PROFESSÉES A I/HOPITAL DES ENFANTS MALADES

Aménorrhée; hystéricisme; toux nerveuse; traitement.

1. — La puberté chez la jeune fille est l'origine d'accidents nombreux et variés que vous rencontrerez plus en ville qu’à l’hôpital. Le cas qui se présente ici n’en a que plus d'intérêt pour vous, et je vais l’étudier avec vous pour vous familiariser avec votre pratique future.

Il s’agit d’une jeune fille qui, après avoir été réglée pendant deux ans, a de l’aménorrhée pendant quatre mois, et qui tousse de façon à faire supposer qu’elle a une maladie de poitrine.

Est-ce une phthisie qui commence ou bien n’est-ce qu'une toux nerveuse pouvant faire commettre une erreur de diagnostic? Voilà le problème clinique à résoudre. C’est ce que je vais faire, et je terminerai en vous indiquant le traitement de la toux nerveuse, aménorrhée , toux nerveuse d' hystéricisme.

X... Buisson, âgée de 16 ans, entrée le 10 avril 1879 au n° 60 de la salle Sainte-Catherine, a perdu ses père et mère de la poitrine, et est fort délicate sans avoir lait de maladies graves.

Elle a ôté réglée à 14 ans pendant dix-huit mois fort ré-

MALADIES DES ENFANTS

gulièiement, niais depuis quatre mois les règles ont disparu.

Depuis lors elle tousse sans avoir d’expectoration, de point de côlé ni de fièvre. Elle mange assez bien, digère convenablement et n’a pas maigri. Le ventre n’est pas douloureux même à l’hypogastre ni aux régions ovariennes.

Elle n a pas de pertes de connaissance, ni de crises nerveuses, ni d anesthésie cutanée, sauf des névralgies frontales et passagères, et quelquefois de la névralgie intercostale.

La percussion et l’auscultation ne révèlent rien dans les poumons ni dans le cœur. La toux sèche, presque continuelle et incessante le jour, n’existe pas la nuit, a lieu sans expectoration, et il n’y a pas de fièvre.

Tel est l’état de cette malade. En raison de ses antécédents on pourrait craindre que la toux de cette jeune fille ne révélât l’invasion d’une tuberculose des poumons, mais la poitrine résonne bien. A l’oreille, sous les clavicules et partout ailleurs, la respiration est moelleuse, ample, sans bruit anormal. Il n’y a là ni congestion pulmonaire prémonitoire, ni pneumonie chronique, ni tuberculose, de sorte que cette toux sèche répétée ne me paraît pas être autre chose qu’une toux nerveuse causée par le prurit du larynx.

Pourquoi cette toux nerveuse? La jeune fille n’a jamais eu d’aitaques d’hystérie; elle est un peu anémique, et comme autre manifestation nerveuse elle n’a que des névralgies. Donc ce n’est pas de l’hystérie, mais cela s’en rapproche, c’est de Yhystèricisme.

Il est probable en effet que cette toux dépend d’une action réflexe exercée sur le pneumogastrique par le travail menstruel utéro-ovarien qui ne s’accomplit pas. C’est un phéno' mène semblable aux toux d’aboiement dont on a tant d’exemples chez les jeunes filles.

D’après cette analyse clinique le traitement à employer repose sur des indications toutes spéciales qui diffèrent de ce qu’elles seraient si cette toux avait une origine organique.

lre indication. Rappeler les règles. — J’ai prescrit ici 1 infusion de safran 5 centigrammes dans une potion. On pouirait donner également le vin de safran 60 grammes pai

jour, ou bien des pilules de safran, de rue, de sabine ou d’armoise. En voici les formules :

^ Poudre de safran 2 grammes.

Poudre de sabine 1 —

Extrait de rue 2

Pour 50 pilules argentées, 4 par jour — ou bien :

Poudre de safran 2 grammes.

Poudre de rue 1 —

Extrait d’armoise 2 —

Pour 50 pilules argentées, 4 par jour - ou bien :

Des capsules d'apiol 2 à 5 par jour, pendant huit jours avant l’époque des règles.

Chaque, jour enfin on donnera un demi-bain en bai-

gnoire avec de l’eau à 40 degrés, l’enfant assise sur une petite chaise, n’ayant d’eau que jusqu’au ventre.

2e indication. Calmer la toux. — Il faut donner du sulfate de quinine , du sirop diacode 15 à 30 grammes par jour, du sirop de codéine à la même dose, et même le sirop suivant :

2 Sirop de codéine 130 grammes.

Hydrate de chloral 3 —

Une cuillerée à dessert ou à soupe matin et soir, selon l’âge — ou bien :

? Sirop de belladone 60 grammes.

Sirop diacode 40 —

Hydrate de chloral 3 —

Une cuillerée à dessert ou à soupe malin et soir, selon l’âge des malades.

Dans ces cas une injection hypodermique de morphine de 1 centigramme réussit très-bien.

3° indication i Remédier à V anémie. — Chez cette enfant il faut donner comme boisson habituelle de la macération de quinquina 3 verres par jour, du vin de (quinquina , du vin de Bagnols ou du grog, des eaux minérales ferrugineuses variées, du sirop d'arsèniate de soude ou des granules d’ar*

séniate de soude à 1 milligramme, 10 par jour; enfin un traitement hydrothérapique bien dirigé. Alors il faut faire prendre des douches en pluie tous les jours avec un jet sur les pieds, et on doit s’arranger de façon que la séance soit de très-peu de durée. Les douches les plus courtes sont les meilleures.

Thérapeutique de la glossite aiguë suffocante chez les enfants.

2. — Il y a deux ans je fus appelé par le Dr W. Legnault, de regrettable mémoire, et qui a succombé depuis par le croup contracté dans l’exercice de sa profession. C’était chez une enfant de la rue de la Ferme-des-Mathurins qui était malade depuis huit jours, et qui suffoquait par suite d’un gonflement excessif de la langue.

Cette enfant, âgée de 8 ans, était malade depuis huit jours. A la suite d’un refroidissement elle avait ôté prise d’angine inflammatoire sans exsudât. Le gonflement des amygdales et du pharynx avait gagné la langue, qui avait quadruplé de volume, qui remplissait toute la bouche et qui sortait de 3 centimètres entre les arcades dentaires écartées. Cet organe était violacé à la pointe, couvert d’un exsudât épithélial blanchâtre, et était ulcéré par l’empreinte des dents. Toute la région sous-maxillaire était tuméfiée. La respiration écait sifflante, pénible, et l’enfant, qui ne pouvait ni parler ni avaler, avait une cyanose du visage annonçant un peu d’asphyxie.

Nous redoutâmes la suffocation définitive et la nécessite de la trachéotomie, mais avec des douches d’eau de Vichy et de lait sur la langue au moyen d’un irrigateur la résolution s’opéra et l’enfant guérit.

Cette année j’ai observé un cas du même genre avec mon savant ami, le Dr Dubrisay.

Une petite fille de 9 ans fut prise après déjeuner de frissons avec mal de gorge. Le soir elle n’avait qu’un gon-

ilement des amygdales avec infiltration séreuse de la luette. La nuit la langue se tuméfia, et au bout de douze heui es elle avait doublé de volume, sortait de la bouche entie les arcades dentaires et commençait à etre étranglée. L enfant, ne pouvait parler, avalait a peine et respirait très-difficilement. Le soir, c’est-à-dire au bout de vingt-quatre heures, l’angoisse était excessive et la suffocation était imminente. Toute la région sous -maxillaire et laryngée était le siège d’un gonflement considérable et douloureux.

J’avais commencé par des collutoires au borax et par une 'potion au chlorate de potasse , mais il me sembla que la maladie augmentait très-vite. Je changeai. Toutes les heures, je fis appliquer deux sangsues aux genoux, et avec un irrigateur je fis faire continuellement jour et nuit des douches d'eau de guimauve et de lait dans la bouche.

Des toiles cataplasmes d’invention récentp furent appliquées en permanence. Des bains de bouche dans un verre rempli d’eau de guimauve et de lait furent donnés.

Au bout du troisième jour la langue commença à se dégonfler, et elle reprit très-vite son volume normal. L’enfant était sauvée.

Ces faits sont très-rares et fort embarrassants pour le médecin.

Gomme thérapeutique on peut prescrire le borate de soude, 2 à 4 grammes, et le chlorate de potasse, même dose dans une potion, les collutoires boratés, les gargarismes d’eau de Yichy; mais si la maladie augmente et menace d’asphyxier le malade par tuméfaction de la langue ou par œdème de la glotte, il y a autre chose à faire.

Des sangsues au cou chez les enfants sont bien dangereuses, car il est souvent difficile d’en arrêter l’écoulement. Cependant si l’émission sanguine doit modérer les phénomènes inflammatoires, il faut, comme jel’aifait, les appliquer au genou.

Si la langue est trop tuméfiée et s’étrangle, devra-t-on la débrider, la dégorger par [des incisions latérales? Je ne le conseille pas. Ce serait trop de chances pour avoir une hémorrhagie incoercible. Le remède serait pire que le mal.

La saignée de la ranine serait seule rationnelle, mais elle est impraticable, et il faut renoncer au traitement chirurgical de la glossite.

Ce qu’il y a de mieux à faire, je pense, puisque cela m’a réussi deux fois, ce sont les bains de lèvres et de bouche avec des irrigations répétées au moyen d’un mélange à parties égales d’eau de Vichy ou de lait, ou de lait et d’eau de guimauve.

Si malgré ces topiques alcalins ou émollients la glossite ne cède pas, amène la suffocation et un commencement d’anesthésie, signe d’asphyxie et de mort prochaine, il faut pratiquer la trachéotomie. Sur ce dernier point il n’y a pas à hésiter.

Hoquet guéri par impression morale.

3. — Eugénie G..., âgée de 12 ans, entrée le lor mai 1879 au n° 58 de la salle Sainte-Catherine, service de M. Bouchut, sortie le 8 mai guérie.

Le mardi 27 avril 1879 cette petite fille, très -bien portante, était à l’école lorsqu’au milieu d'un orage la foudre tomba sur la maison voisine, et fit au milieu d’une lumière étincelante un fracas énorme dû à la chute d’une cheminée et de plusieurs carreaux de vitrage.

L’enfant eut si peur que sans perdre connaissance elle se mit à suffoquer, et au bout de quelques instants ce spasme du diaphragme dégénéra en hoquet continuel, bruyant et très-fatigant.

Ce hoquet dura trois jours, sauf la nuit, et la mère présenta sa fille à l’hôpital et l’y laissa, malgré les larmes et la frayeur de l’enfant, qui résistait autant que possible et qui craignait qu’on ne lui fit du mal.

A son arrivée le hoquet était en pleine force et continua au bureau d’inscription jusque dans la salle Sainte-Catherine. Mais là en notre présence, à la vue des élèves en

tabliers blancs, le hoquet cessa complètement et ne revint plus. L’enfant était guérie.

Dans mon Traité de pathologie générale , au chapitre de Y Influence des impressions morales pour la production et la guérison des malades, j’ai rappelé un grand nombre de faits analogues à celui qu’on vient de lire. C’est ce que quelques personnes appellent des miracles. Les anciens temples grecs, le tombeau de Mahomet, les lieux sacrés ou profanes de pèlerinage, le tombeau-du diacre Pâris, le chêne de Buzancv, le baquet de Mesmer, etc., ont été les témoins de ce genre de guérison des maladies nerveuses.

Le livre que j’ai cité en renferme un bel exemple observé à l’Hôtel-Dieu.

J’étais alors chef de clinique, il y a plus de trente ans; Ou m’amena une jeune fille de 15 ans, muette et paralysée des quatre membres. La frayeur causée chez elle par une tentative de viol avait été la cause subite et immédiate de cet accident. Pendant quelques mois, médecins de la localité, médecins du canton, médecins du chef-lieu, rébouteurs, empiriques, tout le monde y avait passé, et l’état était resté le même. Ce fut alors qu’on pensa ne trouver de guérison qu’à Paris, à l’Hôtel-Dieu et auprès de ses grands médecins. La chose était impossible, vu la distance et la dépense. Elle n’en était que plus désirée. Les dames du pays intéressées à ce malheur firent une collecte, et rassemblèrent avec peine la somme nécessaire. On partit. Le père accompagnait sa fille. Ils arrivèrent à l’Hôtel-Dieu au moment de ma visite du soir. Je constatai la paralysie et le mutisme, et déclarai qu’il n’y avait pas grand’chose à faire. Mais le lendemain matin, à mon arrivée, la religieuse me dit que l’enfant avait essayé de remuer ses jambes. Je n’y fis pas plus d’attention, croyant avoir apprécié convenablement le fait. A peine étais-je parti que l’enfant se mit à parler et put sortir de son lit. Elle avait recouvré la parole et le mouvement. Sa foi en l’Hôtel- Dieu l’avait sauvée. Elle partit guérie.

Dans ces deux faits, qui ont tant d’analogie, le médecin doit trouver une raison d’éviter le septicisme railleur de

ceux qui, n’ayant que peu d’expérience, contestent ce qui leur semble imposssible, et affectent ainsi une supériorité de jugement qui ne leur va guère. Il y verra la preuve de l’action exercée par le moral sur le physique, et comme corollaire la démonstration du fait de l’influence des impressions morales sur la production et sur la guérison des maladies.

Tubercules cérébraux. — Hallucinations. — Diagnostic

de la méningite et des tubercules du cerveau par

l’ophthalmoscope ; tubercules de la choroïde.

4. — Il y a huit jours nous étions réunis autour du lit d’une enfant, couchée au n° 41 de la salle Sai nte-Catherine,et qui, si vous vous souvenez bien, présentait des phénomènes assez bizarres d’hallucinaLions continuelles datant de trois jours, parfois de somnolence avec la diarrhée. Avant de vous rapporter l’histoire de cette malade, et de vous faire constater de visu le résultat de l’autopsie pratiquée ce matin, permettez-moi de vous dire rapidement combien est obscur le diagnostic des affections cérébrales, surtout dans l'enfance. En effet, vous n’ignorez pas combien les signes de ces affections sont trompeurs, et souvent en dehors des types classiques avec quelle facilité ils se croisent, s’arrêtent court, déroutant ainsi le médecin, encore que ses investigations soient patientes et sagaces.

D’où proviennent ces difficultés? De causes multiples. Et pour ne citer que la principale, de ce que des lésions énormes peuvent passer totalement inaperçues, puisqu’elles ne donnent pour ainsi dire pas signe de vie, et vous savez combieu sont nombreux ces cas, dont témoignent les Archives de la médecine militaire, les journaux de médecine et les Bulletins de la Société anatomique, où mensuellement se relatent ces faits. Autre chose, en effet, Messieurs, est la physiologie expérimentale et le domaine de la clinique. Le

laboratoire n’est point l’hôpital, et conclure du premier au second est chose hardie, croyez-le bien.

Mais à côté des hypothèses expérimentales et des incertitudes de la clinique sur la signification des symptômes, de certains cas de maladie du cerveau ou des méninges, il reste des moyens plus certains d’arriver au diagnostic, tels sont ceux de Vophthalmoscopie queje m’attache, vous le savez, à vulgariser parmi vous.

Sans entrer dans l’historique de cette nouvelle méthode d’exploration clinique, que j’ai inaugurée en 1862, voussavez qu’après des fortunes diverses elle est entrée dans le do^ maine de la pratique courante, et je ne crains pas d’avancer que le praticien se privant volontairement d’un tel moyen se constitue une infériorité réelle dans le diagnostic de certaines affections du système nerveux, c’est ce dont l’observation suivante va témoigner hautement.

La nommée B..., âgée de 5 ans et demi, entre dans mon service le 28 avril 1879, salle Sainte-Catherine, lit n° 41. Elle ne présente aucun antécédent héréditaire morbide. Cependant depuis quinze jours environ les parents ont remarqué un changement manifeste dans l’hahitude extérieure de leur enfant ; enfin il y a quatre jours ces symptômes se sont accentués d’une façon alarmante. L’enfant a été prise une nuit d’hallucinations terrifiantes, elle appelait au secours, se croyait poursuivie et menacée d’un homme armé d’un couteau, etc., et ces hallucinations ont duré les joins suivants même pendant le jour avec un peu de somnolence. De la diarrhée survint et il y eut, nous dit-on, un vomissement.

Le jour de son entrée l’enfant était assez calme, et dans le jour eut encore des hallucinations visuelles ; elle a eu deux selles diarrhéiques, aucun vomissement, et refusait toute alimentation. L’abattement était peumarquéh’enfant couchée dans le décubitus latéral droit, les paupières closes, poussait de petits gémissements; venait-on àl’interroger elle répondait sans difficulté à nos questions. Aucun trouble de sensibilité ni de mouvement. Enfin le pouls était régulier, petit et battait 120 fois à la minute.

Avant de terminer cette observation, arrêtons-nous, Messieurs, devant ce tableau clinique que j’essaye de vous retracer : hallucinations la nuit et lejour, pendant trois jours, puis établissement d’une diarrhée accompagnée de perte d’appétit, sans vomissement, avec conservation de la régularité du pouls.

A quel diagnostic pouvions-nous nous arrêter ? Etait-ce une manie aiguë , car la folie existe quelquefois chez des enfants de cet âge? Etait-ce une méningite comme on en faisait l’hypothèse autour de moi ? Etait-ce une encéphalite aiguë ou des tubercules du cerveau sans méningite?

J’ai cru devoir écarter le diagnostic de manie aiguë, car bien que l’enfant eut des hallucinations elle n’était pas violente, n'avait pas assez de fièvre et avait un peu d’abattement dans l’intervalle des hallucinations.

J’ai également écarté la pensée d’une méningite, car, il n’y avait pas de céphalée, de vomissement ni de contispation, qui était remplacée par de la diarrhée, ni de ralentissement et d’irrégularité du pouls.

Je songeais à une encéphalite aiguë entourant quelque tubercule du cerveau ; mais comment affirmer un pareil diagnostic d’après les seuls symptômes offerts par la malade?

C’est alors que j’essayai par l’ophthalmoscope de voir dans l’œil ce qu’il pourrait bien y avoir dans la cavité crânienne, et voyez quel résultat! A l’instant même toutes les incertitudes se dissipèrent, je pus affirmer l'existence de tubercules du cerveau sans méningite. Mon examen venait de me faire découvrir un tubercule de la choroïde voisin d’une névro-rétinite exsudative.

Ainsi la papille est jaunâtre, diffuse, effacée, comme estompée, il y a là ce que je nomme l’œdème péripapillaire, cette sorte d’étouffement du nerf optique sous un voile grisâtre, qui change d’une façon si notable son aspect. Tandis que la papille nous apparaît sur l’individu sain d’une couleur blanc rosé, elle était ici, comme je vous le disais plus haut, gris jaunâtre, voilée, d’une coloration difficile à décrire avec des mots, mais que l’on n’oublie pas une fois qu’on l’a vue. Les vaisseaux rétiniens présentaient également des flexuo-

sites nombreuses, et çàetlà des dilatations, indices probables de gêne circulatoire cérébrale. L’œil gauche présentait des signes bien plus remarquables encore. En effet, en haut et dedans delà papille, je constatai d’abord la présence d’une masse blanchâtre, saillante au centre, du volume d’un gros pois, etqui n’était autre chose qu’un tubercule de la choroïde.

Dès lors mon diagnostic était porté, et vous m’entendiez vous déclarer que notre malade était atteinte de tubercules du cerveau. Tous ceux qui parmi vous savent manier l’ophthalmoscope ont pu se convaincre de la réalité de mes affirmations, et retrouver à la place indiquée ce tubercule choroïdien.

La suite de l’histoire est malheureusement bien simple, les jours suivants se passèrent dans un état demi-comateux avec une accélération notable du pouls (192) sans irrégularité.

Il n’y eut pas de selles les 30 avril et 1er mai, la température fut de37°8, 38°2, 38°4 ; le 2 au soir, mon interne constate un peu d’hyperesthésie, un mouvement d’oscillation presque rhythmique de la tête, qui indique le siège pédonculaire d’un tubercule, le pouls est devenu incomptable (200), la température est de 39°4. Le 3 l’enfant à une selle non diarrhéique le matin, une autre le soir en diarrhée 39"2, et elle succombe enfin le 4 mai, sans convulsions, poussant des cris inarticulés, sans connaissance et marmotant quelques paroles. La température fut encore de 39°2 ce jour-là.

Telle est, Messieurs, l’observation abrégée de la malade que vous voyiez mardi dernier. Nous avons pratiquée Y autopsie ce matin et notre diagnostic a été confirmé de point en point. Voici les pièces anatomiques sur la table et vous allez pouvoir les examiner à la fin de la séance. Les sinus sont remplis de thromboses ambrées. Le cerveau mis à découvert montre sur la face convexe un œdème énorme, d’une consistance vraiment gélatineuse. La substance cérébrale est ramollie et parsemée çà et là d’énormes tubercules agglomérés, et figurant à première vue une couche de pus jaunâtre ; il suffit d’inciser pour s’assurer que la néoplasie pénètre dans la substance corticale, et détermine autour

à elle de 1 encéphalite. A la base même lésion, mais chose remarquable, ce n’est point sur le trajet des vaisseaux, dans la scissure de Sylvius par exemple, ce lieu d’élection ppr excellence, que nous la rencontrons ; non, ces tubercules sont comme distribués au hasard et présentent des variations de volume considérable. — Une masse tuberculeuse existe dans le pédoncule cérébral droit adhérent au plexus choroïde et nulle part il n’y a de suppuration méningée.

Les yeux ouverts sous l’eau, et soit dit en passant cette manœuvre est un peu délicate et demande à être faite avec soin, les yeux, dis-je, nous ont montré ce tubercule observé pendant la vie ; je vous engage à venir l’observer de près à la fin de cette leçon; des occasions semblables ne sont rien moins que peu communes, et de plus vous pourrez ainsi vous porter garants de la réalité du tubercule choroïdien que quelques-uns nient encore, parce que sans aucun doute ils ne l'ont pas observé.

Les autres organes étaient parsemés de tubercules, poumons, foie, rate, reins, nous avons donc affaire à une tuberculose généralisée.

En somme, Messieurs, vousievoyez, sans la constatation précise de ce tubercule choroïdien, mon diagnostic serait l’esté bien hésitant, et ce ajuste titre. M’était-il permis en effet d’affirmeiTexistenced’une méningite? Assurément non, cen’estpassur une variation de caractère, sur un changement d’habitude qu’il est permis d’asseoir un si grave jugement, et c’était là, remarquez-le bien, le seul symptôme des premiers jours. Qu’avons nous vu ensuite? des hallucinations, de la diarrhée d’une façon presque constante, en tout cas la constipation ne s’est jamais établie plus de quarante-huit heures. Les vomissements, ellen’en a pas eu un seul durant son séjour dans nos salles.

La céphalée ne peut-être ni affirmée, ni niée d’une façon absolue, le fait certain c’est que l’enfant ne' se plaignait pas de la tête, comme il est si commun de l’observer chez nos pauvres petites méningi tiques. Enfin le pouls était régulier. Le seul symptôme important était la présence des hallucinations, véritable rêve de l’homme éveillé comme on

l’a dit, qui aurait pu faire croire à l’existence d’un cas de folie. Mais comme je l’ai déjà dit en commençant, outre que cette affection est très-rare dans l’enfance, les autres symptômes nous éloignaient de ce diagnostic.

11 ôtait donc de toute évidence que nous étions en présence de tubercules du cerveau, et seul l’examen du fond de l’œil avait pu nous imposer une pareille certitude.

C’est par là que je termine, Messieurs, voulant vous laisser comme dernière pensée l’importance prépondérante dans certains cas, je ne dis pas dans tous les cas, remarquez-le bien, l’importance, dis-je, de cette méthode d’exploration cérébroscopique. Outre qu’elle est assez facilement supportée par les malades, et à la portée de tout médecin qui voudra bien s’exercer au maniement de l’ophthalmoscope, elle a le grand avantage de corroborer souvent un diagnostic probable. Si elle ne vous fait pas toujours faire votre diagnostic, pas plus qu’un râle crépitant dégagé de tous ses autres symptômes accessoires ne vous fait penser fatalement à une pneumonie, du moins dans la généralité des cas la cérébroscopie vous aidera puissamment, et quelquefois vous serez assez heureux pour qu’à elle seule elle fixe votre jugement dans des maladiesfort obscures du système nerveux. Le cas qui a fait l’objet de notre réunion hebdomadaire est un probant exemple.

De la tétanie ou contracture des extrémités.

o. — Nous nous sommes arrêtés ce matin quelques instants devant deux lits où sontcouchés deux petites filles atteintes de contracture des extrémités. A la seule inspection des malades vous avez pu juger de la différence qui existe enLre la contracture essentielle et la contracture symptomatique.

Lune de ces enfants couchée au n° 33 de la salle Sainte-Catherine, s’est présentée à nous dans l’état suivant : Le membre supérieur est fortement contracturé, mais du

côté droit seulement. L'avant-bras, très-fortement fléchi sur le bras, ne peut être ramené dans la rectiLude qu’avec effort, et cela sans douleur. La main est fléchie sur l’avant-bras, et les doigts dans la paume; elle présente l’attitude en greffe. Au membre inférieur, du même côté droit, existent des lésions semblables, la jambe est légèrement fléchie sur la cuisse, ainsi que les orteils sur la plante du pied. Le côté gauche est indemne de toute contracture. Donc, ici, contracture hémiplégique; il existe en même temps une parésie très-manifeste de ce côté. — L’autre enfant couchée vis-à-vis d’elle au numéro 48 se présente dans une triste attitude, qui est la suivante: Les deux mains sont fortement fléchies sur l’avant-bras tandis que les doigts sont ainsi placés : le pouce est dans la paume en opposition avec le petit doigt, les doigts indicateurs et médius sont fortement étendus et accolés l’un à l’autre, tandis que les deux derniers, annulaire et auriculaire, sont fléchis dans leurs articulations phalangetto-phalangiennes., Au moment où nous la voyons la contracture était moins forte, et les deux mains avaient à peu de chose près la forme excavée dite main d’accoucheur, c’est-à-dire le pouce plié dans la paume de la main, dont les bords interne et externe sont comme froncés et augmentent ainsi sa concavité, diminuant par conséquent son diamètre transversal, fait que recherche l’accoucheur qui va pratiquer par exemple une version, d’où la comparaison émise par les auteurs. Les pieds étaient également contracturés, le talon fortement tiré en haut, les orteils légèrement fléchis.

Enfin, un fait nous frappait dès l’abord : c’était l’œdème considérable qui existait au niveau des parties contracturées. Venait-on à toucher les membres, et à vouloir vaincre cette rétraction musculaire, l’enfant témoignait par ses cris de la douleur qu’elle ressentait du fait de l’exploration.

Eh bien, Messieurs, est-il besoin d’insister par de longues phrases sur les différences qui séparentla contracture chez nos deux malades, etces deuxfaits opposésl’un à l’autre ne valentils pas mieux qu’une description. Chez l’une, contracture hémiplégique non douloureuse persistante, et datant de deux

ans et demi; chez l’autre, contracture double, douloureuse, intermittente, survenue dans le cours d une diarrhée rebelle. La première ne guérira pas, et si 1 enfant vit elle restera avec parésie du mouvement, et contracturée de tout un coté du corps. Il ne fait nul doute pour nous que si cette enfant, dedans, avait 45 ou 50 ans elle ne fût considérée comme une gâteuse ayan t échappé à une hémorrhagie cérébrale ou atteinte de ramollissement. La seconde, au contraire, sera probablement guéried’icipeu etrestera libre de tousses mouvements, sans reliquat de l’attaque qui nécessite sa présence dans nos salles. Vous voyez quel pronostic différent. C’est que le numéro 33 a une contracture due très-probablement à une sclérose, à une atrophie de tout un lobe du cerveau avec atrophie du lobe opposé du cervelet et une sclérose médullaire descendante, tandis que le numéro 48 n’a pas d’altération organique persistante, et c’est pour cela que sa maladie a été nommée contracture essentielle des extrémités, afin de la différencier bien nettement de la contracture symptomatique. Etudions donc, si vous le voulez bien, cette curieuse affection.

Décrite pour la première fois par Dance, en 1816, non point sous le nom que je viens de citer, mais sous celui de tétanos intermittent, elle fut peu de temps après étudiée par Tonnelé. — Guersant, Murdoch, delà Berge apportèrent de nouvelles observations, et, dès lors, la maladie nouvelle eut droit de cité dans tous les traités classiques. Rilliet et Barthez, Barnes, Imbert-Goubeyre, l’étudièrent. M. Delpech en fit l’objet de sa thèse inaugurale, et en 1852 L. Corvisart lui donna le nom de tétanie , généralement adopté, préjugeant peu sur la nature de la maladie si controversée encore.

Voyons maintenant par quels phénomènes cliniques se révèle cette curieuse affection, et en particulier dans le cas de notre petite malade.

Elevée au sein jusqu’à l’âge de 8 mois elle fut mise au régime du biberon à cet âge. Elle prit alors de la diarrhée et la conserva d’une manière à peu près continue. Il y a quatre mois, alors qu’elle marchait seule (elle a aujourd’hui

2 ans 1/2), elle fui prise subitement, nous a dit la mère, de contracture des quatre membres, ses mains étaient comme retournées, suivant son expression. Cette attaque aurait été longue, pendant trois jours l'enfant ne pouvait ni marcher, ni se servir de scs mains. Depuis cette époque la petite fille aurait vu revenir fréquement ces attaques; toujours est-il que lorsqu’on nous Ta fait voir le vendredi 30 mai, elle était eu proie à une attaque de contracture générale et assez violente qui durait depuis quatre jours. L’attitude était celleque je me suis efforcé de vous décrire au début de cette leçon et qui s’est singulièrement modifiée depuis deux jours. Il existait un œdème considérable de la face dorsale des pieds et des mains. L’apvrexie était complète, la température rectale prise à diverses reprises donnait 36u,8, 37°; le pouls était régulier, l’intelligence nette, l’appétit conservé, aucune anesthésie, — remarquez ce fait en passant, — seule la diarrhée persistait. Cette observation dans toute sa sécheresse, avec sa brièveté forcée, vu l’âge de l’enfant, est extrêmement instructive, sachez-le bien, et en nous attachant à l’analyse des symptômes, il me sera facile, Messieurs, de reconstituer devant vous le type clinique connu sous le nom de tétanie.

Les auteurs parlent d’une période prodromique qui consiste en douleurs vagues, erratiques, accompagnées de fourmillements, de frémissements convulsifs, Ici, rien de semblable n’a existé, la mère nous l’a dit, inutile de dire que l’enfant ne peut nous fournir à cet égard aucun renseignement. L’attaque a donc étésubiteetgénérale. Ce fait, pour le dire en passant, n’est point la règle, et le plus souvent la contracture attaque les membres supérieurs en premier lieu pour n’atteindre les inférieurs que plus tard. Mais il est d’autres cas, et il m’a été donné d’en observer, où la tétanie ne borne pas son action aux extrémités, mais s’étend encore aux muscles du nez, de la face, au diaphragme, aux muscles du larynx, devenant par le fait même de son siège d’une gravité considérable.

Quoiqu’il en soit, le fait important de celte contracture est qu’elle est douloureuse, vous pouvez vous en convaincre

sur noli'6 malade en essayant de redresser sgs poignets, 6t de plus, a-t-on dit, qu’elle est accompagnée d’anesthésie. Ces faits avancés par Manouvriez, de Lille, ne se sont pas présentés à mon observation, et je n ai pas vu moins de 70 cas de tétanie. L’exploration de la sensibilité faite chez notre enfant démontre jusqu à 1 évidence 1 absence de ce phénomène. Mais ce qui existe à un degré considérable, c’est l’œdème signalé par tout le monde et très-commun ; il n’en est pas de même de la rougeur, mais surtout des ecchymoses. J’en ai observé àl’bôpitalSainte-Eugénie,et la présence de cette extravasation sanguine doit être attribuée, d’après moi, à l’extrême tension des parties qui semblent quelquefois sur le point d’éclater.

Le reste de l’observation est ce qui se passe ordinairement, c’est-à-dire conservation complète de la santé, sauf la diarrhée intermittente.

Quelle est la marche de cette maladie? Elle procède par accès, qui éclatent quelquefois spontanément, souvent sous l’influence du froid. La compression circulaire indiquée par Trousseau comme faisant naître, pour ainsi dire à volonté, la contracture n’a produit nullement ce résultat fâcheux chez notre malade.

Quant à sa durée elle est très-variable. Si nous nous en rapportons aux renseignements il y aurait quatre mois que la tétanie aurait apparu. La règle générale est que la contracture cesse en trois ou quatre septénaires. La terminaison habituelle est la guéiison, et ce n’est que lorsque la contracture s’étend aux muscles laryngiens, au diaphragme, que la terminaison fatale a été observée. Dans ces casque trouve-t-on? Ceci m’amène tout naturellement, Messieurs, à vous entretenir de l’anatomie pathologique. Pour un grand nombre d’auteurs la question est fort simple. La tétanie est une névrose essentielle, et, comme telle, il n’est que juste que l’anatomie pathologique soit muette. Or, Messieurs, ce n’est point mon avis. Vous savez combien ce mot d’essentialité va chaque jour se restreignant; combien d'affections réputées idiopathiques sont classées maladies symptomatiques ; il est hors de doute que la tétanie n’est point encore

MALADIES DES ENFANTS

du nombre do ces dernières, mais quelques autopsies (et elles sont rares, cela va sans dire) ayant donné des résultats matériels, il me semble bon de vous dire quelques mots des lésions trouvées par des observateurs consciencieux et attentifs.

C’est ainsi que Potain a trouvé un ramollissement notable des pyramides, à une autopsie dont la relation a été publiée dans Y Union mèdicaleàe 1866. Moi même j’ai constaté dans deux cas des congestions énormes de la pie-mère rachidienne, et une autre fois même une hémorrhagie sous la pie-mère rachidienne, qui présentait cette couleur rouillée spéciale aux vieux épanchements sanguins. Enfin, la physiologie expérimentale apporte son faible tribut à l’idée d’une névrose congestive delà moelle. Vous savez, en effet, qu’un des effets du strychnisme est de produire des contractures vraiment tétaniques, il est vrai, mais pouvant à la rigueur être rapprochées de celles de la tétanie; or, à l’autopsie, il est dérègle de trouver des congestions des méninges et des hémorrhagies rachidiennes. Enfin, l’ophthalmoscope m’a semblé corroborer ces idées en me montrant une hyperémie papillaire et rétinienne considérable. Pour moi donc, sans rien affirmer, je crois à la réalité de ces vues, et pour résumer mes idées en un mot, je dirai que la tétanie est probablement une névrose congestive. Quelles sont les causes de cette singulière affection? Au premier rang, je place la diarrhée prolongée, l’entérite, que nous rencontrons chez l’enfant qui fait le sujet de cette conférence. Il se passe là, je crois, un phénomène absolument semblable à celui si souvent observé dans le cours des affections vermineuses, c’est-à-dire les convulsions: c’est un phénomène purement réflexe déterminant une irritation spinale, d’où la tétanie. Enfin, les vers intestinaux peuvent produire souvent la tétanie. J’ai même examiné ce matin les selles de notre jeune maladeau microscope, soupçonnant l’entérite vermineuse, cet examen ne m’a fait constater aucun œuf de lombrics, trichocéphales, etc. Ajoutons à ces causes fréquentes la convalescence de la fièvre typhoïde, laquelle fournità mon ami Oulmont le sujet d’une întéressantecommunication en

1855. Il en est de même de la convalescence du choléra, et j ’en ai observé de nombreux cas en 1849, alors que j étais chef de clinique de Rostan. Pour terminer, vous 11’êtes pas sans ignorer que 1 allaitement constitue une cause prédisposante manifeste, à telle enseigne qu’on a dit par erreur qu elle était spéciale aux nourrices. Parmi les dernières causes toujours citées, et cela, il faut bien le dire, un peu par habitude, je vous signale 1 q froid, dont l’action est fort hypothétique et le rhumatisme, qui est la seule cause pour un certain nombre d’auteurs; pour ces derniers la tétanie n’est autre chose qu’une névrose rhumatismale.

J’en ai fini, Messieurs, avec les symptômes de la contracture des extrémités, il me reste à vous parler delà thérapeutique, car le diagnostic est d’une grande facilité dans la majorité des cas. Il me suffit de vous signaler le tétanos qui n’y ressemble que par le nom et qui débute par les mâchoires pour ne prendre les extrémitésqu’ultérieurement. La paralysie infantile ne s’accompagne pas de contracture, ce signe suffit à lui seul, comme vous le voyez, pour établir la différence.

Les indications thérapeutiques sont très-claires. S’attaquer à lacause, etdanslecas présent l’indication est netteet facile à remplir. Il y a de la diarrhée, et j’ai prescrit 2grammesde sous-nitrate de bismuth à notre enfant de 2 ans 1/2. Si je m’étais trouvé en présence de vers j’eusse donné 0 gr. 15 de santonine. Inutile de vous dire que les doses seront élevées progressivement avec l’âge. Lorsque la tétanie sera trèsdouloureuse, vous retirerez de très-bons résultats de frictions avec les divers liniments au chloroforme, à la jusquiame, au laudanum, etc. Mais là ne s’arrête pas notre intervention, ce n’en est à proprement parler que le petit côté; il faut en effet s’attacher à combattre le phénomène nerveux, et c’est dans ce cas que le chloral trouvera une de ses indications les plus formelles. L’hydrate de chloral à doses variables, 0,50 centigrammes à 1 gramme au maximum pour un enfant de 3 ans, produira en règle générale d’excellents effets. L ’ oxyde blanc de zinc administré à raison de 1 à 2 grammes par jour nous rendra service. Enfin, si

la contracture semble revêtir d’une façon franche l’allure intermittente, il faut donner le sulfate de quinine^ 0,05 centigrammes par jour pour l’enfant de 2 à 3 ans, incorporés dans du jus de réglisse, afin de masquer l’amertume du médicament, ou bien encore en suspension dans du café noir. Ces moyens agiront là où les autres médicaments n’ont eu aucun résultat.

Le bromure de potassium a été donné, mais sans grand succès.

Pour terminer, je veux vous dire quelques mots d’un moyen qui semble devoir rendre quelques services et qui tout au moins vient d’être tiré de l’oubli, je veux parler de \a. met allô thérapie.M. Burq,qui en a été le promoteur etl'inventeur, m’a fait constater des succès véritablement surprenants. C’était en 1849, chez le professeur Rostan, lequel, soit dit entre parenthèses, était doué d’un scepticisme robuste à l’égard de cette nouvelle méthode ; le choléra avait laissé comme reliquat aux malheureux qui y avaient échappé des contractures des extrémités; Burq vint appliquer ses armatures de laiton et de cuivre, et obtint des résultats fort convaincants. Plus tard j’ai employé moi-même la métallothérapie à Sainte-Eugénie chez une enfant atteinte de contracture des extrémités qui s’était généralisée aux muscles du front, de la face, des aiies du nez, et je vis l’affection s’amender rapidement et guérir en l’espace de quelques jours.

Dans un cas qui a fait beaucoup de bruit dans la presse religieuse en 1873, j’ai vu l’enfant d’un magistrat de Paris qui eut une tétanie, plus tard compliquée d’amaurose sans lésion du fond de l’œil.

Les applications de cuivre aux bras, aux poignets, à la cuisse et aux pieds le débarrassèrent en quelques minutes. La guérison dura quelques jours. La tétanie revint, disparut encore par les applications métalliques et se rétablit sans que le cuivre conservât son influence curative.

A ce moment, survint de l’amaurose qui disparut sous l’influence du contact d’un gros chat tigré noir que cet enfant avait sans cesse sur son lit et avec lequel il couchait.

L’application du chat sur les paupières faisait disparaître l’amaurose qui revenait et s’en allait selon qu’on ôtait ou qu’on replaçait l’animal, puis l'action électrique de la bête cessa de s’exercer.

La famille, très-pieuse, eut alors l’idée d’une neuvaine, et à la messe du neuvième jour où l’enfant s’était fait porter, la tétanie disparut tout à fait. Elle n’est pas revenue, et depuis six ou sept ans que je revois l’enfant il n’a eu d’autre affection nerveuse qu’une abominable névralgie qui a duré six mois. C’était une névralgie réflexe de seconde dentition.

Je vais tenter, chez notre petite fille du numéro 48, l’application des métaux à laquelle il ne faudra pas attribuer à la légère la guérison, car l’enfant est déjà fortement améliorée, et il se pourrait fort bien qu’une coïncidence nous fît mettre à l’actif de la métallothérapie ce qui ne doit point lui être attribué. Nous ferons l’expérience avec le laiton; nous examinerons avec soin, sans idée préconçue, et nous vous dirons dans une prochaine réunion le résultat de cette application de la métallothérapie.

L’expérience a été faite sans aucun bon résultat et l’enfant a succombé à la cachexie intestinale et à la diarrhée. L’autopsie a confirmé mon diagnostic. Elle a révélé une entéro-colite chronique folliculaire très-caractérisée, ce qui prouve que cette tèlanie était la conséquence d’une excitation spinale réflexe exercée par l’irritation intestinale et non-seulement une névrose essentielle de cause inconnue.

De l’hydrocéphalie.

G. — Le sujet de ma conférence hebdomadaire m’est fourni aujourd’hui par l’enfant couchée au nw 54 de la salle Sainte- Catherine.

Je vais vous indiquer en quelques mots son histoire.

Louise C..., âgée de 2 ans, est venue à terme, fait impor-

tant à signaler, comme vous allez le voir. La tête présentait les diamètres habituels. Envoyée en nourrice par les parents, on s’aperçut que dès l’âge de 3 mois sa tête prenait un accroissement contrastant avec la gracilité des membres. A cette époque, des convulsions éclatèrent, elles se reproduisaient fréquemment, presque quotidiennement; d’après les renseignements, leur durée était de 4 à 5 minutes. Les convulsions étaient quelquefois accompagnées de vomissements, tantôt alimentaires, tantôt glaireux. Il n’y eut jamais à la suite de ces attaques éclamptiques de paralysie ou de contractures, les parents sont très-affirmatifs sur ce dernier point. La tête continua à augmenter progressivement, lentement, et il y a cinq jours les parents nous conduisaient leur enfant.

Ce qui nous frappait dès l’abord, comme vous avez pu vous en convaincre ce matin, c’était la grosseur exagérée de la tête.

La circonférence nous donnait à la mensuration 59 centimètres, et la circonférence bi-pariétale d’un conduit auditif à l’autre, en passant par le vertex,42 centimètres, ce qui est déjà très-considérable, comme vous le voyez. L’aspect de l’enfant est typique et je me contente de vous le rappeler en quelques mots.

Couchée dans le décubitus dorsal, les yeux faisant une saillie très-manifeste et agités d’un mouvement de latéralité rapide (nystagmus), l’enfant semble à peu près indifférente au monde extérieur. Cependant un examen plus attentif ne tarde pas à faire reconnaître que cette apathie n’est pas aussi profonde qu'on pourrait le croire. Si vous lui placez un jouet dans la main, elle l’agite et témoigne ainsi de sa joie. La bonne préposée à sa garde nous raconte qu’elle jargonne un mot, semblant vouloir dire « chocolat; » toujours est-il que lorsqu'on lui met dans la main un morceau de chocolat , elle sait fort bien le porter à sa bouche et le manger. Donc, dans ce sommeil du cerveau, règne encore une certaine activité qui vient nous démontrer que l’intelligence chez cette enfant de 2 ans n’est guère audessous de la moyenne habituelle. Ajoutons qu’elle recon-

naît fort bien ses parents, et dit convenablement « papa, maman, » que lorsqu’on s’approche d’elle pour l’examiner, elle témoigne par ses cris delà crainte que nous lui inspirons. La tête a l’aspect suivant: les bosses frontales font une telle saillie qu’une ligne perpendiculaire qui partirait de ce poini pour rejoindre le nez tomberait sensiblement en avant. Gomme le reste delà figure a conservé la petitesse que l’on rencontre chez une enfant de 2 ans, il y a là un contraste qui frappe l’œil le moins observateur. Le diamètre bi-pariétal qui a, je le répète, 42 centimètres, a augmenté le volume de la tête transversalement, et comme le diamètre occipito-frontal le surpasse encore, il en résulte que Louise G... semble avoir un énorme ovoïde reposant sur le cou. Le poids de cette tête est certainement considérable, car si l’on fait mine d’asseoir l’enfant, on voit l’extrémité céphalique s’abaisser du côté où l’on met l’enfant. Si nous venons à découvrir l’enfant, nous constatons qu’elle est bien conformée, que ses membres ne sont point atrophiés, ni paralysés. Elle a 12 dents ne présentant aucune altération, 4 incisives à chaque mâchoire et les 4 premières molaires feront avant peu leur éruption. 11 n’y a pas de troubles apparents de la sensibilité, la pointe d’une épingle est très-vivement sentie, les mouvements réflexés semblent un peu diminués, le chatouillement plantaire détermine le retrait de la jambe, mais fort lentement.

Quant aux grandes fonctions, elles s’exécutent fort bien; elle mange et digère, et à part une légère constipation, la santé est excellente.

A quelle maladie avons-nous affaire? Vous l’avez tous deviné, nous nous trouvons en présence d’un cas d'hydrocéphalie acquise chronique.

Hydrocéphalie acquise , ai-je dit, c’est qu’en 'effet il y en a une autre qu’on nomme congénitale , vu son développement pendant le cours de la vie intra-utérine. Elle est d’une gravité extrême et pour la mère et pour l’enfant. En effet, dès qu’elle est tant soit peu considérable, vous comprenez que les diamètres de la tête du fœtus ne peuvent plus s’accom-1 moder au diamètre du bassin, et que, ou l’accouchement

est laborieux et doit être terminé au forceps, ou, ce qui est plus fréquent, est impossible, et force est à l’accoucheur de pratiquer la céphalotripsie ou telle autre opération incompatible avec la vie du fœtus. L'hydrocéphalie acquise , celle qui nous occupe en ce moment, vient au contraire quelque temps après la naissance, lentement, progressive ment, d’une façon chronique : c’est de celle-là seulement que je veux vous entretenir. Vousn’êtes pas sans savoir, en effet, qu’il se fait quelquefois des épanchements séreux dans les cavités de l’encéphale ou dans ses membranes, et qu’on a appelé la méningite une hydrocéphalie aiguë. Ces hydrocéphalies ne nous occuperont pas. Il convient encore, avant d’aborder l’étiologie de cette affection, de nous entendre sur le siège qu’elle occupe : tantôt c’est dans la cavité de l’arachnoïde en comprimant le cerveau que se collecte le liquide de l’hydrocéphalie; tantôt au contraire c’est dans les ventricules, et c’est à cette dernière hydrocéphalie ventriculaire acquise et chronique que je veux borner mon étude.

Au premier rang des causes de l’hydrocéphalie on doit placer le traumatisme. C’est en effet une loi de pathologie générale, applicable à toutes les séreuses, que le traumatisme est une des causes déterminantes des épanchements séreux. Voyez pour la vaginale. Combien le froissement des bourses chez les cavaliers est important pour expliquer l’hydrocèle fréquente chez ces individus, et souvent de même pour l’hydarthrose du genou, etc. Le traumatisme n’agit probablement pas toujours d’une façon univoque et il n’est guère douteux que les chutes sur la tête, chez un enfant, doivent produire soit de l’éncéphalite, soit une hémorrhagie méningée, point de départ de l’épanchement séreux. Les convulsions, a-t-on dit, prédisposent à l’hydrocéphalie, mais vous savez combien ce symptôme est fréquent dans la pathologie infantile, et combien de lésions différentes peuvent y donner lieu. C’est donc un fait banal que de mentionner l’éclampsie dans l'étiologie de l’hydrocéphalie, il faut remonter plus haut, et voir que tumeurs, tubercules, etc., peuvent déterminer l’épanchement. Pour

terminer et à titre de curiosité, je vous signalerai la présence de cysticerques, relatés dans un fait et qu’on peut rapprocher des ccenures si fréquents chez le mouton.

Voyons en quelques mots à quels symptômes donne lieu l’hydrocéphalie. Ils sont, on peut le dire, sous la dépendance de l'épanchement et de son mode de production. Le premier phénomène observé est, en général, la deformation de la tête , qui contraste d’une façon si grande avec la petitesse du visage de l’enfant. Les fontanelles écartées mécaniquement s’agrandissent ; puis quand vient l’âge où l’enfant commence à marcher (12 à 15 mois) on s’aperçoit qu’il ne le peut, que sa tête roule de côté. Concurremment à ces symptômes, il existe une hébétude, quelquefois complète, qui réduit l’enfant à l’état d’une masse inerte, il faut alors le faire manger, boire, etc. Dans d’autres cas, et c’est ainsi qu’est le n° 44, il n’y a que du retard intellectuel^ l’intelligence subsiste, mais affaiblie. C’est alors que chez quelques-uns éclatent des paralysies, précédées souvent de convulsions, suivies quelquefois de contractures. Le reste de la santé n’est nullement troublé, les grandes fonctions s’exécutent bien, les sens sont conservés, à l’exception d’un seul qui est presque constamment lésé, celui de la vue.

Je l’ai signalé le premier dans mon Traité de diagnostic des maladies du système nerveux par l'ophlhalmoscope. U examen ophthalmoscopique donne dans la majorité des cas des résultats qui distinguent l’hydrocéphalie de certains cas de rachitisme. C’est ainsi que chez Louise C..., nous voyonsle fond de l’œil parcouru par des veines, dilatées, tortueuses, variqueuses, indiquant l'ètat de gêne circulatoire du. cerveau: concurremment existe une infiltration séreuse péri-papillaire qui voile les contours de la papille, laquelle est en certains points d’un blanc éclatant, et méfait soupçonner un commencement d’atrophie. Il m’est difficile, vous le comprenez, de mesurer chez cette petite enfant (2 ans) l’acuité visuelle, mais j’ai observé, il y a quelques années, une autre enfant dont je vous entretiendrai au chapitre de l’auatomie pathologique et qui était presque complètement aveugle.

Vous avez pu voir il y a quinze jours un petit garçon qu’on amène dans les salles tous les deux ou trois mois; cet enfant que je suis avec grand intérêt est amaurotique, c’est un hydrocéphale guéri, en ce sens que sa tête n’augmente plus ; il marche, est assez intelligent, mais complètement aveugle, et il le doit à une double atrophie papillaire causée par son épanchement séreux.

D’après^ces quelques faits, vous voyez sans peine, Messieurs, qu'il est assez difficile de tracer une marche bien nette de l’affection. Quand l’épanchement vient vite, abondant, peu de temps après la naissance, il tue nécessairement. Dans des conditions inverses, les enfants peuvent résister, et tantôt ils restent privés de toute intelligence, impotents de leurs membres comme de leur cerveau, tantôt guérissant en y laissant leur vision; tantôt enfin, et ce sont les cas les plus heureux, ne conservant qu’une difformité choquante. Ces faits là sont peu connus, on admet difficilement que l’hydrocéphalie puisse être compatible avec une longue vie; tel n’est pas mon avis, et j’ai rencontré dans le cours de ma carrière un diplomate et un sculpteur fort connus, lesquels présentaient à l’âge de 50 ans les marques les plus certaines d’une hydrocéphalie de naissance. Le pronostic n’est donc point aussi sombre qu’on le dit, tout en étant d’une gravité considérable, je m’empresse de vous le dire.

Nous pouvons maintenant aborder en connaissance de cause, le chapitre des Usions anatomiques. Comme il est naturel de le penser, on trouve des altérations de la boîte crânienne très-manifestes. C’est ainsi que vous pouvez voir sur cette peau sèche, combien le volume de ce crâne est énorme. Il a été recueilli, à l’autopsie d’une enfant morte dans mon service, il y a six ans, et que ses petites compagnes appelaient «caboche, » tellement l’attitude et le volume de sa tête étaient étonnants. Sur cette calotte crânienne que je vous fais passer et qui provient de la nommée Félicie X.., âgée de 2 ans 1/2, remarquez à quel degré de minceur extrême sont parvenus les os, et combien est grande la fontanelle antérieure au niveau de laquelle se voit un espace

membraneux. Le diploé, a disparu entièrement et les os sont transparents comme une lame de verre blanc.

Dans ces conditions, on trouve du liquide épanché en quantité très-variable et qui peut aller depuis 100 grammes à 20 et 25 litres. Nécessairement les cavités ventriculaires sont agrandies, la substance cérébrale comprimée, est comme tassée et réduite à une petite bordure qui peut n’avoir que 1 centimètre d’épaisseur comme dans le cas de « Caboche». C’est alors que fréquemment les ventricules latéraux communiquent entre eux, le septum ayant été dilacéré, et vous pourrez voir à l’issue de cette séance le cerveau d’un hydrocéphale sur lesquels les tissus de Monro et l’aqueduc de Sylvius sont dilatés à ce point qu’ils pouvaient admettre facilement une plume d’oie. Si l’on vient alors à examiner la substance nerveuse, ainsi que nous l’avons fait il y a de longues années, M. Robin et moi, ou ne trouve plus que des tubes nerveux dégénérés, un nombre considérable de corps granuleux et du tissu conjonctif.

Quant aux autres altérations rencontrées, ce sont des troubles de nutrition poussés dans certains cas à un point extrême. C’est ainsi que chez une enfant de 13 ans j’ai recueilli les os que je vous présente. Vous voyez un tibia ayant 1 centimètre d’épaisseur qui certainement n’atteint pas le quart du volume habituel et un péroné tellement grêle qu’on pourrait le prendre pour un os ayant appartenu à un lièvre. Vous pouvez constater aussi qu’il existe au niveau des extrémités creuses une raréfaction bien manifeste du tissu spongieux; en somme, troubles trophiques trèsaccusés, voilà ce que nous trouvons chez les hydrocéphales ayant eu une survie assez longue. Je ne fais qu'affirmer la question du diagnostic , car elle est en général facilement résolue, cependant je crois bon de vous mettre en garde contre l’aspect de la tête de certains rachitiques qui pourrait faire songer à l’hydrocéphalie. Outre que dans le rachitisme le volume de la tête est en général moins considérable; que, de plus, vous trouverez surle crânedes saillies dures, résistantes, faisant corps avec les os du crâne; qu il existe des déformations des membres, jamais vous ne

trouverez a l’ophthalmoscope les altérations que je regarde comme la règle dans l’hydrocéphalie; pour être négatif, ce signe n’en estpas moins d’une grande valeur. J’aborde, en terminant, la question du traitement. Par anticipation, je puis bien vous dire qu’il ne faudra pas fonder sur lui grand espoir, mais cependant je crois que dans certains cas vous pourrez intervenir utilement. C’est ainsi qu’une compression élastique modérée de la tête, faite avec un bonnet de caoutchouc vulcanisé, modifiera quelquefois la marche de l’épanchement, et cela plus sûrement que les altérants tels que le calomel, les drastiques, les diurétiques comme la sciile, les sudorifiques, les sialagogues ; jamais je n’ai obtenu l’ombre d’un résultat avec ces médications. Il n’en est pas de même de l'iodure de potassium administré aux doses de 0,50 centigrammes à 1 gramme quotidiennement, et dont le petit malade guéri prend 1 gramme depuis deux ans.

J’aborde la question de la ponction du crâne, considérée comme très-dangereuse, mais ayant une action, puisque d’après West, elle aurait été suivie de succès 16 fois sur 56 cas. Vous ne ferez point cette ponction par la fontanelle antérieure comme jadis, non plus sur les parties latérales du crâne, mais bien au moyen d’un stylet fin introduit par les narines avec lequel on fracture la lame criblée de l’ethmoïde. Il existe dans la science un cas de guérison survenu spontanément par l’issue du liquide à travers les narines, et je crois qu’il est bon de suivre ce guide. Je l'ai pratiquée plusieurs fois, en ayant soin de ne soustraire qu’une partie du liquide, pratique que vous ferez bien d’imiter, et je dois dire qu’ilne s’en estpas suivi d’accidents graves ultérieurement. Au reste, en pareille occurrence, je vous demande, Messieurs, si le médecin n’est pas autorisé à tenter une opération pareille, fût-elle fort périlleuse. La réponse pour moi est tout affirmative, et j’ajouterai que vous pourrez avoir la conscience tranquille, ainsi qu’il convient au médecin qui remplit dignement et dans l’intérêt seul du malade, son devoir et rien que son devoir.

Thérapeutique de l’albuminurie par la fuchsine ou chlorhydrate de rosaniline. — 20 guérisons sur 23 malades.

7.— Déjà douze observations de guérison de l’albuminurie par la fuchsine ont été publiées, l’une par Glouet et Bergeron dans la Gazette hebdomadaire, les autres par J. Feltz et par moi dans la Gazette des hôpitaux; je vais rapporter cinq autres observations dues à mon savant confrère J. Feltz sur lesquelles il y a quatre guérisons, une autre par le Dr Pargoire également suivie de guérison, et enfin quatre guérisons obtenues récemment dans mon service. Ce sont des résultats intéressants, et sans croire chagriner les sceptiques qui contestent l’action de la fuchsine parce qu’ils n’ont pas eu la persévérance nécessaire dans une étude de ce genre, ces observations me paraissent si importantes qu’il me semble utile de les publier.

Les dernières observations de J. Feltz sont :

1° Une femme de 53 ans, malade depuis trois mois, œdématiée depuis un mois et qui avait beaucoup d’albumine dans les urines. Elle fut guérie en six jours avec 15 centigrammes de fuchsine par jour et le régime lacté. Elle a été observée pendant quatre mois et l’albuminurie n’a pas reparu.

2° Un homme de 58 ans, malade depuis trois mois et affecté d’œdème albuminurique, fut soumis au traitement par la fuchsine et le régime lacté. Au bout de six jours l’albumine a beaucoup diminué ; au seizième jour elle a presque disparu et le malade sort de l’hôpital; mais il revient au bout de trois semaines ayant encore de l’albumine, 2 gr. 50 par 1,000 grammes d’urine. Le traitement l’améliore de nouveau mais ne le guérit pas.

3° Un homme de 54 ans, avec œdème albuminurique datant de quelques mois, prit 15 et 20 centigrammes de fuchsine par jour, et au septième jour les urines qui d’abord se prenaient en masse de coagulum blanchâtre ne renfermaient plus que des traces d’albumine. Au bout de six

semaines l’albuminurie avait augmenté de nouveau par suite d’une interruption de traitement. La fuchsine, 20 centigrammes, fut reprise pendant huit jours, et l’albuminurie cessa entièrement. Le malade a été vu par le Dr Izenard.

4° Un homme de 62 ans, atteint d’œdème albuminurique depuis assez longtemps, prit 15 centigrammes de fuchsine, et au cinquième jour toute trace d’albumine avait disparu dans les urines.

5° Une femme de 22 ans, en ceinte de trois mois, ayant de l’œdème aux jambes et sur le reste du corps avec vomissements, vertiges, céphalalgie, amblyopie incomplète, avait 23 gr. 60 d’albumine par 1,000 grammes. Soumise au régime lacté et à la fuchsine, 15 centigrammes au bout de huit jours, elle n’avait que 5 gr. 55 par 1,000 grammes; puis au vingt-deuxième jour 2 gr. 73, et elle accouche d’un enfant mort depuis longtemps. Elle guérit entièrement. Tels sont les nouveaux faits publiés par J. Feltz dans la France medicale. Voici maintenant les miens, au nombre de trois, dont le récit a été rédigé par mon interne M. Renoy, et celui du Dr Pargoire.

Obs. XVII. Albuminurie avec anasarque. — Fuchsine. — Guérison.

La nommée Marie M..., âgée de 2 ans, entrée le 28 avril 1879, salle Sainte-Catherine, lit u° 48, sortie le 25 mai.

L’enfanta eu la rougeole et une broncho-pneumonie à l’âge de 5 mois.

Depuis dix-huit jours, sans cause connue, il s’est montré un œdème ayant débuté par la face, et qui a envahi ensuite les membres inférieurs. Depuis quinze jours l’enfant est alitée et présenterait de la fièvre, avec reprise vespérale.

Un médecin appelôa mis l’enfant au régime lacté depuis quinze jours. Elle présente enfin tous les attributs du rachitisme le plus avéré. Déformation thoracique. Gros ventre, articulations tuméfiées, elle ne marche pas seule encore.

Elat actuel. — 11 existe un œdème considérable des membres inférieurs, la face et les paupières sont aussi tuméfiées, mais beaucoup moins. Les urines troubles, brunes, sales, ayant un dépôt de tubes urinifères et de globules sanguins au fond du vase,

donnent un précipité abondant parla chaleur et par l’acide nitrique. Pas d’appétit, pas de fièvre; pouls, 84.

Traitement. — Fuchsine 0,05 centigrammes, et régime lacté.

3 mai. Diarrhée abondante. Sous-nitrate de bismuth, 0,50 centigrammes. On cesse la fuchsine.

Le 5. Même état d’albuminurie. Régime lacté. Fuchsine 10 centigrammes.

Le 10. Il y a eu de nouveau de la diarrhée, ce qui n’empêche pas de continuer la médication.

Le 11. Le dosage de l’albumine des urines n’a pu être fait qu’aujourd’hui et il a donné comme résultat 2 gr. 15 par litre d’urine. Même prescription.

Le 14. L’œdème a diminué d’une façon extrêmement manifeste, la fuchsine est bien prise et bien supportée, les urines recueillies sont couleur de rose et-laissent précipiter quelques flocons d’albumine. Même prescription .

Le 18. Même état satisfaisant. L’albumine a presque disparu des urines. Même prescription.

Le 20. Il n’y a plus par le dosage de quantité d’albumine appréciable : parla chaleur, léger trouble; par l’acide nitrique, faible précipité opalin très-clair.

Le 24.11 n’y a plus de trouble dans les urines chauffées à l’ébullition et l’enfant est renvoyée guérie.

Dans cette observation de néphrite parenchymateuse, avec desquamation épithéliale des tubes ‘urinifères , hématurie, anasarque considérable durant depuis vingt jours, et albuminurie, 2 gr. 15 au dixième jour du traitement; la guérison a été obtenue en un mois,

Obs. XVII 1. Néphrite scarlatineuse avec anasarque. — Fuchsine. — ■ Guérison. (Recueillie par M. Renoy.)

La nommée Lacroix (Clémentine), âgée de 5 ans, entrée le 26 avril 1879, salle Sainte-Catherine, lit no 34.

L’enfant, a eu, il y a quatre semaines (25 mai), une éruption qu’un médecin a déclarée être une rougeole et qui était très-probablement une scarlatine.

Elle était en pleine convalescence lorsqu’il y a huit jours on s’est aperçu d’une bouffissure débutant par la face qui s’est vite généralisée au reste du corps. En même temps l'émission d’unne a diminué.

Etat actuel. — L’œdème des membres inférieurs est très-évident. Le pubis est tuméfié, blanchâtre, conservant l’empreinte du doigt ;i l en estde même de la région précordiale. Les membres supérieurs n’en présentent pas trace. La face est pâle, bouffie, trèsdéformée par suite de l’œdème palpébral. La percussion ne fait naître aucune douleur au niveau delà région rénale.

Auscultation. — Rien au cœur ni aux poumons. — Tube digestif. — Langue blanche. Appétit conservé.

Examen de l'urine. — Elles sont troubles, brunes, avec dépôt abondant des tubes urinifères. Par la chaleur et l’acide nitrique, précipité abondant d’albumine.

Le dosage de l’albumine des urines donne 5gr. 3 d'albumine par litre. Prescription : régime lacté ; fuchsine en potion aromatisée, 0 gr. 10.

2 mai. L’œdème a diminué d’une façon sensible. Pâleur mate de la peau. Même prescription. Constipation. Conservation de l’appétit.

Le 3. La fuchsine est élevée à 0,15 centigrammes ; régime lacté sévère: les urines sont fortement colorées en rose et, par la chaleur et l’acide azotique, précipité encore fort abondant. Le dosage donne 3 gr. 05 par litre, ce qui fait une diminution de plus de 2 grammes en cinq jours.

Le 4. La chaleur démontre à la seule inspection que le précipité a énormément diminué. Même prescription.

Le 7. L’œdème des paupières a disparu entièrement, l’enfant a toujours le teint pâle, cireux, d’aspect cachectique, cependant elle se porte bien. Le précipité des urines donne pour l’albumine un dosage de 2 gr. 40 par litre. Même prescription.

Le 10. Etat stationnaire, mais en somme satisfaisant.

Le 11. La chaleur ne donne qu’un pelit précipité floconneux dont le dosage dénote 1 gr., 50. Même prescription.

Le 14. L’enfant a eu de la diarrhée, l’appétit est très-diminué; le lait lui répugne énormément. Même prescription.

Le 20. L’analyse des urines ne permet plus le dosage, la chaleur montre encore un très-léger nuage.

Le 24. 11 n’y a plus rien par la chaleur et l’acide; 1 enfant considérée comme guérie est renvoyée et sort le lendemain 25 mai.

Dans cotte observation de néphrite parenchymateuse avec anasarque et rejet de 5 gr. 3 d’albumine par litre la guérison a eu lieu en un mois.

Ohs. XIX. Néphrite parenchymateuse avec anasarque. — Fuchsine.

— Guérison.

La nommée D... (Estelle), âgée de 8 ans et demi, entrée le 4 juillet 1879, salle Sainte-Catherine, lit n° 19, sortie le 8 août.

La malade était d’une bonne santé habituelle, jamais elle n’a fait de maladie; jamais elle n'a eu de scarlatine.

Il y a dix jours, sans cause appréciable, les parents se sont aperçus que les yeux de l’enfant étaient plus gros que de coutume et étaient gonflés, notamment le matin à son réveil. Les jours suivants on s’aperçut que les jambes se tuméfiaient, et l’œdème augmentantde jouren jour, on amena l’enfant à l’hôpital.

Aujourd’hui, 4 juillet, la tuméfaction est générale; les paupières sont gonflées et la face présente une bouffissure générale.

Autour des malléoles, sur la crête du tibia, la peau garde l’empreinte du doigt ; il y a aussi un léger œdème des parois abdominales et peut-être même un léger épanchement péritonéal. Quelques petits râles fins se font entendre à la base des deux poumons sans modification appréciable à la percussion.

L’examen du cœur ne donne que des signes négatifs; bruits bien frappés, sans souffle d’aucune sorte; pouls régulier, 76.

Les urines sont sécrétées en petite quantité, il n’y a guère que 400 grammes d’urine dans les vingt-quatre heures. Leur coloration est brunâtre, assez semblable à du bouillon cuit. Elles contiennent une énorme quantité d’albumine qu’on peut évaluer par le dosage à 3 grammes par litre. Elles ont un énorme précipité de tubes urinifères et de cellules épithéliales. L'enfant a peu d’appétit; elle est triste, abattue, avec tendance à la somnolence.

On la soumet au régime lacté (1 litre), on lui administre en outre 0,10 centigrammes de fuchsine en potion dans lesv-ingtquatre heures.

7 juillet. Etat local et général exactement le même : albumine en même proportion dans l’urine; celle-ci contient 22 grammes d’urée par litre, mais comme la malade n’excrète pas 1 litre d’urine dans les vingt-quatre heures, on peut évaluer à 14 grammes la quantité d’urée rendue dans ce laps de temps.

On donne 2 litres de lait et la potion est portée à 0,15 centigrammes de fuchsine.

Le 8. OEdème persistant. Aucune amélioration dans l’aspect extérieur.

MALADIES DES ENFANTS

600 grammes d’urines rendues.

L’urine examinée donne les mômes quantités d’albumine, c’està-dire, 3 grammes.

2 litres de lait, 0,20 centigrammes de fuchsine. Enveloppement dans des couvertures de laine.

Le 9. OEdème persistant.

Le 10. 0,20 centigrammes de fuchsine. Lait (2 litres). Fumigations avec la teinture de benjoin.

Le 11. Même état. 3 grammes d’albumine par litre.

Le 14. 2 gr. 50 d’albumine par litre. 0,30 centigrammes de fuchsine. Enveloppement dans les couvertures de laine.

Le 15. L’œdème semble diminué. L’état général s’améliore.

Le 19. L’œdème diminue sensiblement; le faciès offre un meilleur aspect. 1 gr. 50 d’albumine.

Le 21. L’œdème disparaît de jour en jour ; on ne retrouve plus que quelques traces en arrière des malléoles. 0,30 centigrammes de fuchsine.

Le 25. L’œdème a complètement disparu. L’enfant a retrouvé sa gaieté. Son état général est bon.

1er août. L’amélioration continue, l’albumine tend à décroître. 1 gr. 12 d’albumine.

Le 5. L’albumine n’existe plus qu’en quantité très-minime. On supprime définitivement la potion en raison des vomissements qu’elle provoque.

L’appétit est revenu. Sauf un notable amaigrissement l’état général est excellent.

Le 6. Les urines examinées montrent à peine un léger nuage albumineux.

Le 8. L’albumine a complètement disparu. L’enfant a recouvré quelques forces et a pu se maintenir levée pendant une demiheure. On supprime définitivement l’enveloppement dans les couvertures.

Dans cette observation, l’état général paraissait trèsgrave, l’anasarque étant énorme, la quantité d’albumine rendue considérable, avec diminution du chiffre de l’urée. La maladie a été longue à se modifier, mais en persévérant dans la médication nous avons vu se produire une amélioration notable et enfin la guérison en cinq semaines.

Obs. XX. Néphrite scarlatineuse avec anasarque énorme. — Fuchsine. — Guérison rapide.

La nommée D... (Marie), âgée de 6 ans et demi, entrée le 5 mars 1879, salle Sainte-Catherine, lit n° 34, dans le service de M. Bouclait (observation recueillie par M.Renoy).

L’enfant a été prise de scarlatine il y a trois semaines. L’éruption dura huit jours, et tout semblait marcher vers une guérison prompte, quand, sans cause connue, sans imprudence aucune, une anasarque généralisée se montra quinze jours après le début de l’affection. De la diarrhée et des vomissements qui persistèrent deux jours furent les seuls symptômes notés par les parents.

5 mars. Etat actuel. Au moment où nous voyons la malade, nous notons l’état suivant: La face est extraordinairement bouffie, les paupières recouvrent une partie du globe oculaire. La peau, d’une teinte cireuse, conserve l’impression du doigt, il y a là un œdème très-manifeste. De plus, l’enfant ayant une asymétrie du côté gauche de la face, elle présente un aspect curieux, pénible à voir. Les membres supérieurs sont très-œdématiés, poignet et face dorsale de la main se laissant déprimer.

Les membres inférieurs le sont à un point extrême. Les saillies osseuses sont absolument effacées, et la peau a un aspect luisant, tendue qu’elle est par la sérosité qui infiltre les mailles du derme.

En dehors de ces phénomènes locaux, rien à noter. Les plèvres et les poumons sont en bon état. Rien au cœur. Langue rosée; il y a encore un peu de diarrhée.

Le 6. R a été impossible d’avoir des urines, l’enfant ne prévenant pas du besoin qu’elle peut avoir d’uriner.

Régime lacté. Fumigations avec vapeurs de benjoin. Fuchsine, 0,10 centigrammes dans un julep gommeux de 120, aromatisé avec Q. S. d’essence de menthe.

Soir. T. 37°, 2. Même état.

Le 7. T. M. 37°, 4. Lesurines traitées par la chaleur laissentprécipiter une abondante quantité d’albumine grumeleuse, qui laissée au repos représente à vue d’œil 1/5 environ du volume de l’urine traitée. L’acide nitrique décèle des flocons très-épais d’albumine. Examinées par le pharmacien, elles contiennent 4 grammes d’albumine par litre. Continuation du régime précédent.

Le 8. T. 37°, 2. Lesurines ont une couleur hortensia, indice certain de la fuchsine. Précipité très-abondant d’albumine par la chaleur et l’acide.

Le 9. Les urines ne sont pas rosées ce matin, mais brun sale, couleur acajou. L’acide nitrique y montre un précipité floconneux trcs-intense, dénaturé albumineuse.

Le 12. L’analyse démontre qu’il n’existe plus que 1 gr. 4 par litre. En six jours de traitement, l’albumine a diminué de 2 gr. 6. Concurremenl à ce résultat heureux, on noie que l’oedème, encore trcs-évidcnt , a diminué d’une façon notable. La face, toujours d’une pâleur extrême, laisse voir les saillies des os malaires qui donnent un aspect amaigri à l’enfant. Les membres inférieurs, beaucoup moins volumineux, conservent encore l’impression du doigt.

La dose de fuchsine est élevée à 0,15 centigrammes.

Le 13. L’enfant a eu de la diajrhée, la dose de fuchsine est ramenée à 0,10 centigrammes.

Les urines traitées par la chaleur laissent voir une opalescence légère par l’acide nitrique, précipité qui se dissout dans un excès d’acide avec une effervescence remarquable. Il n’y a plus d’albumine et le précipité semble formé de carbonate terreux.

Le 15. L’œdème de la face, des jambes est peu manifeste. La pression doit être longue et assez forte pour le déceler. Les urines ne donnent pas de précipité par la chaleur. Même traitement.

Le 18. L’analyse des urines a montré des quantités de carbonate terreux uni à 1 gramme d’albumine par litre.

Le 19. Plus aucun précipité par la chaleur et l 'acide picrique. Le réactif de Méhu montre que l’urine en renferme encore quelque peu.

L’acide nitrique amène une effervescence telle qu’une allumette en ignition plongée dans un tube s’y éteint, tandis qu’elle se rallume dès qu’on la représente à l’air, c'est donc bien de l’acide carbonique.

Le 20. La quantité de carbonate dans l’urine est telle que le pharmacien a fait éclater un bocal en y versant quelques gouttes d’acide nitrique, et que l’examen n’a pu avoir lieu. Même traitement.

Le 22. Les urines ne renferment plus d’albumine, mais elles précipitent des carbonates et l’expérience de l’allumette est faite devant plusieurs assistants, il semble qu’on la plonge dans une éprouvette remplie de gaz carbonique. L’analyse montre qu’il y a encore 0 gr. 65 d'albumine par litre. Même traitement.

Le 23. L’œdème a absolument disparu; l’enfant amaigrie, d’une pâleur extrême, très-maigre de visage, est triste, a refusé les quelques aliments qu’on commence à lui donner.

La fuchsine est supprimée.

Le 25. Il n’y a plus d’albumine ni de sels, l’enfant a un faciès très-mauvais, les yeux caves, cernés, la figure amaigrie, décelant une anémie profonde. On leva l’enfant chaque jour. Sirop de pirophosphate de fer , 30 grammes.

2 avril. L’enfant est en pleine convalescence, guérie absolument de son albuminurie, et va être rendue à ses parents.

Réflexions. — Albuminurie scarlatineuse, présentant un caractère grave au début (diarrhée, vomissements, onasarque énorme), qui s’améliore en l’espace de six jours, de telle sorte que de 4 grammes l’albumine descend à 1 gr. 4. Cet état va s’améliorant, et vingt jours après l’entrée de la malade, en dix-huit jours elle guérit sans accidents, ayant supporté la fuchsine à la dose de 0,10 centigrammes, n’ayant eu de la diarrhée qu’un jour, que sembla déterminer l’élévation du médicamenta 0,15 centigrammes.

Obs. XXI. — Scarlatine ; albuminurie , emploi de la fuscliine , par le Dr Pargoire, de Liancourt.

Je viens d’obtenir delà fuchsine un beau succès dans les circonstances suivantes:

La femme Patin, âgée de 24 ans, me fait appeler à Labruyère pour une scarlatine, c’était le 22 mars. Pouls à 120, chaleur intense, sueurs générales, rougeur des amygdales et de toute l’arrière-gorge; éruption sur toute la peau conservant l’empreinte de l’ongle qui l’a rayée: tels sont les symptômes qui se sont présentés à mes yeux. Le diagnostic n’était pas douteux. Le déclin de l’éruption et la desquamation se firent comme à l’ordinaire; la fièvre ne diminua que le douzième jour, et persistait encore, quand le 5 mars, c’est-à-dire le seizième jour de sa maladie, le quatorzième depuis ma première visite, les urines se supprimèrent tout à coup.

6 mars. Je trouve la malade dans l’état suivant : fièvre intense, 125 pulsations à la minute, douleurs lombaires violentes, vomissements très-fréquents. Une demi-cuillerée à café d’urine a été rendue dans les vingt-quatre heures. Diagnostic : les reins ont été envahis par la scarlatine et leur desquamation oblitère les canalicules, en outre un exsudât fibrineux s’est fait dans les tubuli ; ventouses scarifiées à la région lombaire, diurétiques en boisson, frictions laudanisées sur le ventre, diète.

Le 7. Môme état. Une demi-cuillerée à café d’urine. Prescription : fuchsine 0,30 centigrammes, potion gommeuse 120 grammes. Le reste, ut supra.

Le 5. Cinq ou six cuillerées à bouche d’urine ont été rendues. Continuation du môme traitement.

Le 9. Un demi-verre d’urine a été rendu.

Le 10. Urines assez copieuses, trois verres environ. Soumises à l’ébullition elles déposentun abondant précipité d’albumine. Je continue la fuchsine et ordonne le régime lacté. Jusqu’au 11 mai la fuchsine a été continuée, mais je l’ai supprimée à partir de cette époque parce que l’albumine était en petite quantité depuis quelque jours. A présent il n’y en a plus. La malade se trouve bien sous tous les rapports. Il ne lui reste de sa longue maladie qu’un peu de faiblesse et une douleur à l’épaule droite qui a débuté le 7 mars et s’est maintenue jusqu’à ce jour en diminuant pourtant d’intensité.

Celte malade, albuminurique, n’a eu ni œdème des paupières, ni hydropisies d’aucune sorte, immunité que j’attribue à l’emploi de la fuchsine qui a eu raison de l’albumine.

Suivant moi, dit le Dr Pargoire, c’est une observation trèsprobante à ajouter à l’actif de la fuchsine.

Quelle est l’action de la fuchsine dans la néphrite parenchymateuse et dans l’albuminurie? Je n’essaierai pas de le dire et je me contente provisoirement de la constatation empirique des faits. Cette substance est éminemment diurétique et augmente la quantité d’urine si souvent diminuée chez les albuminuriques en même temps qu’elle produit aussi une plus grande élimination des sels.

On ne peut croire qu’elle doive guérir toutes les albuminuries. Elle guérit surtout la néphrite parenchymateuse et elle doit nécessairement échouer dans la néphrite interstitielle. Ainsi je soigne un jeune homme de 21 ans, albuminurique depuis deux ans, qui a une donble névro-rétinite très-caractérisée et qui prend sans aucun effet 2 grammes de fuchsine par jour depuis trois mois. Il en est de même dans un autre cas chez une jeune fille que je n’ai encore pu guérir. Toutefois d’après ce que j’ai vu, même dans les cas incurables, la fuchsine produit une amélioration marquée. Ainsi sur une enfant morte dans mon ser-

vice avec un rein blanc énorme, l’albumine était tombée par son influence du chiffre de 15 grammes au chiffre de 6 grammes. C'est donc un remède à employer et les 21 observations de guérison queje rapporte sont un encouragement réel pour ceux de mes confrères qui voudront employer cette médication. Je n’ai eu que deux insuccès.

J’ajouterai pour finir que les bons effets que la fuchsine semble avoir dans l’albuminurie s’observent également dans la glycosurie, et prochainement je publierai les faits sur lesquels repose cette assertion. E. B.

De la chylurie et du distoma hæmatobium.

8. — La chylurie s’appelle aussi hématurie graisseuse ou chyleuse des pays chauds ; diabète laiteux. Quant aux mots de pimélurie ou de lymphorrhagie récemment proposés en France, comme ils semblent inventés par la manie de changer le vocabulaire médical au profit de l’auteur, et qu’ils n’ont aucune raison d’être, il n’y a pas lieu de les accepter.

Pour bien faire comprendre ce que c’est que la chylurie, je vais d’abord indiquer la composition des urines qui caractérise cette maladie. Je ne puis mieux faire que de publier textuellement les analyses faites sur deux malades que j’ai eu à traiter. La première, faite par M. Petit, est relative aux urines d’un Brésilien venu en France, et la seconde, faite deux fois, par M. Berthiot d’abord, et ensuite à l’Ecole de pharmacie, a pour sujet les urines d’une jeune Parisienne de 15 ans, prise de cette maladie à Paris même.

1° Analyse de l'urine de M. Auguste C.... — Nous avons examiné avec le plus grand soin cette urine qui nous a été envoyée par M. le Dr Bouchut, et il résulte de nos expériences ce qu’on va lire :

1° Elle présente l’aspect d’une émulsion de matière grasse, parfaitement homogène et ne se séparant pas, même après vingt-quatre heures de repos.

2° Couleur d’uu blanc jaunâtre, assez semblable à du

café aulait; seulement on remarque une teinte plus rougeâtre à la partie inférieure du vase.

3° Odeur peu forte, semblable à celle de l’urine ordinaire, sans aucun indice de fétidité.

4° Densité : 1,027, un peu supérieure à la densité normale.

5° Examen microscopique. — Une goutte de cette urine, prise à la partie inférieure du vase, dans la zone rougeâtre, fait voir au microscope quelques granulations amorphes et aussi des globules du sang. Une goutte de cette urine prise à la partie supérieure ne laisse voir aucun globule du sang, ni globule de graisse. Si on prend un peu de cette urine et qu’on la chauffe avec quelques gouttes d’acide acétique, en l'examinant de nouveau au microscope, l’aspect a complètement changé, car alors on voit un très-grand nombre de globules gras , parfaitement sphériques et de dimensions diverses.

6o En agitatant cette urine avec de l’éther et laissant ensuite reposer le tout, on voit le mélange se séparer en deux couches distinctes et transparentes. — La couche supérieure formée par l’éther a été décantée et évaporée. J’ai obtenu ainsi, comme résidu de l’évaporation, une matière grasse de couleur jaunâtre, d’odeur aromatique et parfaite ment saponifiable par les alcalis. Un dosage direct méfait voir que cette matière grasse entrait dans l’urine dans les proportions de 6 grammes par litre d’urine.

7° La couche inférieure, ou bien l’urine dépouillée de sa matière grasse, présente les proportions suivantes :

Elle se coagule par l’action de la chaleur et par celle de l’acide nitrique. Par conséquent elle contient de l’albumine. La quantité de ce principe est à peu près de 0 gr. 50 par litre d’urine.

Cette urine ne se coagule pas par l’acide acétique, ce qui indique qu’elle ne contient pas de caséine.

8o L’urine privée de matière grasse par l’éther a été chauffée à l’ébullition, puis filtrée pour en séparer l’albu mine. Le liquide clair a été soumis aux expériences suivantes :

Portée à l’ébullition après addition de potasse caustique, elle ne se colore pas. Elle n’exerce aucune action réductrice sur le réactif cupro-potassique. Ces deux dernières expériences démontrent que cette urine ne contient pas de sucre ordinaire en glycose.

Qo La réaction de l’urine avant tout traitement est acide; elle rougit franchement le papier bleu de tournesol.

De tout ce qui précède il résulte que le nom d 'urine albumine-graisseuse est celui qui convient à l’urine examinée. La présence d’un peu de sang n’a rien de bien extraordinaire, car on a publié quelques observations dans lesquelles les urines albumino- graisseuses avaient succédé «à des urines sanguinolentes.

La seconde analyse, faite par M. Berthiot, pharmacien, est relative aux urines d’une jeune fille de 15 ans, née à Paris et habitant le quartier de la Bastille.

2o Analyse de l'urine de Mlle X.... âgée de 15 ans. — La densité de l’urine est égale à 1,048 (densité très-forte).

I. L’urine est blanche, laiteuse et fortement acide; par le repos elle se sépare en deux couches dont l’une supérieure, plus blanche, est analogue à la crème ; cette couche, traitée par l’éther, lui abandonne une quantité très-notable de graisse facilement reconnaissable aux taches huileuses qu’elle laisse sur le papier.

II. 1° Filtrée et traitée par la chaleur, l’urine se trouble et il se forme un précipité abondant de matières protéiques. Le précipité se dissout en partie pendant le refroidissement, ce qui indique que l’albumine se trouve en partie à l’état modifié (albuminose).

2° Le nitrate acide de mercure produit un précipité d’albumine avec coloration rouge.

3° Le tannin et l’alcool donnent avec l’urine des précipités très-abondants.

4" L’acide nitrique donne un précipité jaune caractéristique de l’albumine.

5° L’urine, acidifiée par l’acide acétique et traitée par le cyano-ferrure de potassium, donne également un précipité floconneux de matières protéiques.

III. Traitée par la chaux, la potasse, la liqueur de Bareswill, l’urine ne donne lieu à aucun précipité ni à aucune coloration indiquant la présence du sucre.

Conclusions. — Cette urine doit être classée dans les urines clnjleuses ; elle renferme de la graisse et de l’albumine, cette dernière surtout à l’état modifié.

La seconde analyse, faite à l’école de pharmacie, donne les mêmes résultats : densité , 1,039. L’examen microscopique indique la présence de nombreux globules de graisse facilement isolables par l’éther, de quelques cellules épithéliales et enfin de cristaux groupés d’acide urique et d’urate de soude. Voici l’observation de la malade :

Obs. — Chylurie su r une jeune fille de 15 ans ; hystérie; double conscience et dualité du moi. — Mlle X... âgée de 15 ans, que j’ai vue en 1876 en consultation plusieurs fois avec le Dr Bilhaut, est bien formée, forte et fraîche. Elle a été vue aussi par un grand nombre d’autres médecins. Elle a depuis quelques semaines des attaques violentes d’hystérie caractérisées par la perte de connaissance et de sensibilité, sans changement de couleur du visage, par des spasmes du diaphragme et du ventre, par des étouffements, par la sensation de boule dans le cou et par des convulsions violentes des membres, sans fièvre. Ces attaques reviennent très souvent et sont entremêlées de pleurs et de larmes.

Parfois, sans aitaques convulsives, elle est prise d’un délire dont on peut la tirer un instant par des questions auxquelles elle répond assez bien, puis elle délire de nouveau ; les crises ont lieu tous les jours.

De temps à autre, elle se plaint de maux de tête, de courbature et de mal cà l’estomac avec vomissements sans flux du ventre.

Elle n'a que peu d’appétit.

Les urines ont pris un aspect étrange qu’on n’observe jamais en France, mais qui se voit de temps à autre au Brésil et dans les pays chauds. Elles sont blanches comme du lait, c’est- ce qui caractérise la chylurie.

Dans les observations faites chez cette enfant pendant quinze jours sur la densité et l’aspect des urines, on a vu

que la densité variait de 1002 à 1032, qu’elles étaient alternativement dans la même journée, jaunes, troubles et ensuite laiteuses, plus ou moins épaisses, quelquefois claires comme de l’eau, 1002 ; et que pendant deux ou trois jours elles étaient continuellement laiteuses. Depuis deux ans, je garde un ilacon de ces urines dans mon laboratoire et elles ne sont pas décomposées, sont sans odeur et présentent une couche de crème surnageant sur une partie liquide jaune transparente.

Les urines ont été acides, rarement neutres, et par le repos elles se divisaient en deux couches, une inférieure semblable à du petit lait non clarifié, et l’autre supérieure semblable à de la crème blanche. Cette dernière partie graisse le papier, se dissout dans l’éther et présente au microscope un grand nombre de granules de graisse très petits et de volume variable. On y trouve, en outre, de l’albuminose, des cellules épithéliales, et enfin des cristaux d’acide urique etd’urate de soude.

Au bout de quelques semaines, la chylurie a disparu, et on a observé des crises singulières caractérisées par une sorte de dédoublement de la personnalité qui n’est, comme dans le cas précédent, qu’une sorte de somnambulisme diurne se prolongeant pendant cinq ou sept heures. J’en reparlerai un peu plus loin.

Ces crises se sont reproduites pendant près de deux mois et ont fini par disparaître. Alors il est survenu des vomissements de matières aqueuses très abondantes, et cessation absolue des évacuations al vines et urinaires pendant vingtquatre jours.

Un peu plus tard, il y a eu écoulement périodique de sang par le bout du sein gauche, phénomène analogue aux stigmates hémorrhagiques de certaines femmes affectées d’extase, et de Louise Lateau en particulier. Cet écoulement a duré plusieurs jours, il était assez abondant, et quand il cessa, il suffisait de presser le bout du sein pour en faire sortir quelques gouttes de sang. Rien de semblable ne s’est produit dans le sein droit, et l’on n’a pas constaté de suppression des époques mensuelles.

Aujourd’hui tous ces accidents ont cessé et il ne reste plus que des troubles nerveux, convulsifs et spasmodiques d’hystérie.

La chylurie est rare en France chez des sujets n’ayant jamais quitté le pays. A ce titre, le cas delà jeune fille que j’ai observé à Paris avec le docteur Bilhaut mérite d’être remarqué. C'est presque une affection exclusivement intertropicale. On l’a observée, en Amérique, au Mexique, à la Nouvelle-Orléans, à Cuba, à la Martinique, au Brésil, dans la Colombie, dans la Guyane, au Chili, au Pérou ; en Afrique : à l’ile Bourbon et à Maurice, en Egypte, à Madagascar; en Asie : à Calcutta et dans les Indes néerlandaises. J’en ai vu un autre cas à Paris sur un Brésilien qui a guéri momentanément.

Elle est plus commune chez l’adulte que chez l’enfant ; mais Chapotin, Salessé, Cassien, Priestley, en ont observé de huit à dix, treize et quinze ans. Il y a eu un cas publié dans mon Traité des maladies de l'enfance.'LQ cas que j’ai vu à Paris avait pour sujet une fille de quinze ans.

Il parait seulement que la période hématurique prémonitoire est plus commune chez les enfants, et si la transformation en chylurie n’a pas lieu, c’est l’hématurie qui persiste dans l’âge adulte.

La chylurie s’observe chez les femmes un peu plus souvent que chez les hommes ; chez les blancs et les créoles que chez les noirs et les mulâtres ; chez les sujets lymphatiques et principalement au moment des premières chaleurs, pour cesser avec la saison du froid et des pluies.

Les sujets atteints d’hématurie chyleuse ou d’hématurie ont généralement une bonne apparence. Ce n’est que dans les cas de maladie prolongée que le corps maigrit et que la santé s’altère profondément. Priestley cite le fait d’un enfant du Gap qu’il a traité à Edimbourg et qui, ayant de l’œdème aux jambes depuis six semaines, est mort avec une dégénérescence graisseuse des reins et des tubercules dans les poumons. Rayer a vu un cas où le corps état couvert de pétéchies et un autre où, avec l’apparition de la chylurie il y avait un peu d’amaurose passagère.

D’après Wucherer (de Bahia), Leroy de Méricourt, Crevaux, les malades atteints de chylurie ont en général une période d’hématurie de quelques jours précédant la chylurie, et le fait intéressant publié par le dernier de ces auteurs le montre de la façon la plus évidente. Les quatre crises de chylurie prolongée avaient été précédées de quelques jours d’hématurie.

Au début de la crise, il y a quelques jours de lièvre qui coïncident alors avec l’hématurie, puis, quand la chylurie arrive, la fièvre disparaît. Avec celte fièvre initiale existe une douleur rénale à peu près constante, avec ou sans battements, de l’un ou des deux côtés, occupant une fois le scrotum (Wucherer), n’existant que d’un seul côté des reins (Crevaux), pouvant se manifester dans la vessie et même au gland en amenant de fréquents besoins d’uriner.

Dans un certain nombre de cas, il n’y aucun phénomène initial, pas de fièvre ni d’hématurie, mais ce fait reste à démontrer par de nouvelles études. Alors la crise commence par les urines graisseuses. Dans le fait que je rapporte, je n’ai vu que de la chylurie, mais n’ayant pas assisté à ses débuts, je ne puis rien dire pour éclairer la question.

Lorsque la crise commence par de l’hématurie, il peut se former des caillots dans la vessie qui empêchent l’urination et qui obligent au cathétérisme. Seulement il ne faut sonder ou uriner que lorsque la vessie est bien pleine, pour que burine puisse entraîner les caillots de la vessie.

Sur le malade qui fait l’objet de l’intéressante thèse de Crevaux,on voit que le jeune homme, très préoccupé de cette dysurie, n’urinait que lorsque la vessie était bien pleine, qu’il commençait par une contraction énergique, que, si un caillot était engagé, si une ou deux contractions ne suffisaient pas à leur sortie, ilne fallait pas s’obstiner, mais attendre pour recommencer que la vessie fût bien pleine. Dans quelques cas, le caillot de la veille peut se dissoudre dans la vessie, et alors les urines alcalines sont très chargées de phosphate ammoniaco-magnésien.

Les urines sont tantôt rouges quand il y a hématurie, tan-

tôt blanches comme du lait, plus ou moins foncées, tantôt incolores comme du petit lait non clarifié.

Quand on les laisse déposer, une couche blanche comme de la crème monte à la surface, et elle est plus ou moins épaisse suivant l’abondance delà chylurie.

Elles n’ont pas l’odeur urineuse et ne fermentent pas. J’en ai gardé plus d’un mois sans qu’il s’y produise d’altération.

Elles sont acides, et leur densité varie singulièrement de 1010 à 1048 ou davantage.

Elles précipitent par la chaleur et par l’acide nitrique de l’albumine modifiée qui n’est peut-être que de l’abuminose.

Elles s’éclaircissent graduellement par l’éther concentré qui dissout la matière grasse et qui fournit de 5 à 15 grammes de graisse par litre d’urine. Cette matière grasse a souvent une odeur de beurre de cacao.

Jamais ces urines ne renferment de glycose, mais on y trouve parfois de l’acide urique.

Au microscope, les urines renferment parfois des globules sanguins, bien que l’aspect extérieur n’indique pas leur présence. A plus forte raison y en a-t-il lorsque la chylurie est voisine de la période d’hématurie. Comme l’a remarqué Wucherer, ces globules sanguins sont intacts et offrent leurs caractères normaux, ce qui prouve bien que le trouble de la sécrétion rénale ne saurait être considéré comme une lymphorrhée.

Avec les globules rouges existent beaucoup de globules blancs ou leucocytes analogues à ceux du sang (Wucherer), des granulations graisseuses et des gouttelettes huileuses comme celles du lait. Dans l’urine de ma malade, c’étaient des gouttelettes d’huile exactement semblables à celles du lait de femme et mêlées à des granulations et à quelques tubes urinifères granuleux.

Wucherer (de Bahia), qui a le mieux étudié sur de nombreux malades ces altérations de l’urine, y signale enfin la présence de cellules épithéliales de la vessie, des reins, des uretères, et quelques cristaux de phosphate ammoniacomagnésien.

On trouve quelquefois dans ces urines des helminthes de différente nature. Crevaux y a vu dans le cas qu’il rapporte un nématoïde dont il a fait graver la forme et qui avait 265 millièmes de millimètre en longueur sur une largeur de 10 millièmes de millimètre. La tête obtuse porte un point qui ressemble à un amas de granulations plutôt qu’à un orifice, et la queue est très eftilée. Le corps est rempli de granulations. Son agilité est extrême, et par des mouvements de contorsion énergiques il met trente secondes à sortir du champ de l’appareil sous un grossissement de 320 diamètres. C’est une espèce de distome.

Bilharz, en Egypte, a le premier signalé cet helminthe retrouvé par Griesinger 177 fois sur 363 autopsies, et qu’on appelle Distomum ou Bilharzia haematobium. Il a été vu par .lohn Harley au Cap avec ses œufs épars dans l’urine. Le même fait a été signalé il y a soixante ans à l’Ile-de-France, parChapotin, en 1869, à Bahia par Wucherer sur plusieurs de ses malades de chylurie et sur un malade du Dr Silva Lima.

En dehors de ces désordres de la fonction urinaire, les sujets atteints d 'hématurie graisseuse ou de chylurie sont assez bien portants. Ils sont pâles, anémiques, rarement cachectiques et bouffis. Si la maladie dure longtemps, l’hypochondrie les rend souvent assez malheureux, et chez la jeune fille de quinze ans que j’ai observée, il en est résulté des attaques d’hystérie très-violentes.

Ils ont quelquefois des vomissements au début de la crise, mais pas dans l’état habituel ; les selles sont régulières ou rares, et l’appétit est en général excellent.

La fièvre est nulle, si ce n’est pendant quelques jours, au début de la crise, et il n’y a de souffle vasculaire que si l’anémie est très considérable.

Le sang n’a pas d’aspect laiteux ; il renferme, d’après Beale, 0,068 de matières grasses, mais l’examen microscopique n’a pas été fait.

La marche de l’hématurie graisseuse ou chylurie est assez singulière. Parfois elle vient par accès d’hématurie suivis de chylurie, comme chez l’enfant du Dr Crevaux;

mais ailleurs c’est une chylurie chronique dont on ne connaît pas le début.

Elle dure indéfiniment, cesse un moment pour reparaître plus tard, et souvent ne guérit jamais. Cassien cite à ce sujet l’observation d’une dame de qnatre-vingts-ans atteinte, depuis plus de cinquante ans, d’hématurie chyleuse.

Dans sa durée elle n’altère que très rarement et bien profondément la santé des malades. Toutefois, avec le temps, il en résulte de l’anémie, de la dyspepsie et de l’hypochondrie. Elle n’entraîne la mort que par exception.

D’après les recherches nouvelles et d’après les résultats de Chapotin, de Wucherer, de Harley, de Griesinger, de Crevaux, etc., il semble que la chylurie soit une maladie parasitaire. La présence si fréquente du Dïsloma hæmatobium en est la preuve. Cet helminthe est la cause de l’hématurie suivie de chylurie ou de chylurie primitive, et, devant ce fait, le nom de chylurie ou d’urines graisseuses, qui ne préjuge rien, doit être conservé. L’idée que c’estla lymphe qui passe par les urines et que c’est une lymphorrhagie des reins n'est qu’une hypothèse.

Traitement. — Les malades atteints de chylurie doivent changer de climat, prendre des bains de mer ou de rivière, faire de l’hydrothérapie, prendre des boissons alcalines quinze jours par mois; prendre six ou dix gouttes d’essence de térébenthine par jour, 1 à 2 grammes de copahu ; du cousso, 5 grammes à 10 grammes ; de l iodure de potassium, 1 à 2 grammes; de l’huile étliérée de fougère mâle, etc. Ces derniers moyens ont surtout pour but de détruire le Distoma hæmatobium des voies urinaires.

Traitement de la pleurésie aiguë par le jaborandi et la

pilocarpine .

9. — J’ai l’intention de vous entretenir aujourd’hui du diagnostic et du traitement d’une affection banale, com-

mime dans l’espèce, mais qui ne laisse pas cependant que d’être souventi'ort embarrassante ; je veux parler de la pleurésie aiguë. Assez souvent, vous porterez avec facilité votre diagnostic, et vous verrez la guérison s’effectuer par les seuls efforts de la nature.

A côté de ces cas fréquents, il en est d’autres où votre jugement sera Lenu en suspens, et surtout où la maladie ne guérissant pas seule, les médications les plus rationnelles échoueront ; c’est pour vous mettre en garde contre de cruelles déceptions que je crois utile d’appeler votre attention sur un sujet en apparence si suranné, et surtout pour vous donner brièvement les notions thérapeutiques acquises par une longue expérience.

Ceci dit, j’entre de suite dans mon sujet, et cela, à l’occasion de plusieurs enfants de mon service qui sont atteintes de pleurésie; l’une est couchée au n°49, l’autre au n° 17 et la dernière placée au n° 6 de la salle Sainte-Catherine.

La première, Belom..., âgée de 5 ans, entrée le 23 juin 1879, au n° 49 de Sainte-Catherine (M. Bouchut), est née de parents morts de phthisie; elle est malade depuis quinze jours ; point de côté à droite, inappétence, toux grasse, fièvre, matité en arrière et en bas, absence de bruit respiratoire et souffle à la partie moyenne, égophonie faible : en un mot épanchement moyen s’élevant jusqu’à la partie moyenne de l’omoplate.

Le 25 juin, on commence le traitement par l’infusion de jaborandi; 3 grammes à continuer tous les jours.

Alimentation légère.

Le o juillet, après dix jours de traitement, l’épanchement a disparu, la résonnance de la poitrine est bonne, la respiration s’entend jusqu’en bas, mais elle est un peu plus faible qu’à gauche.

Exeat le 6 juillet.

La seconde s appelle Estelle C..., elle a 10 ans, et présente des antécédents héréditaires fâcheux. Le père est mort de la poitrine, probablement phthisique, sa mère est une asthmatique avérée.

Quant à elle, son aspect est celui d’une enfant pro fondé -

MALADIES DES ENFANTS. L

ment lymphatique ; elle est pâle, blonde, a eu des engorgements ganglionnaires dans son jeune âge, bref elle présente les antécédents de cette scrofule bénigne, si fréquente dans nos hôpitaux d’enfants. Il y a quatre ans, elle est entrée à Sainte-Catherine pour une bronchite, reliquat de rougeole antécédente. A ce propos, il nous a été dit par la mère que cette enfant avait eu trois fois la rougeole : ceci est tellement exceptionnel, que je n’y ajoute aucune créance.

Quoi qu’il en soit, il y a dix jours, l’enfant a été prise d’une petite fièvre à répétition vespérale, puis d’un vomissement, enfin d’un point de côté, assez faible pour que l’enfant ne s’en plaigne que dans les profondes et larges inspirations. La toux est rare, et non accompagnée d’expectoration. Vous le voyez, tous ces symptômes sont peu marqués, affaiblis, atténués. La maladie se montre à l’état subaigu, suivant l’expression consacrée, et cela probablement grâce à la constitution débile de l’enfant. Le terrain pathologique est en effet fort important à considérer, et rien ne se ressemble moins d’une façon générale que la même maladie évoluant sur deux individus de constitution différente . Vous faut-il un exemple ?

Prenons un adulte, sain, sans tare d’aucune sorte. Que cet individu soit atteint d’un coup de froid (et s’il se trouve dans des circonstances qui nous échappent totalement, et que nous décorons du nom « d’opportunité morbide »), il fera une pleurésie ou une pneumonie franche, fibrineuse, inflammatoire.

Au contraire, vienne la même cause, mais frappant non plus un homme bien portant, mais un valétudinaire, croyezvous que ce dernier fera une pneumonie ou une pleurésie identique? Assurément non, et cela était bien connu des auteurs anciens ; l’un d’entre eux, Baglivi, résumait cette idée dans une phrase demeurée célèbre : « Il n’y a pas de pleurésie, mais des pleurétiques. » Là est en effet contenue toute la raison qui établit la prééminence incontestée de la clinique sur la pathologie. La première observe, collationne les faits, tandis que la seconde décrit des maladies, et en

donne comme des moyens termes, alors que, ainsi que je vous le disais à l’instant, rien ne diffère comme deux malades, en apparence semblables, et que le pathologiste étiquette d’un même nom.

Pardonnez-moi, Messieurs, cette digression, utile à mon avis, pour vous bien faire sentir ce que je vous disais concernant notre jeune malade. Lymphatique, malingre, elle a peu réagi contre la cause efficiente, déterminante, et c est là qu il faut chercher la raison du peu d’acuité des symptômes.

Il est de toute évidence que, si nous n’avions eu en notre possession que ces moyens pour établir le diagnostic, il eût couru grande chance de ne point être fait. Mais fort heureusement, il n’en est pas ainsi, et les phénomènes physiques analysés avec soin nous ont donné facilement la solution du problème clinique.

La palpation révélait un léger effacement des espaces intercostaux et surtout une diminution très-manifeste du frémi tu s vocal.

A ce propos, rappelez-vous que, pour no pas vous exposer a des causes d’erreur, la recherche de ce signe doit elre pratiquée avec la pulpe des doigts, et aussi avec toute la paume de la main et, en vous approchant du creux axillaire vous n aurez point ainsi à redouter l'erreur qui consiste à prendre pour des vibrations directes, des ondes tactiles qui ne sont que transmises.

. P.a. percussion dénote une matité à gauche et à la partie mfeiieure avec une zone de submatité occupant environ le tiers inferieur du même poumon. Cette ligne de matité est, p ui le dire en passant, tout à fait horizontale. Sous la clavicule, en avant, le son est clair et tympanique.

L auscultation, qui doit être pratiquée toujours sur le poumon sain et malade, afin que les différences de timbre,

immTdiated faCllement Per(?lies Pai’ ]a comparaison mnT/ /d d6UX pouraODS> l’auscultation, dis-je* dupouidi oit (sain) fait constaterun murmure vésiculaire doux

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gique, pais à mesure qu’on descend, la respiration prend un caractère plus rade, plus soufflant, vrai souffle, à deux travers de doigt, au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate ; puis le murmure vésiculaire va s’éloignant, s’atténuant à ce point, qu’il faut une bonne attention pour le percevoir.

Il est donc évident qu’il y a, interposé entre l’oreille et le poumon, un obstacle. Lequel ? Si nous commandons à l’enfant de comptera haute voix, lentement, et que, comme pour l’auscultation du bruit respiratoire, nous appliquions notre oreille sur le côté sain d’abord, nous constatons alors des différences bien manifestes. Tandis qu’à droite, la voix arrive, nette, bien timbrée, à gauche, au niveau du point où le souffle doux a été constaté, le murmure vocal est confus, tremblotant : c’est le phénomène si connu, dit égophonie. Ici, ce n’est à proprement parler que de la bronchoégophonie, et si le signe vient confirmer notre diagnostic, il n’est pas d’une netteté aussi grande que dans des épanchements un peu plus considérables. Si l’enfant parle sans faire de bruit avec les lèvres, la parole se transmet renforcée à l'oreille qui ausculte, et constitue le phénomène de la pectoriloquie aphonique de Baccelli.

Pouvons-nous établir facilement, en fin de compLe, notre diagnostic ?

Oui, Messieurs. La bénignité des symptômes du début, J’apyrexie presque complète, le manque de crachats sanglants, la différence d’acuité et de siège du point de côté, causé, vous le savez, par une névrite intercostale, le souffle doux, sans râles, la broncho-égophonie, tout cela rejette loin de nous l’idée de pneumonie pour celle de pleurésie. Cela ne pourrait-il pas être une Luberculose? Notre enfant a des antécédents pulmonaires détestables. Se ressent-elle de l’influence paternelle et maternelle ? Je ne le pense pas ; rien dans les signes généraux,- mais surtout dans les symptômes locaux, ne peut nous imposer cette mauvaise prévision. Donc par élimination, épanchement pleural. — Est-il considérable ? Non, la percussion et l’auscultation nous ont répondu. — Quelle est la nature de cet épanchement? Je crois pouvoir répondre sans crainte de

me tromper qu’il est bien plutôtsèreux que purulent, il est à coup sûr peu fibrineux, la torpidité du début nous en est garant certain.

L’enfant soumise à l’infusion de jaborandi comme la précédente (2 grammes par jour), a rapidement guéri.

Voici maintenant la troisième observation :

La nommée T..., Mathilde, âgée de 14 ans, entrée le 29 mai 1879, salle Sainte-Catherine, lit n° 17. Pas d’antécédents de famille. Fièvre typhoïde au mois d’octobre dernier, suivie d’une pleurésie ci droite ; elle est sortie guérie au mois de décembre.

Il y a quinze jours, elle a été prise d’une douleur vive dans le côté droit avec fièvre, courbature, brisement général.

Etat actuel. — Décubitus indifférent. Faciès pâle avec teinte jaunâtre, chlorotique.

Percussion en avant et à droite , son tympanique au-dessous de la clavicule. A gauche et en avant même point, son normal.

En arriére et à gauche , son normal.

En arrière et à droite , matité avec perte d’élasticité sous le doigt qui percute. Da matité remonte jusqu’à la crête de l’omoplate.

Auscultation. Dans toute la partie inférieure du poumon droit. Suppression absolue de tout murmure vésiculaire, vers le milieu du lobe inférieur, et s’accusant de plus en plus pour atteindre son maximum d’intensité à l’angle inférieur de 1 omoplate. Souffle doux, égophonie très-intense.

Palpation. Perte des vibrations thoraciques dans toute la partie inférieure à droite.

Du côté gauche, respiration un peu faible.

Cœur. Nullement déplacé, infusion sans bruit anormal.

Le 30, 37,5. • — Prescription : jaborandi, 1 gramme et injection avec 20 gouttes de nitrate de pilocarpine, (1 centigi.,) sur l abdomen. — Au bout de trois minutes, la malade se plaint d’un peu d’angoisse' respiratoire, puis apparaît la sueur qui perle sur le front de la malade sous forme de giosses gouttes. La salivation arrive presque en même temps et, en moins de dix minutes, elle remplit entiè-

rement un crachoir d’une salive fluide-aqueuse, pôu aérée.

Le 31, nouvelle injection de 20 gouttes. La sudation est encore plus rapide et plus abondante.

Soir. L’enfant a eu envie de vomir, et n’a pu manger.

On constate que l'épanchement diminue ; en effet, à la partie inférieure la respiration est faible, éloignée, l’égophouie est toujours manifeste, et le souffle plus doux.

l°r juin, injection de 15 gouttes. Elle produit le môme effet, mais cette fois sans nausées ni troubles digestifs. Sudation énorme, plus d’angoisse précordiale.

Soir. La percussion dénote un abaissement de l'épanchement, qui ne remonte que jusqu’à la partie moyenne du poumon. Au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate, on constate que le souffle a fait place à des frottements qui simulent du gros râle crépitant.

Nouvelle injection de 15 gouttes , suivie de salivation énorme , sudation considérable.

Le 2, constipation depuis quatre jours, deux verres d’eau de Sedlitz.

Soir. L’enfant a été à la selle, elle est très-bien : apyréxie complète, l’injection de pilocarpine ne détermine plus aucun trouble, l’infusion de 1 gramme de jaborandi est facilement prise.

La pleurésie disparaît avec une rapidité étonnante. Il n’y a plus qu’un peu de broncho-égophonie, frottements au tiers supérieur , respiration faible aux deux tiers inférieurs.

Le 3, injection 15 gouttes.

Le 4, id. id.

Le murmure vésiculaire revient, il est plus fort.

La percussion ne donne plus de matité que dans le quart inférieur, l’élasticité revient sous le doigt. Vibrations thoraciques très-faibles eu bas, mais elles sont revenues dans les deux tiers supérieurs ; frottement rude en haut.

Le 5, même état.

Le 6, l’enfant de mande à se lever. En l’auscultant, on ne trouve de différence qu’en auscultant le côté sain avant le côté malade. 1 1 y a des frottements humides dans le bas, plus

de matité, plus d’égophonie. Injection avec 10 gouttes, jaborandi 1 gr.

Le 7, soir. On peut considérer la malade comme guérie ; la respiration s’entend bien de haut en bas, toujours un peu sèche dans le sommet droit, avec du frottement, simulant de plus en plus le râle crépitant. On supprime la pilocarpine , on continue seulement le jaborandi.

Le 9, l’enfant se lève pour la première fois, elle est pâle, un peu faible, mais respire facilement, on n’entend plus qu’en haut du frottement, le son est revenu.

Le 10, continuation du même état.

Le 12, suppression de tout médicament, l’enfant reste dans les salles, descend au jardin et va très -bien.

Le 24, la guérison s’est maintenue, comme plus haut.

Et maintenant j’aborde la question du traitement de la pleurésie. Que faut-il faire? Ici, Messieurs, que d’avis différents souvent contradictoires ! Les uns vous diront : mettez des vésicatoires; les autres conseilleront de purger, d’aucuns de stimuler l’appareil urinaire, la peau, ce grand émonctoire qu’on aurait tort de négliger; enfin viendront, et non pas les moins nombreux , ceux qui conseillent l’expectation, ce traitement qui a souvent son importance, qui n’est point à la portée de tous, il faut le savoir. Pour nous guider dans le dédale de ces médications, je crois bon de les grouper en séries, mais auparavant je veux vous dire ce que je fais, c’est-à-dire que ce que je crois être utile.

Je m’efforce, de prime abord, de calmer la doideur de côté. Dans le cas présent, cette indication n’est point à suivre, puisqueles enfants souffrentpeu,voiremêmepoint. Mais souvent la conduite à tenir est formelle, pressante, le malade demande à être soulagé, il veut être débarrassé de ce point de côté, d’une intensité telle, qu’il gêne l’hématose déjà fort compromise, du fait de la compression du poumon, résultat direct, inévitable de l’épanchement.

Quels sont les moyens qui vous sont offerts par la thérapeutique dans cette occurrence ? Le plus énergique et en même temps le plus fidèle est sans contredit l'injection souscutanée de chlorhydrate de morphine, à doses variables sui-

vaut l’dge dos malades, et l'intensité de la névrite intercostale. Avec une solution, bien titrée, fraîche, vous arriverez dans l’immense majorité des cas à calmer la douleur, premier point. Lorsque vous aurez affaire à des cas de moyenne intensité, ayez recours aux cataplasmes chauds laudanisés, ou bien encore aux liniments calmants, et vous réussirez souvent.

A côté de cette méthode, de cette médication narcotisante, et, dont l’opium, vous le voyez, fait tous les frais, se place la médication antiphlogistique , si en honneur au début de ma carrière médicale.

Les. «mgwwes appliquées aloco dolenti » en assez grand nombre étaient chose journalière. A l’heure présente, on néglige un peu trop ce traitement. Jel’emploie rarement dans la pratique infantile ; cependant vous me verrez quelquefois y recourir, en faisant les recommandations nécessaires. Vous savez en effet que dans le jeune âge, l’écoulement sanguin assez abondant est chose pernicieuse, et il est arrivé fréquemment que des enfants ont succombé à la suite d’applications de sangsues, dont, soit négligence ou ignorance, on n’avait pas arrêté l’hémorrhagie en temps utile. Si donc vous vous décidez à appliquer des sangsues, vous en surveillerez l’écoulement avec grand soin, et vous interviendrez de suite si l’hémorrhagie faisait mine de continuer. Cela se fait par l’application d’une serre-fine ou d’un brin de charpie imbibé de perchlorure de fer.

Je donne la préférence aux ventouses scarifiées, qui bien appliquées sont moins douloureuses qu’on ne le croit communément, et dont l’écoulement sanguin est toujours facilement réglé.

Une émission sanguine de 100 grammes, pratiquée ainsi, est excellente, exempte de tous dangers, et calme souvent la douleur.

Le deuxième point à remplir, dans le traitement de la pleurésie, est de s’opposer, autant que faire se peut, à l’augmentation de l’épanchement. Vous me voyez alors employer un médicament bien calomnié, je veux parler du tartre stibîé. J’ai coutume de le donner à dose contro-sti-

mulante à la dose de 0,05 centigv. dans une potion gommeuse de 80 gr. J’ajoute que j’en retire souvent de trèsbons effets.

Mais admettons, ce qui n’est, hélas! que trop commun, que vous n’avez pu arrêter la marche de l’épanchement, ou bien que vous n’êtes appelés qu’alors que la pleurésie est déjà âgée de quelques jours, qu allez-vous faire pour favoriser la résolution de l’épanchement? C’est là la troisième indication de la thérapeutique de la pleurésie, indication capitale.

C’est ici que vous trouvez un luxe inusité de médications, richesse toute apparente, et qui trahit au contraire la pauvreté ou tout au moins le peu d’efficacité de chaque méthode. Pour ouvrir la série, se placent les diurétiques (parmi lesquels le nitrate de potasse 3, 4, 5 grammes dans un demi-litre d’eau), qui est d’un goût désagréable, et par conséquent mal accepté des enfants ; l 'acétate de potasse, aux mêmes doses, ne présente point au moins cet inconvénient. Enfin la scille , à la dose de 10 à 20 gouttes, est un médicament très-infidèle, parfois dangereux, donnant lieu à des vomissements, et que je vous conseille de ne pas employer.

Mille fois mieux vaut la digitale. Elle se donne à la dose de 40, 30, 40 gouttes dans unepoLion de 100 grammes, en surveillant avec soin ses effets, car, vous ne l’ignorez pas, c’est un de ces médicaments dont l’accumulation dans l’organisme ne se traduit quelquefois que tardivement, et presque toujours par des accidents alarmants.

Ici, Messieurs, permettez-moi une digression fort nécessaire, comme vous l’allez voir. Cette médication par les diurétiques est si bien établie, qu’il est peu de médecins qui ne l’emploient et pourquoi? Parce que, partis d’une idée vraie en apparence, ils veulent reproduire sur le malade, et cela artificiellement, ce que la nature fait quelquefois spontanément.

Or vous savez qu’il est certaines affections qui se jugent par des flux, des crises dans le langage de l’école ; c’est tantôt un flux urinaire, sudoral, intestinal, etc., qui marque l’issue finale de la maladie, et c’est de cette observa-

tion qu’on est parti pour échafauder les médications diurétique, sudorale, purgative. Enlevons à l’organisme, a-t-on dit, une certaine quantité d’eau, par l’appareil urinaire, par exemple, et nous aurons chance par cette soustraction de faire diminuer le liquide pleural. Or, cette hypothèse est chaque jour démentie par les faits, l’organisme n’obéit pas malheureusement à toutes nos injonctions, et les diurétiques resteront impuissants très-souvent à favoriser la résorption du liquide.

La médication sudorifique , basée sur le même principe, me semble meilleure, et vous m’avez vu prescrire à notre malade du n° 0 une infusion de jaborandi à la dose de 1 gramme, qui a été élevée à 2 grammes.

Rappelez-vous en passant, que le jaborandi détermine peu de sueur chez les enfants, il est seulement sialagogue à un très haut degré. Toutefois, en élevant la dose, l’effet sudorifique se produit, mais la saveur du médicament est assez désagréable et les enfants répugnent à la prendre. Alors, si la voie stomacale se trouve ainsi interdite, vous pourrez avoir recours aux injections de pilocarpine , alcaloïde du jaborandi, 2 centigrammes par gramme d’eau distillée, à la dose de 10, 15, 20 et 40 gouttes.

Le jaborandi en infusion nous a suffi seul chez notre première malade. Sous son influence, l’épanchement a diminué au troisième jour, et il avait entièrement disparu au huitième. Aujourd’hui, l’enfant est guérie et la respiration normale s’entend à la base de la poitrine. Elle ne tardera pas à sortir de l’hôpital. La seconde a été guérie en quinze jours et quant à la troisième qui a pris le jaborandi en infusion et qui a eu des injections de pilocarpine , un centigramme par jour, elle a été guérie en quatorze jours et est sortie le vingtcinquième.

Je ne vous parle qu’incidemment de la médication purgative, car je la trouve absolument mauvaise, en règle générale. J’ai hâte d’arriver à la médication révulsive, si journellement employée, et sur laquelle mon opinion est lom d’être conforme à celle de la pluralité des médecins. Que fait-on, en effet ? A peine l’existence d’une pleurésie est-elle

constatée, qu’aussitôt on applique vésicatoire sur vésicatoire. Pour moi, c’est là une mauvaise thérapeutique, on va tout uniment à l’encontre du but proposé, on veut diminuer l'épanchement, on l’augmente.

Cette proposition va vous sembler paradoxale, mais si vous voulez bien réfléchir un instant au mode de production de la pleurésie, cet étonnement cessera. Au début, il existe (je parle des pleurésies franches) une congestion manifeste delà plèvre. Or, que faites-vous? Vous augmentez celte congestion par le fait de votre vésicant, surtout chez un enfant, dont la paroi thoracique est mince. Or, augmenter la congestion en ce moment, c’est favoriser l’épanchement, c’est le créer en partie ; donc, le vésicatoire prématuré est mauvais. Il n’en est pas de même du vésicatoire appliqué à la fin de l’épanchement, alors que la phlogose initiale est terminée. Maintenant vous ferez œuvre utile en stimulant cette plèvre, qui est chargée de résorber cet épanchechement, vous donnerez ainsi un coup de fouet salutaire à la maladie. Vous le voyez, le vésicatoire est bon, c’est affaire de temps. Au début je le crois souvent mauvais, toujours inutile. A la fin, souvent bon, jamais pernicieux. A côté de lui se placent les autres révulsifs, dont le plus banal est la teinture d’iode.

Mais souvent, quoiqu’on fasse, l’épanchement reste stationnaire, plus souvent encore il va augmentant ; le malade doit être rapidement soulagé, sous peine de suffocation. La médecine cède le pas aux moyens chirurgicaux, et il faut recourir à la thoracentèse. Je ne peux entrer dans aucun détail sur son manuel opératoire, ses accidents, ses indications, pressé que je suis par l’heure, mais je ne saurais trop vous dire que c’est une excellente opération, beaucoup moins dangereuse qu’on 11e le dit, et pouvant être répétée, si besoin est, un grand nombre de fois.

Lu terminant, Messieurs, n’oubliez pas, quelle que soit la médication que vous adoptiez, que le régime, la diététique doivent être réglés avec le plus grand soin. Vous m’avez vu chez nos malades prescrire en outre du jaborancli, le quinquina, une alimentation substantielle, sous un petit volume.