Clinique de Lourcine

Les lésions que la syphilis développe sur ces organes ont été longtemps ignorées. Jusqu’à la fin du dernier siècle, elles étaient restées confondues avec les affections testiculaires de nature scrofuleuse, cancéreuse, ou surtout blennorrhagique. Ce fut B. Bell qui le premier distingua avec précision le gonflement syphilitique du testicule du gonflement gonorrhéique, et qui spécifia avec une sagacité rare que certaines lésions testiculaires se produisent, en dehors de la blennorrhagie, sous la seule influence de ce qu’il appelle « la maladie du système », c’est-àdire l'infection constitutionnelle. Il signala même d’une façon très-nette quelques-uns des symptômes caractéristiques de cette affection (1). B. Bell a été trop sacrifié, je

(1) On gonorrhœa virulenta and lues venerea, Edimbourg, 1793. — Traduction française, par Bosquillon, l. II, p. 193 etsuiv.

'crois, dans l'historique des questions qui vont nous occuper aujourd’hui, et il convient de lui rendre la part d’hommage qu’on lui a refusée jusqu’à ce jour.

Étudiées ensuite par A. Cooper et Dupuytren, ces lésions commencèrent à être mieux connues. Mais l’histoire pathologique en a surtout été éclairée par M. Ricord, qui, mieux que ses devanciers, décrivit le sarcocèle syphilitique, auquel il donna le nom d ' albuginile.

Depuis l’époque où M. Ricord a publié ses travaux, et, n’oublions pas de le dire, grâce à ces travaux, la science a progressé. Or, il est arrivé pour l’albuginite ce qui est arrivé pour beaucoup d’autres types pathologiques. L’unité morbide qu’elle semblait constituer n’était qu’artificielle ; elle a dû être démembrée, divisée en plusieurs types pathologiques indépendants, lesquels, tant au point de vue purement anatomique qu’au point de «vue clinique, demandent à être différenciés.

Si bien qu’ aujourd’hui, et, réserves faites pour les enseignements nouveaux que pourra nous révéler l’avenir, les manifestations de la syphilis sur les glandes génitales s’élèvent au moins au nombre de trois espèces, qui peuvent être dénommées de la façon suivante :

1° Êpididyme secondaire ;

2° Sarcocèle scléreux ;

3° Sarcocèle gommeux. — A ce dernier très-probablement se rattache, comme mode de terminaison possible, une des variétés du fongus bénin testiculaire.

Étudions tour à tour ces trois ordres de lésions.

1" lEpididyme secondaire.

Comme son nom l’indique, l’épididyme secondaire consiste essentiellement en une lésion affectant l’épididyme et se produisant à la période secondaire, c’est-à-dire dans un stade jeune de la diathèse.

Or, à ce double point de vue, cette lésion se distingue nettement de celles que nous aurons à décrire plus loin.

En premier lieu, c’est une lésion qui se localise sur Vèpididyme, sur l’épididyme seul, le testicule restant indemne. Il est très-rare, exceptionnel même, que dans cette forme le testicule soit affecté simultanément avec l’épididyme. En cela cette forme diffère des suivantes, dans lesquelles il est de règle au contraire que la lésion porte sur le testicule.

C’est, en second lieu, une manifestation précoce de syphilis, se produisant dans le cours de la période secondaire. C’est même une manifestation jeune de cette période, se développant presque toujours dans le premier semestre qui suit l’infection, quelquefois dès le quatrième, le troisième mois. Deux fois déjà, pour ma part, je l’ai vue se produire plus prématurément encore, deux mois et demi après le chancre, coïncidemment avec les premières manifestations générales de la diathèse. Chronologiquement donc , cette manifestation est trèsdifférente des autres formes de lésions syphilitiques testiculaires qui ont pour caractère de n’apparaître qu’à une époque bien autrement tardive (1).

Voyons actuellement, au point de vue de la symptomatologie , comment se caractérise l’épididyme secondaire. Cette symptomatologie a été très -bien définie et décrite par mon collègue et ami, le Dr Dron (de Lyon), dans un excellent mémoire que je recommande à vos lectures (2). Elle se résume en ceci :

(1) Dans huit cas bien nets, bien tranchés, où j’ai pu étudier l’aftection, je l’ai vue apparaître :

Six fois dans les sept premiers mois à dater du chancre;

Deux fois seulement au dixième et au onzième mois.

Ces chiffres concordent assez bien avec ceux de M. Dron, qui donne le terme de trois mois et demi « comme exprimant l’époque ordinaire de l’apparition de la tumeur de l'épididyme dans l’évolution de la syphilis, et en dehors de tout traitement spécifique. »

(2) De l’épididyme syphilitique (tumeur syphilitique de l’épididyme), in Archives générales de médecine, 1863. T. II.

D’abord, pas de troubles fonctionnels. Pas de douleurs spontanées. En quelques cas seulement, douleurs légères au début, pendant les premiers jours ; mais cela même est rare, et très-généralement l'affection se distingue au contraire par une indolence presque absolue. Cette indolence est telle que les malades ne s’aperçoivent guère de leur affection que par hasard, en se touchant accidentellement les bourses. Et alors ils constatent, non sans étonnement, qu’ils portent là « un petit calus ». Souvent ils ne s’inquiètent pas de cette lésion minime par la raison qu’ils n’en souffrent pas. D’autres fois ils accourent vers le médecin, qui constate l’existence d’une nodosité dure dans un épididyme ou dans les deux épididymes, car, avec une fréquence presque égale, tantôt un seul de ces organes est pris , tantôt l’un et l’autre sont affectés simultanément.

Cette nodosité, qui atteste une infiltration partielle de l’épididyme par un néoplasme, a pour caractère d’être presque toujours circonscrite à la tête de l’épididyme (globus major); localisation remarquable, car elle est juste inverse de celle qu’on observe dans l’épididymite blennorrhagique, où la queue de l’organe est plus spécialement affectée (1).

Le volume de cette nodosité est généralement minime, comparable à un pois, à une groseille, à une petite noisette, tout au plus à une olive. Une seule fois M. Dron l’a vue égaler une petite noix.

La forme en est assez souvent arrondie, pisiforme ; d’autres fois allongée , olivaire , elle reproduit assez exactement ce qu’est la tête de l’épididyme tuméfié.

La consistance en est toujours remarquable, et rap-

(1) Si l’on a quelquefois observé, dans la syphilis secondaire, des infiltrations de tout l’épididyme, cela n’est, je crois, que le cas exceptionnel, et, pour ma part, je n’en ai pas encore rencontré d’exemple. La règle, c’est au contraire que l’infiltration soit partielle, circonscrite à un département de l'épididyme.

pelle la dureté habituelle du néoplasme syphilitique à l’état de crudité.

De sorte que par son volume, sa forme et sa consistance, cette nodosité représente assez bien ce que serait un pois, un haricot introduit dans un épididyme sain.

Elle se laisse du reste facilement explorer. Elle estmème remarquablement indolente au palper et à une pression assez vive. — Finalement, elle ne se montre pas moins aphlegmasique par l’ensemble de ses autres caractères. A son niveau, nulle rougeur des téguments ; autour d’elle, nul empâtement, pas le moindre signe d’inflammation locale. — Somme toute, cette nodosité semble n’ètre qu’un néoplasme déposé à froid dans le tissu épididymaire.

En quoi consiste cette petite lésion ? Cela, nous l’ignorons, car jusqu’à ce jour nous n’avons pas eu l’occasion de pratiquer une seule autopsie d’épididyme secondaire.

Que deviendrait-elle, abandonnée à elle-même? Nous ne le savons guère mieux, car on n’a pas fait encore, et je n’ai pas l’envie de faire pour ma part, l’expérience qui consisterait à laisser évoluer ces nodosités secondaires de l’ épididyme en parfaite liberté. Les médecins qui les ont rencontrées jusqu’ici, les ont traitées et les ont guéries, voilà tout ce que je puis vous en dire.

Mais ce que nous savons en revanche, c’est que, soumises au traitement spécifique, elles guérissent trèsfacilement, se résorbent en quelques semaines et disparaissent complètement, sans laisser à leur suite ni troubles fonctionnels, ni traces sensibles de leur passage.

Quel est donc l’intérêt de cette petite lésion, et quelle raison m’a conduit à vous en parler avant les développements qui précèdent?

D’une part, c’est une lésion syphilitique, dûment syphilitique, et, à ce titre, elle devait trouver place dans le sujet que nous étudions. D’autre part,- il s’y rattache

un intérêt diagnostique et pratique qui n’est pas sans importance, comme vous allez le voir.

Jusqu’à ces derniers temps, on ne croyait guère, — disons mieux, on ne croyait pas — que la syphilis pût produire (surtout à la période secondaire) des infiltrations isolées de l’épididyme. Cela même, quelques médecins le contestent encore aujourd’hui, en soutenant que ces prétendus syphilômes épididymaires ne sont rien autre que des épididymites blennorrhagiques, des épididymites scrofuleuses, tuberculeuses, ou des kystes de l’épididyme. Inutile de discuter en détail une telle opinion. Pour en montrer le peu de fondement, il nous suffira de dire que, d’abord, ces lésions ont été rencontrées plus d’une fois chez des sujets n’ayant ni blennorrhagie, ni rétrécissement, ni affeetion uréthrale susceptible de retentir sur l’épididyme; et, en second lieu, qu elles se sont résorbées, guéries sous l’influence du traitement antisyphilitique avec une rapidité significative, ce que n’auraient pas fait assurément des épididymites strumeuses, ce qu’auraient moins fait encore, bien entendu, des kystes épididymaires.

Mais passons sur ce point et revenons à notre sujet. Ces infiltrations syphilitiques de l’épididyme, vous disais-je, n’étaient pas connues jusqu’à ces derniers temps. Qu’arrivait-il donc, lorsqu’on les rencontrait chez un malade? C’est que, dans les cas où il était impossible de les rapporter, soit à une blennorrhagie, soit à un état morbide de l’urèthre, on les considérait comme des manifestations strumeuses, on en faisait des épididymites tuberculeuses ou caséeuses ; et cela, sans même songer à la syphilis comme origine possible de tels accidents, ou en n’y songeant que pour l’exclure. J’ai été témoin, tout le monde a été témoin de diagnostics institués et raisonnés de la sorte. Nombre de fois, soyez-en sûrs, des épididymes simplement syphilitiques ont été réputés tuberculeux, par la seuje raison qu'on ignorait, ou qu’on se refusait à croire que des engorge-

raents circonscrits de cet organe, n’affectant pas le testicule, pussent dériver de la vérole. Cette cause d’erreur n’existe plus aujourd’hui. Il est constant en effet par ce que je vous ai dit précédemment, que la vérole peut par elle seule, et en dehors de toute autre influence, déterminer dans l’épididyme — et dans l’épididyme exclusivement, le testicule restant indemne, — des infiltrations circonscrites, indolentes, aphlegmasiques, tout à fait comparables à celles que la scrofule était iugée seule capable de produire.

C’est en cela, précisément, que réside l’intérêt principal de la petite, mais importante lésion dont je viens de vous entretenir; c’est à titre, surtout, que je devais vous la faire connaître.

2° Sarcocèle scléreux. ( Testicule syphilitique, albuginite , Sarcoccle hyperplasique, etc.)

Bien plus importante comme lésion et bien plus commune est la seconde forme de manifestations morbides que la syphilis peut développer sur le testicule. Celle-ci est généralement désignée sous le nom de sarcocèle syphilitique, de testicule syphilitique, ou plus rarement d’albuginite.

Contrairement à la forme précédente, que nous avons vue constituer une lésion secondaire précoce et exclusivement épididymaire, celle qui va nous occuper actuellement a pour caractères : 1° de ne se montrer qu’à une époque relativement plus tardive et quelquefois même reculée ; — 2° d’affecter toujours le testicule, soit isolément, soit conjointement avec l’épididyme.

Quelques mots tout d’abord sur ces deux premiers attributs, qui d’emblée vont établir une différence trèsnette entre ce qu’on appelle le « testicule syphilitique ». et la forme de lésion que nous avons étudiée tout à l’heure sous le nom d’épididyme secondaire.

I. En premier lieu, le testicule syphilitique, ai-je dit, constitue une manifestation plus tardive que l’épididyme secondaire, bien plus tardive même dans la plupart des cas. Inconnue en effet (sauf exceptions d’un ordre spécial) dans le premier semestre de la maladie, cette lésion est même assez rare dans le second. — Après la première année, elle devient bien plus commune, au point que c’est dans la deuxième , la troisième et la quatrième année qu’elle atteint son maximum de fréquence. — Passé ce terme, sa fréquence diminue de plus en plus ; il n’est pas très-rare cependant de la constater de la cinquième à la dixième année. — Et, enfin, au delà encore, elle redevient, comme au terme opposé de l’échelle, de plus en . plus rare et même tout à fait exceptionnelle. Pour ma part, je n’en ai rencontré jusqu’à ce jour que trois cas à dix-huit, vingt, et vingt et un ans de date à compter du début de la maladie.

Si bien qu’au total c’est là sans doute une affection tardive par rapport à Tèpididyme secondaire ; mais ce n’est pas là, tant s’en faut, une affection tardive, absolument parlant. Tout au contraire, le testicule syphilitique est, comme vous pouvez en juger par les chiffres qui précèdent, une manifestation jeune de syphilis tertiaire, puisqu’elle a son maximum de fréquence de la deuxième à la quatrième année. C’est même une manifestation tertiaire assez jeune pour que la plupart du temps elle coïncide avec des lésions d’ordre secondaire. Aussi certains auteurs la considèrentils moins comme un accident tertiaire proprement dit que comme un accident secondo-tertiaire ou de transition.

II. Second point : Le sarcocèle syphilitique intéresse toujours le testicule, et cela soit isolément, soit conjointement avec Tèpididyme.

Le testicule est certes le siège de prédilection par excellence de la forme morbide que nous décrivons actuellement. Toujours il est affecté, et les dérogations à cette loi sont véritablement exceptionnelles.

Mais est-il exclusivement affecté par la maladie ? Pour M. Ricord, dont l’opinion a fait foi pendant longtemps sur cette question, le testicule seul serait affecte dans l’énorme majorité des cas, et très-rares, très-exceptionnels seraient les cas où l’epididyme serait intéressé coïncidemment. A l’appui de son dire, M. Ricord invoquait plusieurs faits d’anatomie pathologique, dans lesquels, en effet, il avait rencontré le testicule affecté seul, l’épididyme restant absolument indemne. Je ne puis accepter, pour ma part, cette opinion de mon illustre maître ; elle me semble excessive et en contradiction avec les faits d’observation clinique. Assurément, le testicule est affecté seul dans la majorité des cas, mais seulement dans la majorité des cas. Et nombreux, très-nombreux sont d’autres cas dans lesquels on trouve l’épididyme affecté conjointement avec le testicule. Ainsi, sur 39 malades soigneusement observés à ce propos, je trouve que 18 fois le testicule a été affecté seul, et 11 fois conjointement avec l’épididyme. Ce dernier chiffre constitue, ce me semble, une minorité plus que respectable.

III. Un autre attribut du sarcocèle syphilitique trouve ici sa place naturelle. Mentionnons-le immédiatement, pour que, dès ce préambule, vous ayez une notion générale de l’affection qui va nous occuper.

Abandonné à son évolution propre, le sarcocèle syphilitique présente une tendance remarquable à envahir les deux testicules. C’est là un fait sur lequel sont tombés d’accord la plupart des observateurs.

Il est assez rare que, d’emblée, le sarcocèle syphilitique envahisse simultanément les deux testicules. Généralement, il n’en affecte qu’un seul du premier coup. Mais, laissé sans traitement, il ne manque guère d’envahir le second après un certain temps, parfois après quelques semaines, plus souvent après plusieurs mois. C’est là un fait connu de vieille date et dont témoignent quantité d’observations. Nous verrons plus tard quel profit

le diagnostic peut tirer de cette bi-latèralilè habituelle ou fréquente de la lésion testiculaire.

N’exagérons rien toutefois. La règle que nous venons de poser est loin d’être absolue. Dans nombre de cas on voit le sarcocèle se limiter à une seule glande, alors même qu’il remonte à plusieurs années et qu’il a été abandonné à son évolution propre.

Anatomie pathologique. — En quoi consiste la lésion? Sommairement en ceci : Hyperplasie conjonctive, puis fibreuse, développée au niveau de Valbuginée et des cloisons celluleuses intra-testiculaires. Plus simplement, c’est un épaississement hyperplasique de la tunique extérieure et des cloisons intérieures du testicule.

On a pu, d’après quelques autopsies encore peu nombreuses (car l’occasion se présente bien rarement d’examiner des testicules syphilitiques), on a pu, dis-je, constituer de la façon suivante l’évolution progressive de la lésion : Au début, hyperémie vasculaire, et prolifération cellulaire abondante se faisant dans l’albuginée et dans les cloisons cellulo-fibreuses qui prolongent cette membrane à travers le parenchyme testiculaire. — Plus tard, organisation de cette masse néoplasique sous forme d’un tissu blanchâtre , résistant , fibroïde d’aspect. Si bien que le testicule examiné à ce moment, c’est-à-dire alors que la lésion est bien confirmée, se présente d’une part augmenté de volume (conséquence toute naturelle de l’hyperplasie conjonctive qui s’est déposée dans sa trame); — d’autre part recouvert par une enveloppe doublée, triplée, ou même quadruplée d’épaisseur; — et de plus, enfin, segmenté intérieurement par des diaphragmes fibreux, figurant des rayons tendineux blanchâtres, épais, durs au toucher, et résistants sous le. scalpel à la façon du tissu aponévrotique. Ces diaphragmes ne sont rien autre que les cloisons normales du testicule infiltrées et hyperplasiées.

Les cloisons intra-testiculaires se trouvant épaissies, hypertrophiées de la sorte, il en résulte tout naturellement que les loges circonscrites par elles ont diminué d’autant, ont perdu comme cavité ce qu’elles ont gagné comme diamètre de parois. Or, qu’est-ce qui remplit normalement ces loges? Le tissu testiculaire, les tubes séminifères. Donc, à priori, Ces tubes séminifères doivent être étouffés, atrophiés par cette prolifération périphérique. C’est en effet ce qui a lieu. Comprimés par la prolifération cellulaire du tissu interstitiel, les canalicules subissent une dégénérescence progressive. Leurs cellules deviennent granuleuses, graisseuses. Puis leurs parois s’atrophient, se détruisent. Et vient un moment où ces canalicules finissent par disparaître complètement, par être anéantis sur les points où la prolifération morbide s’est faite avec exubérance. De telle sorte qu’à une période donnée on trouve sur quelques points, dans une étendue variable, des segments de testicule qui ne sont plus du testicule à proprement parler. En ces points, le tissu normal de l’organe, c’est-à-dire le tissu glandulaire, a presque complètement ou même complètement disparu. Et, ce qui le remplace, c’est tout simplement une masse homogène, blanche, tendineuse d’aspect, rénitente, élastique, criant sous le scalpel.

Bref, la lésion aboutit à une dégénérescence fibreuse de l’organe; et ce qui se produit comme résultante ultime de ce processus morbide, c’est une véritable sclérose testiculaire.

Cette dégénérescence scléreuse est plus ou moins étendue. Le plus habituellement elle reste partielle, c’est-à-dire circonscrite à quelques départements de l’organe. Parfois cependant elle occupe un tiers, une moitié et même (comme M. Blot en a cité un exemple) les deux tiers du parenchyme testiculaire. Bien plus rarement on l’a vue dépasser ces limites. Tout le testicule néanmoins peut disparaître de la sorte et se convertir en une masse blanchâtre, homogène, dure, d’aspect véritablement

« tendineux». Ce degré extrême delà lésion constitue la sclérose testiculaire généralisée.

Des altérations exactement identiques à celles que nous v enons de décrire, s’observent dans l’épididyme, alors que et dernier organe vient à être affecté conjointement avec le testicule.

rnfin, au contact de viscères ainsi modifiés de structure, la vaginale ne manque guère d’être intéressée d’une façon symptomatique. Tantôt elle se laisse distendre par un épanchement séreux, d’abondance généralement médiocr i, comme nous le dirons plus tard. Tantôt elle subit une inflammation adhésive qui en accole et en soude intimement les deux feuillets dans une étendue variable. On a même observé parfois une synéchie complète de la vagimde avec oblitération absolue de la cavité séreuse.

Telle se présente la lésion confirmée. Voyons actuellement ce qu’elle devient au delà, alors qu’elle est abandonnée à son évolution naturelle.

L’évolution ultérieure de la lésion se résume en un mot : atrophie progressive. Et, en effet, le tissu fibreux de nouvelle formation, qui s’est produit dans le testicule, subit le sort de tous les dépôts fibreux, de tous les produits inodulaires; il se rétracte, c’est-à-dire se résorbe partiellement. De cette résorption résulte tout naturellement l’atrophie des parties infiltrées. Volumineux, hypertrophié au début par l’hyperplasie conjonctive qui le distendait, le testicule diminue plus tard de proportions, à mesure que cette hyperplasie se concentre et se résout en tissu fibreux. Puis, ce tissu venant à se rétracter, l'organe se réduit parallèlement, reprend d’abord son volume normal, s’abaisse ensuite au-dessous de ce volume, se ratatine de plus en plus, et finalement s’atrophie.

Et alors, de deux choses l’une :

Ou bien la dégénérescence fibreuse n’a été que partielle, lobulaire. Dans ce cas, l’atrophie ne porte que sur

un segment de l’organe, sur le département affecté. Il se fait en ce point uue atrophie lobulaire, peu appréciable au toucher, se traduisant simplement par une dépression au niveau de la partie affectée ;

Ou bien la dégénérescence a été étendue, générale même. Dans ce deuxième cas, l’atrophie portant sur tous les points affectés, l’organe diminue en masse, se ratatine en se déformant, en se bosselant, et arrive à n’être plus comparable comme volume qu’à une noix, à une deminoix, à une châtaigne. En quelques cas même, on l’a vu diminuer davantage encore et arriver à n’avoir plus que le volume d’une Olive, d’un haricot. Sur l’un de mes malades, un des testicules était tellement réduit qu’on avait quelque peine à le trouver dans les bourses ; il n’était certes pas plus gros qu’un noyau de prune; en même temps il était extrêmement dur, et probablement dégénéré en un tissu fibreux, de rénitence cartilagineuse.

Ainsi, en résumé, le sarcocèle syphilitique, envisagé d’un bout à l’autre de son évolution, parcourt les trois phases que voici :

I. Première période : hyper plasie conjonctive , infiltrant la trame fibro-celluleuse de l’organe aux dépens de l’élément glandulaire;

II. Seconde période : cette hyperplasie s’organise en tissu fibreux, se constitue en sclérose ;

III. Troisième période : résorption progressive du tissu sclérosé; atrophie testiculaire.

Si la prolifération cellulaire qui est le point de départ de la lésion ne faisait que se surajouter à l’organe, sans en intéresser le tissu glandulaire, elle ne constituerait pas une lésion sérieuse. Mais n’oubliez pas, Messieurs, quelle réagit sur les canalicules séminifères, en les comprimant, en les étouffant, en les détruisant. Partout où elle se produit, elle désorganise les éléments sécréteurs du testicule, elle lue le testicule en ce point. Et c’est là

ce qui en fait le danger. Que la prolifération soit quelque peu étendue, voilà un segment plus ou moins considérable du testicule anéanti; qu’elle devienne générale, voilà un testicule perdu. Puis, jugez du résultat, si elle se propage d’un testicule à l’autre, comme ce n’est que sa tendance trop habituelle. C’est donc, au point de vue des conséquences physiologiques, à une véritable castration sous-albuginée, partielle ou générale, qu’aboutit en définitive le sarcocèle syphilitique. Disparition interstitielle des éléments sécréteurs du testicule, tel est le dernier mot de la lésion.

Etude clinique. — Connaissant actuellement les caractères anatomiques de la lésion, nous allons pouvoir d’autant mieux en apprécier les attributs cliniques.

I. Spontanéité de développement, voilà tout d’abord le premier caractère à placer en tête de cet exposé. Spontanéité de développement, c’est-à-dire affection se produisant sans être déterminée par aucune autre cause que l’influence diathésique, sans être provoquée par aucune circonstance occasionnelle, accidentelle; tel est ce qu’on observe, sinon absolument toujours, du moins dans l’énorme majorité des cas.

Quelquefois on a vu certaines excitations incidentes préluder au développement de la maladie et lui servir d’appel. Les causes qui agissent en ce sens sont, avant tout, les excès vénériens, et, en second lieu, les phlegmasies blennorrhagiques de l’urèthre ou do l’épididyme. L'action de ces causes a été nié.e, je ne l’ignore pas, elle me paraît cependant peu contestable. Sur plusieurs malades dont j’ai conservé l’histoire, le développement du sarcocèle avait succédé manifestement à un véritable surmenage testiculaire, par des prouesses érotiques immodérées.

Mais cela, je vous le répète, Messieurs, n’est que l’exception, l’exception rare, et presque toujours le sarcocèle syphilitique se produit en quelque sorte sponte sud, à la façon de la plupart des manifestations diathésiques,

sans être préparé, provoqué, par la moindre circonstance occasionnelle, incidente. Aussi Dupuytren a-t-il dit très-justement que, sur un sujet syphilitique, le développement spontané sans causes connues d’une tumeur testiculaire doit à priori faire soupçonner la nature spécifique de l’affection.

II. Le sarcocèle syphilitique débute presque toujours d’une façon insidieuse et latente. Il est rare, exceptionnel même que les malades soient avertis de l’origine de leur affection, soit par quelques sensations insolites vers les bourses, soit par quelques douleurs testiculaires constrictives, avec ou sans irradiations vers les lombes. La règle tout au contraire, le fait général, celui qui s’observe 19 fois sur 20 en moyenne, c’est que la lésion se produise d’une façon absolument ignorée. Presque invariablement le sarcocèle syphilitique naît et se développe sans que les malades en aient conscience. Et la preuve, c’est que généralement ils ne s’aperçoivent de leur état que par hasard. Écoutez-le3 raconter leur histoire ; c’est toujours le même thème : « Un beau jour, vous disent-ils, » en m’habillant, j’ai porté la main sur mes bourses, et » j’ai senti là quelque chose de gros. J’avais une bourse » plus gonflée, plus grosse que l’autre. J’ai été très- » étonné de cela, car je ne m’étais aperçu de rien, je n n’avais rien senti, je n’avais éprouvé aucun mal, etc. » Aussi, en maintes occasions, est-ce le médecin qui découvre sur ses malades des sarcocèles plus ou moins développés dont ils ne s’étaient même pas aperçus, dont ils n’avaient pas la moindre conscience ! Cela m’est arrivé plusieurs fois, comme à tout le monde. Et c’est là ce qui faisait dire à M. Ricord : « Il faut qu’un » médecin chargé d’un service de syphilitiques sur- » veille plus les testicules de ses malades que ses » malades ne les surveillent eux-mêmes. » Très-sage précepte, dont j’ai eu à vérifier l’utilité pour ma part. Et rien d’étonnani, du reste, Messieurs, à ce que les choses

se passent (le la sorte. Qu’est-ce en effet que le sarcocèle syphilitique? Une dégénérescence qui se prépare et s’opère à froid, d’une façon indolente, aphlegmasique, latente. C’est là le caractère que nous lui avons reconnu tout d’abord en l’étudiant anatomiquement; c’est là aussi le caractère que nous allons lui voir affecter à tout instant en clinique.

III. Mais, voici la lésion développée, voici le testicule infiltré par le d£pôt néoplasique, qui d^jà commence à se scléroser. A cette période, par quels symptômes, par quels signes se caractérise l’affection ?

S’accuse-t-elle, en premier lieu, par des douleurs ou des troubles fonctionnels marqués ? Pour cela, non, et non à tous égards, comme vous allez le voir.

Comme phénomènes douloureux d’abord, rien autre à signaler que ceci : un peu de gêne locale , un peu de pesanteur vers la bourse affectée, et quelques tiraillements inguinaux dans les cas où la tumeur est volumineuse, ce qui est rare. Et c'est tout. A cela près, indolence absolue, indolence remarquable, très-remarquable, constituant à titre négatif un des caractères les plus distinctifs de l’affection.

Si même quelques douleurs bien légères avaient pu signaler le début et les premiers temps de la maladie, ces phénomènes disparaissent à mesure que la lésion progresse; ils s'effacent absolument quand elle est confirmée.

Aussi, bon nombre de malades, même à cette époque de la maladie, ne s’inquiètent-ils pas de leur état, et cela tout simplement parce qu’ils ne souffrent pas. Pleinement rassurés par l’absence de toute douleur, ils laissent évoluer le mal et ne songent même pas à le traiter.

Donc, premier point : pas de douleurs.

Second point : Pas plus de troubles fonctionnels, au moins dans la grande majorité des cas. Aucun désordre signalé dans l’exercice des fonctions sexuelles. Désirs

vénériens, érections, sécrétion spermatique, éjaculation, tout reste ou semble rester normal ; du moins aucune modification n’est remarquée à cet égard.

Il n’existe guère de troubles fonctionnels perçus par le malade que dans les conditions suivantes : alors que la lésion est double et qu’elle intéresse à un haut degré les deux glandes testiculaires. Los fonctions testiculaires se trouvant alors ou gravement compromises ou même presque abolies, les malades remarquent que leurs désirs vénértens sont moindres, qu’ils n’ont plus « envie de femmes,» que les érections se produisent plus rarement et plus difficilement ; à un degré plus avancé encore de la lésion, ils se sentent presque impuissants. Bref, leur sens génital se trouve amoindri, déprimé ou aboli. — Ajoutons que dans les mêmes cas, alors qu'on a l’occasion d’examiner la liqueur spermatique, on la trouve aqueuse, fluide, mal liée, transparente, pauvre en spermatozoïdes, ou même absolument privée de ces animalcules.

Si des troubles fonctionnels de ce genre s'observent parfois, ils sont rares, bien plus rares. qu’on ne le dit en général, ou qu’on n’est disposé à le croire théoriquement. Dans tous les cas en effet où l’affection reste mono-testiculaire, l’intégrité d’un testicule conserve assez bien l’exercice des fonctions pour que les malades n’éprouvent aucun des phénomènes qui précèdent. Et, dans les cas même où l’affection est bilatérale, les lésions testiculaires sont toujours assez partielles pour que l’amoindrissement de la puissance virile ne soit que relatif et échappe à l’attention du malade. C’est là d’ailleurs ce que confirme une remarque de pratique que chacun a eu l’occasion de faire. Ainsi, il est presque exceptionnel que les malades, si soucieux cependant de leur puissance virile, révèlent spontanément au médecin la diminution de cette puissance; c’est seulement quand ils sont provoqués, interrogés sur ce point, qu’ils accusent le symptôme en question, auquel ils n’avaient pas pris garde jusqu’alors. 11 faut donc, somme toute, que

la diminution des facultés génésiques soit assez peu marquée (au moins dans la grande généralité des cas) pour ne pas frapper davantage la vigilance des intéressés. •

Voilà pour les troubles fonctionnels locaux, qui se réduisent, comme vous le voyez, à fort peu de chose et qui sont même nuis le plus souvent.

Venons aux troubles généraux. De ce côté encore, rien à signaler. Grandes fonctions intactes. Apyrexie. Nul phénomène réactionnel ou sympathique. Tout à l’état normal.

L’affection estdoncbien exclusivement locale, etconsiste en une dégénérescence à froid qui n’éveille aucune sympathie organique. Eh bien, cela posé, voyons maintenant par quels caractères cliniques se traduit cette lésion locale.

Voici, je suppose, un malade affecté d’un sarcocèle syphilitique bien confirmé. Nous l’examinons; que trouvons-nous ?

1° Tout d’abord : Intégrité absolue, état normal des téguments scrolaux, des enveloppes des bourses. Nulle rougeur morbide, nulle chaleur. Pas le moindre signe d’inflammation extéi'ieure, comme il s’en produit fréquemment à propos de certains états phlegmasiques du testicule ou de l’épididyme, à propos de l’épididymite blennorrhagique par exemple.

2° Tuméfaction d’une ou des deux bourses, suivant que la lésion est mono-testiculaire ou bi-testiculaire ; — et degré de celte tuméfaction très-variable, suivant qu’il y a ou qu'il n’y a pas hydrocèle. S’il n’y a pas hydrocèle, tuméfaction peu considérable, minime même, au point d’être à peine appréciable en certains cas ; tuméfaction tout au plus comparable à celle d’une épididymite blennorrhagique en voie de résolution. — S’il y a hydrocèle, au contraire, tuméfaction plus accentuée, cela va sans dire; bourse offrant le volume d’un petit citron en moyenne, mais ne dépassant guère cette proportion. C’est qu’en effet, Messieurs, l’hydrocèle symptomatique

du sarcocèle syphilitique est toujours ou minime ou moyenne tout au plus. Jamais elle ne devient très-volumineuse. Jamais elle n’acquiert les proportions qu’on lui voit atteindre en d’autres cas, notamment dans les cas d’hydrocèle simple. Par suite, la tuméfaction des bourses est toujours modérée, et jamais surtout elle n’arrive à ce volume excessif, monstrueux, qu'elle affecte en certains états pathoftgiques.

3° L’hydrocèle constatée, il est toujours facile de se rendre compte par le palper qu’elle n’existe pas seule, qu'elle ne constitue pas à elle seule toute la lésion. L’exploration méthodique des bourses permet toujours de constater que, indépendamment de l’hydrocèle, il existe un état morbide du testicule. A fortiori constate-t-on d’emblée cet état du testicule alors que l’organe est directement accessible au doigt, sans complication d’épanchement vaginal.

Or, comment se présente à l’examen ce testicule malade? C’est là surtout ce qu’il importe d’étudier avec un soin minutieux.

1° Indolence marquée, indolence presque absolue du testicule, tel est le premier caractère à signaler ici. Ce testicule est indolent à ce point que, suivant l’expression de Bell, «on peut le manier hardiment »; on a toute facilité pour le palper, le presser, en apprécier les moindres particularités de forme, de dureté, etc.; il se laisse faire, il permet sans douleur tous les modes d’exploration. — De même, au reste, pour l’épididyme alors qu’il fait partie de la tumeur.

2° Excès de volume constant, variable suivant les cas, mais ne dépassant jamais certaines limites. — Spécifions bien ces divers points.

Excès de volume constant, ai-je dit en premier lieu. A quelques très-rares exceptions près, la glande testiculaire est toujours tuméfiée, notablement tuméfiée. Notons cependant qu’il est des casdans lesquels cette tuméfaction est à peine appréciable ou ne le devient que par comparaison

avec U autre testicule sain. Ces cas sont surtout relatifs aux infiltrations testiculaires partielles et circonscrites.

Excès de volume variable, ai-je ajouté, mais ne dépassant jamais certaines limites. La tuméfaction oscille entre le volume d’un petit œuf et celui d’un citron. C’est dire qu’elle reste toujours moyenne, relativement à celle que peut acquérir l’organe sous l’influence c^tats pathologiques différents. Jamais elle ne devient excessive, à la façon de celle que produisent certaines tumeurs testiculaires, le cancer par exemple. Le volume extrême que je lui ai vu affecter en un cas, cas unique à ma connaissance, était comparable à celui d’un gros citron. Mais il y a loin encore de ce volume à celui sous lequel se présentent fréquemment d’autres tumeurs des bourses.

3° Forme. — La forme générale de la tumeur est celle du testicule; c’est le testicule amplifié. En d’autres termes la tumeur se présente avec une configuration ovoïde, à grosse extrémité inférieure. — En aucun cas elle ne prend une configuration différente ; en aucun cas sa forme n’est, altérée au point qu’on puisse méconnaître en elle le testicule tuméfié.

4° Consistance. — Si la tumeur représente le testicule quant à la forme, en revanche elle en est très-différente au point de vue de la consistance. La consistance physiologique de la glande est modifiée, altérée, et altérée suivant l’un ou l’autre des deux modes que voici : tantôt le testicule présente çà et là simplement un excès partiel de rénitence, en conservant sur la plus grande partie de sa circonférence sa souplesse physiologique; — tantôt, et cela surtout à une époque plus reculée, il acquiert une rénitence générale; il est alors dur en masse, dur en totalité.

5° Autre signe, et celui-ci, Messieurs, particulièrement digne de toute votre attention. — Si, le testicule étant saisi et bien immobilisé entre le pouce et l’index.

vous venez à en parcourir la surface avec le doigt de l’autre main, vous percevez ceci :

Ou bien, des duretés planes, sans relief;

Ou bien, des noyaux durs, quelque peu saillants.

Précisons.

Dans le premier cas, la sensation perçue par le doigt ainsi promené sur la circonférence de l’organe, est celle de divers joints particulièrement durs, tranchant par une dureté excessive sur les parties voisines, mais n’offrant pas de relief appréciable au toucher. On dirait qu’en ces points l’albuginée s’est doublée d’une lamelle d’un tissu très-résistant; on la croirait blindée en quelque sorte d’une plaque de cartilage. Ce blindage cartilagineux , passez-moi l’expression , semble résider dans l’épaisseur même du testicule dont la surface reste régulière. Il est distribué sans ordre apparent, soit par plaques de l’étendue de quelques millimètres, d’une lentille, d’une amande, soit quelquefois, mais plus rarement, sous forme de zones, de rubans.

Dans le second cas, plus fréquent encore, le doigt perçoit ces mêmes duretés, mais il les perçoit avec un relief plus ou moins accusé, donnant la sensation trèsdistincte d’irrégularités pisiformes, faisant de légères saillies, constituant à la surface de l’organe des bosselures véritables. Ces bosselures, cependant, ne sont pas très-proéminentes; elles impriment simplement à la cir conférence du testicule un certain aspect chagriné, mamelonné, bien plutôt qu’elles ne constituent des déformations à proprement parler. Mais elles n’en sont pas moins facilement perceptibles, surtout en raison de leur excessive dureté. Elles fournissent au doigt la sensation de noyaux, de nodules fibreux, cartilagineux, qui seraient enchâssés dans l’albuginée ou dans le parenchyme testiculaire; elles sont à peu près ce que seraient des têtes d’épingle, des grains do plomb, ou de petites noisettes incorporées à la substance testiculaire. C’est dire aussi, d’autre part, qu’elles sont assez nettement circonscrites

et généralement peu volumineuses. — Bref, le testicule affecté de la sorte présente une surface irrégulière au toucher, et semée çà et là de nodosités particulièrement dures. Ce testicule — permettez-moi cette façon de dire — paraît littéralement farci de grains de plomb ou rembourré de petites noisettes.

Eh bien, messieurs, la sensation sut generis que fournit au toucher le testicule syphilitique constitue, dans l’espèce, un signe d’une importance majeure. Nulle autre tumeur du testicule ne donne, en effet, une sensation semblable ou analogue. Ce blindage partiel et sans relief ou ces bosselures pisiformes, cartilagineuses, de l’albuginée, ne se rencontrent dans aucune autre affection testiculaire, du moins avec l’aspect que je viens de vous décrire. Ce sont là des particularités absolument spéciales au testicule syphilitique. De sorte que les perceptions du toucher fournissent ici le signe par excellence, le signe pathognomonique, oserai-je dire, de la lésion qui nous occupe.

Telle, Messieurs, se présente l’affection quand le testicule est affecté seul. Et dans ce cas, toutes les parties annexes du testicule sont trouvées à l’état sain. L’épididyme notamment peut être perçu, à la partie supéro-dorsale de la tumeur, dans un état d’intégrité parfaite comme volume et consistance. Soyez même avertis que pai’fois, surtout alors qu’on a affaire à des sarcocèles plus ou moins considérables, l’épididyme est assez difficilement perceptible ou même semble disparaître complètement; ce qu’explique d’ailleurs l’anatomie pathologique en nous le montrant étalé et aplati sur la tumeur testiculaire.

Mais en bon nombre de cas, comme nous l’avons établi précédemment, l’épididyme est affecté en même temps que le testicule. On le sent alors plus ou moins développé, constituant une seconde tumeur qui s’ajoute à la tumeur testiculaire, et qui par sa base, par sa partie adhérente, se confond intimement avec cette dernière, assez intime-

ment même, parfois, pour n’en être distinguée que par un examen minutieux.

Cette tumeur épididymaire est variable comme proportions. Le plus souvent, elle n’occupe qu’une partie de l'épididyme, la tête notamment, en affectant le volume d’un pois, ou d’une aveline. Quelquefois elle s’étend à la tête et aux parties moyennes de l’organe, avec un volume comparable à celui de la phalangette du petit doigt. Rarement elle intéresse tout l’épididyme. Dans un seul cas, j’ai vu un épididyme infiltré de la sorte par la syphilis devenir gros comme le doigt médius, et enchâtonner le testicule sur la moitié pour le moins de sa circonférence.

Ajoutons que, du reste, cette tumeur épididymaire se présente avec tout l’ensemble des caractères propres au sarcocèle testiculaire. Comme celui-ci, d’abord, elle est remarquablement indolente, soit spontanément, soit au toucher. Comme celui-ci, elle est dure et d’une dureté tout à fait caractéristique, fibreuse. Comme celui-ci, enfin, elle donne au toucher la sensation de duretés partielles, de bosselures arrondies, pisiformes. Ainsi, dans un cas que j’ai eu l’occasion d’observer récemment, la tête et la partie moyenne de l’épididyme présentaient huit ou neuf petites saillies pisiformes, arrondies, groupées les unes à côté des autres, à la façon des grains d’un chapelet. — Par sa symptomatologie en un mot, autant, comme nous le verrons plus tard, que par son évolution ultérieure, la tumeur épididymaire rappelle absolument les attributs anatomiques et cliniques de la lésion testiculaire; d’où le nom de sarcocèle cpididymo-lcsliculaire qu’on pourrait donner à cette forme de la maladie.

Nous venons, Messieurs, d’étudier isolément tour à tour les divers attributs de la lésion qui constitue le sarcocèle syphilitique. De l’analyse actuellement passons à la sÿh thèse. Réunissant ces éléments épars, nous aboutissons à ceci comme caractéristique sommaire de l’affection :

1° Début insidieux et latent;

2° Plus tard, à l’état de lésion confirmée, tuméfaction d’une ou des deux bourses ; — tuméfaction variable de volume suivant l’existence ou l’absence de l’hydrocèle symptomatique; — tumeur testiculaire ou épididymo-testiculaire ; — tumeur de volume tout au plus moyen;— de forme ovoïde; — de consistance remarquablement dure, avec cette particularité plus significative encore de duretés partielles, planes ou saillantes; — tumeur essentiellement indolente et aphlegmasique ; — tumeur, enfin, se développant et évoluant sans troubles fonctionnels locaux ou généraux; — en un mot, sorte de dégénérescence à froid de la glande testiculaire; — voilà ce qu’est en abrégé le sarcocèle syphilitique.

Variétés. — C’est sous la forme qui précède, Messieurs, que se présente la maladie, sinon toujours, du moins dans l’énorme majorité des cas. Moins que d’autres affections, en effet-, le sarcocèle syphilitique est sujet à se modifier d’allure et de caractères. Quelques mots me suffiront donc à spécifier brièvement les variétés cliniques qu’il peut offrir.

I. — Signalons d’abord un premier groupe de variétés consistant en une distribution inégale de l’hyperplasie conjonctive. Chez tels malades, les deux testicules et les deux épididymes 'sont affectés à la fois. — Chez tels autres, les deux testicules sont pris, mais un des épididymes est seul tuméfié. — Chez les uns (et ceci est le cas le plus fréquent), le testicule est fortement affecté, tandis que relativement l’épididyme ne présente que des lésions moyennes ou médiocres. — Chez d’autres, plus rarement, l’épididyme est au contraire largement hyperplasié, alors que le testicule reste épargné d’une façon relative, etc. — Parfois même (cela est exceptionnel, j'en conviens, mais enfin cela s’observe et je dois vous le signaler), #on voit l’épididyme être seul intéressé par la lésion, le testicule restant ou du moins paraissant rester sain.