Traitement médical et chirurgical du croup
Émétique et trachéotomie.
L’angine couenneuse est une affection primitivement locale qui peut devenir générale, infectieuse, lorsqu’elle n’est pas traitée convenablement. Elle précède habituellement le croup, et en guérissant l’une on peut éviter l’autre. C’est ce que vous voyez sans cesse dans mon service. Les moyens employés dans ce but sont : 1° les applications répétées de dissolvants des fausses membranes, la solution de papaïne à 1 gramme pour 30 ; le suc de papayer, une partie pour dix d’eau; la solution concentrée de pepsine et le suc d'ananas frais , qui dissous et peptonise la fibrine ; — distraitement antiseptique de la gorge par des injections de coaltar saponiné de Lebeuf, au 30e, toutes les heures au moyen d’une seringue, par des injections d’eau phéniquée au 20 millième, etc.; et — 3° à l’intérieur, l’usage des alcalins, chlorate de potasse ou salicylate de soude, 4 gr. par jour.
Lorsque, malgré cette médication commencée trop tardivement, les fausses membranes se sont étendues et ont gagné le larynx pour former le croup, il y a un traitement médical à suivre, pour éviter d’en venir au traitement chirurgical de la trachéotomie. Ce traitement médical consiste pour moi dans Y usage de V émétique administré à certaines doses et d’une façon particulière.
Ceux qui ne croient pas à l’efficacité du traitement médical du croup attendent, en ayant recours à des médications insignifiantes, que l’heure soit venue d’opérer les enfants.
C’est un tort: avec l’émétique, on évite souvent l’opération, et ceux qui ne partagent pas mon opinion sont ceux qui ne savent pas diriger l’emploi du médicament, qui le considèrent comme dangereux, pouvant déprimer les forces de l’enfant, ou lui donner une diarrhée incoercible. Ceux-là
se contentent aussi de prescrire des médicaments sur lesquels il n’y a pas à compter.
Quand, au contraire, on est convaincu par d’innombrables succès que l’émétique administré convenablement est utile dans le croup, on prescrit ce médicament avec toutes les précautions indispensables, et on arrive à guérir sans opération des enfants qui, sans ce moyen, devront être opérés un peu plus tard.
Depuis le 1er janvier de cette année, c’est-à-dire en deux mois, j’ai eu 168 cas de croup dans mes salles. 137 ont dû être opérés, et il y a 101 morts ; 31 ont été traités par l’émétique et ont guéri.
On accuse l’émétique de déprimer les enfants et de produire un choléra stibié plus ou moins grave, souvent mortel. Rien n’est plus vrai si on donne l’émétique en laissant boire abondamment les malades, et en leur donnant beaucoup de tisane ou d’aliments liquides. Rien n’est plus faux, au contraire, quand après avoir donné l’émétique, d’après ma formule, on ne donne pas de boisson et on ne fait prendre que des potages épais.
L’émétique dilué dans beaucoup d’eau fait de Y émétique en lavage et devient purgatif.
L’émétique, dans une petite quantité d’eau, fait vomir sans provoquer de diarrhée, ce qui est très utile comme agent mécanique d’expulsion des fausses membranes du larynx, ou est toléré, et il agit comme contro-stimulant et dissolvant des fausses membranes.
A cet égard, les faits que l’on observe journellement dans mon service sont la preuve de ce que j’avance et jamais , chez mes malades, l’émétique ne donne de diarrhée, — ne produit jama is d’accidents, — laisse les enfants en bon état et en guérit un très grand nombre.
D’après les faits que vous venez d’observer, on peut juger
de l’efficacité de l’émétique dans le croup. Maintenant comment faut-il l’administrer pour en obtenir tous les avantages désirables et pour en éviter tous les inconvénients qu’on lui attribue à tort?
Chez les malades qui entrent, je donne, comme vomitif:
Émétique, 25 milligrammes ou 5 centigrammes.
Eau sucrée, 80 grammes, selon l’age.
A prendre en une fois, sans donner d’eau pour faciliter le vomissement, et le vomissement se produit sans fatiguer les malades et en faisant très souvent rejeter des fausses membranes.
Le soir, on réitère le même vomitif et, dans l’intervalle, des soupes épaisses ou un biscuit trempé dans du vin.
Le lendemain même traitement, à moins d’amélioration de la gêne respiratoire, du sifflement laryngé, de l’aphonie et de la toux.
En même temps, je prescris la potion contro-stimulante qui suit :
Émétique 5 centigrammes.
Eau sucrée 80 grammes.
Sirop diacode 20 —
à prendre par cuillerées à café d’heure en heure, et si par hasard l’enfant, au lieu de tolérer la potion, vomit très souvent, ordre est donné d’en cesser l’emploi.
Ainsi donc émétique en une fois ou à dose fractionnée ; peu de boissons; aliments solides ou demi-liquides. Voilà mon traitement, et les faits récents que je viens de mentionner entre beaucoup d’autres plus anciens, recueillis dans les années précédentes, sont le témoignage de l’utilité de cette médication.
Lorsque le traitement médical a échoué, que la respiration est pénible, sifflante, qu’il y a des accès de suffocation, du tirage, affaiblissement du bruit vésiculaire des poumons et anesthésie cutanée progressive, il faut opérer.
Il y a deux moyens de donner passage à l’air : l’un qui consiste à ouvrir le larynx ou la trachée pour y placer une canule double dont l’intérieur est facile à changer : c’est la trachéotomie ; l’autre qui se borne à placer dans le larynx
un petit tube cylindrique, que l’on porte directement à l’aide d’une sonde introduite parla bouche, comme si l’on voulait faire le cathétérisme laryngé; c’est ce que j’ai appelé le tubage du larynx (1).
1° Tubage du larynx.— il a été pratiqué dixfois,etj’aieu deux guérisons. Par le tube mis dans le larynx la respiration a pu se faire; des fausses membranes ont pu être rejetées au dehors, mais dans huit cas, il a fallu recourir à la trachéotomie. Ce procédé a été employé un grand nombre de fois par Macewen, qui a communiqué ses observations au congrès international de Londres , 1881.
2° Trachéotomie. — Quand la parésie tégumentaire ou l’anesthésie complète indique l’intoxication d’acide carbonique, c’est-à-dire l’asphyxie, la trachéotomie est le seul moyen à mettre en usage contre l’asphyxie du croup.
Il y a trois manières à pratiquer la trachéotomie : l’une en un seul temps très rapide, la seconde, plus lente, se fait couche par couche, de façon à permettre de voir ce qu’on fait, et la troisième par le galvano-cautère.
1° Méthode en un temps. — A. Procède de M. Chassaignac. — L’une, très expéditive, dans laquelle on accroche et relève le cartilage cricoïde avec un le'naculum cannelé sur le dos , de manière à pouvoir conduire un bistouri dans sa cannelure et couper d’un seul coup la peau, le tissu cellulaire de la trachée, aussi profondément que cela est nécessaire à l’introduction de la canule. Elle a été employée par M. Chassaignac.
En voici le manuel opératoire : lorsque l’arbre aérien est solidement fixé au moyen du ténaculum cricoïdien, tenu de la main gauche, il n’y a aucune difficulté, malgré l’audace apparente de cette manœuvre, à plonger sans hésitation le bistouri dans la trachée en se guidant sur la cannelure que présente ce nouveau cathéter.
(1) E. Bouchut, Du traitement du croup par la tubage du larynx ( Comptes rendus de l'Académie des sciences , et Gazette des hôpitaux, 1858). — On y trouvera les observations détaillées des expériences faites sur ce sujet.
On divise alors d’un seul coup les trois anneaux de la trachée dont la section est indispensable pour l’introduction delà canule. Celte section peut se faire impunément chez l’adulte avec le bistouri ordinaire. Chez l’enfant, il est de rigueur d’employer le bistouri mousse aussitôt qu’une voie suffisante lui a été ouverte.
L’exécution de cette partie du manuel opératoire est très simple et très facile, mais cependant il y a des règles dont il ne faut pas s’écarter.
Saisissant le ténaculum de la main gauche, attirant en avant le cartilage cricoïde, et par conséquent, la trachée, puis présentant le bistouri adossé à la convexité du ténaculutn, le chirurgien ie plonge, par un mouvement de ponction, dans ia trachée, immédiatement au contact du point où ie ténaculum est implanté, et divise le conduit d’un seul coup en même temps que la peau.
Immédiatement après cette première ponction, on introduit dans la petite plaie un bistouri boutonné, l’on incise, en suivant la ligne médiane, tous les tissus depuis la peau jusqu’à la trachée, dans une étendue de 2 centimètres environ, et, à l'aide du dilatateur, on place la canule.
B. Procédé de M. de Saint- Germain. — Quand vous avez placé l'enfant sur la table, le coussin sous ses épaules, les aides étant à leur poste, vous vous placez à droite du malade; de la main gauche, vous prenez le larynx entre le pouce et le médius el vous le serrez fortement comme si vous vouliez l’énucléer, le contourner et faire passer vos doigts derrière lui.
En examinant la partie que vous faites ainsi saillir entre le pouce et le médius de la main gauche, la peau étant fortement tendue, vous remarquez qu’entre le cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde, il se forme une dépression, un pli transversal. Ce pli correspond exactement à la membrane crico-thyroïdienne, et sera votre point de repère, car c’est là que vous allez enfoncer votre bistouri à 1 centimètre de profondeur à travers la peau et la membrane crico-thyroïdienne, puis vous commencez à scier dans une étendue de 2 à 3 centimètres deux ou trois anneaux de la trachée.
MALADIES DES ENFANTS
Dès que la trachée est ouverte, on introduit l’index de la main gauche, dans la plaie, pour boucher ainsi la plaie trachéale. Ce mouvement à un double avantage : on s'assure ainsi que Ton est dans la trachée, et on empêche le sang d’y tomber.
On a objecté que, par ce procédé, on empêchait l’air de pénétrer dans la trachée; cela est vrai; mais il en entre toujours un peu par la glotte et l’on a l’immense avantage d’empêcher le sang de pénétrer dans les voies respiratoires.
Lorsque le doigt est ainsi introduit dans la [ laie, il est facile de glisser sur lui le dilatateur et de l’introduire sûrement dans la trachée pour placer la canule.
2" Méthode en deux temps. — La méthode ordinaire, plus lente dans son exécution, est plus sûre dans ses résultats.
L’enfant est couché sur une table couverte d’un matelas et la tête renversée sur un oreiller roulé en billot résistant. Un aide tient la tête, un autre les mains et la partie inférieur du corps, enfin un troisième aide l'opérateur en écartant les bords de la plaie ou abstergeant le sang avec des éponges. Les aides sont quelquefois inutiles quand Y anesthésie est complète, car les enfants ne font aucun mouvement pour se défendre.
Un bistouri droit, un bistouri boutonné, des érignes mousses, des pinces a torsion, des fils à ligalure et un flacon de perchlorure de fer en cas d hémorrhagie capillaire; des doubles canules garnies de leurs rubans et passées sur un morceau de taffetas gommé ; un dilatateur et une sonde de caoutchouc sont nécessaires.
L’opérateur, placé à la droite du malade, incise la peau sur la ligne médiane au devant de la trachée, dans une étendue de 4 centimètres. Il coupe le tissu cellulaire jusque sur l’interstice des muscles sterno-thyroïdiens, et là il sent avec le bout du doigt le cartilage crieoïde.
Ensuite il saisit son bistouri près de la pointe, de manière à ne pas ponctionner trop profondément, et il incise d'un seul coup le crieoïde et trois anneaux de la trachée environ. Il introduit aussitôt un dilatateur, écarte les bords de la trachée qui a été ouverte, fait asseoir l’enfant pour le
laisser rejeter du mucus, du sang, quelquefois des fausses membranes, et peu d’instants après il place la canule, dont il attache les cordons derrière le cou.
3° Trachéotomie par le galvano-cautère. — On a essayé de faire la trachéotomie par le galvauo-cautère de Mitteldorf. Cette manière est peut-être bonne chez l’adulte qui a la trachée large et le col allongé, mais chez les enfants elle est désastreuse. Je 1 ai vue pratiquée avec toute l'habileté désirable. Elle engendre des eschares secondaires énormes de la peau, et il y a souvent des hémorrhagies consécutives, ou bien des eschares de la partie antérieure de la trachée suivies d'un rétrécissement consécutif. C’est un procédé que je ne conseille pas d’employer chez les enfants.
4° Trachéotomie par le thermo-cautère. — Ce procédé, très vanté par Bceckel et par Verneuil, a surtout été employé chez l adulte, où il a de réels avantages. Il est de tout point préférable au galvano-cautère.
Je l’ai employé chez les enfants où il m’a paru très commode afin d’éviter toute hémorrhagie dans la section de la peau jusque sur la trachée. 11 fait moins d’eschares, mais peut donner lieu à des hémorrhagies consécutives. Sur huit opérations ainsi faites par moi, il y a eu un succès.
Accidents de /’ opération par le bistouri. — Quelques enfants succombent pendant la trachéotomie, soit par asphyxie, parce qu'on n’a pas opéré assez vite ; — soit parce qu’on n’a pu introduire la canule lorsque l'incision de la trachée est latérale ; — soit parce qu’on a ouvert la paroi postérieure du larynx et qu'on a introduit la canule en avant de l’œsophage ou même dans ce conduit qui a été quelquefois incisé en même temps que le larynx, soit par l’hémorrhagie; — soit par l’introduction de l’air dans les veines, si de gros troncs veineux ont ôté divisés; — soit enfin par syncope naturelle. Gela est arrivé plusieurs fois dans les hôpitaux consacrés à l’enfance, et en ville à des médecins fort expérimentés.
En cas d'hémorrhagie des veines ou des artères thyroïdiennes, si le vaisseau est apparent, il faut en faire la ligature. Dans le cas contraire, il convient d’appliquer le doigt sur le lieu d’où le sang s’écoule, tout en continuant
l’opération. Si l’écoulement était trop fort, on pourrait aussi l’arrêter au moyen d’une boulette de charpie imbibée de perchlorure de fer. Il n’y a pas beaucoup à s’effrayer de ces hémorrhagies, car elles s’arrêtent ordinairement peu après l'ouverture de la trachée.
Après l'opération, les jours suivants, la plaie peut devenir gangreneuse ou se recouvrir de fausses membranes. C’est l’occasion de cautériser fortement ces parties avec le nitrate d’argent, avec l’acide chlorhydrique, avec le fer rougé, ou d’appliquer la papaïne et l’iodofonne.
Canules. — La canule destinée à fournir une entrée libre à l’air est un instrument fort ancien; c’est une canule double composée de deux canules s’emboîtant, dont l’interne s’enlève facilement, et permet de désobstruer les voies sans enleverl’appareil tout entier, ce qui est un immense avantage.
Accidents après V opération. — Les enfants, un instant soulagés par l’opération qui a donné passage à l’air et facilité l’expulsion des fausses membranes, peuvent retomber rapidement dans un état de dyspnée considérable chez d’autres. C’est que les fausses membranes se sont reproduites au-dessous de la canule, ce qui arrive quelquefois en vingtquatre heures, ou bien se sont propagées dans les bronches, ou enfin que l’opération a par elle-même engendré une pneumonie lobulaire. Cette terminaison, de beaucoup la plus fréquente, est celle qui fait périr un très grand nombre d’enfants.
L’anesthésie persiste après l’opération, parce que la canule est mal placée ou a traversé le larynx, parce qu’elle est engorgée de sang ou qu il existe un obstable au-dessous de l’ouverture trachéale. — Une fois j’ai vu l’ouverture de la trachée faite trop bas, être au-dessous de l’incision cutanée et le sang de la plaie, au lieu de couler au dehors, avait coulé dans les bronches où il s’était coagulé sous forme d’un caillot ramifié.
Si l’opération est bien faite et la canule bien placée, l'enfant très soulagé reprend belle apparence avec le rétablissement de l’hématose et la disparition graduelle de l’excès
d’acide carbonique dans le sang. La cyanose et l’anesthésie disparaissent. L’albuminurie asphyxique cesse également, puis alors surviennent parfois des phénomènes d’infection générale, de l’adynamie et une nouvelle albuminurie plus ou moins abondante, toute différente de la première par sa nature. Celle-ci est ordinairement très grave.
Une fois, j’ai vu se produire une hémoptysie mortelle. Le sang venait parles bronches du lobe inferieur du poumon gauche, mais je n’y trouvai ni apoplexie pulmonaire, ni pneumonie. Plusieurs fois j’ai vu se déclarer des convulsions et la mort en être la conséquence. — Cela est rare. Ces convulsions dépendent d’emnolies cérébrales dues à l’endocardite végétante et à la thrombose cardiaque, ou bien, comme les convulsions terminales des maladies aiguës, elles résultent de la thrombose des sinus de la dure-mère et des veines méningées.
Traitement consécutif. - Il faut nourrir les enfants avec des potages épais, avec du laitage et avec de l’eau rougie et des biscuits. L’opération réussit d’autant mieux qu’on soutient les forces de l’opéré, et il faut insister fortement, même en cas de refus, pour l’usage d’une faible alimentation.
Au bout de deux ou trois jours, on peut tenter d’ôter la canule pendant quelques minutes, puis pendant une heure, et progressivement pendant plusieurs heures consécutives. Plus tôt on arrive à se passer de la canule et mieux cela vaut pour les enfants, car ces canules sont des corps étrangers qui donnent fréquemment lieu dans la trachée à des ulcérations transversales fâcheuses. Toutefois, la canulepeut, sans inconvénient grave, rester huit ou quinze jours, un mois et six semaines en place. J’ai même connu des enfants qui ont été obligés de la garder pendant plusieurs mois et d’autres plusieurs années. Cela résulte souvent d’un rétrécissement du larynx produit par la maladie. — Alors sans canule l’enfant ne peut respirer, l’air ne passant pas suffisamment par en haut.
Ailleurs, c’est à cause d’une végétation polypiforme delà trachée. Ainsi, j’ai eu, eu 1876, dans mon service, une pe-
tite fille amenée pour une rougeole compliquée de bronchopneumonie qui fut assez grave pour entraîner la mort. Je fis son autopsie, et je trouvai dans la trachée, non rétrécie au niveau de l’incision, à la partie inférieure de la cicatrice, une végétation conjonctive, flottante, pédiculée, rose, mollasse, du volume d’un grain de chènevis environ. Les parois du larynx et les cordes vocales étaient saines. — Plusieurs cas semblables, dont un publié par Peter, existent dans la science.
Indications , contre-indications , résultats de la trachéotomie. — Bien que les succès de la trachéotomie ne soient pas très brillants, les résultats ne sont cependant pas tels qu’ils doivent décourager le médecin placé près d’un enfant à demi asphyxié par le croup.
Jusqu’à deux ans, les exemples de guérison sont exceptionnels.
Après deux ans, les succès sont plus fréquents et l’opération peut être tentée. Il faut la faire à la troisième période du croup, lorsqu’il existe un ou plusieurs symptômes de l’asphyxie, suit la cyanose partielle, soit un commencement d’anesthésie. Quand on opère à la deuxième période, on fait, de la trachéotomie, un moyen préventif d’une asphyxie qui ne se produira peut-être pas, puisque le croup peut guérir par d’autres moyens, et l'on ajoute à la maladie les dangers d’une opération redoutable C’est agir sans indication, et, comme le voulait Louis, faire de la trachéotomie le seul traitement du croup. J’ai montré précédemment combien cette opinion était fausse, en faisant connaître le grand nombre des guérisons obtenues par l’émétique ou par le sulfate de cuivre.
En cas de pneumonie avec matité, râle sous-crépitant et du souffle dans l’un ou dans l’autre côté de la poitrine, quelquefois dans les deux, il convient encore de ne pas opérer.
Si, comme cela se présente assez souvent avec le croup, il existe un empoisonnement causé par la résorption des matières putrides formées à la surface de la muqueuse ulcérée du larynx par la diphthérite nasale ou cutanée, c’est-à-dire une septicémie diphthéritiqüe, et que les
enfants soient très pâles, décolorés, sans anesthésie, on peut ne pas opérer, car il est bien douteux que 1 opération réussisse. Il y a, dans ces cas, croup sans asphyxie, et la dyspnée n’est qu’iin accessoire. L’infection générale de l'économie fait tout le danger de la situation.
La trachéotomie peut sauver ceux que l’asphyxie doit faire périr, mais elle ne peut rien lorsque la résorption des produits sécrétés sur la muqueuse a oceaûonné l’altération du sang et l’infection diphthéritique de l’économie.
55. — De la Leucocythémie aiguë et de la Numération des globules du sang dans la diphthérite.
A la découverte de Bennett et de Virchow sur la leucocythémie chronique due aux atlëctions du foie, de la rate et des ganglions lymphatiques, j’ai ajouté, en 1868, celle de la leucocylhemie aiguë, produite par la diphthérite, par l’infection purulente et par la fièvre puerpérale (1). Il m’a paru que ce complément ne manquait pas d’importance etouvrait une voie nouvelle à l’étude des nosohèmies. Le fait de cette leucocytose était de la dernière évidence, et il résultait de la présence dans chaque préparation microscopique d’un nombre exagéré de globules blancs dispersés parmi les globules rouges. Dans ces recherches, on trouvait de 40 à 150 globules blancs, là où il ne devait y en avoir qu’une vingtaine au plus. Cette augmentation parut être en rapport avec la gravité du mal et indiquer dans la diphthérite une résorption de pus diphthéritique comme dans la fièvre puerpérale, et après les grandes amputations, elle annonce une résorption du pus utérin, ou ce que l’on appelle infection purulente chez les opérés. C’était un précieux élément de pronostic pour le médecin qui, dans ce fait, pouvait voir un indice de. la gravité du mal.
(l) E. Bouchut, Gazette médicale , 1868. Mémoire lu à la Société de biologie, Truité des maladies des enfants , 4° édition, 1862 ; 6e édition, 1873, et Pathologie générale, 3° édition, chapitre Noso-
HÉM1ES.
Mes observations, fort exactes pour le temps où elles ont été publiées, faites au moyen d’un procédé très imparfait de numération, m’ont paru insuffisantes aujourd’hui que la science possèdedes moyens supérieurs à ceux que l’on possédait alors, et dont la précision, bien qu’elle laisse encore à désirer, est infiniment plus grande.
Parler de leucocytose diphthéritiuue sans indiquer le nombre des globules blancs trouvés dans un volume déterminé de fluide sanguin n’est plus possible aujourd’hui. Toutefois, je me hâte de le dire, malgré L’incertitude de mes premières évaluations, faites au moyen de l'ancien procédé, le fait de l’augmentation anormale des leucocytes du sang dans ladiphthérite, l’anginecouenneuse et le croup est resté vrai. Les méthodes nouvelles n’ont fait que le confirmer en lui donnant une précision plus grande.
En comptant les globules par volume déterminé de sang d’après la méthode de Cramer, publiée en 1855 et perfectionnée par Malassez en 1872, puis par Ilayem en 1875, on arrive bien près de la vérité. C’est à ce dernier procédé que nous avons donné la préférence, et M. le docteur Dubrisay qui, depuis plusieurs années, travaille avec moi, dans mon service, a bien voulu se charger de faire les recherches patientes et consciencieuses qu’exige un travail de cette nature. Chaque jour, depuis plusieurs mois, nous examinons le sang de plusieurs des enfants malades qui arrivent dans mes salles. Nous avons étudié ainsi la composition globulaire du sang dans les angines couenneuses et le croup; dans la diarrhée qui accompagne l’entérite simple; dans la fièvre typhoïde; dans la variole; dans la scarlatine; dans la phthisie tuberculeuse; dans la pleurésie purulente; dans le rachitisme ; dans la chlorose et dans l’anémie; dans l’albuminurie; dans le purpura; dans la cachexie paludéenne; dans l’état normal chez quelques enfants bien portants n’ayant que la chorée, etc.
Les résultats de ces analyses sont fort intéressants, mais trop nombreux et trop divers pour être présentés à la fois. En ce moment, en effet, ils portent sur plus de 300 analyses faites dans toutes les maladies de l’enfance.
Aujourd’hui, il ne serti question que de la numéiation des globules du sang dans la diphthérite, l’angine couenneuse et le croup. Nous réservons, pour un peu plus tard, ce qui est relatif à la numération des globules rouges et blancs dans les différentes maladies de l’enfance.
Gomme je l’ai dit, dans nos recherches, nous nous sommes servi des compte-globulesde Malassezet deHayem. Le premier n’a été employé qu’une fois. C’est le second qui nous sert actuellement et à l’aide duquel tous nos calculs ont été faits.
Sur une lamelle de verre porte-objet se trouve une cavité, mathématiquement faite et ayant 1 centimètre de diamètre sur 1/5 de millimètre dans toute son étendue. Cette cavité est destinée à recevoir une goutte de sang préparé pour être soumis à l’analyse, et elle doit être recouverte d’une lamelle de verre aussitôt que le sang à examiner y a été déposé.
Le sang se retire nu doigt au moyen d’une piqûre de lancette et doit être recueilli dans une pipette presque capillaire graduée de façon à recueillir un volume de 2 ou 2 1/2 ou 5 millimètres cubes de sang.
Ce sang est aussitôt soufflé dans une éprouvette contenant 2 centimètres cubes de sérum artificiel mesuré à l’aide d’une autre pipette graduée par centimètres cubes. On agite avec une palette de verre. C’est ce liquide que l’on met dans la cavité de la lame de verre porte-objet, et que l’on couvre avec une lamelle de verre mince. On a ainsi une couche de sang préparé ayant 1/5 de millimètre d’épaisseur.
Cette préparation est mise au foyer d’un microscope dont l’oculaire renferme un carré quadrillé de 1/5 de millimètre de côté, et on laisse reposer quelques instants les globules.
On compte alors trois fois, sur trois points différents, les globules rouges qui sont compris dans le quadrillage pour en prendre la moyenne. On en fait à peu près autant pour les globules blancs, seulement il laut compter sur dix qua-
drillages différents afin de prendrela moyenne de dixnumérations.
Ainsi, en comptant sur la préparation, le nombre des globules compris dans ce carré de 1/5 de millimètre de côté et de 1/5 de millimètre d’épaisseur, on a, je suppose, x.
Pour un cube de 1 millimètre de côté, le nombre x sera 125 fois plus considérable, soit 125 x , mais ce n’est que 1 millimètre cube de mélange. Pour avoir le chiffre de 1 millimètre cube de sang pur, il faut multiplier le total parle titre du mélange, soit :
Des tables, semblables à celles que M. Fouassiera mises dans sa thèse inaugurale, peuvent être faites d’avance pour abréger le temps, et l'on arrive ainsi à des résultats qui, sans être encore l’exacte vérité, s’eu rapprochent beaucoup.
Depuis deux mois nous avons examiné un grand nombre d’enfants atteints de diphthérite formant deux séries. La première se compose de vingt-quatre malades et la seconde est à l'étude, en voie de formation. Les vingt-quatre enfants diphthéritiques de la première série, se décomposent
ainsi :
Angine couennense 11 cas.
Croup 13 —
et nous donnent 93 analyses des globules rouges et blancs du sang. Nos calculs ayant été arretés pour cette première série, d’après l’étude de 24 malades seulement, 11 angines coenneuses et 13 croups, et ces calculs ayant été communiqués à l’Académie des sciences et dans la presse, nous ne voulons pas changer les chiffres indiqués dans nos moyennes. Nous pouvons dire seulement que les nouvelles observations de la seconde série ne font que confirmer celles delà première.
Voici l’un de ces faits, relatif à mie angine couenneuse grave, recueilli sur une enfant de 9 ans :
G.. âgée de 9 ans, entrée le 25 mai 1876, au n° 25 de la salle Sainte-Catherine, service de M. Bouchut, et soi tie- guérie le 8 juin.
Dans les analyses du sang qui ont été faites sur cette malade, on voit très bien la décroissance des globules rouges et l' augmentation des globules blancs.
25 mai 5,835,750 rouges. 10,353 blancs.
26 mai 4,831,750 12,550
27 mai 3,921,875 12,500
30 mai 3,890,500 15,687
3 juin 7,090,750 9,412
4 juin 4,549,375 6,275
Total.... 29,820,000 66,777
Moyenne.... 4,870,000 11,128
Elle sort guérie avec retour des leucocytes au chiffre normal.
Voici une autreobservation relative au croup, suivi de trachéotomie :
Croup ; anesthésie. Trachéotomie. — D..., âgée de deux ans, entrée dans la salle de Sainte-Catherine le 3 juillet 1877, au n° 26, service de M. Bouchut. Un l’amène à l’hôpital dans la nuit du 3 ou 4 juillet. Comme elle était très gênée à respirer et en état d'anesthésie, on à dû l’opérer immédiatement.
Voici le compte de ses globules rouges et blancs.
4 juillet, .ü...... 3,612,000 rouges, 27,637 blancs.
5 juillet. ..;... !S. 4,298,375 31,375
6 juillet 2,437,125 17,587
10 juillet 2,814,000 32,662
11 juillet 2,814,000 31,700
12 juillet 2,286,375 20,000
Total 18,261,875 160,961
Moyenne 3,043,645 rouges, 26,827 blancs.
Emportée le 13 non guérie et mourante.
Le sang n’a été examiné qu’une seule fois chez ceux qui sont morts le jour de leur entrée, plusieurs fois chez les autres, et autant de fois que l’a permis la durée du séjour à l’hôpital et la prolongation de la maladie. Toute expérience
douteuse a été considérée comme, non avenue et recommencée.
De la sorte, nous avons fait 93 analyses globulaires du sang sur notre première série de malades. En voici le résultat :
Relativement aux globules blancs , nous avons trouvé par millimètre cube de sang les chiffres suivants, comme moyenne de dix et parfois de vingt calculs dans chaque
préparation :
De 0 à 5,00 globules blancs. 1 cas.
De 5,000 à 10, 000 11 —
De 10,000 à 20,000 28 —
De 20,000 à 30,000 18 —
De 30,000 à 40,000 15 —
De 40,000 à 50,000 7 —
De 50,000 à 60,000 9 —
De 70,000 à 80,000... 1 —
De 80,000 à 90,000 1 —
De 90,000 à 100,000 et au delà. 1 —
Ce quidonne, comme moyenne generale des globules blancs tirée dans ces 93 calculs faits sur notre première série de 24 malades affectés de diphthérite des amygdales ou du larynx, un chiffre de 26,824 blancs, presque triple du chiffre moyen normal.
Relativement aux globules rouges, nous avons trouvé par millimètre cube de sang, comme moyenne de trois calculs faits sur chaque préparation :
De 500,000 à 1,000,000 (un million) »
De 1,000,000 à 2,000,000 (deux millions). . . »
De 2,000 000 à 3,000,000 (trois millions). . . 7
De 3,000,000 à 4,000,000 (quatre millions). . 26
De 4,000.000 à 5,000,000 (cinq millions) ... 36
De 5.000.000 à 6,000,000 (six millions) 22
De 6,000,000 à 7.000,000 (sept millions) .... 1
De 7,000,000 à 8,000,000 (huit millions) 1
Ce qui donne, comme moyenne générale des globules rouges tirée de 93 calculs faits sur les mêmes 24 malades
affectés de diphthérite, un chiffre de 4,305,028, qui est inférieur au chiffre moyen normal.
Maintenant, nous avons fait le calcul des globules blancs et rouges d’une autre façon, non pas d’après lenombre total de toutes les expériences, mais d’après ie nombre des enfants dipbthéri tiques, pour avoir la moyenne des chiffres trouvés sur chacun d’eux. Ainsi, en supposant dix enfants diphthériliques chacun d’eux représenté par la moyenne des chiffres trouvés sur toutes les expériences dont ils ont été l’objet, nous avons pris la moyenne générale de ces dix moyennes individuelles.
D’après cette manière de calculer, nous avons examiné le sang de 24 enfants atteints de diphthérite. Si l’un d’eux a été 1 objet de douze analyses, il n’est représenté que par la moyenne de ces douze analyses, etainsi des autres.
Cela fait une série de 24 moyennes diphthériliques, disposée comme il suit :
Moyenne des globules rouges el blancs clans chaque observation d'angine couenneuse et de croup.
