OBSERVATION XXXV

Tumeur [ibro-cystique de l'utérus , chez une femme enceinte. — Hystérotomie.

Guérison.

Madame T..., quarante-trois ans, veuve, fut opérée par AL Péan, le 15 décembre 1874.

Ayant fait une incision étendue du pubis à trois travers de doigt audessus de l’ombilic, AL Péan s’aperçoit que la tumeur est contenue dans une coque cellulo-fibreuse traversée par une grande quantité de vaisseaux dont la rupture, sans l’emploi d’un nombre considérable de pinces, aurait déterminé une hémorrhagie dangereuse.

L’opérateur ponctionne successivement toutes les parties kystiques, enlève les parties solides de la tumeur par la méthode de morcellement, et excise même toute la partie de l’utérus dans laquelle s’est développée ]a tumeur.

(ii

DE LA FOnEU'KESSUllE.

Cette portion d'utérus se montre considérablement hy pertrophiée, vascularisée, et remplie d’un litjuide limpide.

L’opérateur la saisit de nouveau dans des ligatures métalliques qui servent à l’attirer vers l’angle inférieur de la plaie, à la manière du pédicule d’un kyste; mais ces ligatures ne suffisent pas à réprimer l'écoulement du sang provenant des vaisseaux qui se rendaient de l’utérus et des ligaments larges à la tumeur. Aussi, en présence du calibre et du grand nombre de ces vaisseaux, M. Péan n’hésite pas à les comprimer avec quinze pinces qu’il laisse à demeure.

La présence de ces pinces, la profondeur à laquelle elles s’engageaient (quelques-unes allant au fond de la cavité pelvienne), 11e permettaient pas de les laisser longtemps sans crainte de péritonite ou de phlegmon, aussi, dès le soir même, toutes ces pinces furent retirées sans qu’il en résultât le moindre écoulement de sang. Deux jours après, à la suite de vives coliques, le malade expulsait un fœtus de quatre mois environ, que M. Péan avait laissé dans la portion d’utérus hypertrophiée sous-jacente à la tumeur, sans que les douleurs expulsives aient fait apparaître d’hémorrhagie.

Trois semaines plus lard, la malade retournait en Belgique complètement guérie.

Nous croyons devoir rapprocher cle ces observations la relation d'une opération de fibro-lipome énorme du cou, qui, pour être menée à bonne fin, exigea le concours de l’appareil instrumental habituel des gastrotomies.

OBSEKVATION XXXVI

Fi bru-lipome énorme du cou. — Ablation , pas de ligatures. — Pleurésie

intercurrente. — Guérison.

Gauthier J. B., âgé de cinquante ans, n° 59, salle Saint-Augustin, entre à l’hôpital Saint-Louis le 2A octobre 187/4. — 11 porte, depuis une quinzaine d’années, à la partie latérale gauche du cou, une tumeur qui s est développée lentement d’abord, puis beaucoup plus rapidement depuis deux ou trois ans. Cette tumeur a toujours été et est encore indolore, mais son poids est devenu insupportable; le malade est obligé de la soutenir au moyen d’une écharpe et du bras correspondant ; il se décide à venir à Paris, espérant pouvoir en être débarrassé. Cette grosseur, de

DE LA FORCI PRESSURE

forme ovoïde, a environ deux, fois le volume de la tète du malade. Elle est attachée au cou par un pédicule aplati de haut en bas, large de 15 à 16 centimètres. Sa surface est couverte de veines dilatées et llexueuses, surtout développées à la partie antérieure, où elles présentent des dilatations variqueuses de la grosseur du petit doigt. La peau, saine d’ailleurs, présente, dans toute la partie inférieure, un œdème qui lui donne une épaisseur très-considérable, et produit par place, au toucher, une sensation assez nette de fluctuation. On voit, à l’extrémité inférieure de la tumeur, les vestiges d’un trajet fistuleux, actuellement presque fermé, qui donne parfois issue, au dire du malade, à un écoulement séreux abondant La consistance de celte masse est partout mollasse ; on ne trouve sur aucuu point d’induration ni d’adhérences à la peau. La tumeur paraît se prolonger à travers le pédicule sous les muscles superficiels- du cou. Le diagnostic posé fut lipome, et l’ablation décidée pour le 31 octobre.

L’opération fut pratiquée avec l’assisiance du docteur Cintrât.

Pour éviter autant que possible la perte de sang, et surtout pour se mettre en garde contre les dangers de l’ouverture des veines du cou, M.Péan se décide à pratiquer l’opération par sa méthode de morcellement. La tumeur est traversée de haut en bas, à quelques centimètres du point où elle se pédiculise, par un trocart courbe qui sert à faire passer un double fil métallique, dont les extrémités, engagées dans deux serrenœuds du docteur Cintrât, étranglent la totalité de la tumeur, et empêchent l’arrivée du sang. Les anses métalliques sont maintenues par deux broches d’acier placées en croix qui traversent la masse de part en part. Sectionnant alors d’un coup de couteau la tumeur à peu près jusqu’au niveau de la ligature, M. Péan enlève rapidement les deux fragments ainsi formés, puis applique sur les points les plus vasculaires des téguments divisés une couronne de huit à dix pinces en T.

Les Fils de fer étant alors coupés et retirés, on saisit encore, avec de nouvelles pinces, tous les vaisseaux qui donnent du sang, puis M. Péan commence la dissection de la tumeur en l’enlevant morceau par morceau. Cette dernière partie de l’opération fut longue et difficile; le lipome envoyait, comme on l’avait prévu, des prolongements profonds et nombreux, dont un antérieur atteignait la veine jugulaire, qui fut mise à nu. Il n’existait pas, comme dans les lipomes proprement dits, d’enveloppe fibreuse, et chacun des prolongements dut être minutieusement disséqué, l’opérateur employant alternativement le bistouri, la spatule ou les doigts, et plaçant une pince hémostatique sur les vaisseaux au fur et à mesure qu’ils étaient divisés. Lorsque le dernier fragment eut été enlevé, il y avait dans la plaie une trentaine de pinces ordinaires, indépendamment des pinces en T placées sur les bords. — M. Péan réséqua alors les portions de peau inutiles, et laissant à la partie postérieure une ouverture

DE EA FORCI PRESSURE

suffisante pour la suppuration, ferma la plaie par une suture entortillée à trois branches. Des deux, sutures verticales, l’une remontait en arrière jusqu’au niveau de l’apophyse mastoïde; l’autre, antérieure, atteignait presque la clavicule. La suture transversale, qui représentait à peu près la ligne d’insertion du pédicule, un peu allongée, mesurait 16 à 17 centimètres de longueur. La tumeur était formée par du tissu graisseux contenu dans une trame fibreuse assez développée; les différents fragments réunis présentaient un poids de onze livres et demie. L’opération dura une heure et demie, et ne donna lieu qu’à une hémorrhagie très-faible relativement au volume et à la richesse vasculaire de la tumeur. — Aucune ligature ne fut faite; les pinces placées sur les téguments furent retirées immédiatement après l’opération; neuf pinces fixées sur les parties profondes furent retirées au bout de vingt heures, et une mèche introduite d’arrière en avant sous la suture tranversale. 11 n’y eut pas d’hémorrhagie ; la réunion se fit par première intention au niveau des sutures et dans presque toute l’étendue de la plaie non entretenue par la mèche. La réaction fut très-faible; il y eut à peine de fièvre pendant les premiers jours, et les forces revenaient rapidement, lorsque le malade fut pris, le huitième jour, d’une pleurésie aiguë du côté droit, qui ne retarda pas sensiblement la cicatrisation. Celle-ci ne présenta d’autre accident qu’un petit abcès de la nuque qui parut au bout de quinze jours au voisinage de l’ouverture, et elle était presque complète quand le malade quitta rhôpitai, le 27 novembre.