VARIÉTÉS

La luxation des deux premières pièces du sternum ne présente jusqu'à présent qu'une seule variété, celle avec chevauchement de la pièce inférieure au-devant de la supérieure: nous l'appellerons luxation du corps du sternum en avant. Se rencontre ra-t-il plus tard des exemples de luxations en arrière? Je n'oserais le nier, surtout après l'observation rapportée par Sabatier dans son mémoire sur la fracture du sternum, et dans laquelle le fragment inférieur, poussé derrière le supérieur, y était resté jusqu'à la mort, ce qui permit de constater le fait par l'autopsie. Si la chose arrive dans la fracture, elle peut, je crois, avoir lieu dans la luxation. Cependant il est des raisons analomiques faciles à saisir qui s'opposent à ce que ce déplacement du corps du sternum en arrière ait lieu aussi squvent que le déplacement en avant.

Les côtes sont, relativement à la colonne vertébrale, disposées de telle manière, que dans le mouvement d'élévation leur extrémité antérieure mobile s'éloigne du rachis, où se trouve fixée leur extrémité postérieure, c'est-à-dire se porte en avant, tandis que dans le mouvement d'abaissement cette extrémité antérieure se rapproche de la colonne vertébrale et se porte en arrière. Le sternum attaché à cette extrémité antérieure doit en suivre tous les mouvements : or, dans le chevauchement de ses deux pièces, la première et la seconde côte s'abaissent, et par conséquent entraînent en arrière la pièce sternale supérieure qui y est annexée, tandis que les côtes inférieures s'élèvent et. portent en avant le corps de l'os. L'abaissement des pièces sternales est donc essentiellement lié à leur propulsion en arrière et leur élévation à leur propulsion en avant. On comprend que ces phénomènes ne pourront se dissocier que sous l'influence de causes directes, agissant avec énergie pour contre-balancer

Ll \ \Tin.\S DU STERNUM. 480

eette liaison naturelle. C'est ainsi t[n'un coup violent porté sur la pièce inférieure pourrait la pousser derrière la supérieure, en faisant plier les côtes qui la supportent ou bien en les brisant; mais ce ne peut être là qu'un cas exceptionnel.

Première variété. — Luxation du corps du sternum en avant.

Causes. — La luxation des deux pièces principales du sternum peut, je crois, se rencontrer à lout âge. La condition essentielle de sa production est l'existence d'une articulation mobile entre la poignée et le corps de l'os. Or, nous avons vu que eette articulation subsiste même à l'état diarthrodial jusque dans l'âge le plus avancé. On comprend cependant que l'âge adulte y sera plus exposé que l'enfance ou la vieillesse; dans la première période de la vie, les os ont une flexibilité qui, amortissant, la violence des cliocs extérieurs, rendra moins facile leur déplacement ; dans la vieillesse, l'articulation sternale supérieure est tellement serrée, que sa mobilité a presque entièrement disparu, sans compter les cas, rares à la vérité, où l'ankylose est complète.

Quelques circonstances pourront favoriser le déplacement, telle est une mobilité anormale existant dans l'articulation sternale supérieure par suite de manœuvres imprudentes exercées sur l'extrémité inférieure de l'os, ainsi qu'on en trouve un exemple remarquable dans le Dictiormawe des sciences médicales, article Sternum. Ce fait me paraît assez intéressant pour être reproduit ici.

Obs. VI. — Relâchement de L'articulation sternale supérieure. — Un jeune liomme de vingt-trois ans, d'un tempérament sanguin, d'une constitution délicate, éprouvait, vers la p;irtie moyenne du sternum, des douleurs presque continuelles, qui étaient l'un des symptômes d'une maladie syphilitique. Dans l'espérance de se soulager, le malade appuyait, fréquemment et avec force la paume de la main sur la partie douloureuse de cet os. Celte manœuvre imprudente fut suivie de la disjonction des deux premières pièces qui le composent. Cependant., retenues par les cotes qui s'articulent avec elles et par les muscles qui s'y attachent, les deux parties du sternum n'ont, pu s'écarter beaucoup; mais elles sont lléchies de manière à former en avant

une saillie très-prononcée. Lorsque ce jeune'notnme fait exécuter au thorax des mouvements de rotation à droite ou à gauche, les deux premières pièces du sternum se meuvent l'une sur l'autre et on entend alors, en prêtant une oreille attentive, une sorte de crépitation ou de bruit semblable à celui que rendent les coquilles d'œul's quand on les écrase; cette crépitation est toujours accompagnée d'une sensation douloureuse. Nul traitement n'a opéré Li réunion des deux premières pièces du sternum.

Les causes prédisposantes sont communes à la luxation en avant et à la luxation en arrière ; il n'en est plus de même des causes efficientes, ici, comme dans presque toutes les lésions de ce genre, ces causes sont directes et indirectes. Les causes directes sont toutes les violences extérieures qui, portant leur action sur la première pièce du sternum, tendront à la déprimer vers la colonne vertébrale. L'Observation V, rapportée par Auran, nous en fournit un bel exemple. La luxation a été produite par la pression directe d'un barreau d'échelle sur le premier os sternal .

Est-il nécessaire, pour produire la luxation du corps du sternum en avant que les violences extérieures agissent sur la pièce supérieure ? Je le crois; en agissant sur la pièce inférieure elles produiraient son enfoncement, et par conséquent la luxation en arrière. Peut-être cependant, ainsi que nous l'exposerons en parlant de cette deuxième variété, le corps du sternum, poussé en arrière par une cause directe, pourrait-il revenir consécutivement en avant par l'élasticité des côtes.

Les causes indirectes, ou par contre-coup, n'agissent plus en rapprochant le sternum de la colonne vertébrale, mais en le pressant par ses deux extrémités. Cet os, naturellement convexe en avant, se courbe encore davantage et cède dans le point culminant de cette convexité, qui est précisément le niveau de l'articulation des deux premières pièces. Comment a lieu cette pression aux deux extrémités de l'os? Le sternum offre trop peu de prise aux agents extérieurs pour recevoir immédiatemenl leur influence; mais il est assujetti à sa partie supérieure par la clavicule, qui lui forme un arc-boutant solide dans tout le reste de sa longueur. Il est uni aux coles qui ne lui fournissenl

chacune qu'un point d'appui bion faible, niais qui, par leur réunion, peuvenl lui transmettre une grande partie de 1 ebranlemenl éprouvé par la colonne vertébrale, dans une chute d'un lieu élevé, par exemple. Cette transmission peut avoir lieu de deux manières : 1° dans une chute sur la nuque et les épaules, 2° dans une chute sur l'extrémité inférieure du rachis. Dans le premier cas, lescapulum, touchant le sol le premier, rencontre une résistance qu'il transmet, au moyen de la clavicule, à la partie supérieure du sternum ; d'autre part, les côtes transmettent à la partie inférieure de cet os la pression énorme du poids du corps, accrue de tonte la vitesse qu'il acquiert en tombant d'un lieu élevé. Ainsi pressé entre deux forces puissantes, le sternum cède dans le point le plus faible, qui est ordinairement l'articulation des deux premières pièces.

Cette pression sera bien plus directe encore si la colonne vertébrale cède dans un point intermédiaire aux côtes supérieures et inférieures, c'est-à-dire vers le milieu de la région dorsale, parce que cette tige, en se fléchissant, transporte sur le sternum une partie du choc qui lui était destiné. Tel est le cas rapporté dans l'Observation 1.

Le malade est tombé sur la nuque; le choc s'est transmis, d'une part, en suivant la clavicule gauche, qui même a été brisée; d'autre part, en suivant le rachis qui s'est rompu au niveau de la cinquième vertèbre dorsale, s'est infléchi en avant, et a favorisé ainsi le déplacement des pièces du sternum, sur lequel tout l'effort se trouvait transmis parles côtes inférieures.

Quand la chute a lieu sur l'extrémité inférieure du rachis, la pression en sens inverse s'exerce moins facilement. Le sternum, en effet, n'a plus de point d'appui solide contre le sol, ce sonl les côtes inférieures seules qui l'étayent contre la colonne vertébrale ; d'autre part, le poids des parties supérieures du corps m; lui est transmis que fort imparfaitement par la clavicule, articulée elle-même à un os mobile. Cependant la luxation peut avoir lieu parce mécanisme, et même sans fracture «le la colonne rachidienne, comme le prouve noire Observation IL ta malade, tombé d'une bailleur de quatorze mètres,

sur le bassin, s'est fracturé le sacrum, disloque les symphyses iliaque et pubienne; mais toute la partie supérieure du rachis est restée entière, ce qui n'a pas empêché la luxation complète de l'articulation sternale supérieure.

Dans l'histoire de ces causes indirectes, il est un fait important qu'il ne faut pas perdre de vue, c'est que, épuisant nécessairement une grande partie de leur action dans les organes qu'elles doivent traverser pour arriver au sternum, ces causes ne peuvent produire la luxation qu'autant qu'elles ont une intensité extrême, et par conséquent déterminent dans les parties voisines des désordres considérables. Les causes directes, au contraire, peuvent amener le même résultat sans complication aucune. Ce fait ressort avec évidence de la comparaison de nos deux premières observations avec la cinquième.

Anatomie pathologique. — Dans les trois cas de luxation dont nous possédons les pièces anatomiques, les altérations propres à la lésion principale se sont toujours présentées avec des caractères à peu près identiques, de sorte qu'il nous est permis d'établir comme disposition générale : 1° que dans la luxation du corps du sternum en avant les cartilages des deuxièmes côtes restent articulées avec la poignée; 2° que le surtout ligamenteux antérieur se brise au niveau de l'articulation, tandis que le postérieur se décolle seulement de la face postérieure de la seconde pièce, dans une étendue de quelques lignes.

1° Persistance de l'union des cartilages des deuxièmes côtes avec la poignée, tandis qu'ils se séparent du corps de l'os. — Nous trouvons une raison plausible de ce phénomène dans la structure même de l'articulation chondro-sternale de la deuxième côte. Les cartilages costaux ont, à leur extrémité antérieure, deux facéties séparées par un angle saillant. La facette supérieure s'unit à celle correspondante de la poignée du sternum, comme la facette inférieure s'unit à celle du corps de l'os; mais l'angle saillant qui les sépare est continu avec le cartilage d'encroûtement de la pièce supérieure; or, de ce fait il résulte que l'articulation chondro-sternale de la deuxième côte est divisée en deux articulations distinctes ; la supérieure, qui a

M U I IONS 1)1 STERNUM, i'.1"'

lieu entra le cartilage et la poignée, ne communique aucunement avec l'articulation des deux pièces; l'inférieure, au contraire, qui a lieu entre le cartilage et le corps de l'os, n'est ijii une dépendance de l'articulation générale, attendu <|iie le cartilage d'encroûtement qui revêt la facette supérieure du corps de l'os, se prolonge aussi sans interruption sur la facette latérale deslinée à l'articulation de la deuxième côte; par conséquent, l'articulation chondro-slernale inférieure de la deuxième (Vile, entièrement solidaire de l'articulation commune, devra se désunir en même temps que cette dernière, tandis que la supérieure restera complètement indépendante.

L2° Rupture du surtout ligamenteux antérieur, tandis que le postérieur est simplement décollé du corps de /'os. — C'est encore; l'anatomie qui nous rend compte de ce fait. Le surtout ligamenteux antérieur est fort épais, composé de fibres albuginées résistantes; mais ces libres, nombreuses dans le sens transversal cl oblique, sont rares dans le sens longitudinal, par conséquent elles n'opposent dans ce sens qu'une résistance médiocre. D'autre part, elles adhèrent d'une manière très-intime à la face antérieure de l'os, principalement au niveau de l'articulation ( liondro-sternale; or, nous avons dit que dans la luxation les deuxièmes cartilages costaux conservaient toujours leurs rapports avec la première pièce, il en résulte que l'adhérence du surtout ligamenteux antérieur à cette pièce a précisément un surcroît d'énergie dans le point où devrait commencer le décollement, ce qui fait que, ne pouvant se décoller, ce surtout ligamenteux doit se rompre, et se rompt, en effet.

Le surtôul ligamenteux postérieur, au contraire, se détache de la pièce inférieure, cela se déduit de raisons tout à fait analogues : 1° Ce ligament est presque exclusivement formé de libres longitudinales, el par conséquent doit opposer à toute traction dans ce sens une résistance énergique ; 2° son adhérence à la (aee postérieure de I os est très-faible, excepté, toutefois, au niveau des cartilages costaux. Or, nous avons dit que ces cartilages abandonnaient le corps de l'os pour suivre la poignée; celui-ci, par conséquent, depuis sa partie supérieure

494 LUXATIONS DU STEUNUM.

jusqu'à l'insertion des troisièmes cartilages, ne présente [)lus aucune condition d'adhérence intime avec le surtout ligamenteux. Aussi ce dernier se détache-t-il sans se déchirer. Toutefois, il faut remarquer qwe le décollement ne s'étend pas au delà des troisièmes cartilages, où l'adhérence redevient plus forte. Nous avons pu voir ce fait d'une manière tout à fait remarquable sur notre pièce numéro 2, dans laquelle la luxai ion datait seulement de quelques heures, et où les dispositions que nous signalons n'étaient encore masquées par aucun travail de consolidation. Dans les Observations I et IV, la chose, bien que d'une appréciation moins facile, n'en était pas moins cependant incontestable.

Le fait de la non déchirure du ligament sternal postérieur a, sous le point de vue du pronostic, une grande importance, en ce qu'il suppose peu de désordres dans les viscères intérieurs du thorax. Il explique la guérison obtenue par Auran, et celle obtenue par nous-même. (Obs. I.) Je pense que celte disposition devra se rencontrer dans la plupart des cas, ci'ux principalement où la luxation sera due à des causes indirectes; mais quand elle sera le résultat d'une violence directe agissant avec énergie, le surtout ligamenteux postérieur pourra fort bien être rompu, malgré les considérations que nous avons exposées.

Les lésions que nous venons de passer en revue, et qui doivent se rencontrer constamment dans la luxation du corps du sternum en avant, n'existent que rarement seules. Elles peuvent être accompagnées d'altérations d'un autre ordre qui, pour être moins fréquentes et moins essentielles, n'en sont pas inoins intéressantes à beaucoup d'égards. Je veux parler des lésions qui peuvent affecter la clavicule, les cartilages costaux, les vertèbres, les organes splanchniques.

L'effort que produit la luxation du sternum, s'exerce, avonsnous dit, tantôt directement sur sa pièce supérieure, tantôt indirectement à ses deux extrémités. Dans le premier cas, il peul n'y avoir qu'une légère contusion au point dv contact de la cause vulnéranle, ainsi que cela a lieu dans l'Observation V ;

d'autres lois, au contraire, il peut y avoir enfoncure avec fracture des côtes supérieures, l«;sion grave des viscères thoraciques, désorganisation même de la peau qui a supporté l'effort; mais cela suppose une violence énorme.

Dans la luxation par cause indirecte, les choses se passent d'une tout autre manière. Le choc ne parvient jamais au sternum sans avoir traversé préalablement l'une ou l'autre des extrémités de la colonne vertébrale, quelquefois les omoplates et la clavicule, d'autres fois les côtes inférieures et moyennes; alors, il doit arriver presque constamment dans ces organes des lésions plus ou moins graves. Les Observations I et IV nous montrent des exemples de fracture de la clavicule et de la colonne vertébrale, de la clavicule et de l'omoplate. Dans l'Observation H, c'est le bassin, le rachis et les cartilages des septièmes et huitièmes côtes qui ont éprouvé ces désordre-.

Indépendamment de ces lésions produites dans les parties du squelette qui transmettent au sternum la violence extérieur!', il en est d'autres qui sont le résultat du déplacement des pièces sternales elles-mêmes. Ces pièces, en effet, ne peuvent glisser bien loin l'une sur l'autre, sans que les deux cartilages des deuxièmes et troisièmes côtes ne se rencontrent; alors, si la pression est encore suffisante, l'un des deux doit céder et se rompre. C'est ce que nous avons constaté dans notre Observation 1, où le cartilage de la troisième côte gauche a été brisé et refoulé de plus d'un centimètre par le deuxième cartilage du même côté.

Quant aux lésions des viscères thoraciques et abdominaux, elles sont entièrement subordonnées à l'intensité de la commotion générale qui a produit la luxation. Ainsi, dans la luxation directe elles sont à peu près nulles, sauf toutefois le cas rare où h; ligament postérieur du sternum étant rompu, les pièces de l'os viendraient à confondre le cœur ou les poumons, déchirer li'- artères (m veines mammaires internes. Dans la luxation par contre-coup, elles sont toujours plus à craindre; ainsi, dans l'Observation 11, nous avons constaté des déchirures du l'oie, de la vessie, un épanchemenl de sang dans le crâne, le canal rachi-

dien; il esl vrai que rien de semblable n'avait eu lien chez le malade qui fait le sujet de notre Observation I.

Symptômes. — La luxation du corps du sternum en avant se traduit par des phénomènes nombreux; les uns sont essentiellement propres à cette lésion, d'autres lui sont communs avce la luxation en arrière, d'autres enfin avec la fracture ou la simple contusion de cet os.

1° Douleur. — Toute solution de continuité ou de contiguïté des os sternaux est nécessairement accompagnée d'une douleur vive au niveau de la lésion, elle augmente par la pression du doigt, est exaspérée aussi par les mouvements respiratoires, elle est due à la déchirure des parties molles, à la pression exercée contre elles par les os déplacés.

2° Déformation de la partie antérieure du thorax. — Cette déformation est complexe, elle résulte du raccourcissement de l'os; moins appréciable à la mesure qu'à la simple vue, l'œil, en effet, est frappé de l'affaissement qu'a subi la partie antérieure de la poitrine, sans que la mensuration puisse en rendre parfaitement compte. Le malade porte sa tête en avant et trèsbas, se tient courbé antérieurement, et ne peut exécuter le mouvement d'extension du tronc.

5° Voussure de la région dorsale. — Le sternum ne peut être affaissé et raccourci, sans que le rachis ne soit plus ou moins fléchi en avant, quelquefois même brisé. Cette voussure est accompagnée d'une proéminence des apophyses épineuses.

4° Saillie anormale des côtes inférieures, tandis que les deux premières sont déprimées. — Par le fait de cette disposition, que l'œil reconnaît facilement, et que les doigts apprécient plus positivement encore; la poitrine offre un aspect bizarre, qui rappelle certaines difformités dues au rachitis. Il est facile de s'en rendre compte, en se rappelant que le corps du sternum poussé en avant de la poignée, n'a perdu aucun de ses rapports avec les côtes inférieures, et les a, par conséquent, entraînées avec lui, tandis que les côtes supérieures ont suivi la première pièce dans sa dépression.

5° Saillie anormale de l'extrémité supérieure du corps de

l'os. — U résulte, comme les précédents, du chevauchement des deux pièces; on le reconnaît souvent à l'oeil, à causc'du peu d'épaisseur îles parties molles qui recouvrent la face antérieure de l'os, mais ce n'est que par le toucher qu'on s'en fait une idée nette. Si l'on promène le doigt sur le sternum, en procédant de bas en haut, on parcourt la face antérieure de cet os, dans ses trois quarts inférieurs-, puis tout à coup le doigt s'enfonce dans une dépression, au fond de laquelle on reconnaît la pièce supérieure. Cette dépression se continue insensiblement par en haut jusqu'à la partie supérieure de l'os, qui devient de plus en plus superficiel; mais, en bas, elle est bornée par une saillie abrupte formée par l'extrémité supérieure du corps de l'os. Cette saillie est, pour le diagnostic, d'une grande importance; d'abord, c'est elle qui donne le plus positivement la certitude d'une solution de continuité de la tige sternale, c'est elle aussi qui, par la dislance où elle se trouve des cartilages dos troisièmes côtes, établit l'existence de la luxation, et distingue cette lésion de la fracture. Dans la luxation, elle est toujours située à deux centimètres et demi au-dessus de la troisième articulation chondro-sternale. Quand les téguments sont minces, qu'il n'y a pas de gonflement, on peut, ainsi que nous l'avons observé chez le malade qui fait le sujet de notre Observation 11, reconnaître sur cette saillie les trois facettes articulaires, ou au moins leur disposition lisse en l'absence de toute esquille, de toute inégalité rugueuse.

.Diagnostic. — Parmi les signes que nous venons d'exposer, tous ne sont pas exclusifs à la luxation du corps du sternum en avant, il en est au contraire plusieurs qui se rencontrent avec à peu près les mêmes caractères dans la simple contusion, dans la fracture, ou bien dans la luxation en arrière. Il importe d'établir le diagnostic différentiel de ces diverses lésions avec celle qui nous occupe.

1° Contusion. — Cette lésion ne peut vraiment en imposer pour une luxation dans aucune circonstance, c'est-à-dire que jamais les symptômes qui l'accompagnent ne peuvent simuler ceux que nous avons dit appartenir à la luxation; mais quand

498 LUXATIONS DU STEHNUM.

cetlc dernière lésion existe, il peut se faire que, masqués par un gonflement considérable des parties molles, ses symptômes soient d'une appréciation difficile, et que le chirurgien reste dans le doùte sur la nature de la maladie; il n'esL alors d'au lie moyen pour arriver à un diagnostic positif que d'attendre la résolution de l'engorgement; alors seulement l'exploration directe du sternum pourra lever les doutes.

2° Fracture. — Ce que nous avons dit du gonflement des parties molles relativement à la luxation, peut à plus forte raison s'appliquer à la fracture; c'est-à-dire que ce phénomène, masquant les signes positifs de l'une ou de l'autre maladie, ne permettra pas au chirurgien de se prononcer. Mais en supposant même que cette complication n'existe pas, il n'est pas toujours facile de distinguer les deux affections ; je dirai même que c'est à la ressemblance assez grande de leurs caractères que la luxation doit d'être restée si longtemps méconnue, la plupart des observateurs ne voyant en elle qu'une simple fracture. Il importe donc de bien établir les caractères distinctifs de ces deux lésions. Je dirai d'abord que la fracture du sternum ne peut en imposer pour une luxation en avant de l'articulation sternale supérieure, lorsqu'elle siège à la partie inférieure de l'os, ou bien à sa partie tout à fait supérieure; le siège de ces lésion suffisant alors pour les faire distinguer de la luxation, qui ne peut exister que dans un point fixe, toujours le même (l'articulation des deux pièces de l'os), dont le niveau est indiqué par les cartilages des deuxièmes côtes. On ne pourra non plus confondre avec la maladie qui nous occupe, la fracture avec enfoncement, avec écartement, puisque la luxation en avant a, dans le chevauchement du corps de l'os au-devant de la poignée, un signe caractéristique. Mais la chose deviendra plus difficile si la fracture, ayant son siège entre les cartilages des deuxièmes et troisièmes côtes, est accompagnée du chevauchement en avant de la pièce inférieure; cependant il est encore, dans cette circonstance, quelques moyens de distinguer sûrement les deux lésions. Dans la luxation, ainsi que dans la fracture dont nous parlons, les cartilages des deuxièmes côtes

LUXATIONS DU STERNUM. 490 restent adhérents à la pièce supérieure, les cartilages des troisièmes côtes et suivantes à la pièce inférieure. Dans les doux maladies, la pièce inférieure chevauchant au-devant de la supérieure, fait une saillie au-dessus de laquelle le doigt rencontre, une dépression. Mais 1° cette saillie est lisse, sans aspérités dans la luxation, elle est plus rugueuse, plus inégale dans la fracture. Elle s'élève au-dessus des troisièmes cartilages costaux, d'une longueur d'environ deux centimètres et demi dans la luxation, tandis que dans la fracture cette longueur est nécessairement moindre. Ce dernier fait est d'une grande importance; c'est vraiment le seul qui puisse faire distinguer avec certitude les deux lésions dont nous parlons, A priori peut-être on n'en comprend pas bien la valeur, mais en jetant un coup d'œil sur les planches qui représentent, l'une deux cas de luxation, l'autre un cas de fracture, la ehose paraîtra de la dernière évidence. Dans les deux cas que nous avons eu l'occasion d'observer sur le vivant, et de constater ensuite après la mort, ce signe était des plus remarquables. La première fois cependant nous y fîmes peu d'attention, ou plutôt nous n'en comprîmes pas la valeur, attendu que nous ignorions jusqu'à la possibilité d'une luxation en ce point. Mais à la seconde occasion, grâce à ce signe caractéristique, notre diagnostic ne fut pas un instant douteux.

l'ruiiostic. — La luxation du corps du sternum en avant est toujours une affection grave. Cependant cette gravité dépend bien plutôt des lésions accidentelles qui l'accompagnent qne.de la lésion principale elle-même. L'Observation V prouve que, dans le cas où la luxation est le résultat d'une cause directe, qu'elle est simple, sans complication aucune, elle peut èl re réduite avec facilité et guérir assez rapidement; mais quand elle est due à une cause indirecte, elle est presque toujours accompagnée, ainsi (pic le prouvent nos Observations I, II, III et IV, de désordres plus ou moins étendus dans les parties voisines, et principalement dans la colonne vertébrale. Ces désor- ; dres peuvent entraîner presque immédiatement la mort, ou tout au moins gêner le chirurgien dans l'application de ses

moyens de réduction et de contention'. Quanl à la luxation ellemême, elle n'a vraiment pas de complications essentiellement graves. Notre Observation I nous montre qu'il n'est résulté de la non-réduction aucun désordre dans les viscères thôraeiques. Il n'y avait même pas d epanchement sanguin à la face postérieure de l'os. Nous en trouvons la raison dans l'intégrité du surtout ligamenteux postérieur, qui, masquant la saillie de la pièce supérieure, préserve les parties profondes. Mais si la nonréduction n'a produit, dans le cas dont nous parlons, aucun désordre local dangereux, elle a, je crois, aggravé singulièrement les accidents dus à la fracture de la colonne vertébrale. Celte tige, en effet, courbée en avant par l'action vulnérante, ne trouvant plus d'appui sur le sternum, s'est infléebie de plus en plus, et par conséquent a exercé sur la moelle épinière une pression funeste qui a produit les accidents auxquels a succombé le malade. En réduisant la luxation du sternum, on eût redressé le racbis ; en la maintenant réduite, on eût fourni à cette tige un arc-boutant solide, sorte d'attelle qui l'eût empêché de se courber, de comprimer le cordon nerveux rachidien ; on eût probablement guéri le malade.

Traitement. — La première et la plus urgente indication à remplir est d'opérer la réduction. On réduira, si la luxation est simple; on réduira encore, si la colonne vertébrale est fracturée et tend à se courber en avant, sous peine de voir survenir les désordres auxquels a si malheureusement succombé le malade qui fait le sujet de notre Observation I. Pour opérer la réduction, plusieurs moyens se présentent. Le premier consiste à placer le malade dans une position telle, que le tronc soit étendu ; si les complications concomitantes ne s'y opposent, pas, on devra même, ainsi que l'a fait Auran, placer un coussin élevé sous le dos du malade, et courber le tronc en arrière, en pressant d'une main sur le menton, de l'autre sur la symphyse pubienne. Celte extension aura pour but de produire, par l'intermédiaire, des muselés abdominaux d'une part, sterno-mastoH (liens de l'autre, une traction en sens inverse, sur les fragments supérieur et intérieur. Si cette extension modérée est, insufni

LUXATIONS DM STERNUM. 501

santé, on l'aidera par des pressions exercées do haul en bas avec précaution sur le sommel de la pièce inférieure. Peut-être ne sera-t-il pas inutile, ainsi que le conseillent les anciens, pour réduire les fractures de cet os, d'exercer des pressions latérales sur les côtes de la poitrine. Ces pressions ont pour but d'allonger les côtes inférieures en diminuant leur courbure, et par conséquent de dégager la pièce inférieure en la portant en avant, et en diminuant ainsi son frottement contre la pièce supérieure.

Une fois la réduction obtenue, il faut songer à la maintenir. Pour cela, une position horizontale dans la supination est le moyen le plus puissant. Elle exerce sur les deux pièces une extension permanente : il sera nécessaire souvent, et prudent toujours, d'y joindre un bandage de corps bien serré, dont l'action aidée de compresses d'une certaine épaisseur, au niveau de la pièce inférieure, aura pour but de s'opposer à la tendance de cette pièce au chevauchement, et de maintenir les côtes dans un état d'immobilité favorable à la consolidation. Auran a vu celte consolidation s'effectuer en vingt jours. La prudence, je erpis, exige que les moyens contentifs soient continués un peu plus longtemps, un mois ou quarante jours environ.

Deuxième variété. — Luxation du corps du sternum en arrière.

11 n'existe encore aucune observation bien positive de ce genre (nous avons exposé plus haut les raisons anatomiques qui s'y opposent, ou qui du moins doivent rendre celte lésion beaucoup plus rare que la luxation en avant.) Cependant on en conçoit la possibilité, et même il est un fait qui pourrait, à la rigueur, être invoqué comme preuve de son existence. Il est rapporté par Sabatier.

Obs. VII. — Un homme, âgé de soixante ans environ, lui , par suite d'une dispute, jeté dans un fossé de dix mètres de profondeur; le malade tomba le dos sur une grosse pierre; il en résulta une fractura du sternum à V endroit de l'union de la -première pièce avec la seconde. Celle-ci, dit Satoatier, qui était enfoncée sous l'autre d'environ vingt-huit millimètres, ne put être

•r>0'2 LUXATIONS DU STKÏÏNUM.

relevée par les moyens ordinaires. Le malade mourut le huitième jour; l'ouverture du cadavre fit voir beaucoup de sang extra vasé sous les ligaments et dans les poumons, et montra que le péricarde et le cœur étaient sains.

Ce fait, que l'on peut regarder aussi bien comme une luxation que comme une fracture, est vraiment remarquable ; il prouverait que, par suite d'un contre-coup, la pièce inférieure du sternum peut être portée derrière la supérieure, si l'extrême concision des détails ne laissait vraiment dans un esprit sévère quelque doute sur la nature de la lésion, ou du moins sur son mécanisme. J'avouerai que, pour ma part, la circonslance du chevauchement des deux pièces, celle d'une contusion du poumon, d'un épanchement de sang, me font croire à une lésion survenue par cause directe plutôt que par contre-coup.

Troisième variété. — Écartement par diduction des deux premières pièces

du sternum.

Je ne mentionne encore que pour mémoire cette espèce de lésion de l'articulation sternale supérieure. Ce n'est pas qu'il n'en ait été rapporté aucun exemple par les auteurs, mais ces observations n'ayant pas été complétées par l'autopsie, et n'ayant d'ailleurs été faites qu'avec fort peu de soin, ne me paraissent pas suffisantes pour établir ma conviction sur. la nature de la maladie. D'autant plus qu'en regard de ces observations incomplètes, il existe des faits authentiques de fractures dans lesquels on retrouve absolument les caractères extérieurs rapportés à l'écarlement simple des deux pièces et où l'autopsie a redressé l'erreur. Afin, cependant, démettre chacun à mémo de juger la question, je vais reproduire les observations consignées dans la science, sous le titre de séparation des deux premières pièces du sternum. La première appartient à Auran.

Obs. VUI. — J'ai vu, dit-il, un maçon qui, étant tombé de tort haut, fut renversé sur une petite muraille, de façon que les bras et la tête pendaieffl d'un côté et les jambes de l'autre. 11 se fractura l'un des fémurs, ainsi que l'apophyse épineuse des deux dernières vertèbres du dos qui furent coucbéffl sur le côté, et il se fit un écartement entre le premier cl le second os du

sternum. Après qu'on eut réduit et faasé la fracture delà cuisse, le blessé fut à demi assis dans son lit, ce qui produisit et maintint l'affrontement des os écarlés; les apophyses cassées furent abandonnées aux soins de la nature. En douze jours, la solution de continuité des os du sternum fut consolidée, les apophyses fracturées se relevèrent peu à peu et elles parurent solides en quinze jours. La fracture de la cuisse étant guérie au temps ordinaire, le malade a repris les fonctions de son étal.

David, sous le pseudonyme de Basile, rapporte, dans son mémoire sur les contre-coups, un fait à peu près semblable.

Obs. IX. — Un maçon de vingt-huit ans, ayant été apporté à l'hôpital, après une chute d'environ seize mètres, on reconnut, en le visitant, qu'il avait une fracture à la cuisse gauche, et que les apophyses épineuses de la dernière vertèbre dorsale et de la première lombaire étaient aussi fracturés. Là réduction de la cuisse fut faite. Le chirurgien s'étant aperçu que le malade ne pouvait pas rappeler sa tête en avant, lit des recherches pour en découvrir la cause, et il la trouva dans une fracture en travers du sternum qui offrait un écartement marqué de la première à la seconde pièce de cet os. Le mécanisme de cette maladie devenait pour le chirurgien un problème dont il lui paraissait difficile de trouver la solution ; mais un ouvrier présent à l'accident la lui offrit bientôt en lui apprenant que le malade avait rencontré, à plus d'un tiers de sa chute, une pièce saillante d'un échafaudage, et mie le milieu du dos avait porté sur cette pièce. Dès lors cet homme, aussi versé dans la pratique que dans la théorie de son art, jugea que la fracture des apophyses épineuses des vertèbres ci-dessus et celle du sternum étaient le produit de ce premier choc, parce que dans le moment que le corps avait été arrêté par le milieu du dos, les extrémités inférieures d'une part, et d'autre part la partie supérieure du tronc, avaient conservé assez de mouvement pour forcer l'extension de l'épine au point que les muscles qui vont du sternum à la tête, violemment tendus, vinrent à bout de séparer la première pièce du sternum de la seconde. Ce mécanisme est trop simple pour n'être pas saisi.tout d'abord. Quant aux indications curatives que présentait cette double maladie, elles furent remplies par une méthode aussi aisée qu'elle fut fructueuse. Le praticien éclairé dont il s'agit fit faire un creux au lit dans l'endroit où répondait la fracture des vertèbres, mit des alaises épaisses sous les fesses, un oreiller sous les épaules et employa tous les moyens propres à tenir constamment l'épine courbée en devant et à porter la tête de ce côté. Il y parvint par la seide situation. L'allongement de l'épine, qui n'est jamais plus considérable que dans la flexion, rappela dans leur lien naturel les apophyses épineuses qui étaient un peu couchées sur le côté et les y maintint à la faveur de la tension constante des ligaments et des muscles qui s'y im-

504 LUXATIONS DU STKRNUM.

plantent. La pièce supérieure du sternum fut maintenue, par le même moyen, exactement affrontée contre la supérieure, de façon qu'au Lcrmi ordhiaire de la guérison des fractures, ce malade sortit parfaitement guéri, et cela sans avoir rien éprouvé des accidents assez ordinaires contre lesquels nu avait employé les moyens convenables dans les premiers temps.

Ces deux faits, comme on le voit, manquent de détails suffisants pour établir d'une manière positive l'existence de l'écartement simple et sans fracture des deux premières pièces du sternum. Non-seulement l'autopsie n'est point venue confirmer le diagnostic, mais encore, dans les signes rapportés par les auteurs, il n'en est aucun qui établisse l'existence d'un écartement simple plutôt que d'une fracture. On ne dit pas quels étaient les rapports des deuxièmes cartilages costaux avec les fragments, quelle était la longueur de la saillie formée par le fragment inférieur au-dessus des cartilages des troisièmes côtes. Et comme, d'autre part, dans toutes les observations analogues, où l'autopsie a permis de constater la lésion, le corps du sternum a été trouvé rompu, tandis que l'articulation était intacte, il me parait juste de récuser ces faits comme appartenant au diaslasis simple et de les considérer plutôt comme des faits de fractures .

Dans cet état de eboses, il est inutile de ebereber à tracer par avance l'histoire d'une maladie qui peut-être ne sera jamais observée, et dont la possibilité même n'est pas bien établie. Du reste, ses caractères, ses suites et son traitement devraient avoir avec la fracture une telle analogie, que la description de cette dernière suffira pour l'une et l'autre, au moins sous le point de vue pratique.

Je ne dis rien de la luxation de l'appendice xiphoïde, je n'en connais aucun exemple, l'auteur de l'article Xiphoïde, dans le Dictionnaire des sciences médicales, dit qu'elles sont fréquentes, mais n'en rapporte aucune observation.