AN ATONIE PATHOLOGIQUE

Les lésions analomiques (pie présentent les luxations peuvent

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être récentes ou anciennes. Dans une luxation récente, les rapports normaux des surfaces articulaires sont toujours perdus: Mais le déplacement présente de nombreuses variétés relatives à son étendue et à la direction suivant laquelle il s'est produit.

Sous le rapport de l'étendue, les luxations se distinguent en complètes et incomplètes. Dans les luxations complètes, les surfaces articulaires ont perdu tout contact; dans les incomplètes, au contraire, ces surfaces, quoique déplacées, s<3nt encore en rapport dans une étendue plus ou moins grande.

Toutes les articulations à larges surfaces planes peuvent se luxer incomplètement; mais il n'en est point ainsi des articulations orbiculaires, telles que celles de la tête, du fémur ou de l'humérus. Quelques auteurs éminents ont exprimé une opinion différente; mais cette dissidence apparente est purement une question de mots. Si par le mot incomplète nous devons comprendre une luxation dans laquelle les surfaces articulaires demeurent en contact par une partie de leur étendue, nul doute qu'une pareille luxation ne soit impossible dans les énarthoses; mais si, par un abus de langage, selon moi, nous nous servons, avec M. Malgaigne, du mot luxation incomplète dans les cas où les surfaces articulaires, tout en ayant cessé d'être en contact, correspondent néanmoins, par un point de leur aire, comme le ferait la boule d'un bilboquet retenue sur le bord tranchant de sa capsule, on peut à coup sûr admettre que l'humérus et le fémur peuvent se luxer incomplètement, c'està-dire que les têtes de ces deux os peuvent s'arrêter sur le bord des cavités glénoïde et cotyloïde, de façon qu'une partie de leur surface se trouve proéminer dans l'aire d'une de ces cavités. Mais à quoi bon donner à des mots dont la signification est. bien connue un sens forcé qui ouvre un vaste champ aux discussions et aux explications?

Par rapport à la direction des déplacements, on distingue les luxations en luxations en haut, en bas, en avant, en arrière, en dedans, en dehors, etc., et dans quelques cas les^ luxations tirent leur nom des parties avec lesquelles la surface déplacée

se trouve plus partrculièremenl en contact; par exemple, les luxations* iliaque, ischiatique, ovalaire ci pubienne du ('(''mur, les luxations sous-eoracoïdienne, sous-scapulairc, sous-claviculaire, sous-épineuse dé l'humérus. En outre, les désordres dans les surfaces articulaires ne sont pas toujours limités à leur déplacement. La violence traumatique peut quelquefois altérer leur struclure intime, et donner lieu à des compliealions diverses, telles que la contusion, la fracture, l'écrasement.

Dans (juelqucs luxations, on voit certaines apophyses osseuses adjacentes aux surfaces articulaires affecter par suite du déplacement des rapports entièrement nouveaux, et par cela rttême jouer un rôle important dans la luxation elle-même. Ainsi, dans la luxation du coude en arrière, l'apophyse coronoïde du cubitus se fixe habituellement dans la cavité olécrànienne de l'humérus; dans la luxation de la mâchoire, l'apophyse coronoïde du maxillaire va, suivant certains auteurs, s'engager sous l'arcade zygomalique. Cel te sorte d'engrènem en t joue un rôle important dans ces sortes de luxations et rend leur réduction difficile. Quelquefois, ainsi qu'on peu! l'observer dans la luxation de l'humérus, l'apophyse adjacente à la surface articulaire; le trochiter par exemple, est arraché, brisé complètement ou incomplètement.

Etat des moyens d'union. — Dans les articulations synarthrodiales et dans les amphiarthroses, une luxation ne peut avoir lieu sans la rupture ou le décollement des cartilages intermédiaires mi fibro-caftilagèsqui, dans l'état normal, restent unis à l'une ou à l'autre des surfaces articulaires. Dans les articulations, quelle que soit leur classe, les ligaments sont presque toujours brisés ou arrachés complètement ou en partie, et 1 on peut en dire autant des capsules synoviales dans les diarthroses*. Il y a ccpcndcnt des luxations rares, celle de la màchoire par exemple, qui peuvent se produire sans déchirure des ligaments ou des capsules synoviales.

La ruplurc cl la déchirure des ligaments ne sont pas les seules lésions de ces organes. Us sont souvent tordus ou enrou-

Wi QES LUXATIONS EN GÉNÉRAL,

les autour des surfaces articulaires sous la forme de liens . solides qui maintiennent la position vicieuse des os et s'opposent puissamment à la réduction. Cela s'observe au plus haul degré dans la luxation du fémur, où l'enroulement de la capsule fibreuse est la cause de l'attitude spéciale qu'affecte le membre; et constitue l'obstacle le plus sérieux à la rentrée delà tète de l'os dans la cavité cotyloïde. Dans les luxations du pouce, des doigts et des orteils, la tension excessive des ligaments latéraux produit des effets analogues. Quelquefois aussi les parties fibreuses s'interposent entre les surfaces articulaires et empêchent leur contact.

Les muscles, les tendons et les aponévroses présentent souvent des lésions multiples à la suite du déplacement articulaire. Ils peuvent être arrachés, brisés, détachés de leurs insertions ou roulés autour des extrémités osseuses.

Toutes les parties adjacentes à l'articulation, mais qui, ne contribuant en rien à sa solidité, n'ont d'autre rapport avec elle que le voisinage, peuvent être lésées dans le déplacement. Les nerfs, les artères, les veines sont souvent déchirés, le tissu cellulaire détruit, etc. Enfin il y a peu de luxations qui ne soient pas accompagnées d'un épanchemenl sanguin plus ou moins considérable dans les muscles ou les tissus circonvoisins.

Altérations consécutives aux luxations réduites. — Après une luxation récente, quand les surfaces articulaires ont repris leur position normale, il se fait un travail réparateur qui ne tarde pas à faire disparaître les lésions produites. Le sang infiltré se résorbe, les ligaments, les capsules articulaires, les muscles se cicatrisent. Mais quand un os ou un nerf a élé blessé, les mouvements articulaires peuvent rester fortement entravés par le développement de stalactites osseuses ou par une paralysie partielle. Il arrive encore que l'articulation reste faible et présente des dispositions non équivoques aux récidives de la luxation.

Anatomie pathologique des luxations anciennes. — Quand une luxation reste non réduite, le travail réparateur ne s'en

produit pas moins, mais avec celte différence qu'au lieu de rétablir les choses dans leur état normal, il rend permanent l'état anormal qui s'est produit. Le sang infiltré se résorbe; les ligaments el les capsules se cfcatrisent suivant le déplacement qui s'est opéré, les muscles, les tendons, les surfaces osseuses contractent des rapports vicieux qui ne tardent pas à devenir définitifs. Les parties relâchées se rétractent, celles qui sont devenues inutiles s'atrophient. Les capsules synoviales cessant de sécréter, tendent à s'oblitérer et à disparaître. Les os perdent leur forme, les cavités se comblent, les éminences s'aplatissent, les cartilages disparaissent, à moins qu'ils ne se trouvent en contact avec des muscles ou des tissus fibreux.

Une articulation nouvelle se forme ; le tissu cellulaire, les muscles, les tendons constituent h cette pseudarlhrose une capsule qui, bien qu'incomplète, n'enveloppe pas moins la nouvelle articulation. Une nouvelle séreuse s'organise, les os eux-mêmes finissent par se disposer l'un enéminence, l'autre en cavité, pour se mettre en rapport. Le périoste, épaissi, fait l'office de cartilage d'encroûtement; les stalactites osseuses circonvoisincs augmentent la profondeur de la cavité. On a vu des pseudarthroses acquérir une force considérable et se trouver douées de mouvements fort étendus; le plus souvent pourtant elles ne remplacent l'articulation normale que d'une manière fort incomplète.

Symptômes des luxations traumatiques. — Les signes de ces luxations sont de deux sortes : physiologiques et anatomiques. Dans la plupart des cas, les luxations traumatiques sont suivies île douleur- vives causées par le déchirement des parties molles, et surtout par la pression des parties luxées sur les tissus environnants. La douleur est en général augmentée par les mouvements plutôt que par des pressions directes sur les parties luxées, les fonctions de l'articulation sont aussi perverties, les mouvements sont beaucoup plus limités, ou bien sont convertis en mouvements entièrement nouveaux.

La diminution des mouvements est le signe le plus fréquent cl le plus important des luxalions diarlhrodiales. Il arrive rare-

inculque la plupart des mouvements ne soient pas Supprimés ou du moins sérieusement amoindris, comme dans les luxations de la cuisse, du bras, de l'avanl-bras, et ce signe est précieux pour distinguer ces lésions des fractures, qui présentent toujours au contraire une exagération dans les mouvements.

Les amphiarthroses, dont les mouvements sont limités el obscurs, peuvent acquérir dans les luxations un degré de mobilité anormal, et le même phénomène peut se présenter dans les diarthroses, dans les ginglymes, qui à l'état normal n'ont pas de mouvements de latéralité, mais qui peuvent les acquérir dans la luxation. Pour le diagnostic, ce signe n'aura que peu de valeur, car il se rencontre aussi dans les fractures des extrémités des os longs.

On trouve de la crépitation dans quelques luxations. Ce signe n'a pas une grande valeur non plus; d'abord à cause de son peu de constance, puis parce que cette crépitation se rencontre dans certaines arthrites et surtout dans certaines fractures articulaires, où elle est même beaucoup plus prononcée.

Les signes anatomiques résultent des changements qui surviennent clans la longueur et la direction du membre, dans l'altitude du malade, et par-dessus tout, dans la configuration de la région lésée.

La longueur du membre dans les luxations des grandes articulations est presque toujours altérée.

Dans la plupart des cas, le membre est raccourci, quelquefois il est allongé, suivant les déplacements qu'affecte l'extrémité de l'os luxé. Ainsi, dans la luxation du fémur, le membre est raccourci, quand la tête de cet os occupe la fosse iliaque; il es! allongé si elle se trouve au-dessous du pubis ; mais, dans tous les cas, le changement de longueur dans les luxations diffère da celui qui se produit dans les fractures par la difficulté avec laquelle ce. changement cesse ou se reproduit.

C'est aussi dans les os longs que les changements de direct lion sentie plus saillants; le membre reste fixé dans i'abdaa lion, l'adduction, l'extension, la flexion, suivant la direction

affeetée par les os déplaces; en môme temps l'axe du membre semble interrompu au niveau de la luxation; c'est-à-dire que l'axedu membre supérieur à la luxation ne répond plus à l'axe du membre situé au-dessous.

Ces changements de forme ne peuvent guère se produire dans une articulation importante sans altérer la position générale du corps, de là certaines attitudes dont l'aspect seul suffit à un praticien exercé pour reconnaître telle ou telle luxation.

Les changements qui se produisent au niveau de l'articulation luxée sont de beaucoup les plus importants. En effet, la [dupai t des diarthroses sont si superficielles que les divers déplacements produits dans leurs surfaces sont facilement appréciables soit au toucher, soit même à la simple vue. Dans quelques cas même, les surfaces articulaires peuvent être reconnues à travers la peau et les parties molles, ainsi que leur configuralion et les mouvements dont elles sont animées.

Mais alors même qu'on ne sent pas nettement les surfaces articulaires, les principales éminences, ou anfractuosités du voisinage, peuvent être parfaitement reconnues; il en est de même du vide produit entre les extrémités osseuses, de la saillie que celles-ci forment dans leur nouvelle situation, de la tuméfaction, du refoulement des parties molles quand il y a raccourcissement, de leur rigidité, de leur tension, au contraire, quand il y a allongement du membre. De plus, la région de la luxation est presque toujours le siège d'un degré de contusion plus violent quand la luxation est directe, plus léger au contraire quand elle est indirecte. Ce degré de contusion est indiqué d'ailleurs par des ecchymoses et des extravasations sanguines.

Diagnostic. — L'objet du diagnostic est de déterminer l'existence des luxations, leur variété et les désordres qui les accompagnent. Avant la découverte de l'éther et du chloroformé, le diagnostic des luxations .était parfois d'une assez, grande difficulté. La contraction spasmodique des muscles les rendaient si rigides que nulle exploration ne pouvait être faite à travers leur masse, et les os immobiles pressés les uns contre les autres ne cédaient qu'à grand'pcinc aux efforts employés «. i. 50

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dans celle exploration. De plus, la douleur était si vive ehez les malades, que souvent le chirurgien ne pouvait prolonger son examen assez longtemps pour acquérir une certitude absolue sur la nature et l'étendue des lésions.

Aujourd'hui, au contraire, grâce aux anesthésiques, nos explorations ne sont plus entravées par les cris ou les mouvements des patients. Leurs muscles relâchés se laissent déprimer, n'offrent plus de résistance au doigt du chirurgien et ne l'empêchent plus d'imprimer aux extrémités osseuses les mouvements qu'il croit nécessaires. Aussi le diagnostic des luxations ne présenle-t-il plus de difficultés sérieuses, et sommes-nous en mesure désormais de le porter jusqu'aux nuances les plus délicates. Il sera bon cependant de s'enquérir du temps écoulé depuis l'accident, des circonstances qui l'ont précédé, accompagné ou suivi, et de ne négliger aucun des symptômes que nous avons énumérés plus haut.

Diagnostic différentiel. — H y a trois affections principales susceptibles d'être confondues avec les luxations, savoir : la contusion, l'entorse et la fracture intra ou extra articulaire. L'entorse et la contusion se distinguent le plus souvent avee facilité de la luxation, ces lésions n'ayant de symptômes communs que la douleur, la tuméfaction et l'ecchymose, tandis que l'allongement, le raccourcissement, la déviation de l'axe du membre, les éminences et les dépressions anormales, la diminution ou l'exagération du mouvement articulaire, ne se rencontrent guère dans les contusions et jamais dans les entorses.

Quant aux fractures, il peut y avoir des difficultés, surtout si la fracture est péri ou inîra-articulaire. Néanmoins, grâce au chloroforme, ces lésions s'apprécient avec des nuances si délicates qu'une erreur est impardonnable.

En effet, dans une fracture, et nous parlons ici d'une fracture susceptible d'être prise pour une luxation, nous trouvons toujours une crépitation évidente, une exagération, c! non une diminution dans les mouvements, une difformité facile à disparaître, facile à se reproduire; tandis que dans la luxation,

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la vraie crépitation manque et se trouve remplacée par des bruits plus sourds; les mouvements sont toujours limités, les déplacements très-fixes, et, malgré l'épaisseur des parties molles, il esi en général facile de distinguer les contours des extrémilés osseuses d'avec les saillies abruptes des os fracturés.

Pronostic. — Le pronostic des luxations traumatiques peut être envisagé sous le triple point de vue de leur réduction, de leur contention et de leurs complications.

Les obstacles qui s'opposent à la réduction présentent de nombreuses variétés. L'engrènement des surfaces articulaires, la contraction musculaire, le poids du membre luxé peuvent être surmontés par des tractions modérées sous l'influence du chloroforme. L'enroulement des tissus fibreux, des tendons, ligaments ou capsules articulaires, exige des manœuvres délicates, dont un chirurgien exercé est seul capable. La rétraction des muscles des tendons, des aponévroses et des ligaments, la formation de brides accidentelles, la déformation des surfaces articulaires exigent des efforts souvent puissants, et des opérations plus ou moins difficiles et dangereuses, ou bien elles présentent, comme dans les luxations anciennes, des obstacles insurmonlables à leur réduction.

Dans d'autres cas, comme on l'observe dans certaines luxations de l'astragale ou dans les luxations compliquées de fracture, le principal obstacle consiste dans l'exiguïté du point d'appui que présente à la main du chirurgien la partie luxée. Cet obstacle défie souvent tous ses efforts. Dans quelques cas rares aussi, comme dans certaines luxations des vertèbres, l'os luxé est placé dans des rapports si intimes avec des organes essentiels à la vie, que toute tentative de réduction peut devenir fatale. Quand ces différents obstacles viennent à se combiner entre eux, il en résulte des difficultés encore bien plus insurmontables.

Quant à la contention, dans la plupart des luxations, les surfaces articulaires, une fois remises en place, sont lacilcmenl maintenues. Dans quelques cas cependant celle contention est extrêmement difficile à cause du manque de largeur

des surfaces, comme dans les luxations coraco-claviculaires ou slcrnalcs; à cause de leur direction, comme dans La luxa- Lion radio-cubitale supérieure; à cause de leur rupture partielle, comme dans les luxations scapulo-huméralcs compliquées de la fracture du sourcil glenordien, ou dans celle de l'avant-bras compliquées de fractures de l'apophyse coronoïde; à cause des désordres considérables produits dans les moyens d'union, comme dans certaines luxations des os du tarse.

Quant aux accidents qui peuvent compliquer les luxations, ils dépendent des lésions qui accompagnent la luxation, ou de la luxation elle-même. 11 y a des sujets chez lesquels les articulations sont si lâches que les surfaces peuvent se luxer sans la moindre altération des ligaments; mais de tels cas sont exceptionnels, et la plupart du temps, les luxations s'accompagnent d'un désordre plus ou moins considérable dans les moyens d'union des surfaces articulaires. Les désordres portent surtout sur les ligaments, lis muscles, les tendons, les aponévroses; mais ils peuvent intéresser aussi les nerfs, les gros vaisseaux et enfin les grandes cavités viscérales.

Les accidents ainsi produits sont très-variables. La réparalion des moyens d'union des ligaments, des tendons, des aponévroses des muscles, s'effectue en général avec rapidité, quand la luxation a été bien réduite et que les précautions nécessaires ont été employées; mais quelquefois la jointure reste faible, avec une tendance manifeste à des récidives de luxation. Dans d'autres cas, les mouvements deviennent roides, si roides même que le membre semble ankylosé; ou bien enfin des symptômes d'inflammation chronique peuvent survenir et se terminer par une tumeur blanche.

Les lésions des nerfs, des gros vaisseaux, des organes splanchniques constituent des complications dont la gravité dépend de leur étendue; ainsi la luxation de l'atlas sur l'axis cause la mort par la déchirure de la moelle; celle de l'extrémité interne de la clavicule en arrière est souvent accompagnée de compression de la trachée.

Les accidents provenant de la luxation augmentent par suite

DES LUXATIONS EN GfiNÈUAL.

de sa réduction; toute luxation non réduite occasionne dans la partie lésée des altérations qui portenl sur la forme cl sur les fonctions. Les altérations de forme consistent dans l'allongement, le raccourcissement ou le changement de direction, quelquefois dans l'existence de saillies ou de dépression correspondant à l'articulation déplacée. La diminution en longueur et. en épaisseur n'est pas seulement un résultat immédiat du déplacement, elle peut aussi survenir consécutivement à l'atrophie des muscles restés inactifs ou même à l'atrophie des os, s'ils n'ont pas atteint leur complet développement lors de la production de la luxation.

Dans quelques luxations, les troubles fonctionnels des membres sont peu importants. Le plus souvent cependant les fonctions sont gravement enrayées ou altérées par la diminution ou l'exagération des mouvements ou par le défaut de solidité de la nouvelle articulation, ou par les changements suivant la longueur, ou suivant la direction, ou enfin par l'atrophie consécutive des muscles et des os. Il peut arriver aussi, comme, nous l'avons observé déjà, que la compression exercée par les os déplacés sur les nerfs et les vaisseaux des organes altère les fonctions de ces organes eux-mêmes.