De ranesthésie cutanée progressive du croup

par anozémie.

En médecine, il y a des phéiiomèn- s que chacun l'egarde sans les voir, jusqu'au jour où le hasard et quelquefois Tinfluence d'une idée préconçue les font découvrir.

Telle est, par exemple, l*an^5<A^*i<? cutanée progressive dm croup, dont je vais vous parler aujourd'hui à Toccasion des faits continuellemMut observés à l'hôpital des Enfants dans mon service de la salle Sainte-Catherine.

Depuis un demi-siècle qu'on étudie le croup avec un soin qu on ne saurait trop louer, ce qui a permis de porter

la lumière sur bk'ii des parties obscures ou inconnues de son histoire, on avait vu l'asphyxie se produire sur des milliers d'enfants sans s'aperce\oir que Tasphyxie rendait anestbésique. La trachéotomie qui pouvait faire découvrir le phénomène était devenue chose usuelle, sans qu'on s'en aperçût davantage. J^avais nioi-méme passé devant sans le voir plui que les autres, lorsqu'un jour, à la suite d'expé* riences dont je parlerai plus loin, ce qui ne m'avait pas frappé jusqu'alors attira mon attention, me fit réfléchir, et je trouvai le fait si simple, si naturel, si physiologique, que je m*étonnai de ne pas l'avoir découvert plus tôt.

Lorsque je fis ma première communion à l'Académie des sciences de 1858, quelques confrères dirent que ce n'était pas vrai, puis d'autres, trouvant le fait à leur convenance, le mirent dans leurs livres en l'attribuant à Monsieur On, Voici ce qu'on peut lire dans un récent manuel des maladies de l'enfance :

0 Quand l'asphyxie est avancée, il est dans un état d'in-' « sensibilité et de résolution telles, qu'il se laisse porter tt comme une masse inerte sur la table d'opération. »

Que les auteurs de ce livre me pardonnent, si je reprends mon bien jusque chez eux, mais c'est un peu leur faute. Un peu plus de bienveillance pour le maître dont ils ont entendu les leçons et recueilli les paroles ne m'aurait pas contraint à faire cette citation.

Au reste, si vous voulez avoir une idée de l'effet que produisent certaines recherches originales sur l'esprit de quelques confrères, je vais, à propos de l'anesthésie du croup, vous raconter une anecdote bien amusante.

Lorsque je racontai qu'à la dernière période du croup, au moment de l'asphyxie, il y avait une anesthésie telle qu'on faisait souvent la trachéotomie sans que les enfants fissent de mouvement, ce qui prouvait 1 absence de douleur sous le couteau, un acaiiémicien, ayant une notoriété chirur$2ricale héréditaire, prit la parole pour contredire la réalité de mon observation.

Peut-être, dit-il, les enfants asphyxiés par le croup ne remuent-Ils pas lorsqu'on les opère; mais s'ils restent tran-

qailles, leur inertie ne résnlte pas de l'insensibilité à la douleur, elle dépend de la frayeur qu'ils ont de se faire couper un gros vaisseau de la région dangereuse où on les opère.

C'est peut-être là un raisonnement bien fort pour un en« faut de trois ou quatre ans et qui suppose une instruction anatomique bien avancée pour cet âge, mais enfin voilA l'une des objections adressées à Tanesthésie progressive do croup. Heureusement qu'il y a dans la science autre chose que des académiciens et qu'à part les vérités offideHet, devant lesquelles tout bon courtisan s'incline, ne serait-ce que pour subir son examen, ou entrer à l'Académie, il y a les vérités libres que le consentement universel des méde-* cins met en honneur malgré l'opposition des pouvoirs constitués. Celles-là n'obtiennent pas de couronnes académiques, à moins que leur auteur ne cache son nom sous le voile de l'anonyme; mais elles entrent si bien dans la science, qu'elles figurent partout sous le nom de leur auteur ou seulement, lorsque cela gène quelqu'un, sous le dé« guisement d'un personnage qui s'appelle Monsieur Oit.

Revenons maintenant à Tanesthésie du croup, de la bronchite capillaire et de toutes les maladies des organes respiratoires compliquées d'asphyxie.

Gomme on peut le constater sur les enfants amenés à l'hôpital pour le croup à une période asphyxiante, très avancée, il y a une anesthésie complète souvent sans cyanose. Les enfants peuvent être opérés sans qu'ils fassent de mouvements, et sans qu'il soit nécessaire de les maintenir.

Ces exemples, extrêmement nombreux, sont saisissants; Tanesthésie tégumentaire est complète sans être accompagnée de perte de connaissance, comme dans les anesthésies provoquées par le chloroforme et les agents anesthésiques connus. Assez souvent Tenfant est aphone ; il ne peut parler que du bout des lèvres, et son esprit est lucide. 11 se voit porter sur le lit d'opération, et il peut suivre les différentes phases de la section des téguments, de Tincision do

la trachée et do rinfrodiiclion de la canulo, sans faire aucun mouvement de résistance.

C'est, en général, de cette façon que les choses se présentent à rhôpital, mais Tanesthésie n'est pas toujours aussi absolue. Elle est souvent incomplète, ce qui prouve que Voêphyxie^ c'est-à-dire Vanoxémief n'est pas encore très considérable.

C'est un phénomène dont il faut suivre les progrès, comme ou étudie un symptôme fondamental de maladie; car, plus que tout autre, il donne la mesure du danger que coiirt le malade et, mieux que tout autre^ il indique la période du mal.

Disons-le tout de suite, Tanesthésie progressive qui se montre dans le croup, par son degré, révèle le degré de l'asphyxie, ou plutôt la quantité d'oxygène en moins^ans le sang avec la quantité de carbone et d'acide carbonique en plus. Elle caractérise ce que j'appelle Vanoxemie, résultat nécessaire du rétrécissement du larynx occasionné par les fausses membranes. C'est, en réalité, la conséquence du défaut d'hématose. Chaque inspiration introduit dans les poumons moins d'oxygène qu'il ne faut, et chaque expiration n'entraîne pas tout l'acide carbonique qui devrait s'échapper.

Il est bien évident qu'avec un larynx rétréci d'un quart, de moitié, ou des trois quarts, la colonne d'air qui doit passer dans les poumons et en ressortir est diminuée d'autant. Mais si l'on admet que la privation d'air respirable et la respiration de l'acide carbonique amènent Tanesthésie, il devient certain que Tanesthésie progressive observée dans le croup est la conséquence de la rétention d'acide carbonique dans les poumons et dans le sang.

Une ancienne expérience bien connue de Legallois le prouve. Lorsqu'en 1808, ce physiologiste voulut établir les elfets stupéfiants du sang artériel, devenu noir par défaut d'oxygène sur le cerveau, il mit une canule à robinet dans la trachée d'un chien. Pendant la période d'ouverture de la canule, le sang artériel de la carotide sortait rouge, et quand le robinet était fermé, il sortait noir, non oxygéné,

rempli d'acide carbonique, et ranimai, dont le cerveau était privé de son stimulant nécessaire, perdait connaissance.

L'obstruction complète de la trachée fait donc le sang noir par défaut d'hématose ou d'oxygénation.

La demi-obstruction le rend demi-noir et c'est le cas du croup. De là des symptômes différents dans les deux cas. Avec l'absence absolue et prolongée d'oxygène, il y a ânesthésie, perte do connaissance et cessation de la vie, tandis qu'à un degré moindre, il n*y a qu'anesthésie. Encore cette anestbésie est-elle progressive , d'abprd incomplète, puis absolue, TintelUgence restant encore intacte.

J*ai bien des fois répété Texpérience sur des chiens. En les suspendant à une corde, terminée par un nœud coulant, pour produire la pendaison, ranimai s'agite pendant quelques minutes et devient insensible, puis il perd connaissance, r^nd ses urines et ses excréments, il éjacule son sperme au milieu de convulsions, et il meurt si on ne le décroche pas. Alors même qu'il a eu les convulsions éjacula« toires et qu*on pourrait le croire mort, il n'en est rien, car si on le laisse sur le sol, il revient à lui et ne tarde pas à se remettre sur ses pattes.

Si on ne pousse pas l'expérience jusqu'au bout, on peut, comme je l'ai fait avec le b' Paure, pour des recherches spéciales nécessitant l'anesihésie^ pendre Tanimal jusqu'à production d'insensibilité. Alors, on commence les incisions nécessaires et si la sensibilité reparaît avant la fin de l'opération» il faut ramener Tanesthésie par un court instant de pendaison, ce qui permet de terminer.

Le D^ Faure a fait cette autre expérience : si Ton place le museau d'un chien dans une vessie bien exactement close, l'animal, en respirant, consomme tout Tair respirable qui B*y trouve et qu'il remplace par de l'acide carbonique dans lequel il respire à sou tour* Sous Tinfluence de cette inhalation, la sensibilité disparaît exacteiqent comme après la pendaison.

C'est Thistoire bien connue des effets de la grotte du chien sur les animaux qui respirent à la surface du sol eouvert d'uive couche de gaz acide carbonique.

n n'e«t donc pas douteux que la respiration d'acide car* l)onique| remplaçant celle de Toxygène atmosphérique, ne produisent Vanoximie et qu'il n'en resuite un état aneathésique de la peau dû à la présence de Tacide carbonique dans le sang.

Voilà le fait physiologique que rexpérimentation peut reproduire à volonté sur le chien. Je ne l'ai développé que pour faire comprendre ce gui se passe dans le croup* et il est bien certain que les deux choses, chez l'eufant et sur le chien, se ressemblent beaucoup. La seule différence c'est que, sur les animaux, l'expérience se fait rapidement, tandis que, dans le croup, Vanoximie met de trois h quatre jours pour se produire. Elle se fait lentement et lentement aussi se montre Tanesthésie qui est la conséquence de l'obstruction incomplète du larynx par les fausses membranes.

Quoi qu'il en soit le fait de l'anesthésie progressive dans le croup à sa dernière période est aujourd'hui chose incon* lestable. Découvert par la clinique, il s'explique à merveille par nos connaissances de physiologie et se démontre directement par Texpérience sur les animaux.

Dirai-je combien de fois je l'ai rencontré ? Cela me sera difficiiOi car je n'ai pas pris note de tous les malades atteints de croup qui sont entrés dans mes salles depuis l'année 1850, ni de ceux que j'ai vus dans la ville. Cependant j'ai les observations du plus grand nombre d'entre eux. Ainsi, dans mes cartons, je possède actuellement 332 cas sur lesquels Tindication de l'anesthésie est écrite. Sur ces 332 observations, 22Ô fois l'anesthésie a été complète et lOô fois elle a été incomplète.

Lorsqu'elle était entière^ elle était parfois accompagnée de cyanose, mais plus ou moins accentuée; 07 fois la ligure était pâle sans la cyanose qui est signalée comme indiquant l'asphyxie. L'insensibilité seule indiquait le péril. C'est ce qneyaifkp^lèVatphyxie blanche on latente. Le fait est à ce point curieux qu*il faut l'avoir observé aussi souvent que moi pour n'en plus être étonné; mais tout d'abord^ avec les idées qui ont cours sur les symptômes de l'asphyxie, il me semblait très singulier de voir un enfant atteint de croup,

la toux et la voix éteintes, fort gêné à respirer, entièrement insensible, assis sur son lit, le visage pâle et ne paraissant pas beaucoup souffrir. Cela ne ressemblait guère aux des* criptions, assez vraies d*ailleurs, que Ton donne habituellement de l'asphyxie.

Pour moi, je ne Teusse jamais reconnue d'après ces phénomènes, sans la présence de Tanesthésie, et je crois que, désormais, l'indication de ce nouveau symptôme doit se trouver dans toutes les futures descriptions de l'asphyxiSi par obstacle à Thématose.

Qu'il s'agisse de Tasphyxie du croup ou de celle que produit la bronchite capillaire, toutes les fois que, dans une maladie des organes respiratoires, la diminution du volume d'air inspiré est telle qu'il y a une forte anoœémU^ il y a aussi une anesthésie progressive qui peut arriver à être absolue.

Ainsi donc, dans le croup, à sa dernière période, il se montre une aneslhésie progressive parfois complète, laissant Tinlelligence intacte et qui est en rapport avec le degré d'anoxémie : ce phénomène doit figurer parmi les syui* ptômes les plus importants de la maladie.

La présence de cette anesthésie permet d'établir les périodes du croup d'une façon moins arbitraire que par le passé. Elle caractérise le début de la période asphyxique permanente qui succède à la période asphyxique passagère des accès de suffocation.

En effet, un enfant atteint de croup peut paraître asphyxié sans 1 être, et sans avoir encore beaucoup d'auoxémie.G'est, lorsqu'à la seconde période, il a des accès de sulTocaliou provoqués par un crachat ou un fragment de fausse membrane qui ne peuvent sortir. Tout à coup, il suffoque, devient bleu, comme lorsque Ton avale de travers et cela passe rapidement.

Ce n'est que lorsque la sensibilité .s'émousse et diminue que l'anoxémie commence ; alors l'auscultation révèle la diminution et Tabsence de murmure vésiculaire remplacé par un bruit bronchique tubaire. C'est alors véritablement le premier degré de l'asphyxie et, au bout do quelques

heures ou d'un jour, raneslhésie commençante s'accuse davantage, devient complète et annonce la fin de la vie, si Ton ne débarrasse pas le larynx. Il n'y a plus alors qut Texpulsion d'une fausse membrane ou la trachéotomie qui puisse sauver l'enfant. Gela m'a fait dire, il y a vingt ans, que l'apparition de l'anesthésie pouvait servir d'indication à la trachéotomie.

Je crois cela profondément vrai, et si, comme il n'en faut pas douter, la thérapeutique est la science des indications, il me parait évident que la trachéotomie n'étant qu'un moyen d'éviter i'asphyxie due à l'anoxémie, c'est l'asphyxie qu'il faut savoir reconnaître. Or, en apportant à la science le fait jusqu'alors inconnu de Tanesthésie asphyxique pour l'ajouter à la couleur bleue du visage qui manque quelquefois et à la gêne respiratoire qui peut exister sans asphyxie, il me semble avoir réalisé un progrès important dans la symptomatologie du croup. A l'époque actuelle, de tous les phénomènes variables signalés comme caractérisant l'asphyxie pulmonaire, il n'y en a qu'un seul véritablement sérieux. Celui-là, la physiologie l'enseigne k la médecine, c'est celui qui révèle l'absence d'hématose, le défaut d'oxygène dans le sang, la présence stupéfiante de Tacide carbonique qui paralyse l'innervation cutanée.

Celui-là c'est l'anesthésie progressive de la peau.

Qu on l'ajoute donc aux autres phénomènes de l'asphyxie et on aura complété une description qui laissait encore quelque chose à désirer.

Dois-je maintenant répondre à cette objection assez mal fondée que, si dans le croup asphyxique, on attend pour opérer que l'anesthésie soit complète, les enfants pourraient mourir avant qu'on ne leur ait porté secours? C'est presque inutile.

Les vingt années qui viennent de s'écouler depuis le jour où j'ai signalé la présence de l'anesthésie parmi les symptômes du croup ont répondu pour moi. Il est facile de voir qu'il y a plus d'erreur que de vérité dans cette manière d'envisager ce nouveau phénomène.

Eu effet, l'anesthésie est progressive. C'est d'abord une

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dimiaution de la sensibilité cutanée, comme dans la chloroformisation qui produit aussi une anesthésie progressive caractérisée par une diminution de la sensibilité et Ton attend qu'elle soit complètement éteinte pour opérer. Pois, Tanesthésie augmente peu à peu, annonçant ranoxémie commençante, et enQn l'insensibilité devient absolue, et elle indique une anoxémie complète. Libre à chacuD» comme il lui convient, d'apprécier l'indication opératoire et de choisir son moment pour opérer; mais, dès que Tanesthésie paraît, si on ne croit pas pouvoir guérir Vanoxémie autrement que par l'ouverture de la trachée, il faut faire l'opération. C'est là l'indication. Si l'on croit devoir différer on peut peut-être le faire encore, mais il est certain qu'on a plus de chances de voir s'aggraver la maladie.

L'attente est alors une décision individuelle du médecin, inspirée par des considérations spéciales; mais ce n'est pas un principe général de conduite à proposer. Le principe, c'est l'apparition de l'anesthésie servant d'indication à k trachéotomie. Là où rinsensibilité croupale existe, il y a de Tauoxémie et, sauf des motifs spéciaux, il faut opérer. Telle est la règle que j'ai proposée, et il y a loin de là, comme vous le voyez, à cetie autre formule, imaginée contre moi par un collègue, qu'il faut attendre l'anesthésie absolue pour opérer.

Maintenant, si Ton veut avoir une autre preuve que l'anesthésie progressive du croup est bien un effet d'anoxémie, je vais vous la donner. C'est une preuve tirée de la clinique elle-même. Une fois l'opération faite, l'anesthésie se dissipe par degrés et la sensibilité revient à l'état normal. Au bout de quelques heures, si elle persiste, c'est que la canule est mal placée, ou obstruée, ou qu'il y a beaucoup d'écume et de mucosités bronchiques qui gênent Thématose, Ce fait est rare; ordinairement, la sensibilité reparaît peu à peu, moins vite que dans une expérience d'asphyxie strangulatoire chez le chien, mais cela s'explique parce qu'il y a chex les opérés du mucus bronchique ou du sang dans les bronches, ou de la bronchite membraneuse, ou enfin de la broncho-pneumonie. Elle reparaît d'autant plus vite que, au*

dessous de rincision trachéale, Tétat des bronches et des poumons se rapproche davantage de Tétat normal. Quand les parties sont saines, l'anesthôsie cesse immédiatement, absolument comme chez un animal mis en expérience, lorsqu'on ouvre et on ferme alternativement un robinet introduit dans la trachée.

Un fait bien curieux, qui résulte de ces recherches cliniques et de ces expériences sur Tanesthésie du croup, c'est qu'il y a deux sortes d'agents anesthésiques. Les uns, comme Téther, le chloroforme, Tamylène, le protoxyde d'azote, etc., qui ne détruisent la sensibilité qu'après avoir fermé l'intelligence et les sens aux impressions extérieures et les autres qui peuvent agir tout d'abord sur la sensibilité tégumentaire sans anéantir Tintelligence, ce qui n'arrive qu'un peu plus tard si la dose de l'agent anesthésique est trop considérable. Ceux-ci ne sont pas nombreux : pour le moment, je ne connais que l'acide carbonique qui ait cette propriété et elle est très remarquable.

N'est-ce pas, en effet, une chose digne d'attention que le spectacle d'un enfant atteint de croup et dont la peau est insensible, qui conserve l'usage des autres sens, du mouvement et de l'intelligence, d'une façon telle qu'il puisse se mouvoir et parler, pouvant suivre tout ce qui l'intéresse autour de lui? J'ai bien des fois été le témoin de ce fait et je reste convaincu qu'il y a dans l'action des inhalations d'acide carbonique, ou du mélange d'air et d'acide carbonique des bronches dans le croup, quelque chose de si)écial qui fait que la sensibilité s'éteint avant l'intelligence, tandis qu'avec les autres anesthésiques, c'est Tintelligence qui disparaît avant les sens ou en même temps qu'eux.

£q résumé :

L'anestbésie cutanée avec conservation de l'intelligence et des sens est un symptôme du croup.

Cette anesthôsie est progressive et causée par l'inflammation pelliculaire du larynx qui rétrécit la glotte et diminue la colonne d'air respirable.

L'aaesthésie progressive croupale est due à l'anoxémie,

c*est-à--dire au défaut d'oxygénation du sang et à Taccumulation d*acide carbonique dans ce liquide.

C^est une conséquence de Faction stupéfiante du sang artériel non oxygéné et carboné sur les centres nerveux.

L*anesthésie progressive du croup indique le conunencement de la période asphyxique et donne, par son intensité, la mesure du degré d'asphyxie.

L'apparition d'un commencement d'anesthésie et surtout l'anesthésie complète sont les indications de la trachéotomie.

Par la trachéotomie, cesse l'anesthésie croupale, à moins qu'une canule obstruée ou mal placée et qu'une bronchite pseudo-membraneuse ou une bronche- pneumonie n'empêchent encore l'hématose.

44. — Céphalématome traumatique du frontal. Ostéite. — Mort par méningite consécatÎTe.

Le céphalématome est une maladie des nouveau-nés qui comprend toutes les bosses sanguines du crâne pi*oduites dans le travail de l'accouchement. Mais il faut distinguer un vrai céphalématome dans lequel le sang est déposé entre le périoste et le crcine et un pseudo-céphalématome formé par un dépôt sanguin sous la peau au-dessus du périoste. Celui-ci n*a aucune importance.

Le vrai céphalématome résulte en général de certaines difïicultés du travail. Lorsque la tête est engagée et laisse longtemps une partie de la peau du crâne non comprimée, alors que tout le reste de la tête est fortement serré, il se fait sur ce point, où la pression n'existe pas, mie hyperhémie mécanique qui amène la transsudation du sang et la formation d'une bosse sanguine plus ou moins considérable. Delà, des lésions particulières du périoste décollé, la formation d'un bourrelet périostique rempli d'ostéophyies autour du foyer, la résorption de Thémorrhagie , ou bien la suppuration du foyer et quelquefois des accidents mortels.

Tel est le cas ordinaire des céphalématomes vrais chez le nouveau-né, à la suite du travail de Taccouchement. Mais un fait rare, c'est le céphalématome vrai dans la seconde enfance, chez les enfants, à la suite d'une contusion delà tête. En voici un exemple chez une enfant de dix ans. Il est d'autant plus intéressant qu'après la formation de cette bosse sanguine entourée d'un bourrelet pérîostique, il y a eu suppuration, ostéite et pénétration de Tinilammation osseuse aux méninges.

La nommée Rozière (Marie), âgée de 10 ans 1/2; entrée, le 18 dé* cembre 1882, dans la salle Sainte-Catherine, lit n<» 26, service de M. Bouchut. -

Cette enfant entre à Thôpital avec une fièvre typhoïde datant de dix jours, elle a du délire, et le lendemain de son entrée, malgré les précautions prises à son égard, elle tombe de son lit et se fait à la région frontale du côté gauche une bosse sanguine énorme, sans changement de couleur à la peau. Cette bosse est fluctuante dans son milieu ; à la périphérie on sent un gros bourrelet périoslique comme dans le céphalématome.

Cet état de choses dure deux jours. A ce moment on met un bandeau compressif assez fortement serré, et le lendemain on consulte une infiltration sanguine de toute la conjonctive et de la paupière gauche, en même temps qu'une extension de Tecchymose du côté du cuir chevelu.

l.es jours suivants, au niveau de la partie contuse, une réaction inflammatoire se produit; on incise l'abcès, et dès le lendemain apparatt une eschare de 3 centimètres, après la chute de laquelle l'os se trouve à nu sur la largeur d'une pièce do 5 francs. A côté de cette surface dénudée on en voit un autre moins large, et entre les deux se trouve un pont cutané sous lequel on peut faire passer une sonde cannelée. Applications dHodoforme et, par dessus, Cataplasmes phéniqués.

Pendant ce temps, la fièvre typhoïde avait suivi son cours et au l*' janvier la malade commençait à s*alimenter un peu.

La plaie est pansée avec de la poudre d'iodo forme.

Dans les premiers jours de janvier, la peau tout autour de la plaie était décollée sur une largeur de 3 centimètres au moins, la suppuration était abondante, l'état général peu satisfaisant.

Le 6 janvier, la fièvre qui avait disparu se rallume, la malade devient pâle, on trouve sur les membres inférieurs des taches

ecchymotiques oa infaretut tous^cutanés proTeDaDl probibleniênt d'embolies sous-cutanées : nous pensons à des pbénomèiies de résorption putride ; la région hépatique et la régioo spléDÎqae ne sont pas douloureuses.

Ces phénomènes durent deux à trois jours, après quoi la situation semble devenir meilleure. Sous l'influence du pansement à riodoforme, la peau s'est recollée, la plaie a pris un meilleur aspect, un séquestre semble se former pour s'éliminer.

On pouvait espérer une heureuse terminaison. Alors, la malade fut prise de fièvre, d'accès avec frissons lesoir.de diarrhée cholériforme, produisant sept à huit selles par jour. En même temps elle paraissait dans un état d*hébétude telle que nous croyions son intelligence fortement atteinte.

Le 30, dans la soirée, elle eut une attaque de convulsions avec des mouvements plus accusés à gauche; à la suite de cette attaque la malade resta dans une sorte de coma et dans la nuit elle succomba.

Autopsie, — La cavité crânienne est ouverte par un trait de scie qui comprend en même temps la substance cérébrale de façon à conserver intacte la plaque d'ostéite pour pouvoir examiner ses rapports avec le cerveau.

La dure-mère au niveau de la plaque d'ostéite est recouverte d'une membrane fibrineuse peu épaisse et qui se laisse enlever assez facilement. La duro-mère elle-même se détache sans difficulté de la calotte crânienne ; on aperçoit alors sur la table in* terne du frontal, à l'endroit correspondant à la plaie, une arbo risation vasculairo assez prononcée, de la largeur d'une pièce de 2 francs environ.

Du cô!é du cerveaUy tout le lobe frontal droit est recouvert d'une substance louche fibrineuse qui est franchement purulente vers la partie antérieure et tout le long de la scissure interhémisphérique. Ou trouve môme du pus le long de la scissure interhémisphérique du côté gauche. La substance cérébrale sous-jacente est ramollie; en avant elle est le siège d'un encéphalite bien évidente.

Rien d'apparent au niveau des noyaux gris.

A la oase du cerveau, l'exsudat purulent entoure le chiasmaet accompagne la bandelette optique. Dans le sinus droit, nous trouvons un caillot blanchâtre qui se continue par les sinus latéraax jusque dans le golfe de la jugulaire.

Les poumons sont sains; cependant, au niveau de l'un des som* mets, nous trouvons une petite cicatrice fibreuse et au milieu de cette cicatrice un noyau crétacé de la grosseur d*un pois.

Le cœur est normal, les valvules ne présentent aucune trace d'inflammation ni d'endocardite végétante, les cavités droites sont remplies de caillots fibrineux blanchâtres.

Les reins sont notablement augmentés de volume. P. 140 et 150 gr. ; la capsule se détache facilement, le tissu est blanchâtre ; à la coupe, la substance corticale est notablement épaissie et les pyramides ont presque disparu en certains endroits.

Du côté des organes digestifs, on trouve à la partie inférieure de l'intestin grêle la muqueuse hérissée de petites saillies blanchâtres formées probablement par des follicules isolés qui sont enflammés. Au niveau de la valvule iléo-cœcale, on rencontre une plaque cicatricielle provenant probablement d'une ancienne ulcération typhique. Plus haut les plaques de Peyer sont bien apparentes, mais ne présentent rien d'anormal.

Le foie est volumineux, un peu graisseux, ne présente pas d'infarctus. Sur les membres inférieurs, nous apercevons quelques taches noirâtres, et en faisant une incision à leur niveau, nous constatons qu'elles sont dues à un foyer hémorrhagique qui siège dans le tissu graisseux sous-cutanc. Au milieu de l'un de ces foyers il semble y avoir un commencement de suppuration.

La peau des membres inférieurs est saine, et au-dessous on voit des taches bleuâtres dues à des infarctus sous-cutanés formés d'infîltration sanguine au centre desquels il y a un point noir central plus coloré que le reste.

Chez cette enfant, qui, dans son délire typhique, est tombée de son lit et s*est contusionné la bosse frontale droite, le premier phénomène a été une bosse sanguine énorme et fluctuante, sans changement de coloration à la peau. Au bout de deux jours, sous Tinfluence d'un bandage compressif, une large ecchymose s*est montrée et occupait la paupière droite. Puis le foyer sanguin a suppuré, la peau a rougi et il est devenu indispensable de faire une incision qui a facilité la sortie d*une certaine quantité de pus ensanglanté. Des cataplasmes phéniqiiés ont aussitôt été appliqués sur la plaie, mais le lendemain, la peau s'est mortiHée et a fait une large eschare dont la chute a laissé voir Tos frontal dénudé dans une assez grande étendue.

Par suite d'applications quotidiennes d'iodoforme'et de cataplasmes cuits dans l'eau phéniquée, la plaie semblait s'améliorer lorsque l'enfant a eu des accès de fièvre quoti-

diens annonçant la septicémie, de la diarrhée, une somnolence et une hébétude extraordinaires sans perte de connaissance. C'est dans cet état qu'elle a succombé, avec des convulsions dans le côté gauche du corps.

Comme on le voit dans Tautopsie, la nécrose extérieure du frontal était à Tintérieur, dans le point cx)rrespondant, remplacée par une hyperhémie osseuse énorme. Au même point, à Tintérieur de la dure-mère, un exsudât fibrineux de pachyméningite, et dans la pie-mère de tout le lobe frontal une infiltration purulente considérable. C'était une méningite purulente, localisée dans le point correspondant au traumatisme de l'os frontal, do sorte qu'il n'y avait pas à douter de la corrélation des deux lésions et de leur rcipport avec le céphalématome primitif. A cet égard, le fait mérite d'être rapporté.