LUES A L'ACADÉMIE DES SCIENCES LE 3 NOVEMBRE

Il arrive parfois que sous l'influence de causes Irès-légères, un simple bâillement, par exemple, la mâchoire inférieure reste tout à coup immobilisée dans une position vicieuse, de sorte que le malade se trouve dans l'impossibilité de parler, de manger, d'exercer aucune des fonctions importantes dévolues à cet organe.

Cet accident, désigné dans la science sous le nom de luxalion de la mâchoire, a de tout temps excité l'attention des chirurgiens, non pas seulement à cause de la gravité des accidents qui en sont la suite;, mais encore et surtout à cause de celle singularité presque paradoxale qui consiste en ce que cette luxation si fréquente, et qu'un bâillement suffit le plus souvent à produire, semblait jusqu'à présent se jouer de tous les efforts tentés par les expérimentateurs pour la reproduire sur le cadavre. De sorte qu'en réalité l'anatomie pathologique de cette lésion n'a pas été tracée d'une manière précise.

Il résultait de cette lacune que dans l'histoire de la luxation temporo- maxillaire, les questions les plus simples et les plus primordiales reslaienl entourées d'incertitude; que les faits les

* Abeille mt'dicale, 10 novembre 1862.

f)06 LI'XATION DE LA MACHOIRE.

plus positifs étaient révoqués en doute, et que des théories plus ou moins fantaisistes avaient pris la place de la réalité.

Plus heureux que nos prédécesseurs, il nous a été donné de reproduire cette luxation sur le cadavre avec une facilité extrême. Nous avons pu dès lors en étudier à loisir tous les détails, en spécifier exactement les désordres, et en donner enfin une description positive.

Première série d'expériences

Production de la luxation. ■ — La première série de nos expériences sur le cadavre a eu pour ohjet de produire la luxation de la mâchoire inférieure. Tous les chirurgiens avaient remarqué que chez l'homme vivant cette luxation se produisait sous l'influence d'un triple mouvement.

1° D'un mouvement normal d'abaissement de l'os maxillaire dans lequel les condyles de cet os glissent en avant jusqu'à la limite antérieure de la cavité glénoïde; 2° d'un mouvement anormal produit soit par une contraction spasmodique des muscles ptérygoïdiens externes, soit par une violence traumatique qui porte brusquement les condyles au delà de la racine transverse de l'arcade zygomatique; 5° enfin par une contraction spasmodique des muscles élévateurs de la imâchoire, lesquels, surexcités par la douleur et par l'allongement, se contractent avec énergie et maintiennent les parties luxées dans un état de fixité extrême. C'est en exécutant fidèlement ces trois mouvements successifs que dans nos expériences nous sommes parvenus à reproduire la luxation, et nous avons été vraiment stupéfaits de la facilité avec laquelle nos efforts ont été couronnés de succès; car sur plus de quarante sujets que nous avons soumis à ces expériences, toujours nous sommes parvenu en q uniques minutes à produire la luxation, tant chez l'homme que chez la femme, et aussi bien chez le vieillard que chez l'adulte et les individus jeunes.

Description du, procédé opératoire. — 1° Le sujet étant couché sur le dos, faites effort pour «Varier la mâchoire inférieure,

en avant soin de porter son abaissement aussi loin que possible ;

L2" Quand, par le fail de celle manœuvre, plusieurs fois répétée, les muscles inter-niaxi3Iaires sont devenus souples, la bouche étant de nouveau largement ouverte, poussez énergiquement en avant le condyle de la mâchoire au moyen des doigts indicateur et médius placés au-devant et au-dessous du pavillon de l'oreille; des efforts même assez modérés suffisent d'ordinaire pour produire ainsi la luxation d'un côté.

Après avoir obtenu ce premier résultat, on procède de la même manière de l'autre côté, et. Ton obtient ainsi la luxation bi-latérale; mais, pour que cette luxation se maintienne, il ne faut pas perdre de vue qu'il est indispensable de suppléer à la contraction des muscles inter-maxillaires, au moyen d'une pression articulaire exercée par exemple à l'aide des doigts index et médius de chaque main que l'on place sous l'angle de la mâchoire.

Lorsque la manœuvre a été bien faite et que les doigts placés derrière l'angle du maxillaire exercent une pression convenable, la luxation se maintient très-ferme et résiste à des efforts assez énergiques de réduction.

Étude analomique de la luxation. — Après avoir produit la luxation, nous avons dû rechercher avec soin quel était l'état anatomique des principaux organes intéressés dans celte lésion. Pour cela, nous avons pratiqué une grande incision demi-circulaire allant de l'apophyse mastoïde d'un côté à celle du côté opposé, en passant sous le menton. Nous avons disséqué de bas en haut le vaste lambeau résultant de cette incision, en enlevanl les muscles masséters et en mettant ainsi à découvert toute la face externe de l'os maxillaire et l'insertion des muscles crotaphytes aux apophyses coronoïdes. Alors il nous a été facile de reconnaître les faits suivants:

1° En ce qui concerne les parties osseuses, nous avons constaté que les condyles de la mâchoire sont portés en avant sur la face antérieure de la racine transverse des apophyses zygomaliques et s'y trouvent arrêtées de telle sorte que si l'on supplée à l'action des muscles élévateurs de la mâchoire, en près-

sanl de bas en haut sur l'angle de cet os, il devient difficile de les faire revenir à leur position normale.

D'autre pari, en ce qui concerne les apophyses poronoïdes, nous avons vu que celles-ci, complètement enveloppées par le tendon du muscle çrotaphyte, sont abaissées au-dessous des arcades zygomatiques, que tantôt elles restent derrière ces arcades, que d'autres fois elles touchent légèrement leur bord inférieur, que d'autres fois, enfin, elles restent à trois ou quatre millimètres au-dessous sans pouvoir être amenées en contact.

Dans tous les cas, on constate que l'obstacle au rapprochement des mâchoires et au retour des condyles dans leur cavité ne réside aucunement dans l'accrochement supposé de ces apophyses, ainsi qu'ont cherché à l'établir Fabrice d'Aquapendente, Monro, Hoswipp, et plus récemment MM. Nélaton, Denonvilliers et Gosselin :

2° En ce qui concerne les parties ligamenteuses, nous avons constaté : 1° que la capsule articulaire était fortement tendue, sans toutefois être déchirée; 2° que le ligament latéral externe, dont la direction normale est oblique d'avant en arrière, devenait oblique d'arrière en avant, et participait à la tension de la capsule ; 5° que les ligaments sphéno-maxillaires et stylo-maxillaires, ainsi que toutes les aponévroses ou tissus fibreux placés derrière et à la face interne de la mâchoire, présentaient une tension considérable, laquelle augmentait encore lorsqu'on faisait effort pour élever le menton; 4° que le ligament inter-arliculaire restait invariablement uni au condyle dont il suivait tous les mouvements.

5° En ce qui concerne les parties musculaires, nous avons vu que le muscle çrotaphyte était toujours fortement allongé, sans néanmoins que son tendon ail jamais été déchiré; que les muscles ptérygoïdiens externes et masséters étaient dans un état de tension assez prononcé; mais que la direction générale de leurs fibres donnait toujours une résultante qui passail au-devant «lu condyle luxé et non pas en arrière, comme le pensait. I. L. Petit. Enfin que le muscle ptérygoïdien interne était dans un étal de relâchement prononcé.

Deuxième série d'expériences.

Section des apophyses corono'ides à leur base. — Bien qu'à la rigueur les expériences que nous venons de rapporter, et la description que nous venons de tracer des phénomènes principaux de la luxation puissent paraître suffisantes pour juger toutes les questions qui se rapportent à cette lésion, désirant nous assurer d'une manière absolue du rôle que jouent les apophyses coronoïdes dans les difficultés que l'on éprouve à rapprocher les mâchoires, nous avons avec un sécateur coupé ces apophyses à leur base, et nous avons constaté que cette double section ne modifiait en rien la luxation, non plus que sa résistance à la réduction.

Bien plus, quand la mâchoire se trouve, par le fait de cette section, débarrassée de la résistance du muscle crotaphyte, un observe que le condyle s'enfonçant davantage dans l'excavation placée au-devant de la racine transverse, les ligaments se trouvent plus fortement tendus, et que la luxation devient ainsi sensiblement plus irréductible.

Troisième série d'expériences.

Section des arcades zygomaliques, — Afin de mieux juger encore cette question délicate de l'accrochement des apophyses coronoïdes, nous avons, sur d'autres sujets préparés comme précédemment, excisé à leurs deux extrémités les arcades zygomatiques en laissant intacts les muscles crotaphytes ainsi que les apophyses coronoïdes; dans ces conditions nous avons vu que la luxation tant unilatérale que bilatérale se maintenait parfaitement et n'était en rien modifiée par ces excisions.

Quatrième série d'expériences.

Section de la capside articulaire. — Désirant savoir si la division de la capsule articulaire, en permettant aux condyles de se porter plus en avant, pouvail rendre possible l'accroche-

510 LUXATION DE LA M ^ÇJtfOlRE.

tnent des apophyses coronoïdes, nous avons préparé comme précédemment plusieurs sujets en laissant intacts les apophyses coronoïdes, les muscles crotaphyles el les arcades zygomatiques; nous avons ensuite ouvert en avant les capsules articulaires, sans diviser toutefois les ligaments latéraux externes. Cette section n'a modifié en rien les conditions de la luxation. Les apophyses coronoïdes se sont, il est vrai, avancées un peu plus près des arcades zygomatiques ; parfois même elles ont pu parvenir à les toucher; mais toujours il est resté évident que ce contact ne pouvait en rien influer sur la réductihilité.

Cinquième série d'expériences.

division des ligaments sphéno et stylo-maxillaires. — Après avoir produit la luxation comme dans les cas précédents, et laissant intactes les apophyses coronoïdes, ainsi que la capsule articulaire, nous avons divisé les ligaments externes, ainsi que les ligaments sphéno et stylo-maxillaires. A l'instant même la luxation a cessé d'exister, c'est-à-dire que la moindre pression de bas en haut en opérait la réduction.

Sixième série d'expériences.

Expériences sur les os secs. — Après avoir constaté sur le sujet frais le rôle important que jouent dans la luxation les ligaments sphéno et stylo-maxillaires, ainsi que les ligaments latéraux externes, nous avons voulu rendre le fait aussi évident que possible et permettre cà chacun d'en comprendre le mécanisme. Pour cela nous avons pris une tête sèche, dans laquelle la mâchoire était maintenue, comme sur le squelette ordinaire, au moyen d'un simple ressort à boudin dont l'élasticité rem* place assez exactement l'élasticité du muscle inler-maxillaire; nous avons ensuite, au moyen de simples liens de fil, simulé d'une part les ligaments sphéno-maxillaires, d'autre pari In capsule fibreuse de l'articulation; puis nous avons porté les condyles de la mâchoire au-devant des racines transverses de l'arcade zygomatique.

LUXATION DE LA MACHOIRE. Ml

Dans ces conçlitions, nous avons reproduit avec une exactitude parfaite les traits principaux de la luxation.

En effet, les condyles de la mâchoire places au-devant du relief de l'apophyse transverse se trouvent maintenus dans cette position vicieuse absolument comme dans la luxation naturelle, el l'on constate de la manière la plus évidente que cette fixité ne peut être le fait des apophyses coronoïdes, puisque celles-ci restent ou bien derrière les arcades zygomatiques ou bien à quelques millimètres au-dessous de ces arcades, tandis qu'il devient facile de se rendre un compte exact de ce mécanisme si simple, d'après lequel les condyles luxés se trouvent empêchés de franchir le relief de l'apophyse transverse, par suite de la résistance combinée des ligaments et des muscles qui tendent à le pousser directement en haut.

Nous n'avons pas besoin de dire que ces expériences sur la tète sèche ne peuvent, en aucune façon, remplacer les expériences sur le sujet frais; nous dirons même qu'elles sont de nature à produire quelques illusions; mais, en ce qui concerne la résistance des ligaments, cette expérience nous a paru des plus probantes et des plus aptes à démontrer le véritable mécanisme de la luxation.

Septième série d'expériences.

Mécanisme delà réduction. — Après nous être rendu compte du mécanisme précis de la luxation, nous avons voulu connaître la valeur des différents procédés imaginés pour la réduction.

Pour cela, nous avons produit des luxations uni et bilatérales; nous avons remplacé la contraction des muscles élévateurs de la mâchoire au moyen des doigts d'un aide, lequel, placé derrière le sujet, embrassait, avec l'index et le médius de chaque main, les angles maxillaires, et, prenant un poinl d'appui sur le nez avec ses pouces, exerçait de celle manière une pression très-énergique.

Dans ces conditions, nous avons tour à tour expérimenté tous les procédés connus.

1° Le coup de poing, qui ne, nous a donné qui' des résultats très-incertains.

2° La pression combinée de haut en bas sur les dernières molaires, et de bas en haut sur Je menton, telle que le conseillaient Boyer et la plupart des chirurgiens. Ce moyen a été aussi fort infidèle.

5° Abaissement du menton et écartement des muscles masséters au moyen des ponces placés à l'intérieur de la bouche. Ce moyen nous a donné quelques résultats, mais non d'une manière constante.

4° Enfin, abaissement du menton et propulsion des apophyses coronoïdes au moyen des pouces placés à l'intérieur delà bouche.

Ce dernier procédé nous a donné des résultats constants el d'une facilité merveilleuse. Nous avons eu dès lors à en examiner avec attention le mécanisme, tant sur le sujet frais que sur la tête sèche.

Or, voici ce que nous avons constaté :

Quand on pousse directement d'avant en arrière les apophyses coronoïdes, on voit que tout l'effort se trouve, sans perte aucune, transmis au condyle; que cet effort est presque aussi efficace que s'il était exercé sur le condyle lui-même, et qu'il a lieu précisément dans la direction la plus favorable à la réduction, c'est-à-dire directement d'avant en arrière, tandis que dans tous les autres procédés ce mouvement de propulsion en arrière se trouve, quoi qu'on fasse, décomposé en une espèce de mouvement de sonnette qui neutralise une grande partie de l'action produite.

De ces faits el de ces expériences, que chacun peut répéter facilement , nous croyons pouvoir conclure :

1° Que la luxation de la mâchoire inférieure résulte du glissement anormal des condyles de cet. os au-devant, de la racine transverse de l'arcade zygomatique.

'2° Que la fixité de la luxation résulte de ce que le condyle est ma nlenu comme engrené au-devant de celle racine Iraiisverse par la combinaison de deu:: forces, l'une passive, due

LUXATION MÉDIO-C A H PI EN NE. Mô

principalement à la résistance des ligaments stylo et sphénomaxillaires, l'autre active, duc à la contraction des muscles temporaux, masséters et ptérygoïdiens.

3° Que le procédé le plus efficace pour opérer la réduction consiste à relâcher d'abord les ligaments, puis à refouler le condyle en arrière. Ce qu'on obtient très-iacilement en abaissant légèrement le menton et en pressant d'avant en arrière sur le sommel des apophyses coronoïdes, au moyen des pouces portés à l'intérieur de la bouche.

LUXATION DE L'ARTICULATION MÉDIO-CARPIENNE