Revue de Cérébroscopie et d'Ophthalmologie

médicale pour 1881.

La partie est désormais gagnée. Par mes efforts pendant vingt ans, puisque mes premiers travaux sur le dtagnoihe ophthalmoscopique de la méningite datent de 1862, j*ai amené la science à accepter Temploi de rophtbalmoscope comme moyeu de diagnostic des maladies cérébro-spinales. U en est résulté une nouvelle séméiologie des lésions du cerveau et de la moelle qui se professe en Allemagne^ en Angleterre et partout où il y a une science médicale né* rieuse. Elle a été l'honneur du Ciongrès international de Paris en 1867 sous mon initiative; —du même congrès international à Bruxelles ; — du môme Congrèsà Genève ; — du même Congrès à Amsterdam où l'on a entendu le professeur Becker confirmer toutes mes recherches, enfin du brillant et dernier Congrès de Londres en 1881, où Lebera pris la parole avec moi pour affirmer la réalité de cette découverte. C'est une idée française que tout le monde utilise aujourd'hui, et comme on me suppose sans doute asses riche et assez fécond pour ne pas craindre la ruine, on met libéralement à contribution mes découvertes ophtbaimologiques sans m'avertir. Je dois donc me déclarer satisfait de l'honneur qu'on prétend me faire en prenant mon bien. Cela se passait ainsi jadis de grand seigneur à manant. On pourrait penser que 89 avait réformé ces abus, mais il parait qu*il n'en est rien. Malgré les cbangementi de gouvernement, il y aura toujours des grands seigneurs et des vilains qu'on peut piller à volonté. Toute la différence est que le vilain qu'on dépouille peut se défendre, et c'est ce que je fais. Le Paris médical dans mes mains n'a pas d'autre but que celui-làet je ne m'en suis chargé que pour dire :

En 1862, j'ai émis l'idée qu'on pouvait faire le diagnostic de toutes les maladies aiguës du cerveau et de la moelle, notamment de la méningite tuberculeuse, ce qui n'avait

jamais été fait par aucun médecin. (Voir Oazette des hôpi^ taux, 13 mars 1862).

En 1865 j*ai publié un Traité de diagnostic des maladies du cerveau par rophthalmoscope, avec atlas et 220 observations de maladies variées aiguës ou chroniques de l'encéphale, des méninges et de la moelle. En 1875j*ai publié un grand atlas d*opkthalmoscopie médicale et de cérébroscopie dans lequel j*ai résumé tous mes travaux antérieurs, toutes mes leçons et toutes mes démonstrations publiques, avec projections électriques de mes préparations. Cela dit une fois de plus, je puis laisser faire ceux de mes internes auxquels j'ai tout appris et qui s'approprient mes observations, Quant aux médecins de Tétranger qui ignorent notre littérature et qui fouillent nos livres sans annoncer chez qui ils 86 trouvent, je n*ai rien à leur dire ; on ne peut tout savoir, mais cependant quand on veut traiter d*un sujet médical aussi neuf que la cérébroscopie, il seraitdigne et convenable de s'instruire avant de parler ou d'écrire.

Dans l'année qui vient de finir, il y a eu dans mes salles moins de cas de méningite et de maladies cérébro-spinales que d'habitude. Mais tout ce qui a été observé confirme mes premières affirmations sur la coïncidence habituelle des lésions de Tinlérieur de l'œil avec les maladies du cerveau et atteste l'exactitude des quatre lois que j'ai formulées sur le mécanisme du développement de ces lestions.

Voici d'abord quelques-uns des faits les plus importants de l'année et, après les avoir rapportés, je dirai comment il faut les comprendre.

Méningite tuberculeuse. — Mort. — Névro-ritinite . — Autopsie.

Marie Jean , âgée de 3 ans, entrée le 43 décembre 1880,

morte le 30 décembre au n® 33 de Sainte-Catherine, service dt M. Ik>uchut.

Malade depuis quatre jours, eUe a été prise de malaise et de fièvre vers le soir, elle a vomi dans la nuit, et le lendemain elle était hémiplégique. Intelligence et sensibilité conservées. Pas de diarrhée. On Félectrise par courants continus.

Huil jours après, Tenfant cesse de vouloir inaDger« elle a de la fièvre, 92 pulsations régulières, de rabattement et de la somnolence, le visage profondément altéré, sans vomissement, avec de la constipation. Elle reste dans cet état pendant huit jours et meurt.

A fophthalmoscope, gonflement, rougeur de la papille avec de Tœdème papillaire et forte dilatation veineuse.

 Vautopsie^ on trouve un tubercule de la pie-mère à la convexité de Thémisphère gauche ; la pic-mère tnflltrée de pus à la base, mais non dans les scissures qui renferment des granulations; une hydrocéphalie aiguë considérable ; stase des sinus et des veines méningés. Tubercules miliaires très nombreux des poumons, du foie, de la rate, des reins, des ganglions bronchiques, mésentériques, etc.

MéningiU tuberculeuse. — Névro-rélinite double, '- Mort, —

Autopsie,

Mathilde G , âgée de 3 ans, entrée le 9 mai 188i .

Cette enfant, malade depuis huit jours, est couchée au n* 48 de Sainte-Catherine. Elle était triste depuis un mois, avait un peu de Gèvre et mangeait mal. Elle a été prise de vomissements avec maux de tête, somnolence et constipation.

Elle arrive endormie, dans le coma, immobile, avec respiration suspirieuse et le pouls régulier, l-2o; T. 38,6.

A l'ophthalmoscope^ névrite optique caractérisée par le gonflemont du nerf optique avec œdème péripapillaire, surtout dans Tœil droit; énorme dilatation des veines, plus marquée à droite qu'à gaucho; atrophie choroïdienno poinlilléc considérable.

Mort^ §t à Vautopsie, infillration purulente de l'espace interpédonculaire n'allant pas jusque dans la scissure de Sylvius. Quelques granulations dans la pie-mère de la scissure et de la convexité des hémisphères où il y a un peu d'inflltration purulente.

Thromboses autour des sinus de la dure-mère, hydrocéphalie ventriculaire considérable. Les yeux présentent un œdème énorme de la pupille et dans les poumons, le foie, la rate et les reins, il y a beaucoup de granulations tuberculeuses.

Méningite tuberculeuse, — Néoro-rétinite, — Tubercules du cerveau. — Mort, — Autopsie.

Quint..., âgée de 2 ans, entrée le 18 mai 4881, service de M. Bouchul, morte le 25.

Malade depuis 8 jours, a eu des vomissements et depuis lors de la diarrhée avec somnolence. Elle arrive ayant encore la diarrhée ; le pouls régulier, 1^0, et une grande somnolence, accompagnée de gémissemenls continuels.

Au bout de deux jours, comme la somnolence persistait, on l'examine à rophthalmoscope qui révèle une double névro rétiniteavec dilatation et stase des veines rétiniennes, exsudât grisâtre péripapillaire.

Uenfant reste toujours endormie, ne vomissant pas, ayant cessé d'avoir la diarrhée, mais elle se plaint sans cesse de la respiration suspirieuse, des bouffées de rougeur, et le pouls ralenti, irrégulier, 72. T. 38,9 le soir, 37,8 le matin, puis arrivent des convulsions et la mort le 25 mai.

A rautopsie, infiltration séro-purulente de la base du cerveau ; hydrocéphalie aiguë considérable avec ramollissement crémeux de tout le centre du cerveau; circonvolutions aplaties et à gauche, deux tubercules superficiels dans la substance corticale, sans altération périphérique visible. Deux autres gros tubcrcales mamelonnés dans le cervelet.

Dans les yeux, œdème papillaire, pas d'hydropisie de la gaine du nerf optique; atrophie piementaire de la choroïde; pas de tubercules.

Les poumons, les ganglions bronchiques, le foie, la rate, les reins sont remplis de granulations.

Méningite tuberculeuse, — Névrite optique d un seul côté,

Alphonsine G..., âgée de 4 ans, entrée le 13 juin 1881, au D* 50, salle Sainte-Catherine, service de M. Bouchut, est apportée sans renseignements. Elle aie pouls ralenti, intermittent. Un peu de strabisme convergent des paupières, des grincements de dents.

A Vophthalmoscope^ on constate à gauche une névrite partielle a?ec exsudât opalin très caractérisé du côté externe de la pa* pille qui est voilé, et dilatation des veines.

Du côté droit, il n'y a pas d'exsudat, et les ?eines sont beaucoup plus minces.

Mort le 20 juin. — Le sinus longitudinal renferme un caillot jaune ambré qui existe aussi dans le sinus transverse et le golfe de la veine jugulaire.

Le cerveau est aplati par suite de Tépanchement séreux intraventriculaira considérable et ne renferme pas de tubercules.

La pie-mère du côlé gauche dans la scissure est remplie de granulations tuberculeuses confluentes au milieu d'un exsudât purulent qui occupe aussi Thexagone cérébral. Il y a quelques granulations à la convexité du côté gauche. Rien à droite.

Les poumons^ le foie, la rate, les reins renferment des granulations tuberculeuses.

RÉFLEXIONS. — Comme on le voit ici, les IMons existaient dans rMmisphère gauche, dans la scissure sylvienne et dans les sinus. Il n^y avait de névrite optique que d'un seul côti^ dans Vœil gauche, c'est-à-dire dans Vœil correspondant à r hémisphère le plus affecta. C'est U7i fait que J'ai constaté bien des fois et qui prouve bien que la lésion oculaire d'origine mécanique est produite par un obstacle à la circulation qui empêche le sang d'un œil de rentrer dans les sinus, alors que la circulation est moins grande dans l'autre œil. On peut donc qv>elquefois d'après Paspect des lésions prédominantes dans un seul œil, affirmer que la maladie cérébrale existe dans l'hémisphère correspondant.

Ces faits-là sont très nombreux et j'en ai publié plusieurs dans mon Atlas d'ophthalmoscopie.

Méningo-encéphalite tuberculeuse. — Névro-rétiniie et commit^ cernent d* atrophie papillaire. — Mort. — Autopsie.

Kerl , âgée de 2 ans, entrée le 29 août 1881 au n* 42 de

Sainte-Catherine, service de M. Bouchut, morte le 7 septembre suivant.

Elle est depuis longtemps maladive, cachectique et un peu rachiiique. Depuis quatre jours, des vomissements fréquents, sans fièvre, avec constipation, cris et plaintes continuelles, somnolence et soupirs. Au huitième jour, convulsions et cootracture hémiplégique à droite, strabisme convergent» puis convul*

sioDS générales, écume bronchique amenant l'asphyxie et mort.

A fophthalmoseùpef du côté gauche, demi-atrophie blanche interne de la papille et le côté externe congestionné avec exsudât rétinien masquant le bord papillaire. A droite, névro-rétinite générale avec exsudât grisâtre cachant le bord de la papille.

A Vautopiie^ tout Thëmisphère gauche est couvert de granulations miliaires au milieu d*une infiltration purulente de la piemére, infiltration purulente yerdâtre, épaisse de l'espace interpédonculaire et des deux scissures sylviennes, plus marquée à gauche qu'à droite. Dans le cerveau, pas de tubercules, mais en dehors du corps strié et de la couche optique au niveau des profondeurs de la scissure de Sylvius, il y a un noyau d'encéphalite rougeàtre ramollie, pulpeuse, long de 6 centimètres et large de 2 centimètres.

Les deux poumons, le foie et la rate sont remplis de granulations tuberculeuses miliaires.

MéningiU eéribro- spinale tuberculeuse. — Névro-rétinite. —

Mort. — Autopsie.

A.Cla..., 14 ans, entrée le 14 septembre 1871 au n* 9 de Sainte- Catherine, service de M. Bouc h ut.

Irrégulièrement formée depuis huit mois, très maigre et ayant de l'atrophie des masses musculaires, de l'éminence thénar, hypothënar et du bras. Souffre de la tète depuis six mois, a toujours mal au cœur et a une grande faiblesse musculaire.

Depuis quinze jours, vomissements au début, grave constipation, douleurs de tête plus vives et hyperesthésie générale.

Depuis huit jours, strabisme convergent dû à la paralysie du moteur oculaire externe gauche et diploplie.

Au moment de l'entrée, intelligence très solide. Motilité générale affaiblie, mais pas de paralysie, si ce n'est du moteur oculaire externe qui amène la diploplie ; hyperesthésie très prononcée de tout le corps ; très vive douleur de tète et de la nuque avec raideur du cou, sans renversement.

Pouls régulier, petit, 120. T. S., 38,5.

A Vaphthalmoseope, fond d'œil très pigmenté, papilles gonflées, pâles, avec œdème péripapillaire grisâtre; veines rétiniennes, très claires, peu dilatées, sans aucune stase, artères très fines.

Cet état a continué plusieurs jours, puis elle a eu sans perdre eonoaitsance un tremblement convulsif très douloureux des

quatre membres qui a duré trois quarts d^heure et qui a eesaé, laissant un endolorissement général. La mort a eu lieu le lendemain sans nouvelles convulsions ni paralysie.

A Vautopsie, les sinus sont remplis de caillots ooirâtres et fibrineux décolorés. Les veines méningées sont énormémeot distendues et remplies de caillots noirs. La pie-mère est silloDoée d*un grand nombre de veinules tortueuses, ce qui donne une coloration rouge violacé à Textérieur de l'encéphale. A la codvexité elle est infiltrée de sérosité opaline, et à la base d^noe sérosité gélatiniforme purulente épaisse qui couvre les scissures sylviennes, Tespace interpédonculaire, la protubérance, le balbe. et qui descend dans la moelle jusqu'à sa terminaison.

Çà et là sur les hémisphères on voit quelques granaiatioas tuberculeuses. Les ventricules latéraux sont dilatés par Thydrocéphalie aiguë et leurs parois sont crémeuses, un peu ramollies. La substance cérébrale est un peu diTAuente, raioollie, ainsi que la substance de la moelle, mais nulle part il n*y a de gros tubercule.

Les poumons, la plèvre, le foie, la rate, les reins renferment des granulations tuberculeuses, les unes fines, grises, demitransparentes, et les autres un peu plus volumineuses, jaunâtres, opaques à Tétat de crudité.

Méningite chez une tuberculeuse. — Névro-rétinitê. —

Mort. — Autopsie.

Amélie B..., âgée de 2 ans, entrée le 7 novembre 1881, aa n*' 35 de la salle Sainte-Gatherlno, service de M. Bouchut.

Malade depuis un mois d'une façon indéterminée, et depuis huit jours, vomissements, constipation, somnolence, cris aigus et pouls intermittent ralenti. Température 38. Strabisme convergent, soupirs, respiration intermittente, bouffées de chaleur et rougeur. Le 10, convulsions générales des membres avec contracture des doigts. Embarras des bronches. Mort le 12.

A Vophthahnoscope, double névrite optique caractérisée par gonflement do la papille qui est aplatie et avec œdème péripapillaire, dilatation des veines à gauche, finesse dos veines à droite et infiltration séreuse le long des veines.

A Vautopsie^ infiltration séro-pu ru lente de la pie-mère à la bm et dans les scissures sylviennes. Distension des ventricules latéraux par de la sérosité ayant ramolli les parois. Gompressioo et

aplatissement des circonvolutions cérébrales, pas de granulations tuberculeuses visibles à l'œil nu. Les poumons, la plèvre, la rate sont remplis de granulations tuberculeuses.

MiningiU dans le cours d'une coqueluche. — Névro-rétinite. —

Mort. — Autopsie.

P. .., âgée de 19 mois, entrée le iO novembre 1881 au n"* 32 de U salle Sainte-Catherine, service de M. Bouchut.

A la coquelucde depuis un mois et depuis huit jours, somnolence avec plaintes, vomissements, constipation, pouls inégal intermittent, ralenti, 62; raideur du cou. Ventre aplati, ridé, soupirs, grincements de dents.

A Vophtkalmoâcope^ double névro-rétinite avec exsudât grisâtre opalin, transparent, couvrant tout le côté externe de la papille. Dilatation énorme dos veines avec thromboses intérieures, finesse des altères et atrophie pointillée Je la choroïde.

Les jours suivants, Tétat est resté le même, puis il est survenu des convuUions générales, de rembarras des bronches avec asphyxie et la mort le 19 novembre.

A Vttutopsie^ le 20. Suppuration épaisse de la base du cerveau et des scissures de Sylvius ; un peu d'infiltration séro-purulente de la convexité avrc un grand nombre de granulations miliaires jaunes opaques qu'on retrouve également au fond des scissures. Le cerveau est distendu par de Thydrocéphalie ventriculaire et les circonvolutions aplaties et comprimées. Dans les sinus et les veines méningées, nombreux caillots noirs obstruant les vaisseaux. Pas d'autres gros tubercules.

Les poumons, la rate, les reins et le foie sont remplies de granulations miliaires.

Méningite tuberculeme, — Névro-rélinite. — Mort, — Autopsie.

Emilie Wendeb..., âgée de 4 ans, entrée le 49 décembre au n*30, salle Sainte-Catherine, service de M. Bouchut.

Malade depuis un mois, toussant beaucoup et pouvant aller à l'école. Depuis huit jours elle a eu des vomissements, de la somnolence et une forte constipation. Depuis vingt-quatre heures, convulsions générales, et quand on Tamène, elle est sans connaissance, mais sans paralysie et avec de légères convulsions des membres avec contracture. Pouls très fréquent, régulier,

A Vophthalmoscape^ double névro-rétinite caractérisée par la gonflement de la papille qui est rouge, aplatie arec œdèmt grisâtre sur les bords et la rétine avoisinaute. Veines dilatées très flexueuses et très nombreuses. Pas d*hômorrbagies on de tubercules de la rétine. Mort dans la journée.

A Vautopsie^ thrombose ancienne, blanche, fibrineuse, dura, da sinus longitudinal et thromboses noires molles, cruoriquet comme de la gelée de groseilles, récentes des autres sinus. Hémorrhagle de la dure-mère entre cette membrane et le crâne, assez étendue, peu épaissie et se prolongeant dans les sutures pariétales.

Le cerveau est ferme, non ramolli, sans hydrocéphalie. La pie-mère est infiltrée de sérosité jaune opaque, purulente à la base, claire et opaline à la convexité. Çà et là quelques granulations tuberculeuses miliaires.

Les poumons sont criblés de granulations tuberculeuses et tout le lobe inférieur droit est converti en une masse blanchâtre, dure, friable, caséeuse, ressemblant à du mastic demi-dessëcbé.

Ici se termine la série des cas de méningite observés dans mon service avec Texamen ophthalmoscopique mis en regard des autopsies. — Vous avez pu voir la concordance des symptômes intra-oculaires avec les lésions cadavériques, ce qui établit péremptoirement la certitude de la nouvelle séméiologie cérébro-spinale. — Vous allez voir maintenant ce qui se rapporte à d'autres affections cérébrales.

Hémiplégie subite. — Encéphalite partielle. — Névrite optique. — Tubercule de la choroïde. — Mort, — Autopsie.

Blanche Duni, âgée de 13 ans, entrée le 25 janvier 1881, au r\^ 55 de la salle Sainto^Catherine, service de M. Bouchut.

Malade depuis huit jours, prise subitement d*hémiplégie gauche avec mal de tête sans perte de connaissance, puis le mouvement est revenu dans la jambe et Tavant-bras est resté seul demi-paralysé.

A son entrée, la marche est facile et le bras seul très faibif, surtout au poignet et aux doigts, sans altération de la sensibihté. Intelligence nette, vision naturelle. Pas de vomissements et peo de constipation. Céphalalgie permanente.

A Pophthalmoscojyej double névrite optique caractérisée par gonflement et rougeur du nerf; teinte noirâtre des bords tout à fait effacés par dilatation des veines. Dans Tœil gauche en dodans de la papille un tubercule de la choroïde.

Un matin l'enfant eut Phémiopie interne des objets, puis le phénomène a cessé, elle a eu ensuite de la diploplie ; son intelligence et sa mémoire se sont affaiblies et elle a été obligée de garder le lit.

Les accidents ont continué et ont entraîné la mort.

A Pautopsie, méningo-encéphalite de la convexité de l'hémisphère gauche de chaque côlé des sillons de Rolande, la pie-mère est couverte d'un grand nombre de tubercules miliaires isolés ou réunis, ayant produit un ramollissement rouge superGciel de la substance corticale.

Il y a quelques granulations à droite, et la base du cerveau ainsi que les scissures de Sylvius paraissent saines.

Les veines de la pic-mère sont gor^^ées de sang liquide et coagulé, les ventricules latji aux dilatés par la sérosité. Diins chaque couche optique il y a un tubercule jaune entouré d'une zone rouge d'encéphalite.

Les poumons, le foie, la j^aie, les reins, sont criblés de granulations.

La choroïde présente la granulation tuberculeuse observée pendant la vie à rophthalmoscopc.

Hydrocéphalie. — Demi-atrophie de la papille, — Mort. —

Autopsie,

Trinquet, âgée de 20 mois, entrée le 6 septembre 1881 dans le service de M. Bouchut.

Née sans difficulté, a eu des convulsions très fréquentes, répétées plusieurs fois par jour pendant quatre mois et venues sans cause déterminée Depuis seize mois il n'y a pas eu d'accidents convulsifs, mais la tète augmente graduellement de volume et est en disproportion avec le visage. Elle a 50 centimètres de circonférence. Seule la fontanelle antérieure est uuverte et les autres sont fermées.

La sensibilité est intacte, il n'y a pas de paralysie avec résolution des membres, mais Penfant ne se tient pas, et il y a tremblement des membres* supérieurs quand Tenfant veut prendre un objet qu'on lui offre. C'est dire par cela que la vision est conservée et que l'enfant entend bien. Elle tette au biberon et son état général est excellent.

A ropfuhalmoscopey gonflement et rougeur de la papille en dehors avec œdème partiel. En dedans, papille blanche commea» rnnt à s'atrophier, les veines sont très nombreuses et très dilatées. Un dedans de la papille, il y a un assez fort dépôt de pigment L'enfant dépérit graduellement et succombe.

A l'autopsie^ le cerveau est rempli de sérosité claire, limpide comme do Teau. Les ventricules latéraux sont énormément dilatés et la dilatation passe dans la fente de Hichat a une longueur de () centimètres. Le troisième ventricule est largement ouvert et communique avec le quatrième. Le corps calleux et la couche optique sont aplatis. Le centre ovale a disparu et la dilatation ventriculaire est telle que la paroi supérieure à un demicentimètre d'épaisseur, moitié substance blanche et moitié sub* fiance grise.

Pas de lésion apparente de la substance nerveuse, ni tumeur, ni tubercule, ni encéphalite.

Les poumons sont le siège d'une pneumonie chronique an sommet gauche avec quelques granulations tuberculeuses. Les autres organes sains.

Scléruse-cérébrO'Spinale. — Hydrocéphalie chronique, — Atrophie

papillaire. — Mort, — Autopsie,

Alcinc Pitou, âgée de 2 ans, entrée le 9 décembre 1880, salle Sainte-Catherine, n^ 46, service de M. Bouchut. Morte le 12 janvier 1881.

A eu à rage de 3 semaines des convulsions générales qui ont duré plusieurs jours et, après ces convulsions, il est resté une contracture des extrémités qui dure encore. Elle e^t caractérisée par la raideur des doigts courbés en griiïes et par la Qexion des poignets. Au membre inférieur, c'est une raideur prononcée de la jambe sur le pied. L'enfant ne voit pas les objets extérieurs. Elle mange bien et ne vomit pas.

A l'ophtfialmoscope les deux papilles sont absolument blanches, verdàtres, nacrées et brillantes. Les vaisseaux sont très fins, et il y a une atrophie générale pointillée des cellules pigmentaires de la choroïde.

A VautopsiCy le crâne scié circulairement laisse écouler une quantité de sérum transparent d'hydrocéphalie. Les hémisphères cérébraux ont disparu, et no laissent que le corps strié, les couches optiques ratatinées, jaunâtres, dures, atrophiées. Ili sont remplacés par un magma gélatineux, résistant, jaunâtre-

rouille, perce de larj^os cavités communiquant ensemble, envoyant des brides à la dure-mère. Au-dessous do ce qui reste des noyaux opto-striés, les pédoncules cérébraux sont atrophiés, la protubérance petite, dure et atrophiée, le bulbe atrophié, dur, et toute la moelle également atrophiée avec les cordons antérieurs résistants, indurés, blanchâtres.

Les nerfs olfactifs sont ratatinés, jaunes de couleur rouille ; les nerfs optiques, petits, atrophiés jusque sur la bandelette examinée à son origine sur les tubercules quadrijumcaux. Toutes les racines nerveuses de la base du crâne sont également atrophiées. Il n'y a que le cervelet et les pédoncules cérébelleux qui aient conservé leur apparence normale de bonne structure.

En sommo, exsudât jaunâtre, rouillé, d'une ancienne hémorrhagie méningée ; destruction des hémisphères et de toute la partie supérieure du cerveau jusqu'aux couches optiques; sulTesion séreuse de la cavité crânienne remplaçant les parties nerveuses détruites; sclérose des parties centrales conservées, sclérose de la protubérance, du bulbe et de la moelle épinière ; intégrité apparente du cervelet.

Tubercule du cerveau, — Encéphalite chronique. — Névro-rctinile.

Duval,6 ans et demi, entrée le lundi 17 novembre 1881, sortie le 30, au n» 4 de la salle Sainte-Catherine, service de M. Bouchut

Elle est malade depuis un mois, a eu des convulsions subites qui ont duré "24 heures, puis elle est restée paralysée pendant huit jours dans le côté gauche, 'l'out cela disparut, mais elle restait faible, vomissait fréquemment et de temps à autre était amaurotique. Aujourd'hui, elle est somnolente, se plaint de la tête et a le pouls ralenti, intermittent, 68. L'intelligence est conservée, et il n'y a plus aucune paralysie des membres et la sensibilité est inlacte. Elle mange et vomit tout ce qu'elle prend. Constipation opiniâtre.

A Vophlhalmoscope, double névro-rétinite avec œdème péripapillairc peu étendu cachant les bords de la papille. Veines très dilatées; flexueuses surtout à droite, altères très formes, pas de tubercules.

L'état reste stationnaire pendant plusieurs jours, puis Tenfant Obi emportée dans le mémo état par les parents.

MAULDUS DES ENFANTS. 25

Tumeur cérébrale. — Névro^ritinitê.

Georges, rue Bonne-Nouvelle n^' 1« âgé de 6 ans, est venu le 6 mars à la consultilion. Il y a huit mois, Tenfant a eu une maladie qui dura deux mois et qui a offert tous les symptômes de U méningite. L'enfant a clé guéri en un mois sauf un peu de raideur dans le cou.

Depuis deux mois Tenfant redevient malade. Il a eu des mouvements convulsifs sans période comateuse,- et le matin il Toinit son déjeuner. La marche s'est affaiblie sans perte de sensibilité. Depuis quinze jours, strabisme convergent gauche (paralysie du droit externe-. L*inlelligence et la mémoire sont conservées ; de temps en temps quelques douleurs de tête. Pas do diplopic, et Tenfant prend facilement et sûrement les objets qu^on lui montre à cette distance.

A Vophthalmoscope, le nerf optique est couvert d*un exsudât grisâtre qui cache la papille. Les vaisseaux sont fins, interrompus avec des hémorrhagics sur leur trajet. Cà et là de petites hémorrhagics distinctes et isolées; surin rétine, on voit de petites taches blanches miliaircs au devant desquelles passent les vaisseaux, et au niveau de la macula un nombre considérable de petites granulations brillantes disposées d'une façon radiée entre la macula et la papille.

Cet enfant est ramené tous les mois et son état au mois de décembre était resté, à peu de chose près, le même relativement aux syniptùmes et aux lésions inlra-oculaires.

Siyncs ophtnalmoscopiques de la mort, — Décoloration de la

clioroîde,

Marie Aub..., 2 ans, entrée dans le service de M. Rouchut le 17 IcvritT 1881 pour lo croup aussi lût opéré. Elle est morte le 18 au moment de la visite

L'exajnen oplithalmoscopique, fait quelques minutes après U mort, montre : 1" la disparition de Tarière rétinienne ; 2« l'î^l«^ ruption de la colonne sanguine dos veines ; 3^ la décoloration de la choroïde formant un fond grisAtrc de plomb avec un di»que blancliAlre un peu plus clair indiquant la place de la papille également décolorée. L'aspect est comparable à celui d'un ciel couvert débrouillard à travers lequel on aperçoit le disque du soleil éteint et voilé.

Voilà une série de faits de méningile iubercuieuso et cérébro-spinale, de tumeurs du cerveau, d*hydrocéphalio, de sclérose cérébrale, dans laquelle on a pu observer des lésions du nerf optique, de la rétine et de la choroïde dont les caractères particuliers indiquaient approximativement Torigine. Là où il y avait tuméfaction, hyperhémie et œdème papillaire, caractérisant la névrite, on trouvait que dans le cerveau, il y avait de laméningo-encéphalite avec suflusion séreuse des méninges descendant dans la gaine du nerf optique, ou cpanchement des ventricules latéraux comprimant le cerveau, et faisant obstacle à la ciixulationdes sinus delà dure-mère et des veines méningées. — Là où il y avait des thromboses dans les veines rétiniennes, il y avait des thromboses semblables dans les sinus et dans les veines des méninges.

Pour expliquer ces phénomènes si longtemps méconnus, les corrélations anatomiques vasculaires artérielles ou veineuses du cerveau et de la papille, Tidentité de structure des membranes du cerveau et des membranes de l'œil, Taction des origines du grand sympathique dans la rooello sur la constriction ou le relâchement des capillaires du fond de Tœil et Tinfluonce des diathèses de Tautre part doivent être invoquées.

Cest Y obstacle à la circulatiwi veineuse de Cenci^pliale, par des thromboses dans les sinus el les veines m(fning(fes — par la dilatation des ventricules latéraux distendus par une quantité considérable de sérosité et comprimant le cei*veau de dedans en dehors ; — dans la pic -mère par un œdème cousidcrable communiquant avec la gaine du nerf optique; -> dans l'arachnoïde ou la dure-mère, par une grosse hémorrhagie ; — par des tumeurs du cerveau ou des os du crâne, etc., qui retient le sang veineux dans l'œil, et amène: I* la congestionde la papille ; 2*^ son œdème refluant sur la rétine avoisinante; 3<> les hémorrhagies de la rétine; l*" les troubles de nutrition du nerf optique et de la papille si leur état congestif se prolonge .

Dansd^autres cas, où il n'y a pas d*obstaclt*- à la circula- A\oa iutra-oculairo, les lésions du nerf optique résultent

d'une wflammation irritative descendant du cerveau maiade autour d'une tumeur, et, par les origines du nerf optique, gagnent le chiasma et la papille. Cest une néyrite descendante, d'abord congestive et puis, si Tétat conf^tif se prolonge, il est suivi de troubles nutritifs et de sclérose papillaire.

Dans les maladies de la moelle, qui agissent sur la circulation du fond de Tœil et sur la nutrition de la papille, la corrélation anatomique et physiologique est, comme je Tai faitconnaitre, sous la dépendance du nerf grand sympa* thique. Ce nerf prend racine dans la moelle au commencement de la région dorsale et si la moelle est malade comme dans l'ataxie, le grand sympathique malade à son tour amène la congestion paralytique de la papille, d où résulte au bout de quelques années de persistance Tatrophie papillaire par sclérose du nerf optique.

Restent enfin les dialhèses qui, lorsqu'elles sont très intenses agissent sur la nutrition des membranes de Tœil et y déterminent des lésions caractéristiques de chacune d*entre elles. Gela se comprend, Tœil vit delà vie coinmunn. Il est scrofuleux ou syphilitique si le sujet est gravement syphilisé ou fortement scrofuleux. C*est ainsi que le scrofuleux et tuberculeux peut avoir, soit des tubercules de la choroïde, soit l'atrophie granuleuse des cellules pigmentaires de cette membrane. Les leucémiques ont la gaine des veines rétiniennes remplies de leucocytes révélateurs de leur dialhùsc. Dans la syphilis constitutionnelle, il y a parfois une névrite et une choroïdite spéciales dont l'aspect Indique à Tinstaut la nature du mal. La glycosurie et l'ai* buminurie constitutionnelles permanentes se traduisent par une névrorétinite caractéristique dans laquelle se trouvent des granulations et des plaques graisseuses de la rétine, entremêlées d'hémorrhagies. Dans Thémorrhaphilifl il y a très souvent, comme j*en ai publié des observations, des héniorrhagics du fond de Tœil le long des veines rétiniennes, etc.

Si Tœil est un miroir pour la maladie qui s'y reflète plas ou moins clairement, c'est aussi le miroir fidèle de la mort.

Ici, il ne saurait y avoir d'hésitation ni de doute. La mort se lit au fond de l'œil dès sa première minute. On y voit ]*arrét des fonctions circulatoires, la viduité des artères, la pueumatose des veines et la séparation de la colonne veineuse par des bulles d'air, la décoloration de la choroïde et Topacité de la rétine. On peut donc chercher au fond de l'œil : la vie, la maladie ; la mort.

Telle est la séméiotique nouvelle que j'ai inaugurée il y a vingt an£ et dont je viens de vous montrer Timportance par cette revue rétrospective des faits qui ont été observés Tannée dernière dans mou service. G*est ce que j*ai appelé la Cérébroscopie^ parce que dans beaucoup de cas on peut conclure de ce qui existe dans Tœil à ce qui existe et se développe dans le cerveau.

Ainsi, une forte congestion papillaire avec œdème de la rétine, indique une congestion des méninges avec œdème de la pie -mère.

Le gonflement du nerf optique avec exsudât grisâtre papillaire et péripapillaire indique une méningite ou une méningo-encéphalite.

La dilatation et la flexuosité des veines de la rétine indiquent une forte dilatation des veines méningées.

Les stases et les thromboses des veines rétiniennes annoncent la thrombose des sinus de la dure-mère.

Les thromboses veineuses rétiniennes d*un œil avec ou sans névro-rétiniie indiquent une lésion plus marquée [de l'hémisphère cérébral correspondant.

Des hémorrhagies de la rétine jointes à certaines autres lésions indiquent une tumeur cérébrale, une compression îulra-crÂnienne, une hémorrhagie, un violent eifort de respiration; ou Talbuminurie et la glycosurie.

\ji décoloration du fond de Tœil par arrêt circulatoire indique la mort.

Les anévrysmes miliaires des artères de la rétine annoncent qu'il y a des anévrysmes miliaires semblables dans le cerveau.

Les tubercules de la rétine (]ui sont très rares et ceux de la choroïde, dont je vois beaucoup d'exemples dans mes

Balles, indiqui-nt la tuberculose du sujet el princlpalemMll' celle des méninges dans la méningite tuberculeuse.

La sclérose du uerf optique et l'atrophie papillaire indiquent l3 sclérose cérébrale simple ou liée à l'hydrocéphali» chronique ou bien la sclérose spinale.

Si tous ces phënomènes de l'œil se rattachent à une lésion méningée cérébro-spinale ou diathésique, et cela est inconteslable, il ne faut pas les considiVer comme pathognomoniqucs de telle ou telle maladie. Ils n'ont de valeur diagnostique que si on sait les associer aux autres phénomènes la malarlie, absolument comme on le fait pour les phénomèues d'auscultation des organes respiratoires. Personne ne saurait dire ce que signifie le souffle bronchique s'il ne Bail la iluiée de la maladie, le caractère de l'espectoraiioa, de la fièvre, etc. Il en est de même de la névro-rétinite. qui d'après les autres phénomènes présentés par le malade, peut vouloir dire : méningite simple ou typhoïde; bjrdro céphalie ; tumeur cérébrale; traumatisme du ceiTeSu suivi de compression, etc.

Dans ces limites el avec ces restrictions nécessaires, il ORt permis de dire que ce que l'on voit dans l'œil, arec ou sans rophthalmoscope, indique ce qui se passe dans la cerveau ou dans la moelle épiniere. Désormais, lacérébroscopie tiendra sa place dans la séméiotîque comme l'auscullalion, la percussion et les autres moyens physiques d'exploration utilisés par la science médicale actuelle.

62.— Gangrène de la jambe dans la diphthirite par thrombose de l'artère fémorale.

Voici un fait unique dans la science et qui cemplUt toutes les recherches que j'ai faites depuis quinie ans sar l'endocardite végétante, la thrombose cardiaque, les inbittus du poumon et de la peau dans la diphlhérite. C'est rblt-

toire d'un croup opéré et guéri, sorti de Thôpital et rentré au bout de quelques jours pour une pneumonie embolique, dans le cours de laquelle une embolie des artères de la jambe a produit la thrombose fémorale et la gangrène de la jambe.

D*aprè8 ce que j'ai publié dans plusieurs mémoires et dans mon Traité des malaïUes de Venfance, on sait que dans la diphthérite et le croup il y a des lésions cardiaques d'endocardite végétante et de thrombose ventriculaire, qui jouent un très grand rôle dans les complications consécu« tives. On sait aussi que ces complications sont, les unes, nrganiques^ dues aux embolies capillaires, produisant des infarctus dans tous les organes, et les autres, humorales^ dues à la leucémie et à la bactérihémie. Si Ton ne connaît pas bien tous ces faits, il est impof^sible de comprendre ce qui se passe pour déterminer la mort dans les cas d*angine couenneuse et de croup.

1* L*endocardite végétante est un fait commun à toutes les diphtliérites. Elle est caractérisée parle boursoufrlemenl rouge en feston plus ou moins épais, d*inégale épaisseur, du rebord de la valvule mitrale et tricuspide, mais plad rarement des sigiiioïdes. Ce gonflement est dû à la prolifération des cellules embryonnaires et n'est recouvert d'aucun exsudât visible. Peu apparent à l'ouveriure du cœur, il est trè« apparent après le lavage et le nettoiement des val* vules dans l'eau. II est quelquefois très considérable.

2o La thrombose cardiaque accompagne presque toujours cette endocardite végétante. Elle est caractérisée par des caillots cruoriques noirs ou flbrineux, plus ou moins résistants, par de la fibrine interposée entre les colonnes char* nues du cœur et les tendons valvulaires. G*est de là que peuvent s'échapper des parcelles de fibrine qui, par Taorte, peuvent faire les infarctus sous-cutanés, ou par Tartère pulmonaire, déterminent les infarctus du poumon et les pneumonies emboliqucs.

Ces caillots sont parfois si considérables qu'ils obstruent les cavités cardiaques, et se prolongent loin dans rartère

pulmonaire, de façon à empêcher la circulalion dans les poumons.

Ce fait expliquera comment meurent certains enfants opérés du croup, et qui ne sont aucunement soulagés, quoique Tair entre et sorte facilement des bronches par Touver ture de la trachée. Pour que la fonction respiratoire s'accomplisse, il faut de Tair, mais il faut aussi du sang. Or, dans Tasphyxie par obstruction membraneuse du larynx, la trachéotomie, qui donne de l'air aux poumons, peut guérir l'enfant qui étouffe, mais, que peut faire la trachéotomie à Tair qui pénètre dans les vésicules pulmonaires, si par la thrombose du cœur droit et de Tartôre pulmonaire le sang ne peut venir se faire hématoser? Rien. C*est ainsi que certains croups meurent d'asphyxie par défaut d'air si on ne les opère pas, et que d'autres meurent avec tout l'air nécessaire, mais par défaut d^arrivée du sang noir dans les poumons, le cœur rempli de caillots ne pouvant pas se contracter utilement. Ils succombent par le cœur et sous Tiniluence d'une sorte d'asystolie et à'atiémtc pulmonaire.

3** Des infarctus viscéraux multiples peuvent résulter de cette thrombose cardiaque. On en trouve en abondance dans le tissu cellulaire sous-cutané et parfois dans la gaine des gros vaisseaux, sous la forme de noyaux hémorrhagiques larges d'uu à trois centimètres. Ce sont ceux que j'ai déjà décrits dans un mémoire spécial. On les observe également dans les reins, dans la rate, le foie, le cerveau et les poumons. C'est là qu'ils sont le plus fréquents et qu'ils ont une importance spéciale.

On les confond souvent avec la broncho-pneumonie ou pneumonie lobulaire. C'est une erreur.

Ils se présentent dans les poumons sous forme de noyaux périphériques à base tournée vers la plèvre et le sommet en dedans. Us sont rouges, noirâtres, granuleux, durs, plus ou moins gros, lis ressemblent parfois à de la trufic noire humide, et sont de véritables noyaux d*apoplexie pulmonaire. Quelquefois ils sont grisâtres au centre par infiltration de pus et entourés d'une zone noire étroite

d'apoplexie pulmonaire. Ailleurs, dans une douzaine de cas que j'ai observés et publiés, ils étaient ramollis, remplis de pus, formant des abcès métastatiques avec une zone noire périphérique. Ces foyers ont absolument l'aspect des abcès métastatiqiies qu'on observe dans Tinfection purulente.

Avec ces lésions secondaires, qui dérivent fatalement des lésions cardiaques que je viens de décrire, il y a les lésions humorales qui procèdent de la leucémie et de la bactérie hernie.

Tant que la diphtérie reste locale, le sang est peu altéré dans sa composition, mais, dès que les produits locaux sont résorbés, le sang s'altère, plus ou moins profondément et Tinfection commence. D'où la distinction que j'ai faite entre la diphthérite locale et la diphthérite infectieuse avec ses innombrables microbes du sang, des reins, des poumons, etc.

La leucémie est caractérisée par l'augmentation du nombre des globules blancs du sang. D'après les recherches que j'ai faites avec Dubrisay sur un grand nombre d'enfants examinés chaque jour pendant toute la durée de la diphtbérite et en comptant une quinzaine de fois les globules blancs sur chaque préparation, nous avons pu voir (Traité des maladies des enfants, page 822) que le chiffre s'élève de 5,000 à 25,000, 50,00060,000 et plus;— dont la proportion au lieu d'être de 1 blanc pour 300 rouges, peut être de 1 sur 50.

Il e>t impossible de penser que cette augmentation ne soit pas pour quelque chose dans les troubles de la circulation capillaire des organes ou des poumons et ne puisse contribuer à la formation des embolies capillaires, ce qui est démontré d'ailleurs daus les noyaux blanchdtres décolorés du foie qu'on découvre dans beaucoup d'autopsies.

De môme pour la 6ac^É?n7i('w<V, qui jette dans les reins ces bactéries et autres microbes qui airactérisent la néphrite infectante ou pneumonie embolique, dont les noyaux sont remplis de ces infiniment petit».

En somme, thrombose cardiaque et capillaire, embo-

lie et infarctus, leucémie et bactérihémie, voilà les conséquences possibles de la diphthérite.

Mais dans tout ce que j ai observé jusqu'à ce jour pour appuyer cette théorie ou cette manière d'envisager les choses, je n*ai jamais eu l'occasion d'observer un fait aussi curieux que celui dont je vais parler. . Il s'agit de la thnimbose d'une artère cnntrale du membre inférieur obstruant la circulation artérielle et amenant la gangrène du membre. Voici ce fait dont l'observation a été rédigée par mon interne.

La nommée Granger (Jeanne], âgée de 7 ans et demi, est entrée le 17 février 1882, sulle Sainte-Catherine, lit d» 4, pour une angine couenneuso avec le croup.

Cette petite nile fut opérée le jour même, tout se passa bien, otclle sortit avec sa plaie fermée le 2 mars. Chez sa mAre elle rfîjola encore des fausses membranes venant de la gorge ; elle était restée avec un état général mauvais.

Le 12 mars elle parut très fatiguée et fut prise de dyspnée avec fièvre, et sa mère Tamena à Thôpital.

Le 13. Le visage était pâle, blafard, profondement altéré. Ce jour-là on ne trouve pas trace de paralysie diphthéritiqae; 40 respirations par minute ; pc:iu chaude ; pouls fré(|uent, 120. A la percussion, matité à la base du poumon droit avec léger souffle cxpiratoire. M. le D' Bouchut diagnostique une pneumonie emboliquc avec loger cpanchement pleural, quelques gros râles muqueux dans la poitrine.

IJauscultation du cœur ne donne rien à cause du bruit que fait Tair en passant par la plaie trachéale.

Diarrhée.

Le 14 au matin, la petite fille se plaint d*une douleur vive dans la jambe droite au niveau du genou. Le soir, plaques violacées sur tout le pied. Refroidissement de la jambe, car la température locale n'est que de 31, tandis que la jambe gauche a une température de 37. Les battements de Tarière poplitée sont imperceptibles ainsi que ceux de la crurale. La sensibilité a disparu. M. le D^ Bouchut diagnostique une embolie avec menace de gangrène.

Le ^5. Les plaques violacées se sont étendues jusqu'au genon. Elle meurt une heure après la visite.

Autopsie. La famille fait opposition. Elle permet seulement de faire une incision à la partie postérieure de la jambe pour rechercher le caillot dans le creux poplitô.

On trouve dans la partie supérieure de Tartère poplitée, s'étendant jusque dans Tanneau du troisième adducteur» un caillot noirâtre, adhérente la paroi artérielle, d'une longueur de 3 centimètres environ et présentant l'aspect d'upe mine de crayon. Plus bas le caillot est en partie décoloré, grisâtre, avec faible adhérence aux parois qui sont rouges d'imbibition.

Dans ce fait, on voit un croup opéré, guéri rapidement et sorti de l'hôpital en bon état, qui rentre avec un état général grave, una coloration du visage et des téguments, semblable k celle de la diphthérite et présentant des signes de pneumonie droite avec un peu d*épanchement dans la plèvre dans le point correspondant.

Huit jours après, une douleur se produit dans la jambe droite» suivie le lendemain d'une coloration noirâtre, remontant du pied au-dessus du genou avec insensibilité, refroidissement comparatif de 4 degrés, disparition des battements artériels danslapoplitèe, caractérisant le début d*une gangrène de la jambe et de la cuisse.

La mort empêcha Teschare de se former davantage, et à l'autopsie, incomplètement permise par la famille, nous avons trouvé la thrombose de l'artrre poplitée obstruant tout à fait Tartère ets'élevant jusqu'au milieu de la fémorale.

Le diagnostic était précis. Il n'y avait pas de doute à avoir et nous venions d'observer un cas de diphthérite, ayant produit la gangrène d'un membre par oblitération de 80D artère centrale.