SEPTIÈME EXPÉRIENCE

Faite a la Maternité , cjuarante- huit heures

après la mort.

Sur un bassin dont le diamètre antéro-postérieur était de deux pouces une ligne (la femme était morte à la suite de Topération césarienne) , nous avons obtenu, à un pouce d’écartement , . . . . 3 lignes ; a un pouce quatre lignes;. ... 5 id.

Nous aurions sans doute obtenu dans ces expériences, comme dans les précédentes, un écartement de trois pouces , avec environ dix lignes d’augrnentatioii au détroit supérieur , si depuis la mort il ne s’était point écoulé un temps aussi long, pendant lequel les parties contractent toujours une roideur qui donne à nos essais des résultats dilFérens.

Mais ce n’est pas seulement de cet agrandissement de dix lignes que dépend le succès de l’opération. Nous avons dit qu’il était essentiel d’engager une bosse pariétale dans l’espace qui se trouve entre les deux pubis écartés, et ainsi on obtient encore un avantage qui doit être évalué au moins à cinq lignes (i), ce qui en tout fait un pouce un quart.

Maintenant, si l’on se rappelle que le petit diamètre de la tête de l’enfant est , pour l’ordinaire , de trois pouces et demi , il est évident que pour que le bassin puisse lui livrer passage au moyen de l’ampliation obtenue par la section de la symphyse , il faut nécessairement qu’il ait deux pouces un quart de diamètre antéro-postérieur, et je crois qu’on ne peut raisonnablement tenter cette opération lorsque la difformité du bassin est portée à un plus haut degré ; car on produirait infailliblement des déchirures considérables dans les symphyses postérieu-

( 1 ) Dans une opération faite à l’Hospice de la Maternité de Liège , cet avantage m’a paru plus considérable encore.

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res , et encore pourrait-on ne pas réussir à extraire Fenfant. Heureusement il est rare que le bassin soit îellement vicié qu’il présente moins de deux pouces un quart de petit diamètre (i). Cependant celte circonstance s’est présentée plusieurs fois. Le professeur parle de bassins qui n’ont qu’un

pouce d’avant en arrière : j’en ai vu qui n’étaient pas moins contrefaits. Dans ces cas malheureux , l’opération césarienne devient indispensable ; elle est le seul moyen de conserver la mère et l’enfanl. Alors, il est vrai, on a osé entreprendre la section de la symphyse ; mais les suites en ont été des plus fâcheuses , et c’est en voulant pousser trop loin les avantages de cette découverte qu’on en a retardé les progrès.

Ainsi la femme V espres ^ qui est morte à la suite de l’opération , était tellement difforme que son bassin n’avait qu^un pouce dix lignes d’avant en arrière ; ainsi , dans l’exemple rapporté par Duchaussoi , l’ouverture du cadavre a montré que le petit diamètre du détroit supérieur n’était que d’un pouce sept lignes; ainsi ^ Camhon , qui trois fois avait

(1) Je n’ai parle dans celte dissertation que des vices de conformation qui rétrécissent le diamètre antéro-postérieur du détroit abdominal : ce sont les plus fréquens. D’ailleurs , s’il arrivait que le' bassin fût vicié suivant ses diamètres Iransverses , la symphyséotomie serait bien plus avantageuse, et le succès en serait certain , puisque ces diamètres s’agrandiraient alors à peu près de toute l’étendue dont les pubis se trouveraient écartés.

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pratiqué l’opération avec succès , vit périr la femme qui fait le sujet de la quatrième observation. Le bassin , recouvert des parties molles , n’avait guère que deux pouces de petit diamètre.

Ces résultats non favorables, et quelques autres, ont été constamment reproduits contre la section de la svmphyse , et on en a tiré l’étrange eonelusion que cette opération était souvent accompagnée de grandes difficultés , suivie d’inconvéniens graves pour l’enfant et pour la mère , et même , dans tous les cas, inutile. Les faits les plus positifs et les plus concluans n’ont pu ramener les esprits prévenus et exaltés , et des hommes du mérite le plus distingué ont porté dans les discussions , ou plutôt dans les disputes qui se sont élevées à ce sujet , l’animosité et l’exagération à leur comble.

Je vais en fournir une nouvelle preuve.

On trouve , dans le Bulletin de la Faculté de Médecine de Paris ^ un rapport du professeur Baudelocque sur l’Ecole d’Accouchement de Liège (i).

Il y est dit , en rendant compte d^une section de la symphyse pubienne : « Cette symphyse était « ossifiée ; l’opération fut pénible et ne donna qiéun » pouce et demi d’écartement , ou quarante-deux M millimètres. L’enfant , extrait ensuite avec le for-

(i) Bulletin du i8 mai 1809 , n®. 5.

CLINIQUE CHIRURGICALE. lOÏ

» ceps y était mort ; il ne fut tiré qu après beaucoup >» d accidens qui rendirent V opération aussi inutile » pour la mère que pour V enfant. Le bassin n’offrait « que deux pouces et une ligne de diamètre sacro- » publien. Les os pubis, au moment de la mort, » huit semaines après Topération , étaient encore « écartés , sans apparence de réunion commençante ; w la paroi postérieure de la vessie avait été détruite presque en entier par la gangrène j les symphyses îj sacro-iliaques étaient remplies de pus , et ce liji quide inondait au loin les muscles de la cuisse » gauche. »

Tel est l’énoncé du professeur Baudelocque : je vais y substituer les expressions du procès-verbal rédigé par Ramoux , et que M*’. Malmedye et moi avons signé comme présens à l’opération : c’est la seule pièce qui ait été produite et qui soit parvenue à la connaissance de Baudelocque.

« Ap rès la section de la symphyse , que sa dureté et sa déviation rendirent très-difficile , il se fit w spontanément un écartement qui , en moins dune minute yivX porté jusqu’à un pouce et demi, parce :>i que y d’un côté , l’action de la matrice , qui se con w tractait vigoureusement , faisait faire à la tête de » l’enfant l’office d’un coin , et que , de l’autre , par » un effet delà difformité des extrémités inférieures , » les genoux et les pieds se portant toujours en de- » hors , tendaient à écarter les os pubis , et agis-

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w saieut sur le bassiu de la manière qu’on aurait pu M faire en écartant forcément les cuisses. La tête vint bomber à V écartement des pubis ; le forceps fut appliqué; les tractions furent faites avec lenjV leur et modération , et l’enfant fut extrait plus facilement qu^on ne sf attendait; nous n’enten- 3) dîmes point le bruit résultant ordinairement de la 33 rupture des ligamens .... L’enfant ^ qui était mort

33 depuis quelque temps, était très-flasque, la

33 tête peu volumineuse. »

On voit d’après ceci que la symphyse u était point ossifiée, mais qu’elle était seulement plus dure (elle a été incisée avec un bistouri ordinaire) ; que si l’on n’a observé qu’un pouce et demi d’écartement, c’est que cet écartement spontané a, suffi pour la sortie de l’enfant, dont la tête vint tomber entre les pubis par l’effet des contractions de la matrice , et que bien loin que l’enfant n’ait été tiré qu’après beaucoup d^accidens , son extraction fut au contraire plus facile quon ne sf attendait. Il est vrai que le cinquième jour après l’opération , on s’aperçut que les urines sortaient d’entre les pubis , et que cinq semaines après, un dépôt se manifesta à la cuisse gauche. Mais poursuivons la lecture du procèsverbal, et rapprochons -en les expressions de la version du professeur Baudelocque, Nous y voyons ft que cette femme se refusait à tout, cherchait ci 33 arracher ï appareil sous prétexte que les bandages 33 la gênaient^ et que , quelles que fussent les pré-

>5 cautions que U on prit^ on ne put parvenir a fixer >i ses mouvemens y qiihl en fut de même lorsqu on » lui prescrivit le kinJana. » Ainsi, elle se refusa cons^ tamment à laisser introduire une sonde dans la vessie , à laisser pratiquer des incisions à la partie intérieure de la cuisse, ou la fluctuation s’était d abord manifestée , et d’oLi le pus ne s'échappait que par une ouverture beaucoup trop étroite.

Cette femme, indocile et d’une constitution trèsfaible , succomba cinquante-six jours après 1 opération. Il est vrai qu^alors les pubis étaient encore écartés y sans apparence de réunion commençante ; mais comment cette réunion aurait-elle pu avoir lieu, puisque la malade arrachait les appareils au moyen desquels on cherchait à maintenir en contact les surfaces divisées , et qu’elle se livrait à des mouvemens continuels Ces surfaces, d ailleurs , étaient constamment baignées del’urine qui s échappait par la paroi antérieure de la vessie , non pas que cette paroi eût été détruite presque en entier par la gangrène ; mais parce qu’il s’y était , au cinquième jour, formé une ouverture résultant sans doute de la forte contusion qiéelle avait essuyée étant pressée entre la tête de l'enfant et le pubis >

Les symphyses sacro-iliaques n’étaient point remplies de pus , car elles n’étaient point ouvertes ; les ligamens sacro-iliaques n étaient point déchirés y le tissu cellulaire enviroimanl , ainsi que les interstices

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des muscles de la cuisse^ en contenaient ; et com» ment ce pus se serait-il écoulé ? Fouverture qui devait lui donner issue était, comme nous Favons dit, beaucoup trop petite, et îa.malade refusa avec opiniâtreté de la laisser agrandir.

Ce fait est donc beaucoup moins défavorable à la section de la sjmpbjse qu’on n’aurait pu le croire en s’en rapportant simplement au Bulletin de la Faculté de Médecine de Paris, Je ne chercherai pas à deviner les motifs qui ont pu faire altérer les expressions et îe sens de notre procès-verbal; mais il fallait bien que je m’attachasse ici à relever quelques erreurs échappées à la plume d’un accoucheur célèbre , et qui , par cela même qu’elles avaient été avancées par un homme jouissant d’une très-grande réputation, méritaient d’autant mieux d’être recvtifiées.

Au reste , quoique , dans celte observation , l’enl'ant ait été extrait avec facilité, le bassin n’ajant que deux pouces une ligne de diamètre sacro-pubien, nous pensons qu’en général la symphyséotomie ne doit point être tentée lorsque la difformité est portée à un tel degré. Si quelquefois on a pu réussir, il a fallu que la tete de l’enfant fût plus petite ou plus réductible qu’elle ne l’est ordinairement ; et dans ce cas, il est bien difficile de déterminer jusqu’à quel point ces circonstances peuvent favoriser le succès de l’opération : c’est à la sagacité du praticien à les apprécier.

Mais en général , fondé sur Fexpérience et le raisonnement , je crois pouvoir établir la proposition suivante :

« Toutes les fois que le bassin présentera deux w pouces un quart de diamètre antéro-postérieur JJ au détroit supérieur, on pourra pratiquer la secjj tion de la symphyse avec succès ; mais lorsque la JJ difformité sera plus considérable, il faudra rejj courir à Fopération césarienne, jj

Telle était notre conclusion, lorsqu’on j8o3, parut la première édition de ce Mémoire. Dès-lors nous avions cherché à apprécier les cas où la symphyséotomie et la section césarienne doivent être pratiquées. C’est donc à tort que M*'. V elpeau ( i ) nous reproche d’avoir voulu , à l’exemple de Sigault , présenter la symphyséotomie comme devant remplacer toujours Fopération césarienne. Nous n’eùmes jamais cette prétention.

Nous avons dit dans quelles conditions la section de la symphyse peut être sûrement mise en pratique, et nous reconnaissons qu’elle est le seul moyen de salut qu’on puisse invoquer, i®. lorsque la tête est enclavée et qu’il est impossible de l’extraire avec le forceps ; 2®. quand elle a franchi l’orifice, et qu’elle

( 1 ) Traité élémentaire de l'art des accoiichemens, H ? p. 8ig.

est arrêtée par Tangustie du détroit inférieur f 30. quand le tronc est dehors , et la tête dans Tinipossibilité de franchir les voies naturelles : mais nous ne pouvons admettre qu’il faut pour cela que l’enfant soit vivant, bien persuadés que cette opération est le plus souvent beaucoup moins dangereuse pour la mère que la céphalotomie, préférée par T^elpeau,