De la chorée électrique

La chorée électrique, ainsi nommée par Bouteille et depuis par tous les médecins qui ont écrit sur les maladies de

renfance(voir£. Bouchut, Traité des maladies des nouveaunés et de la seconde enfance. Septième édition), est ainsi nomniée à cause des mouvementsinvolontaires en secousse subite, plus ou moins fréquents, et analogues à ceux que produirait une décharge électrique. Est-elle, oui ou non de la chorée? et si ce n'est pas de la chorée, qu'est-elle?

Quelques médecins disent que ce n*est pas de la chorée et l'appellent névrose rhythmique. Ils croient que ce changement de nom indique quelque chose de nouveau, et ils ne semblent pas voir qu*ils font quelque chose de plus obscur, de plus vague et de plus confus que ce qui existe. Personne ne dit que la chorée électrique ou rhythmique soit de la chorée ordinaire, seulement, chacun le sait, si chaque maladie a son type principal, elle nous offre à côté de ce type des variétés plus ou moins nombreuses relativement à l'étendue ou aux apparences extérieures. De là la distinction de chorée générale, de chorée hémiplégique, de chorée mono« plégique, de chorée partielle, de chorée symptomatique consécutive à une ancienne lésion cérébrale, enfin de chorée en secousses intermittentes, électriques ou rhythmiques, comme on le voudra.

L'avantage de cette manière de rattacher les formes plus ou moins bizarres d'une maladie à son type principal est évident, car cela permet de comprendre clairement ce que Ton dit ou ce que l'on écrit. Au contraire, lorsque'sans preuves d'anatomie pathologique, uniquement par hypothèse, on veut créer une maladie nouvelle, en rappelant d'une façon aussi confuse, névrose convulsive rhythmique^ on ne présente rien de net pour Tesprit. Or, ce n'est pas la peine de changer ce qui existe et ce qui est clair pour ce qui le serait moins. A mon sens, la chorée électrique ou rliythmique doit rester dans le chapitre de la chorée à l'état de variété particulière jusqu'à ce qu'un savant nous révèle la nature du mal d'une façon précise et autrement que par une nouvelle dénomination qui n'apprend rien.

La chorée électrique ou rhythmique est surtout caractérisée par des mouvements involontaires se produisant sous forme de secousses assez rapprochées. Ces mouvements

sont, comme ceux de la choréc, partiels, hémiplégiq^uès ou inonoplégiques. Je les ai ai vus dans la hanche et dans les membres inférieurs, dans le cou, dans les bras. Us se reproduisent tout le jour et cessent la nuit. Ils ne s'accompagnent d aucun Iroublede la sensibilité ni de Tintelligence. Ils ne sont pas accompagnés de fièvre ni de troubles des fonctions digestives. EnGn, ils ont une durée variable, indéterminée, comme celle de la chorée à laquelle ils appartiennent.

Voici deux observations intéressantes de ce genre de chorée.

Chorée ilectriqtte; angine cauenneuse intercurrente; guérison

Meurdera (Marie), figée de 10 ans, est entrée le 23 octobre 1876 à rhôpital des Enfants. Elle a eu une convulsion quia duré pendant cinq heures à Tâge de 3 mois, la rougeole à 7 ans, des douleurs rhumatismales à 9 ans, puis trois mois après, une première attaque de danse do Saint-Guy qui a duré trois mois.

Depuis six mois elle a une rechute de danse de Saint-Guy et ■es mouvements sont tout à fait particuliers. A chaque instant elle semble ressentir une secousse dans la colonne vertébrale qui se redresse violemment et les bras se soulèvent aussitôt en montant au-dessus de la tête et une petite secousse occupe les membres inférieurs en faisant fléchir un pou l'articulation du genou. Parfois, lorsque la flexion du genou était trop forte, elle tombait; ces secousses n'étaient pas douloureuses et représentaient quelque chose d*analogue à ce que Ton produirait avec une décharge électrique. L'état général est excellent, mais il y a à la baso et vers la pointe, du côté de Taisselle, un bruit de souffle au premier temps.

Elle a été traitée par l'arséniate de soude et était à pou près guérie, lorsqu^il est survenu une angine couenneuse, le 3 novembre ; cette angine envahissait tous les jours et était caractérisée par une exsudation épaisse, blanchâtre, couvrant les amygdales, la luette, avec léger engorgement ganglionnaire cervical, pas d'albuminurie.

Des douches de coaltar, du chlorate de potasse, du cognac et une forte nourriture l'ont guérie complètement et elle sort le 18 novembre 1876.

Chorée électrique; guèriton par le tartre stibii à dote oomiltoe.

Juliette Gh..., âgée de 14 ans, entre la 5 mnn 1S80 salle. Vaileix, lit n^ 20, hôpital Sainte-Eugénie, service de M. Triboulet

Il y a deux ans environ, elle fut prise de mouvements chorèiques dans les muscles du cou du côté droit. Ces secousses musculaires persistèrent sans toutefois augmenter d*intensitét

Quelques mois après, elle ni apparaître des mouvements de même nature dans le bras du même cêtô.

2 octobre 1880. Elle entre à Thâpital Sainte-Eugénie, salle Valleix. Douche froide chaque jour et vers la quinzième il y eot une grande amélioration. Les mouvements cessèrent complètement, et Tenfant sortit guérie le 13 décembre 1880.

Elle fut reprise, sans cause connue de mouvements choréiquas au commencement de janvier 1881.

15 janvier 1881. Elle entre de nouveau à l'hôpital Saînte-Eagénie, salle Valleix.

Les mouvements du membre supérieur sont aussi intenses que la première fois; ils s'étendent aussi aux muscles du membre inférieur du côte droit, mais les muscles du cou n*en sont pas atteints, douches froides.

L*enfant fut rapidement améliorée et le 31 janvier fut envoyée en convalescence à Epinay, complèlement guérie; elle y séjourna environ un mois.

5 mars 1881. Juliette Ch... retourne à l'hôpital Sainte-Eugénie, môme salle.

Elle vient d'être reprise sans raison apparente de mouvements limités cette fois au membre supérieur.

Elle est robuste, d'une bonne santé, et parait très intelligente.

Le |)crc s'e^t toujours bien porté ; la mère est morte depuis longtemps, et nous n'avons pu recueillir aucun renseignement à son sujet.

Pas d'antécédents de rhumatisme chez le père, ni chez l'enfanti qui ne présente aucune altération cardiaque.

Les mouvcmenls dont elle est atteinte lui permettent bien de s*habiller, boire, manger sans difficulté, mais tout travail nécessitant une application prolongée du bras est devenu impossible.

Les secousses sont telles que, comme dans notre précédente observation, elles sembh:nt être l'effet d'une décharge électrique; elles sont continuelles, rhythmiqucs, et leur nombre est d*ca« viron trois par minute.

Elles ne sont augmentées ni en intensité ni en fréquence par les mouvements volontaires; il en est de môme lorsque Tenfant se sait observée.

Elles ne rendent pas non plus le sommeil impossible et cessent lorsqu'il est arrivé.

L'enfant ne ressent aucune douleur spontanée, mais la pression provoque une douleur assez vive au niveau de la septième vertèbre cervicale.

L'ensemble des contractions consiste en une extension de l'avant- bras sur le bras avec rotation du membre en dedans, les doigts étant fléchis; on observe aussi une légère projection de l'épaule en avant.

Les muscles qui se contractent avec le plus d'énergie paraissent être ceux de l'avant bras et, parmi ces derniers, le long supinateur; il y a aussi de fortes contractions du grand pectoral. Les secousses sont si rapides qu'elles rendent impossible une description plus détaillé des muscles qui se contractent, douche froide chaque jour. Sous cette influence, il se produisit une légère amélioration.

14 mai. Tartre stibié, 0,75 milligrammes.

Le soir, les secousse électriques ont presque entièrement disparu.

Les douches froides sont continuées et la malade sort guérie le 23 mai.

Le traitement de lachorée (électrique est à peu près le même que celui delà chorée ordinaire. JI faut prescrire les bains sulfureui, trois par8einaine,lagymnastique,les douches froides, lemassage, la faradisation pendant quelques minutes chaque jour, et àrintérieur letartrestibié à dose coutro-stimulante selon la méthode Gillette à la dose de 10 à 15 centigrammes par jour, par cuillerées, toutes les deux heures, l'arséniate de soude à 10 et 15 milligrammes par jour, le bromure de potassium à 2 et 3 grammes, le sulfate d*atropine à la dose d'ua demi-milligramme par jour, au besoin d*un demi-milligramme matin et soir, et enfiu les injections hypodermiques de morphine à un demi-cenligramme ou un centigramme chaque fois selon Tâge des enfants.

34. — Méningite tuberculeuse guérie ; hydrocéphalie chronique consécutive ; mort ; autopsie.

La gucrison de la méningite tuberculeuse est rare et quand le médecin donne des soins à un enfant qui guérit, il se demande s'il ne s*est pas trompé. C*est qu'il y a tant de pseudo-m^nw g ites qu'on peut prendre pour des méningites, et celles-là guérissent, qu'en vérité, pour, soi-même et pour les autres, on doute toujours un peu de la guérison d'une méningite véritable. Malgré ces doutes que légitime une longue pratique, il me faut admettre que la méningite peut ne pas toujours entraîner la mort et se terminer par la guérison complète ou par le passage à Télat chronique, entraînant la surdité, Tamaurose, les paralysies partielles, les contractures et l'idiotie ou rimbècillité.

La méningite qui guérit complètement est celle qui n'a rien de tuberculeux. Quant à la méningite tuberculeuse, si elle pal'ait guérir, ce n'est qu'en apparence, car après un temps plus ou moins long, elle reparaît et entraine la mort. Si elle ne fait pas toujours périr, elle laisse après elle un état qui ne vaut guère mieux, c^est la paralysie ou Tidiotie.

Comme on a très rarement l'occasion devoir une méningite tuberculeuse guérie et suivie de mort au bout de trois mois, pour avoir laissé après elle un état caractérisé d'idiotie et de convulsions, il me paraît utile de donner quelques détails sur le iait que Ton a pu observer daus mes salles sur l'enfant du n** 42 et qui vient de mourir dans ces conditions.

Cette petite fille, X..., entrée en avril à l'hôpital des Enfants-Malades, était en nourrice à la campagne. Là, elle a été prise au mois de janvier de vomissements, avec constipation, somnolence, plaintes et cris continuels. £lleaété traitée pour une méningite tuberculeuse. Son médecin, rayant considérée comme guérie. Ta renvoyée à Paris chex ses parents. Mais là au bout de deux jours elle a été prise de convulsions violentes et continues qui ne cessèrent que pour faire place à une contracture des extrémités. Le D' Bouchut

la vit dans cet état. L'enfant tétait son biberon avec avidité, ne vomissait pas et allait régulièrement à la garde-robev Son pouls était régulier, 120 à 140. La température était normale. Elle ne paraissait pas avoir l'intelligence de ce qui l'environnait et ne semblait pas voir les objets extérieurs.

C'est dans ces conditions qu'elle entre à l'hôpital dans la salle Sainte-Catherine. Sa tête avait le volume ordinaire Elle était renversée en arrière. Elle avait les bras et les jambes raides, les doigts contractures, mais pas de convulsions. EUle continua à téter sou biberon sans vomir, mais avait une forte constipation. Pouls régulier, 80, pas de fièvre.

A Cùphthalmoscope on trouvait les deux papilles absolument cachées, couvertes par un exsudât blanchâtre opalin ; les veines dilatées, flexueuses et des artères à peine visibles. Au bout de quelques jours parurent des convulsions générales des deux côtés du corps et elle succomba^

A Vautopsie on trouve le sinus longitudinal supérieur rempli par un caillot filiforme, pâle, décoloré, demi-transparent.

Le cerveau est très fluctuant et les circonvolutions fortement aplaties pai* une compression l'enserrant de dedans en dehors. C'est qu'en efiet les ventricules latéraux sont fort dilatés et très distendus par Uue grande quantité de sérosité limpide incolore. Ils communiquent largement l'un avec l'autre par le trou de Monro. Leurs parois sont couvertes do capillaires et de veinules assez larges. La séreuse est lisse en apparence, mais, à la vue oblique, elle est couverte d'un sablé très peu rugueux. La substance cérébrale parait saine et ne renferme ni tubercules, ni autres tumeurs.

La pie-mère est très épddssie à la base du cerveau et dans les scissures. Elle est opaline et d'un côté présente quelques granulations fines, blanchâtres, laiteuses. Elle est également opaline à la surface supérieure du cervelet.

Les poumons, la rate, les reins et le foie sont sanis.

Comme on le voit par la description de l'état du cerveau,

MALADIES DBS BNVAMTS* 26

des méninges épaissies, opaliiies, avec granulations mi- • liaires laiteuses de la scissure de Sylvius, il y a bien là les preuves d'une méningite tuberculeuse guérie, el ayant laissé après elle une phlegmasie chronique de la léreusedat ventricules latéraux. En effet, cette séreuse éUii restée trii vasculaire et sa surface chagrinée était couverte d'une innombrable quantité de sablé fin, blanc, qu'on ne voyait qu'enregardant un peu obliquement au jour. Les cavités ventriculaires renfermaient beaucoup de liquide incolore et limpide comme de Teau de roche. Et il n'y avait aucun ramoUissemenc des parois ventriculaires. C'était donc là une hydro céphalie chronique succédant à Thydrocéphalie aiguC de U méningite conslatée précédemment au mois de janvieTt c'est-à-dire trois mois avant la mort.

La méningite tuberculeuse peut donc guérir, c'est ce qiu j'ai déjà écrit dans mon Traité des maladieê des enfàtUi. Mais comment guérit-olle? Dans quelques cas bien lam, l'enfant guérit tout à fait, restant tuberculeux, mourant quelque temps après de tubercules du cerveau ou do tubercules du poumon. J'en ai publié plusieurs exemples. Ou bien il guérit par le passage à l'état chronique, comme dani le cas qui précède, et alors on a des enfants idiots ou iiub<> elles, des enfants avec des paralysies générales ou partielles accompagnées de contracture permanente, empéchaut la marche. Evidemment dans ces cas, pour l'enfant et pour les familles, la mort eût été une terminaison plus biHireuse.

Leçon d'ouverture du cours d'été en 1882. 35. — De la Cérébroscopie.

La cérébroscopie est une méthode de diagnostic des maladies du cerveau , de la moelle et des méninges, par l'étude des lésions du fond de l'œil au moyen de l'ophtbalmoscopc.

Celto étude data du 18 mars 1802, lorsque j'ai commeucé à publier mes leçons sur le diagnostic ophthalinologique de la méningite, suivies en 1865 de la publication d'un volume sur le Diagnostic des maladies du système nei^euœ par rophihalmoscope, volume dans lequel j'ai rassemblé 220 observations. Depuis lors mes observations se sont mullipliècs, confirmant les résultats de la première hfuro^ et actuellementi il n'est pas un pays à Tétranger où celte méthode d'exploration, que j'ai proposée, ne soit on honneur. J'ai le regret de dire que beaucoup de ceux qui font de la cérébroscopie se sont servis de mes travaux sans en mentioauer l'origine, mais c'est là un détail qui n'intéresse que moi et sur lequel je no veux pas insister.

Quelques médecins ont d'abord dit que ce que je profes* sain était imaginaire et faux; puis, lorsqu'ils ont vu par la publication d'une innombrable quantité de faits nouveaui que la méthode allait se généraliser, ils ont dit que je n*en étais pas l'auteur, et maintenant ils se taisent sur mon rôle d'initiateur et se continent dans leur ignoran':e. C'est par là qu'ils auraient pu commencer.

L*Œil a de si intimes connexités analomiques et de tels rapports fonctionnels avec le cerveau et la moelle, qu'il est facile de comprendre la corrélation réciproque de ces organe8« Le tout était de découvrir les lois de cette corrélation« ei de montrer à quelles lésions des méninges du cerveau et de la moi.'lle correspondaient certains troubles foDCiiounels de la vision et certaines lésions du fond de l'œil constatées à l'ophthalmoscope. C'est ce que j'ai fait dans la période de vingt ans qui vient de s'écouler.

L'œil a une analogie de composition remanjuable avec le cerveau. Certains anatomistes, De Blainville en particuiiery ont cru devoir faire remarquer que, dans cet organe, la sclérotique représentait la dure-mère dont elle forme une expansion évidente; (juc la choroïde était une expansion delà pie-mère, que la rétnie, épanouissement du nerf optique, représentait la substance cérébrale ou nerveuse; une circulation commune, et enfin, comme on Ta su depuis,

qu'il y a communication du liquide des espaces sous-arachnoïdiens par la gaine du nerf optique avec l'espace sousrétinien autour de la papille. Ces considérations de haute anatomie où se remarque une grandeur de vues qui mérita toute notre admiration, font parfaitement comprendre le mécanisme de la propagation des maladies d'un organe à Tautre, et Ton voit ainsi correspondre, tissu par tissu, fonction par fonction, les lésions et les troubles fonctionnels qui, du cerveau^se manifestent dans Tœil.

Le fond de Tœil est très habituellement malade lorsque les méninges, le cerveau et la moelle épinière sont nii- .ades. 11 Test constamment dans les maladies organiques gr.'ives ou étendues de ces organes, et il Test peu, lorsque les maladies cérébro-spinales sont fonctionnelles plutôt que matérielles, ce qui est le cas de l'hystérie et de certaines névroses.

C'est donc dans le fond de l'œil, à Taide de l'ophibalnioscope que le clinicien doit chercher des signes nouveaux et complémentaires de son étude des désordres du système nerveux, chez un sujet atteint de lésion cérébro-spinale. Ce sont des signes de plus à connaître pour les ajouter aux autres symptômes de la maladie, afin d'éclairer et de pré* ciser le diagnostic. Sous ce rapport, le médecin fait pour les organes encéphalo-rachidiens ce qu'il fait par Tauscnltation et la percussion pour le cœur et les poumons. Il constate rexistence de phénomènes physiques dont la pré* sence, jointe aux autres troubles fonctionnels, éclaire la situation en précisant le diagnostic. Et, de même qu'un médecin n'oserait se prononcer sur la valeur séméiotique d'un rdlc ou d'un souffle bronchique et pulmonaire sans consulter la fièvre, l'expectoration et les autres symptômes delà maladie, il ne se prononce sur la valeur séméiotique d'uue lésion intraoculaire sans tenir compte des troubles nerveux constatés chez le malade.

Cela étant bien établi, afin d éviter tout malentendu, et pour couper court aux objections de ceux qui trouvent singulière la prétention de voir dans le fond de l'œil les signes

des lésious qui se forment dans le cerveau ou dans les mé« ninges, je vais indiquer les lois de la coïncidence des lésions intra-oculaires et des lésions cérébro-spinales.

Ces lois sont : 1® l'obstacle mécanique à la circulation veineuse de l'encéphale qui retient le sang veineux dans l'œil; 2* la propagation directe descendante des lésions du tissu nerveux de l'encéphale aux tubes nerveux du nerf optique et de la papille; 3® l'action sympathique, réflexe, vaso-motrice do la moelle, origine du nerf grand sympathique et du fond de l'œil ; A^ l'action diathésique des maladies générales, qui font que le fond de l'œil est syphilitique, scrofuleux, leucémique, albuminurique ou glyccmique et enfin hémophilique.

F* Loi. — Névrite et névro-réttnite par obstacle mécanique à la circulation intra-crânienne. Toutes les fois que des thromboses se forment dans les sinus de la dure-uière et dans les veines méningées, à la fin des cachexies et des maladies chroniques, il y a chez les enfants des convulsions finales, indices d'une mort prochaine. Dans ces cas, le sang des veines rétiniennes ne peut rentrer librement dans les sinus. Il est retenu et gonfle les veines qui se dilatent, deviennent flexueuses ou variqueuses, laissent transsuder le sérum, ce qui engendre un œdème local péripapillaire, et parfois se déchirent en amenant des hémorrhagies. Pareille chose s'observe à un degré plus ou moins prononcé dans toutes les méningites traumatiques, tuberculeuses, cérébrospinales et autres qui s'accompagnent de stase des sinus, et d'un épanchement séreux des ventricules latéraux, qui forme ce qu'on appelait jadis Y hydrocéphalie aiguë. Alors la papille est gonflée, œdématiée avec œdème péripapillaire, dilatation et varicosité des veines rétiniennes et parfois des hémorrhagies dans la gaine veineuse, par suite d'anévrysmes primitifs des veines de la rétine.

De même aussi dans l'hydrocéphalie chronique, dans les grands épanchements sanguins Irauuiatiques du cn\no, dans les abcès du cerveau, dans les gix)sses hémorrhagies

du cerveau ou de la dure-mère et dans les tumeurs volumineuse:) de la cavité crânienne.

II se passe ici ce qu'on observe dans les membres inf^ rieurs lorsqu'une tumeur comprime la veine iliaque. Le» veines de la jambe se gonflent, deviennent tortueuses et variqueuses, s'entourent d*œdème, se déchirent quelquefoii et, avec le temps, amènent des proliférations conjonctivai qui durcissent le derme, et forment l*état scléreux d'une peau variqueuse. De même dans le foie, où le sang est retenu par maladie cardiaque; gonflement des vaisseaux, accroissement do volume de l'organe, et, avec le temps, prolifération conjonctive de la charpente flbreuse du foie, constituant la cirrhose à tous ses degrés.

C'est une loi d'anatomie pathologique contre laquelle il n'y a plus à discuter. Partout où il y a obstacle à la circulation veineuse, il se fait une rétention du sang dans les veines éloignées, œdème, et si l'état dure quelque temps, une prolifération conjonctive, d'abord discrète, qui devient ensuite très considérable et aboutit à l'état scléreux.

Ainsi se passent les choses dans le nerf optique et dans larétine, lorsqu'une maladie cérébralcdétermine un obstacle à la circulation intra-oculaire. Le nerf optique se gonfle, se congestionne, s*œdématie ainsi que la rétine, puis les proliférations conjonctives commencent et, au bout d'un certain temps, les éléments nerveux du nerf optique et de la rétine s'altèrent, otoufTés par le tissu conjonctif, et le terme de ce travail pathologique est une sclérose bien ca* ractérisée.

Pour moi c'est la stase sanguine de la papille due à la stase sanguine cérébrale, quelle qu'en soit la cause, qui est l'origine des lésions papillaires.

Un de mes internes, qui a essaye de s'approprier mes observations et mes idées, a donné, comme venant de lui, alors qu'il l'avait prise dans mou allas, page 129, cette théorie, que la stase crânienne ne vient pas de la stase des sinus mais de l'hydrocéphalie concomitante de toutes les méningites. Je reprends mon idée, en lui laissant la honte

de cette manière de faire, que j'ai déjà stigmatisée en temps utile. Mais laissons là ce plagiat et revenons à des faits ^lus importants.

Schwalbé a pensé que la stase sanguine et Tœdème de la papille ne provenaient pas de la stase sanguine des sinus de la dure-mère, ni d'une compression intra-crânienne, et qu'elle résultait de Tinâltration séreuse de la gaine optique pouvant gonfler le nerf et amener son étranglement à travers la lame criblée de la sclérotique. Il en donna pour preuve le gonflement olivaire de cette gaine au niveau de l'entrée du nerf dans la sclérotique. Le fait est vrai, et ce renflement renferme une goutte de sérosité. Malheureusement pour cette théorie, ce gonflement de la gaine du nerf optique est trop normale et s'observe siu* les nerfs optiques de tous les cadavres, en dehors des maladies cérébrales, et quelle que soit la cause de la mort.

2* Loi. — NéMte consécutive at$x irritations descendant de r encéphale. — Ici, le mécanisme de la formation des névrites est absolument diflerent de celui qui résulte de raciion mécanique exercée sur la circulation intra-oculaire par les stases et obstacles de la circulation crânienne. Ici, irritation congestive du nerf optique et de la papille, amenant les troubles de nutrition secondaires et de sécrétion ; là, au contraire, congestion passive par obstacle à la circulation veineuse rétinienne, et suivie de troubles de nutrition analogues dans le nerf.

Cette névrite optique et cette névro-rétinite se développent à la suite d'une irritation et d'une inflammation centrale, causées par un tubercule du cerveau ou du cervelet, par des gliômes de la substance nerveuse, par Tencéphalitc qui existe autour d'anciens foyers d'hémorrhagie ; par des gommes et des tumeurs de la dure-mère irritant le cerveau, etc. L'hyperhémie de la substance nerveuse, et les pndiférations conjonctives qui en résultent, y compris la sclérose, gagnent plus ou moins l'origine des nerfs optiques et, par la bandelette, le chiasma arrive jusque sur la papille. Là se montrent l'hyperhémie, le gonflement avec ou

sans étranglement papillaire, les proliférations conjonctiTes qui étouffent les tubes nerveux et enfin la sclérose de la papille.

Toutes les tumeurs du cerveau et des méninges, avec encéphalite partielle localisée, en sont là. Mais cela dépend un peu du degré d'irritation congestive qui les accompagne. Il en est qui ont peu de retentissement sur la circulation éL la nutrition intra-oculaire, mais dès qu'elles entrent dans la phase d'accroissement rapide, elles amènent les dilB* rentes lésions intra-oculaires que je viens de décrire.

3« Loi. — Névrites réflexes suite de paralysie vaso-mo» trice, — Il se fait au fond de Tœil des lésions qui ne re» lèvent ni de Taction mécanique d'un barrage au cours du sang rétinien, ni d*une irritation descendante d'un foyer morbide de l'encéphale. Elles résultent, ainsi que je Taifait connaître en 1865, delà paralysie vaso-motrice des vaisseaux du nerf opcique provoquée par Texcitation des origines spinales du nerf grand sympathique. En effet, d'après Claude Bernard, TirritaUon do la moelle épinière au ni* veau do la première et de la deuxième paire dorsales produit dans le côté correspondant de la face les mêmes phénomènes que la section du nerf grand sympathique au cou. On peut donc conclure que la moelle malade produit la paralysie vaso-motrice du côté correspondant de la face; mciis, comme ces phénomènes observés à la peau du visage exisienl également au fond de Tœil, il en résulte que l'irritation du nerf grand sympathique dans son trajet ou à ses origines peut amener la congestion paralytique des vaisseaux de la papille. C'est en effet ce que montre la clinique dans les maladies suffisamment caractérisées de la moelle.

Dans les chorées violentes, dans certaines paraplégies diphthéritiques, et dans Talaxie, le fond de Tœil est malade.

C'est surtout dans l'ataxie locomotrice que le phénomène est évident. Comme je l'ai fait connaître le premier en 1865, au début de l'ataxie locomotrice, et dans les premières années, la papille est rouge, gonflée par hyperhômie vaso-mo-

lrice,et,80usrinflueiice prolongée de cette hyperhémie,survieunent des troubles de nutrition caractérisés par une proliiération conjonctive aboutissant à la sclérose complète du oerf. ^lors la papille est blanche, nacrée, brillante, et la vision entièrement perdue par suite de la destruction des tubes nerveux.

Cette forme de névrite n'existe que dans les graves maladies de la moelle, intéressant les origines du nerf grand sympathique.

4* Loi. — Nétrites diathésiques. — A côté des névrites par cause mécanique oupctssives, il existe des névrites par irritation descendante ou actives, dos névrites par action réflexe du grand sympathique ou névrites sympathiques.

Il est évident que, si on est scrofuleux ou syphilitique ou bémophilique de la tête aux pieds, tous les organes, tous les éléments des tissus vivent d'une façon spéciale scrofuleuse ou syphilitique. S'il n*y a pas de différence morphologique entro les éléaicnis (igurés d'un tissu de scrofuleux ou de syphilitique, ces éléments ont une crase spéciale et un mode nutritif particulier. C'est là le caractère de toutes les diathèses et je ne surprendrai personne en disant qu'il y a un œil syphilitique, arthritique, scrofuleux, hémophilique, glycosurique, albuminurique et leucémique.

Si la diathèse n*est pas très prononcée, les lésions du fond de )*œil, sur la papille, la rétine et la choroïde ne sont pas très apparentes, mais si,au contraire, Tétat diathésique est très accentué ou arrive à produire Tétat de ciichoxie diathésique, alors le fond de [*œil présente un aspect particulier propre à chacune des diathèses ^que je viens de mentionner.

Voici des figures de chaque diathèse que je vais éclairer dans mon appareil parla lumière oxyhydrique pour les projeter sur l'écran qui est devant vous.

Dans cet œil de scrofuleux il y a l'atrophie pigmentaire de la choroïde due h l'altération du pigment des cellules choroïdiennes et qui donne l'aspect pointillé blanc du fond de rœil. Avec cette altération, il y a l'anémie de la rétine

et dans un certain nombre de cas, des tubercules de la choroïde.

Dans cet autre fond d'œil qui est syphilitique^ vous voyei une choroïde qui est d'un rouge violacé, noirâtre» par suite d'une hyperhémie considérable, la papille rouge également tuméfié, un exsudât séreux, clair à l'entour, se répandant le long des veines et des granulations pigmentaires disséminées.

Bans cet œil leucémique^ le fond est anémique, Jaune clair comme du foie gras et le long des vaisseaux se trouvent de larges traînées blanches formées de globules blancs sortis par diapédèse et d'hémorrhagies rétiniennes.

Sur ces yeux i^albuminurtques et de glycosuriguesy la choroïde est pâle, décolorée, la papille œdématiée avec exsudât péripapillaire et la rétine couverte de plaques blanches granulo-graisseuses ou de granulations de même nature avec des hémorrhagies de dimension différente causées par l'altération granuleuse des veines.

Telles sont les lois physiologiques mécaniques et cliniques qui rendent compte des lésions intra-oculaires dans les maladies cérébro-spinales et dans certaines maladies générales.

Il n'est rien de plus évident ni de plus clair. Tant pis pour ceux qui ne veulent pas se donner la peine d'apprendre ceslois'et pour ceux qui, ne voulant pas se tenir au courant do la science, se disent sceptiques. C'est là un nom qui ne sert souvent qu'à déguiser l'ignorance.

Maintenant, quelles sont ces lésions? Ont-elles quelque chose de particulier dans chacune des maladies organiques (lu système nerveux des méninges du cerveau ou de la moelle épinière?

Les lésions de la choroïde, de la rétine et du nerf optique, produites par les maladies cérébro-spinales, sont un peu différentes dans les maladies aiguës et dans les maladies chroniques des méninges, ainsi que dans les lésions delà moelle et du cerveau (1).

(1) Bouchut, i^Du diagnostic des maladies du système nerveux par

Dans les maladies récentes et dans les maladies aiguës de l'appareil cérébro-spinal, il se forme, au fond de l'œil, des lésions plus ou moins nombreuses, quelquefois uniques, beaucoup plus souveul multiples, et combinées les unes avec les autres. Elles peuvent exister dans les deux yeux ou n'en occuper qu'un seul, et alors on les trouve habituellement dans l'œil qui correspond à rhémisphère cérébral qui est le plus gravement affecté. Plus l'inflammation est intense, plus la lésion est étendue et rapprochés des sinus, dont elle interrompt la circulation, ou de la baso du cerveau, qu'elle comprime violemment, et plus elles sont caractérisées. Ce sont :

l^ L'cedème ou infiltralion séreuse de la papille sur la totalité ou sur une partie de cet organe ;

2*» L'hyperhémie totale ou partielle do la papille ;

3* La dilatation exagérée des veines de la rétine ;

4** 1^1 thrombo^^e et la stase sanguine des veines rétiniennes;

5** Les flexuosités des veines ;

6» Les bémorrhagies de la rétine ;

7o Les anévrysmes des veines rétiniennes ;

S** Los exsudats rétiniens péripapillaires de la névro-rétinite.

Dans les maladies chroniques, il y a, en outre des lésions que je viens d'indiquer, des altérations de nutrition qui ne peuvent se produire qu'avec le temps. Ce sont :

!• Les vésicules closes de la rétine, ce qui est rare ;

29 L'infiltration graQuleus3 ou piqueté blanc de la rétine;

3® Les granulations tuberculeuses et graisseuses de la rétine ;

4* Les plaques blanches de la rétine ;

5» Les tubercules de la choroïde ;

rophtkalnio$copie^ Paris, 1866, 1 vol. avec figures et atlas chromolithographie. 2^ Ophthalmoscopie médicale et cérébroscopie. Atlas i.n-4«, Paris, 1874.

6^ L'atrophie pigmentaire pointillée blanche, de la choroïde ; 7® L'atrophie blanche nacrée de la papille.

Peut-être trouvera-ton encore, dans les membranes de rœil, d'autres lésions en rapport avec les maladies cérébrospinales, car on est loin d*avoir épuisé tout ce qui est relatif à ce sujet ; mais Ténumération que je viens de faire représente complètement ce qui a été observé jusqu'à ce jour.

Voici, d'ailleurs, quel est l'aspect de ces lésions, dont on pourra apprécier l'étendue en jetant les yeux sur les dessins coloriés do mon atlas (1).

lo Congestion paptllaire. — La congestion sanguine générale ou partielle de la papille est caractérisée par une teinte rosée formant une coloration rougeâtre diffuse, occupant toute la surface ou une partie de la circonférence de cet organe qui se trouve voilé. Souvent de petits vaisseaux capillaires anormaux se montrent h sa surface, et chez «{uelques malades il s'y trouve un grand nombre de capillaires rayonnes assez volumineux qu'on n*y voit pas d*habitude.

C'est un état qu'il est parfois difficile d'apprécier, tant les diiféreiices de la vascularité papillaire sont nombreuses, et on ne le peut bien connaître que si l'on a fait une grande étude de 1 état normal. Toutefois, quand l'hyperhémie esl très considérable, et lorsqu'il existe en même temps quel- . qiies troubles nerveux fonctionnels, il n'y a pas lieu d'hésiter, et l'on peut y reconnaître l'indice d'une congestion cérébrale simple ou occasionnée par une lésion grave des méninges, du cerveau ou de la moelle.

2<* Œdème papillaire, — L'œdème de la papille se rapproche beaucoup de la congestion papillaire par l'aspect voilé, général ou partiel, qu'elle communique à la papille;

(1) Bouchut, Ophthalmoscopie médicalcy Paris, 1874.

mais, au lieu d'être rougeâtre, rinfiltration est pâle, plutôt séreuse que sanguine

G*est uue lésion également difficile à apprécier à son début, et au sujet de laquelle on peut se tromper quand on se sert mal de Tophlbalmoscope, et qu'on ne sait pas metti-e l'imago au foyer de Tinstrument. Cependant, quand on sV est repris à plusieurs fois, et qu'eu éloignant plus ou moins la lentille de façon à avoir des images différentes de la papille, on retrouve toujours la même apparence dans le mênie point, il y a tout lieu de croire à l'existence d'une infiltration séreuse. Si la lésion existe encore les jours suivans, toute incertitude doit cesser.

L'oedème de la papille s'observe dans la méningite, dans certains cas d*hômorrhagie cérébrale, dans la contusion et la compression du cerveau, dans les abcès ilu cerveau, dans l'hydrocéphalie chronique, dans les tumeurs de Tencéphale, dans la myélite aiguë.

3* Dilatation^ flexuosité et varices des veines rétiniennes, — Dès que le sang veineux de Toeil cesse d'entrer librement dans le sinus caverneux, il dilaie les veines rétiniennes et les reud flexueuses ou variqueuses si le bai'rage est considérable, et cela peut amener leur rupture en donnant lieu à des hémorrhagies rétiniennes.

Ces lésions sont souvent réunies, et leur pjésencc indique une gène de la circulation cérébrale produisant une géue semblable «iaus la circulatioji de Tœil. — Elles s'observent à la fois dans quelques maladies du cerveau el dans certaines maladies du cœur« — Cependant, lorsqu'il s'agit d'un enfant qui a des symptômes douteux de méningite, ces signes ont toute leur valeur, et ils s'ajoutent aux autres pour rendre le diagnostic plus prompt et plus certain.

4® Stases et thromboses rétiniennes. — Qu'il y ait phlegmasie des veines rétiniennes ou seulement obstacle mécanique à la circulation veineuse et coagulation consécutive, il n'en est pas moins certain <|ue, dans certaines maladies cérébro-spinales, et notamment dans la méninprite, l'hé-

morrhagie cérébrale et Tencéphalite, les veines de la rétinei offrent des stases sanguines évidentes ou des caillots que découvre l'autopsie.

La présence de cette lésion s'explique par le fait d'une maladie cérébrale faisant obstacle à la rentrée du sang veineux de Tœil dans les sinus de la dure-mère. Ici les veines centrales de la rétine sont distendues par du sang noirâtre qui ne bouge pas, et forme, en dehors de la papille, une dilatation plus ou moins accusée. — On dirait que le gon« flement œdémateux da nerf optique fait obstacle à la circulation, car le vaisseau, noir et dilaté au niveau de la choroïde, devient pâle et plus étroit dès qu'il arrive sur la papille ; mais, je me hdte de le dire, ce n'est peut-être qa^me illusion d*oplique due au passage de la veine sur la papille œdéniatiée, où, comme le croient plusieurs oculistes, sur la papille plus pâle que le fond de Tœil tapissé de sa couche pigmentaire.

Toutefois, si cette appai*ence n'est pas toujours l'effet d'une stase veineuse, il n'en est plus de même de cet autre aspect de la veine rétinienne, lorsqu'on y voit la colonne sanguine interrompue dans rintêrieur du vaisseau. Cette apparence, dont j'ai reproduit le type par mes dessins, répond à de véritables thromboses démontrées par Tautopsie.

Gh. Robin et Ordonez ont constaté le fait que je signale, et leurs notes écrites ont été publiées dans mes observations.

5o Hëmorrhayies de la rétine et ancvrysfnes faux primi* tifs des veines rvtiniennes, — Lfîs hémorrhagies du fond de Tœil dans la rétine sont la {^us haute expiession de l'obstacle à la circulation oculo-cérébrale, et c'est à ce \i\xt qu'elles se rencontrent dans la méningite (18 fois sur \W malades) ; dans riiornorrhagie cérébrale (4 fois sur 32 malades); dans Tencéphalito simple (1 fois sur 80 malades); et peut-être dans rencéphalopathie diabétique ou albuminurique. Toutefois, dans ces deux derniers cas, la friabililo des capillaires due à raltération granuleuse de leurs parois rend peut-être mieux compte de la production des hémor-

rhagies rétiniennes qu'un obstacle à la circulation oculaire, dont Teiistence reste à démontrer.

Ces hémorrbagies se présentent sous forme de taches rouges, miliaires, arrondies, ou de taches irrégulières placées sur la réiine ou le long des veines. Quand ces hémorrhagies sont linéaires et situées le long d*un vaisseau ou à sa bifurcation, elles résultent, comme Ta établi Cb. Robin en 1862, sur une pièce que je lui ai montrée, d'un anévrytme faux primitif, dans lequel le sang veineux^ disséquant la tunique externe du vaisseau, se trouve renfermé au-dessous d*elle dans le sens de sa longueur. — C'est là une lésion rare qui n'a encore jamais été signalée, et dont on retrouvera sans doute plus d'un exemple quand ou voudra, au microscope, étudier rœil des sujets morts de maladies cérébro-spinales.

Une fois produites, ces hémorrbagies s'étendent quelquefois ou restent stationnaires ; mais si la maladie se pro* longe, elles peuvent se résorber. Ainsi, j'ai vu une fille de 14 ans, ayant une encéphalite du côté gauche de la protubérance, caractérisée par une hémiplégie alterne droite, par la paralysie de la sixième paire à gauche, par la paralysie de la branche ophthalmique de la cinquième à gauche, par une hydrophthalmie à gauche, et chez laquelle existait une assez large hemorrhagie irrégulière de la rétine. — Quinze jours après, cette hémorriiagie avait disparu et se trouvait remplacée par une hemorrhagie linéaire située le long d'une veine voisine.

Quelques médecius pensent que ces hémorrbagies sont, par suite de la résorption de leur matière colorante, Tori gine des granulations blanchâtres de la rétine. C'est possible, mais cela n'est pas démontré, et ces granulations blanchâtres rétiniennes peuvent se manifester d'emblée sans hemorrhagie préalable.

6* Oranulatioyis et plaques blanches y ranuleuses ou g rais» seuses de la rr'iine, — Des granulations miliaires blancbâlres très fines, des granulations plus volumineui>es et des plaques blanches assez larges s'observent dans la rétine

et sur la choroïde de certains sujets atteints de maladies cérébro-spinales. Dans certains cas même, Tintérieiir de 1 œil ressemble à ce que Desmarres et Liebreich ont figuré sous le nom de rétinite albuminurique, et cependant ces malades n^ont pas d'albuminurie.

Quoi qu'il en soit, en dehors de la néphi'ite albummeuse. on rencontre, dans Toeil de quelques sujets atteints de méningite aiguë ou chronique (7 fois sur 86 malades), ou de quelques individus atteints d'encéphaliie chronique (2 fois sur 42 cas), des granulations et des plaques blanches de U rétine, que j'ai étudiées au microscope, et dont la nature a été établie par Ch. Robin ut par Ordonez sur les pièces que je leur ai fait adresser. Toutes les fois que l'analyse a pu en être faite, ces observateurs ont constaté qu'elles étaient formées de granulations moléculaires extrêmement nom* breuses, de noyaux fibro-plastiques et de graisse. Pour Ordonez, elles sont plus souvent la conséquence d'une régression des éléments normaux de la rétine que le résultat d'une exsudation pathologique. — C'est une altération profonde de la nutrition de la rétine à la suite de la congestion ou des hémorrhagies mihaires dont elle a pu être le siège sous l'influence de la lésion cérébrale.

1" Tubercules de la rétine. — Cette lésion est très rare, et je ne l'ai observée que deux fois dans un cas au début, et dans l'autre à une période avancée de régression graisseuse.

8» Tubercules de la choroïde, — Cette lésion, qui n*esl pas très fréquente, se rencontre encore assez souvent; je l'ai observée 82 fois sur 7U0 enfants affectés de méningite tuberculeuse. Dans deux de ces cas, la lésion n'avait pu été aperçue pendant b vie avec Toplithalmoscope, et ce n'est qu'à Tautopsie et après avoir enlevé la rétine, que je vis sur la choroïde une granulation saillante, dure, jaune verdâtre, dans laquelle le microscope révéla la présence de corpuscules granuleux de volume variable, entoui'és de granulations moléculaires et do gouttelettes de graisse.

Dans toutes les autres, j*ai pu voir et faire voir ces tubercules à rophthaIinoscop.\

9* Visicule close de la rétine. — C'est une lésion de Tœil très rare dans les maladies cérébrales, et que je n*ai observée qu*une fois. C'était dans un cas de méningite. J'avais cru découvrir une hémorrhagie rétinienne avec TophthaU moscope. L*enfant succomba, et à Tautopsie, Ordonez ne trouva pas trace d*hémorrhagie ; mais, au lieu indiqué, il vit quelque chose d'anormal, dont il fit une préparation que je conserve avec soin. C'était une vésicule close comme celle que l'on rencontre ailleurs sur certaines parties du corps, et cependant on sait qu'il n'en existe pas à l'état normal dans la rétine.

Est ce là une lésion pathologique, ou plutôt une^ disposition naturelle, mais anormale î c'est ce que je ne saurais dire ; mais qu'il me suffise de faire celte réserve, afin de ne pas donner à ce cas plus d'importance qu'il ne le mérite.

lO* Atrophie pointillée choroîdienne. — Chez certains sujets affectés de méningite tuberculeuse aiguë ou chronique, ou ayant d'autres lésions de l'encéphale et de la moelle, le fond de l'œil est pâle, et semble parsemé d'une immense quantité de granulations miliaires grisâtres minces, qui semblent occuper la rétine. C'est une illusion, car l'autopsie montre, par le microscope, que la rétine ne renferme aucune des granulations que l'on croit y voir. Dans •:e cas, c'est une atrophie choroidienne pointillée caractérisée par la disparition de la plus grande quantité de la couche pigmentaire, ce qui laissait apercevoir, sons la rétine, le tissu fibreux de la choroïde à travers le réseau choroïdien, sous forme de points blanchâtres mal déterminés semblables à du sable blanc disséminé.

11* Atrophie de la papille. — L'atrophie de la papille du nerf optique n'est pas le fait des maladies aiguës du cerveau ou de la moelle ; mais dans la méningite chronique, dans les anciennes encéphalites, dans Thydrocéphalie congénitale, dans certaines tumeurs du cerveau, dans la myélite chronique et l'ataxie locomotrice, c'est une lésion assez

MALADIES DBS ENFANTS. 27

ordinaire. Quand on la trouve en mémo temps qu'une maladie aiguô, on peut être sûr qu'elle existait antérieurement à rinvasion de la phlegmasiecérébio-spiuale.

L*atrophie papillaire commençante est difficile à distia* guer; mais, à un certain degré d'évolution, elle est aisément reconnaissable. Tantôt complète et occupant les deux yeux, elle est quelquefois bornée à une moitié de la papille, et paraît plus prononcée dans un œil que dans Tautre. Chez quelques malades, elle s'accompagne d'une zone d'infiltration blanchâtre, granuleuse, péripapillairCt et de plaques blanches de la rétine. Elle est caractérisée par une décoloration presque complète de la papille, qui paraît plaie, blanche, crayeuse ou grise, sans aucun de ces petits vaisseaux intrinsèques qui lui donnent sa teinte rosée habituelle. L'artère et les veines centrales de la rétine sont un peu diminuées, etàTautopsie le uerf optique et k chiasma sont amincis et atrophiés. Sous le microscope, les tubes nerveux paraissent minces, granuleux ou infiltrés de graisse, et séparés par une plus grande quantité de tissu conjonclif.

Jusqu'ici je me suis borné à constater les lésions de cir» culaliou, de sécrétion et de nutrition produites dans le fond de rœil sous TinQuence des maladies cérébro-spinales, mais il serait fdcheux de ne pas chercher à se rendre compte de la nature des phénomènes observés pour en donner la théorie, en écartant toute hjT)othèse qui serait démentie par Tobservalion exacte et rigoureuse des faits.

Si Ton compare les lésions iutra-oculaires des maladies cérébrales aux phénomènes locaux de l'inflammation, ou voit qu'il existe entre les unes et les autres une grande analogie. En efTet, dans le fond de l'œil, il se fait une hyperhémie du nerf optique ou de la rétine accompagnée d œdème partiel ou d hémorrhagies. Bientôt se forme une exsudation rétinienne péripapillaire, puis des granulations ou des plaques graisseuses de la rétine dues à la régression des éléments pathologiques de la rétine, et enfin des tnberculcs de la choroïde. Puis, dans le nerf étranglé par l'anneau tclérotical, il y a infiltration de sérosité, et si la maladie se

prolonge, apparition des éléments conjonctifs. — Plus tard arrive Vatrophie choroïdienne et Talrophie ou sclérose papiliaire comme dernier terme du processus morbide. C'est lin paraphimosis de la papille, et qui oserait dire que dans le paraphimosis il n'y a pas inflammation du prépuce ? «* Ce sont là des preuves évidentes d'inflammation, et tant que ce mot aura cours dans la science, il ne pourra être «mieux appliqué qu'à ces lésions. Que ces lésions de la papille et de la rétine soient la conséquence mécanique d*un tMurrage circulaire cérébral ou d'un processus actif descendant du cerveau dans les membranes de Tœil par le nerf optique, peu importe à la. théorie. — Dans Tun comme dans Tautre cas, bien que la cause soit un peu différente, l'inflammation peut se produire, et il n'est pas déraisonnable d'appeler névrite optiqiAe^ névro-rétivÀte^ et quelquefois choroîdxte les lésions que je viens d'indiquer. Poiu*moi, ce sont des conséquences d'inflammation.

W ne faudrait pas croire que les lésions de Tœil observées concurremment avec les maladies du cerveau aient quelque chose de pathognomonique par elles-mêmes, et qu'à la simple inspection de la papille on pût dire, chez un malade : méningite, ou chez un autre : hémorrhagie cérébrale. — Il n'en est pas ainsi. — Non seulement la névro-rélinite, à ses différents degrés, s'observe dans toutes les maladies cérébro-spinales, mais elle s'observe aussi d'une façon primitive comme maladie locale n'allant pas au delà de l'œil, et comme maladie diathésique, dans certains cas de diabètes, de syphilis ou d'albuminurie, faits indiques par Desmarres, Siebel, Liebreich, etc.

Cependant, malgré ces restrictions, les phénomènes que je viens de décrire ont encore une grande importance séméiotique. — En effet, quand ils existent en môme temps que des troubles du mouvement ou de la sensibilité, ilb révèlent Texislence d'une lésion cérébro-spinale, c^ qui est quelque chose pour le diagnostic ; car, dans beaucoup de cas, on peut ainsi arracher au groupe des maladies essentielles des maladies ayant pour cause une lésion organique. De plus, comme ces modifications de Tintcrieur du

Tœil vieunent s'ajouter ici à des vomissemeulis, de la coDslipation et des irrégularitcs du pouls chez un enEuit; ailleurs, à une somnolence produite pai* uue chute surit lêce;plus loin à une hémiplégie subite chez un adulte; chez d'autres, à des convulsions épileptiformes ; ailleurs, à une paralysie lente et progressive ; chez d'autres, à une augmentation anormale du volume de latâteietc, il devient évident qu'en associant Texistence de ces lésions aux autres symptômes dft la maladie, le diagnostic devient plus précis, et Ton arrive iacilement à se prononcer sur la nature du mal.

Il en est de ces symptômes comme de tous ceux que Ton connaît, et qui ne deviennent des signes que par leur association avec les autres phénomènes produits par Tétat morbide. Est-ce que le gargouillement entendu dans les poumons a une signification indépendante, absolue, en dehors des autres phénomènes d'auscultation^ de percussicOf d*expectoration et de symptomatologie observés chez le malade ? Est-il un médecin qui ose se prononcer sur la valeur séméiotique du râle crépitant, sans tenir compte de Tétat fébrile, du point de côté, de l'expectoration et de la marche des accidents morbides? J'en dirai autant deThémoplysie, de rhématémèse, de la diarrhée, du gargouillement iliaque, des épistaxis, des souffles cardiaques et de tous les phénomènes fournis par l'observation des maladies les plus différentes. — Il n'y a pas de symptômes pathogno* moniques. Tous ont besoin d'être groupés d'une façon particulière pour avoir leur véritable signification, et c'est de leur association que ressort le diagnostic différentiel.

Il en est de même des signes fournis pai* les modifications de l'intérieur de l'œil produites par les maladies cérébrales. Aucun d'eux n'a de valeur séméiotique absolue. L'infiUration séreuse ou sanguine de la papille, les thromboses et les flexuosités rétiniennes, les hémorrhagies, les granulations et les plaques graisseuses de la rétine, Tatrophiede la choroïde et de la papille n'appartiennent pas plus à uoe maladie du cerveau qu'à une autre. — Elles n'ont d'impor* tance que par les symptômes qui les accompagnent) et c'est

ainsi qu'elles peuvent être utiles au diagnostic de la méningite, de rhémorrhagie cérébrale, de rhydrocéphalie, des tumeurs du cerveau, de la myélite, de Tataxie, etc. Quand un enfant présente des phénomènes douteux de méningite, et qu'il offre un commencement de novro-rétinitc, il n*y a plus de doute à avoir sur l'existence de la phlegmasie méningée. Il en est de même dans rhémorrhagie cérébrale, dans les tumeurs du cerveau, dans Tencéphalite, dans les maladies aiguës ou chroniques de la moelle. Dans bien des cas, on peut hésiter pour établir le diagnostic; mais s'il existe une des lésions intra-oculaires précédemment indiquées, le diagnostic prend aussitôt une certitude absolue. — C'est là un résultat précieux pour la pathologie.

Comme on le voit, i'ophthalmoscope permet souvent de découvrir, à l'intérieur de l'œil, des lésions de circulation, de sécrétion et de nutrition qui annoncent une maladie organique du système cérébro-spinal, et la grosse anatomie pathologique aussi bien que le microscx)pe montrent que les apparences sont en rapport avec des lésions matérielles incontestables.

La congestion et l'œdème papillaire, les hémorrhagies rétiniennes, la névrite optique, la rétino-choroïdite et l'atrophie papillaire accompagnent la plupart des maladies aigués et chroniques des méninges du cerveau et de la moelle, comme les tubercules de la choroïde accompagnent les tubercules des méninges et du cerveau.

C'est par les rapports anatomiques et physiologiques de l'œil avec la moelle et lu cerveau qu'il faut expliquer la coïncidence des névrites optiques avec les lésions organiques du système nerveux, ei trois lois pathologiques rendent compte de ces lésions.

Ces lois sont les suivantes :

1* Toutes les fois qu'un violent obstacle à la circulation cérébrale se produit par le fait d'une lésion de l'encéphale ou de la moelle, il y a, sous Tiiifluence de ce barrage, une hyperhémie papillaire et rétinieime.

2* Quand une phlegmasie aigué ou chronique occupe Tencéphale, l'inflammation peut se propager dans l'œil, en

suivant le trajet du nerf optique, qui sert de conducteur.

> Les maladies des cordons antérieurs de la moelle peuvent, on raison de leur anastomose avec le grand sympathique au niveau des deux premières paires dorsales, produire d ans Toeil des phénomènes d'hyperhémie papillaire qui engendrent plus tard Tatrophie du nerf optique.

Ainsi basée sur Tanatomie, sur la physiologie et sur la clinique, la séméiotique des maladies du système cérébrospinal, que j*ai imaginée, mérite de prendre une place importante dans la science, et je ne crois pas exagérer en disant qu'au fond de Toeil on trouve des lésions qui font reconnaître les lésions qui se forment dans le cerveau.

Les lésions optiques et rétiniennes qui accompagnent les maladies cérébro-spinales ne sont pas toujours assez profondes pour être visibles sur le cadavre. — 11 y en a qui disparaissent au moment de la mort, ce sont celles des maladies aiguës ; et de même qu'on voit Texan thème de la rougeole et l'hyperhémie de Térysipèle s*éteindre par la mort, les congestions de la choroïde ou de la papille, les disten* sions veineuses rétiniennes, Tœdèmc ou infiltration séreuse papillaire s*affaiblissent ou disparaissent avec la vie.— J*ai même, d'après le fait do la déplétion instantanée des capillaires de la choroïde et de la rétine à ce moment, découvert un excellent signe immédiat do mort. C'est la d^coloration du fond de Vceil^ qui devient grisâtre comme la papille, qui disparait en même temps que dans les vemes il se fait de nombreuses interruptions de la colonne sanguine par des bulles d'air dues au gaz du sang qui se mettent en liberté.

Ainsi, de tous les symptômes de la méningite constatés dans Tœil avec rophthalmoscope, ceux qui résultent de l'hyperhémie et de l'œdème disparaissent sur le cadavre. — De plus, parmi les autres, il en est que Ton voit bien pendaut la vie, parce que rophthalmoscope les grossit (les hénwrrhor (fies rétiniennes pointiWes]^ on les fait apercevoir sur le fond rouge choroïdien {granulations graisseuses, miliairts^ blanchâtres), et, après la mort, on ne les voit pasà Tœilnu. — Il faut se servir du microscope pour les découvrir. C'est

ainsi que Ch. Robin a pu voir l'anévrysme dos veines rétiniennes, et que j*ai fait connaître la structure de ces granulations rétiniennes invisibles à rœil nu, et dont Toplithalmoscope m'avait révélé rexibtence. — Il n'y a que les grosses granulations rétiniennes, les tubercules delà choroïde, les plaques graisseuses blanches de la rétine, les fortes hémorrhagies de cette membrane et l'atrophie papillaire qu'on puisse retrouver à rœil nu sur le cadavre. — Ainsi, j'ai montré, en 1865 (1), une hémorrhagie énorme de la rétine occasionnée parla méningite, et je conserve une hémorrhagie rétinienne trouvée dans l'œil d'un homme mort d'hémorrhagie cérébrale. Depuis lors, j'ai vu plusieurs cas semblables, entre autres celui que j'ai présenté au Congrès phlhalmologique de Milan. — Hors de ces grosses altérations, les autres sont peu appréciables ou ne peuvent être étudiées qu'avec le microscope, et cest particulièrement dans les maladies cérébro-spinales chroniques qu'elles peuvent être observées.

Anaiomie pathologique. — Lorsque après avoir fait l'étude clinique du rapport des névrites optiques avec les lésions cérébro-spinales, on recherche sur le cadavre l'état des parties, ce que j'ni eu Toccasion de faire à chaque instant, voici ce qu'on trouve :

Sur des yeux durcis coupés dans l'axe du nerf optique AU milieu de la papille, on voit à des degrés divers le gonflement du nerf optique et de la rétine avoisinantc. — C'est le résultat de l'exsudation séreuse et séro-fibrineuse, produite par l'obstacle à la cuxulatiou rétinienne. L'infundibulum du nerf est comblé et de chaque côté existe un gonflement rétinien parfois plus prononcé d'un côté que de l'autre. — .\u-dessous se remarque la tache criblée de la sclérolique par les trous do laquelle passent les tubes nerveux et selon le degré de la maladie les tubes sont altérés dans leur texture. Au début, il n*y a que du sérum interposé, mais si la maladie se prolonge le tissu conjonctif se

(1) Bouchut, CC'Vptfs rendus Oe la Société debiolo{;ie^ 1865, p. 31.

développe en fibrilles, mêlé de noyaux et cellules embryonnaires qui étouffent le nerf.

Sur des coupes perpendiculaires, on voit les faisceaux nerveux écartés par le tissu conjonctif épaissi au double de ce qu'il doit être; et surdos coupes longitudinales faites dans la direction du nerf, on constate le même épaississement et quelquefois des libres conjonctives qui, montées sur les tubes nerveux, les compriment et finiront par les étouffera une période plus avancée; au bout de quelques mois, ces tubes étouffent, s*atrophient, disparaissent et sont remplacés par du tissu conjonctif.

Les préparations que je vais vous montrer sur le mur, éclairées et grandies par Tappareil à projection, tous montreront ces altérations.

Dans la choroïde, vue de face, à un petit grossissement, on voit les granulations tuberculeuses avec leur type habituel, c'est-à-dire composées de cellules embryonnaires normales à la circonférence, granulo-graisseuses, atrophiées au centre où elles forment un point plus clair. Elles sont entourées de cellules pigmentaires altérées au xDisi* nage et normales un peu plus ;^loin. — En voici l'image agrandie :

Si on les regarde sur une coupe perpendiculaire, on voit la granulation formée de petites cellules embryonnaires, plus ou moins membraneuses, altérées au centre et entourées du tissu choroîdien normal.

Voici maintenant ce que Ton voit dans la rétine, d'après des dessins que j'ai fait faire et sur des préparations microscopiques photographiées que je vais agrandir et pro jeter sur la muraille. — Les tubes nerveux sont déformés, variqueux, moniiiformes et brisés sur quelques points.

Sur ces autres préparations, je vais vous montrer des tubercules de la rétine, un récent dans sa période d'évolution avec ses cellules embryonnaires, et l'autre en voie de régression formé de granulations graisseuses de globulesde graisse et même de cristaux de cholestérine. En voici les préparations et les dessins.

il me reste enfin à vous montrer des préparations qui

établissent la présence de la sérosité dans la gaine du nerf optique et sous la rétine au voisinage du nerf optique. Pour cela on injecte du bleu de prusse dans le tissu sous-aracbnoïdien et cette eau colorée qui passe autour du nerf et au fond de ToBil prouve bien que pendant la vie, Thydropisie delà pie-mère descend au fond de Toeil autour de la papille et fait rœdème péripapillaire et Texsudat blanchâtre qu'on y observe. Ces figures que vous voyez sur la muraille et où 86 trouvent nue zone bleue sous la rétine autour du nerf, avec teinte bleue en dehors de Tœil dans la gaine optique, sont la preuve de ce que j'avance.

J*en ai dit assez, sans entrer dans de plus longs détails d'histologie, pour vous faire connaître l'existence des lésions du fond de Tœil coïncidant avec les constatations de l'ophthalmoscope.

Maintenant que j'ai établi la relation constante des lésions cadavériques du nerf optique, de la rétine et de la choroïde avec les lésions ophthalmoscopiques et des maladies cérébro-spinales, il me faut déterminer la nature de ces lésions cadavériques. Si l'oli se dispensait de rechercher la nature des lésions que le nerf optique, la rétine et la choroïde présentent dans le cours de certaines maladies du système nerveux, il faudrait se borner alors à la constatation des lésions d'hyperhémie, d'œJème, d exsudation granuleuse ou graisseuse, d*hémorrhagie et d'ati*ophie papillaire ou rétinienne. Ce n'est pas assez. On pouvait se contenter de ce procédé au début d^s recherches, alors que tout était à découvrir, et que Tobservation devait se faire sans idée préconçue et sans théorie prématurée. 11 n*en est plus de même aujourd'hui lorsque, mise en possession d'un nombre de faits considérable, la science cherche à eu établir la classification.

36. —Thrombose de la veine brachio-céphalique; h]rper* trophie du cœur; insuffisance de rorifice mitral et tricuspide ; *- cachexie cardiaque ; — mort ; — autopsie.

J*ai décrit, il y a une trentaine d*années, les thromboseï veineuses puerpérales appelées phlegmatia alha dolent; les thromboses veineuses des cachexies et des maladies chroniques qu*on appelle aussi thromboses cachectiques ou ma" i'astiques^ les thromboses des sinus de la dure-môre, des maladies chroniques qui engendrent, chez les enfants, des convulsions finales et chez les adultes le délire final des maladies chroniques encore attribuées, par quelques méde« cins, à Tinanition. Ces faits, généralement adoptes, sont devenus la base de la doctrine anatomique des thromboses ot des embolies qui peui^ent en être la conséquence.

A côté de ces faits, il y a les thromboses de la cacbexie cardiaque ; mais ici on peut s& demander si la coagulation du sang veineux résulte de Tétat cachectique ou du trouble de circulation engendré par la nialadie du cœur. Quoi quil en soit, on trouve parfois des thromboses des grosses veines aboutissant à roreilletto droite et Tcxemple que je vais rapporter est, sous ce rapport, extrêmement curieux.

La nommée Derbeys (Mario) Agée do 14 ans, couturière, entrée 16 8 septembre 1881, salle Sainte-Catherine, lit n'* 13, Mans le service do M. Bouchut, e^t morlo le 26 novembre.

Sa mère a souvent des douleurs rhumati:>males et une de ses sœurs a la chorée.

?]lle a eu la rougeole a 2 ans. Sa santé a toujours été un peu délicate. Elle n*a jamais été réglée et n*a jamais eu de rhumatisme articulaire.

Il y a six mois, elle s'aperçoit qu'elle a la respiration très courte, pénible, surtout quand clic marche un peu vite, contre le veiil, ou monte les escaliers.

Il) le éprouve, en mémo temps, de violents battements de cœur.

Toutefois, elle contiinie à travailler et le mal s'aggrave. Elle éprouve de la dyspnée sitôt qu'elle se baisse; elle passe souvent

des nuits sans sommeil, elle manque d'air et se croit forcée d'ouvrir la fenêtre.

Les battements de cœur deviennent plus fréquents; il lui est impossible do dormir couchée sur le côté gauche.

Il y a trois mois, elle a été obligée d'interrompre son travail et elle partit à la campagne. Malgré cela, le mal fait des progrès continuels et, le 8 septembre 1881, elle entre à Thôpital.

Elle a le faciès d'une vielle femme, ses traits sont altérés par la souffrance, sa peau est rude. Les joues ont encore quelques couleurs; mais les ailes du nez et les lèvres sont très pâles.

La station droite la fatigue; elle se platt assise sur son lit.

Son appétit est médiocre; elle vomit fréquemment. Mais ses évacuations sont naturelles.

Sa respiration est fréquente, elle a souvent de la dyspnée et, de temps en temps, des accès de toux, grasse, quinteuse, comme celle d'un vieillard catarrheux. L'expectoration est, relativement, peu abondante, les crachats sont épais et visqueux.

L'on trouve, à la percussion, une sonorité exagérée dans toute la poitrine. L'auscultation révèle la présence de râles ronflants sibilants et sous-crépitants généralisés. Le poumon est devenu très bon conducteur des bruits du cœur, car ceux-ci s'entendent dans les points les plus éloignés.

Dans la fégionprécordUle, où il y a peut-être un peu de voussure, l'on sent, à la palpation, un frémissement cataire très prononcé, surtout au niveau du mamelon. A Vauscultalion^ Ton trouve que, d'une manière générale, les battements du cœursont profonds. De plus, au premier temps et à la pointe, il y a un souffle assez fort dont lo maximum est en dehors du mamelon. En dedans du mamelon, léger frottement coïncidant avec lo bruit de souffle, et quelquefois renforcé par un peu de piaulement. Pouls régulier, 92.

T. Sirop de Nerprun 15 grammes.

Eau -de-vie allemande 15 —

Le 12. La respiration est bien moins gênée. L'état général est meilleur. La malade se lève.

23 octobre. Son état est resté à peu près stationnairo, quand elle s'aperçoit un jour que ses jambes sont enflées et douloureuses; elle ressent de la fatigue, de la pesanteur.

On constate sur les jambes un œdème dur et généralisé. Le cœur a augmenté de volume. Ses battements sont plus fréquents et S6 font sentir dans le creux épigastrique.

Le 25. La malade peut se laver, mais elle est considérablement

affaiblie. De temps en temps (cinq ou six fois par jour), elle rend des crachats sanguinolents, noirâtres, fortement adhérents à la paroi du vase.

1*' novembre. La malade garde son lit avec une d^'spnée très forte, des battements de cœur très fréquents et beaucoup d'œdème des jambes.

Les crachats sanguinolents continuent.

A la partie postérieure et inférieure du poumon gauche, oo découvre un noyau de matité avec disparition du murmure vésiculaire; ce serait un point d'apoplexie.

La région précordialo présente une forte voussure avec aoa matité qui va du troisième au septième espace et s^élend diDS le creux opigastrique. Dans cette région, chaque battement est accompagné d'un léger mouvement de traction sur les tégoments.

Les veines jugulaires, surtout du côté gauche, de saillantei qu'elles étaient au début, sont devenues presque variqueases; on les voit s'élever fortement à chaque effort de toux. Le pouls veineux existe des deux côtés, mais il est peu marqué.

1^ 10. La malade se plaint d'une douleur à la partie antérieure et gauche du cou, répondant à la région carotidieooe et au triangle sus-claviculaire et se propageant un peu vers le creux axiliaire.

Il y a, en effet, dans ces régions un peu d'empâtement et de gonflement, la douleur est exaspérée par la )>ression. Sur It partie moyenne du sterno-mastoîdien, deux petites veines présentent sur leur trajet deux petits noyaux saillants de la grosseur d'un poif- et très douloureux. Le pouls veineux a disparu de ce côté tandis qu*il persiste de Tautre.

Le 12. La douleur et rinflammation se sont propagées jusqu'au bras, dont les mouvements sont devenus douloureux.

On sent sur le trajet dos veines humérales dans leur tiers supérieur un cordon dur et douloureux, en même temps que tout le membre est envahi par de Tœdème.

Le 16. Le cordon veineux s'est propage jusqu'à la rôgioo du coude et Tœdôme a augmenté notablement.

Le 18. La malade éprouve une légère attaque de convulsions. Pendant cinq minutes, ses yeux demeurent fixes, tournés i droite, tandis que le bras droit est pris de convulsions cloniquei- A la suite do cette attaque, elle éprouve dans ce bras une sort' de fatigue, d'engourdissement et même un pou de douleur.

Ln 19. Sa teinte subiclériquo qui datait déjà de quelques jour?

s'est changée rapidement en ictère. Le foie est hypertrophié et douloureux. Au-dessous de la clavicule, il s'est établi une circulation veineuse supplémentaire.

Le 26. Mort.

1^27. AuUfpsie. Le cerveau est normal, sans lésion qui puisse expliquer les convulsions.

Cœur, La dilatation des> ventricules est énorme et porte surtout sur le ventricule droit. Les valvules mi traie et tricuspide sont très épaissies, parcheminées, avec quelques végétations sur les bords. Le muscle est un peu coloré.

Le péricarde est sain.

Poumons, — On trouve du côté gauche, à la base, un noyau d*apoplexie pulmonaire plus gros qu'un œuf dur, saillant audessus du tissu sain, rouge àrexlérieur. A la coupe, la couleur est uniformément noir-truffe.

La poumon droit présente trois ou quatre noyaux d'apoplexie, beaucoup plus petits, ayant les mêmes caractères et, de plus, offrant à la coupe Taspect d*une pyramide à base tournée vers la périphérie.

H y a, à gauche, un peu d'épanchement pleurétique jaunecitron, limpide.

Le foie est hypertrophié et offre les caractères des foies cardiaques ordinaires.

Les reins sont congestionnés.

Vaisseaux du cou, — Du tronc veineux brachio-céphalique à la partie inférieure de la veine humérale et à la partie moyenne de sa jugulaire interne, il y a un énorme caillot sanguin qui obture complètement Torifice du vaisseau.

Dans le tronc veineux brachio-céphalique qui est dilaté, le caillot est formé d*une agglomération de fibrine résistante, peu colorée et disposée par plaques ou couches presque régulièrement concentriques.

Dans la jugulaire antérieure, le caillot est beaucoup plus noir et bien moins résistant. Les deux petits noyaux situés sur deux de ses branches et mentionnés plus haut sont noirs et beaucoup plus résistants que dans le reste du vaisseau.

Les veines sous-clavière et humérale présentent Taspect d'un cordon dur avec des renfiements plus durs encore de place en place, au nombre de sept ou huit dans tout le trajet. Ces noyaux se trouvent en très grand nombre sur les petites veines collatéraies du creux de Taisselle.

La jugulaire interne est remplie de caillots semblables à ceux

du tronc brachio-céphalique et si dilatée que son calibre est bien plus considérable que celui de Taorto. A rextrémité supérieure, le caillot se termine en pointe, mais ne remonte pas jusqu'au golfe de la jugulaire.

37. — Tuberculose des ganglions bronchiques ayaat amené rulcération de la trachée et la mort subite par évacuation et séjour d'un fragment caséeuz dans les voies aériennes (1).

Durmouneau,âgé de 5 ans et demi, entre, le 21 octobre 18S2, à rhôpital des enfants malades, dans mon service des diphthéritiques au pavillon d'isolement, lit n^ 6.

Ce petit garçon était malade depuis quelque temps et toussait fréquemment sans être oblige de prendre le lit. Il avait, depuis trois jours des accès d*asthme accompagnés de sifflement laryogé et d'aphonie incomplète, ne durant que le temps de Taccès. Paii la respiration devenait plus facile ainsi que la voix, et Tenfaiit retrouvait quelques heures de calme parfait. Le médecin qui fut appelé pour lui donner des soins pensa que c'était le croup, et ilTeQvoya à Thôpital. On lui donna place dans le pavillon d*isolemeoi.

Quand je le vis, le pharynx et les amygdales ne présentaient aucune altération. Il n'y avait pas d'engorgement ganglionnaire cervical. La respiration fréquente, un peu pénible, s'accompa* gnait d*une légère dépression épigastriquc, et à rauscultation laissait entendre le murmure vésiculaire sans r&les. Sur mes indications, la religieuse donne 25 milligrammes tVémétiqu* qui produisent quelques vomissements sans diarrhée, et l'enfant peat manger des potages épais.

Dans la journée, accès d'asthme avec imminence de suffocation, sifflement laryngé et bruit de clapotement trachéal très prononcé, semblable au bruit d'un corps étranger montant et descendant dans le cou. Cet accès très pénible dura quelques minutes et cessa pour faire place à un calme parfait. Après l'accès la voix n'était pas altérée.

Le 22. D'après le récit de ce qui s'était passé la veille je prescrivis un nouvel émétique de 25 milligrarnmetf et la journée Sê

(1) Cette observation a été publiée incomplète et sans mon autorisation par mon interne Foupou.

passa tranquillement avec une amélioration évidente. L'enfant put manger et jouer dans son lit.

Le 23. Nouvel accès de suffocation semblable aux précédents, mais d'une violence excessive. L*cnfant souffrait d'une angoisse excessive, son visage était bleuâtre et il se jetait sur la religieuse, cramponné sur elle et lui arrachant son voile.

Le 24. Nouvel accès très violent et tel qu*on fut sur le point de faire la trachéotomie. Le calme revint, mais il ne fut pas de longue durée. Trois heures après, les accidents revenaient aussi forts que le matin, et comme Tasphyxie semblait imminente on appela l'interne de garde qui se prépara aussitôt à faire l'opération . 11 n'en eut pas le temps, car Tenfant succomba.

A l'autopsie, je constatai que Tépiçrlotte et Tintërieur du larynx étaient sains. Après avoir ouvert Tœsophage j'incisai la trachée par sa partie postérieure et je découvris deux corps étrangers, grisâtres, caséeux, renfermés dans son intérieur et pouvant flotter, car ils ne Tobstruaient pas entièrement. Le premier avait 3 centimètres de long sur l centimètre de large, et le second placé audessous avait 2 centimètres. Au-dessous de lui, dans la bronche droite se trouvaient d'autres fragments dissociés, presque en bouillie, qui obstruaient en partie la bronche.

L'aspect de celte matière demi-molle était absolument celle d^un caséum blanchâtre grumeleux, et, sur la muqueuse trachéale se trouvait une petite couche mince de la même matière, ramollie, diffluente.

La muqueuse de la partie supérieure de la trachée était blan* châtre, normale, mais, près de la bifurcation, elle était rouge, enflammée. A 3 centimètres de celte bifurcation se trouvait une large ulcération à bords taillés à pic dans le cartilage, de forme irrégulière ayant des diamètres diflerents à cause de la saillie des anneaux cartilagineux nécrosés. Celte ulcération communiquait avec un ganglion bronchique casécux ramolli, et autour de ce foyer se trouvaient d'autres gros ganglions tuberculeux placés en avant de la trachée et du côté droit.

En avant, se trouvait un thymus énorme, long de 7 centimètres, dont le lobe gauche était gros comme le pouce et descendait jusqu'à la bifui cation bronchique, tandis que le lobe droit était atrophié. Le tissu du lobe gauche était blanchâtre, laiteux et crémeux comme do la laitance de carpe, tandis que le lobe droit atrophié offrait un tissu dont l'altération était évidente et sem* blable à de la matière caséeuse.

Les poumons étaient mous, souples, crépitants, rosés^ pâles*

blanchâtres, semés de petites pétéchies rouges comme on les observe dans Tasphyxie. Ils ne renfermaient aucune granulation miliaire tuberculeuse, mais, dans le poumon gauche sur le côté, à la base du lobe supérieur, existait une cicatrice froncée, noirâtre, renfermant dans son intérieur une inasse résistante et dure. Après avoir coupé cette masse, j*ai constaté qu'elle était formée d'une enveloppe ardoisée, noirâtre, fibreuse, épaisse de 3 millimètres, et dans ce kyste se trouvait une matière dure, crétacée, jaunâtre. C'était un ancien tubercule ayant subi la transformation calcaire.

Les reins et la raie ne renfermaient pas de tubercules. Le fok n*en avait pas à Tintérieur dans son tissu, mais sur la séreuse il y avait un pointillé de grains épars très petits, visibles à contre jour et qui étaient peut-être un commencement de tuberculisatioD séreuse. Le cerveau fortement congestionné ne présentait aucune altération importante.

Examen Mstologique (note remise par M. Gornil). — La traékie présente, immédiatement au-dessus de la division des bronches, une perforation assez considérable, largement ouverte et béante, à bords minces, qu'il est facile de soulever et de déplacer, ayant plus de 1 centimètre de diamètre et qui mène immédiatement dans une grande caverne à fond grisâtre, pultacé, et remplie de détritus caséeux.

Celte cavité est située à droite et en avant, dans un point qui est un lieu d'élection pour les perforations dues à des ganglions tuberculeux. Elle est creusée au milieu d'un paquet de ganglions lymphatiques caséeux et ramollis. La tumeur que forment ces ganglions est située au niveau de la crosse aortique et un peu au-dessus. Celte tumeur a le volume d'une noix environ. Je l'ai isolée en grande partie, et, en la disséquant, j'ai ouvert un foyer caséeux do môme nature que celui qui s'était frayé une voie dans la trachée.

Une portion volumineuse du ganglion ouvert dans la trachées été trouvée dans le larynx au-dessous des cordes vocales. Una autre partie, pulpeuse et moins bien conservée siégeait dans la bronche gauche au moment où l'autopsie a été faite. Le premier fragment était ovoïde, à surface lisse presque partout, pulpeux et niou.de couleur gris blanchâtre, du volume d!une petite noisette.

Il s'agissait bien de tissu de ganglion tuberculeux devenu caséeux cl ramolli.

Sa forme cl son volume se rapportaient, en effet, aux dimeo* sions do la caverne ganglionnaire péritrachéale et à Pouverture

de celle-ci. Les caractères physiques étaient aussi ceux du tissu des ganglioDs tuberculeux en dégénérescence caséeuse.

De plus, après avoir fait durcir ce fragment dansTalcool, nous avons vu sur les coupes examinées à Tœil nu des traînées et traclus de couleur ardoisée comme cela s'observe dans les ganglions un peu pigmentés de la racine des bronches. Sur cette même coupe nous avons vu plusieurs tlots plus jaunes et plus opaques que le tissu environnant; ces îlots représentaient des tubercules plus anciens que Tinfillration tuberculeuse périphé* rique.

L* examen microscopique nous a montré partout de petites cellules rondes ou irrëgulières, atrophiées, ratatinées et remplies de granulations graisseuses fines, manquant habituellement de noyaux et situées au milieu d^un tissu réticulé peu distinct; elles adhéraient aux fibrilles de ce réticulum. Par places les granulations graisseuses étaient plus grosses. Ces caractères histologiques sont ceux qu'on observe dans le tissu adénoïde infiltré de tubercules confluents devenus caséeux. Si on les rapproche des caractères macroscopiques de la pièce, il est absolument certain qu'il s'agit là d*un fragment du ganglion caséeux détaché en masse par une ulcération périphérique, expulsé dans la trachée et arrêté à la glotte. D'autres fra;4ments plus petits et un détritus pulpeux provenant de la même caverne ganglionnaire s'étaient logés dans une des bronches.

Le sommet des poumons était tout à fait normal. Il n'y avait pas une granulation tuberculeuse, ni une masse de pneumonie tuberculeuse récente dans les poumons. Deux ganglions lymphatiques caséeux du volume d'une petite cerise étaient situés entre les lobes au-dessous de la racine des bronches et un îlot caséeux

de même volume siégeait à la base de Tun des lobes supérieurs.

Je n'ai pas fait l'examen histologique de la trachée, parce qu'à

Tœil nu elle paraissait tout à fait saine. Je n'ai pas examiné non

plus au microscope les ganglions péritrachéaux tuberculeux.

parce que leur lésion saulait aux yeux et n'avait pas besoin de

plus ample confirmation.

J'ai indique dans mes leçons cliniques de Thôpital et dans mon Traita des maladies des Enfants toutes les terminaisons possibles de la tuberculose des ganglions bronchiques. Compression des bronches (Merriman); — compression du pneumo-gaslrique (Becker); — compression dt;8 nerls récurrents (Ley) ; — compression de Tcesophage et