TRAITEMENT DE LA CARIE DENTAIRE
B. Combattre l’infection. — On a vu que toute dent atteinte de carie est une dent infectée, depuis les premières taches de la carie du Ier degré jusqu’aux débris d’ivoire ramollis de la couronne ou de la racine de la dent cariée au 4° degré.
Combattre cette infection constitue l’indication la plus importante du traitement de la carie dentaire. Pour cela, le chirurgien dentiste emploie d’une part la série des divers médicaments antiseptiques, d’autre part, des procédés opératoires particuliers pour la résection des parties atteintes. Nous ne ferons que rappeler sommairement les premiers qui sont déjà cités (1).
Nous nous étendrons davantage sur les seconds qui font plus particulièrement l’objet de ce volume.
C. Réparer les pertes de substances. — Parmi les désordres que produit la carie dentaire, après la douleur, et l’infection de la dent, vient la perte de substance. La carie détruit graduellement les divers tissus qu'elle a attaqués, l’émail, la dentine, et produit dans la dent des excavations plus ou moins profondes, qui diminuent les surfaces de mastication des dents et les empêchent de remplir leur fonction physiologique.
Le rôle du chirurgien dentiste consiste à réparer ces pertes de substances par les différents procédés d' obturation, lorsqu’elles sont •'partielles ; par la pose de couronnes artificielles, lorsque la couronne de la dent a été détruite en totalité, la racine étant guérie et restant implantée assez solidement dans l’alvéole.
Ces dernières restaurations, lorsqu’elles sont compliquées, c’est-à-dire lorsqu’elles s’étendent à plusieurs dents, exigent des manœuvres préparatoires et des procédés qui sortent du cadre de la dentisterie opératoire
(i) Voir Roy, Thérapeutique (Manuel du chirurgien dentiste).
DENTISTEIUE OPÉRATOIRE.
pour rentrer dans celui de la prothèse dentaire I).
Lorsque la carie a atteint seulement l’émail 1 er degré) et que les désordres se limitent à une simple tache brune ou blanchâtre sur la lace médiane ou distale d’une dent, ou à une simple fissure noirâtre sur la face triturante, sans phénomène de douleur, la simple résection du tissu atteint par le limage et le polissage suffit dans le premier cas; et dans le second, la résection avec la fraise de la partie infectée et la réfection immédiate par l'obturation arrêtent l’affection sans autre traitement.
Si la carie a atteint l’ivoire, aux désordres précédents il s'ajoute presque toujours un autre phénomène, la douleur produite par l'irritation résultant des influences extérieures sur les fibrilles denlinaires mises à nu dans la cavité cariée, irritation et douleur d’autant plus aiguës que la cavité est plus voisine de la pulpe dentaire.
Le traitement, outre la résection et la réfection des tissus désorganisés, doit combattre cette irritation et par suite cette douleur en débarrassant la dent des tissus désorganisés qui l'irritent et en employant des médicaments antiseptiques et calmants.
Si la carie, en détruisant émail et ivoire, a mis à nu la pulpe dentaire, il faut encore réséquer les tissus durs cariés eL traiter l'irritation pulpaire par le coiffage , si l’organe peut être conservé, ou achever de le détruire, si la désorganisation par suppuration et gangrène est trop avancée.
Enfin si les désordres ont gagné par les canaux dentaires la partie radiculaire et le périoste, il faut toujours pratiquer la résection des parties dures cariées, faire le nettoyage et l’antisepsie de la cavité et des canaux radiculaires, décongestionner les vaisseaux
(1) Voy. Marlinier, Prothèse (Manuel du chirurgien dentiste
CARIE DENTAIRE. — lor DEGRÉ. L 45
du périoste par des révulsifs et employer des calmants pour la douleur.
Et, dans les deux cas, réparer les pertes de substances, soit par l’obturation des cavités, soit par la pose de couronnes artiticielles et d’appareils prothétiques si la destruction est trop étendue.
Enfin à cette vue d’ensemble sur le traitement de la carie à ses différentes périodes, il nous faut ajouter quelques considérations générales.
En vue de prévenir tous les désordres sur les dents non encore atteintes ou de les empêcher de récidiver sur celles qui le sont déjà, il importe d’imposer aux patients la pratique journalière d’une hygiène buccale rationnelle.
Elle comporte quelques prescriptions au sujet de l’alimentation, mais surtout des soins journaliers qui constituent le meilleur traitement préventif de ces affections.
Une inspection, semestrielle ou au moins annuelle, de la bouche des enfants dès l’âge de quatre ans, faite par le chirurgien dentiste, et continuée chez les adultes, permet de reconnaître et de traiter de bonne heure, dès leur début, les dents frappées d’un point de carie.
Ajoutons enfin que les dents temporaires, comme les dents permanentes, nécessitent les mêmes soins lorsqu’elles sont saines, le même traitement lorsqu’elles sont cariées.
Article II. — Carie dentaire du 1er degré. Deux classes :
1° Caries s’étendant en taches superficielles (fig. 4) ; 2° Caries s’étendant en profondeur (fig. a).
Caries en taches superficielles (fig. 4). — Limage
Godos. — Clinique dentaire. 9
et polissage. — Ces caries seront traitées au moyen du limage et du polissage (voir p. t.'IRj.
Indications. — Les caries justiciables de ce traitement doivent se trouver sur une partie où le
nettoyage peut se faire elles ne tarderaient pas à doivent pas dépasser en d’émail et par conséquent pendant la résection.
Ce mode de traitement
Fig. 4- — Carie denlaire du icr degré, s’élendant en ladies superficielles.
e, émail f' d, dt
facilement, autrement se reproduire. Elles ne profondeur la couche doivent être insensibles
est le plus souvent ern-
Fig. 5. — Carie denlaire du 1er degré, s'étendant en profondeur, e ; p, pulpe.
ployé pour les faces contiguës des dents antérieures supérieures et des bicuspides.
Manuel opératoire. — Le limage doit créer entre les dents un espace cunéiforme dont le sommet est dirigé du côté labial et la base du côté lingual pour les dents antérieures. Pour les bicuspides, le sommet est dirigé du côté de la gencive et la base du côté de la face triturante (Tomes).
Nous ajouterons qu’afin d’empêcher les dents de se resserrer, ce qui ferait perdre tous les bénéfices du traitement, il est bon de laisser, autant que possible, un petil épaulement d’émail près de la gencive sur chaque dent ainsi limée; par consé-
CARIE DENTAIRE. — 1er DEGRÉ. 147
quent la lime ne doit pas pénétrer jusqu’à la gencive.
Il est bon, avant d’adopter la résection comme mode de traitement d’une carie du 1er degré, de vérifier sa profondeur en éxcisant la partie cariée avec un excavateur (1) à la main ou une fraise montée sur le tour dentaire.
On ne procède au limage destiné à unir la surface qu’ensuite, si la partie cariée n'atteint pas la dentine, auquel cas on doit recourir à l’obturation.
Contre-indications. — La douleur pendant l’excision est une contre-indication à cette opération.
Tomes y ajoute également comme contre-indication la production d’une exsudation de mucus épais et visqueux, dont il signale la présence dans certaines bouches sur les gencives et au collet des dents.
Caries s’étendant en profondeur (fig. b). — Obturation. — On a recours à l 'obturation, sans emploi d'aucun autre traitement préalable que la résection des parties cariées.
Ce sont généralement les caries du Ie1' degré siégeant sur les faces triturantes des molaires, dans les fissures inter-tuberculaires, ou à la face postérieure des incisives qui sont justiciables de ce traitement, parce que la simple résection donnerait lieu à une cavité qui servirait de réceptacle aux débris alimentaires et de point de départ à une nouvelle carie.
D’une façon générale, les points de carie, se laissant entamer facilement, siégeant sur les dents à denture faible blanche ou bleuâtre, ou dans les anfractuosités des couronnes, doivent être obturés.
On trouve quelquefois sur les couronnes des dents
(i) A. Coleman, Manuel de chirurgie et de pathologie dentaires. Traduction du Dr Darin. Paris, i885.
DENTISTERIE OPÉRATOIRE.
des parties noires ou jaunes que l'on désigne sous le nom de carie sèche. Ce sont d'anciennes caries, sur lesquelles le travail de résection et de polissage s’est fait seul par la mastication et la langue, pendant qu’intérieurement la carie se trouvait arrêtée par l’apport de dentine secondaire.
Résection. — Manuel opératoire. — La résection se fait à la main avec les ciseaux à émail et les limes plates, minces, dites limes à séparer, ou, à l’aide du lour dentaire, avec les fraises, les meules en corindon ou en carborundum.
Toute la partie atteinte doit être enlevée.
Le polissage se fait à la main avec des tiges de bois ou des rubans, portant de l’émeri, de la ponce pulvérisée et du blanc d’Espagne, ou à l'aide du tour dentaire avec de petits disques en papier de verre, puis des disques en caoutchouc portant de la ponce pulvérisée et du blanc d’Espagne.
Le polissage doit èlre parfait, la moindre trace de lime pouvant devenir le siège d’un nouvelle carie.
Après la résection, la surface doit être unie, sans inégalités ni traces de lime, et placée dans des contions telles que la langue et la brosse puissent continuer à la polir.
Ce mode de traitement était très employé par les anciens dentistes, qui ne craignaient pas de faire ainsi dans les dents des entailles longitudinales de près d'un millimètre de largeur.
Puis ils passaient sur la surface ainsi entamée un fer rouge laissant une tache éburnée noire.
L’effet était assez disgracieux, mais lorsque cette opération était faite avec soin, limage et cautérisation, les dents se conservaient sans récidive de caries. Nous en avons vu datant ainsi de plus de quarante ans.
Enfin il y a quelques années, deux auteurs amé-
CARIE DENTAIRE. — 2e DEGRÉ.
ricains, Arthur (1) et Bonwill (2), avaient indiqué la résection comme moyen de prévenir la production de la carie dans les dents trop serrées.
Actuellement les dentistes ont une certaine méfiance pour la résection, qui n’est plus employée que dans les cas absolument favorables.
Article 111. — Carie dentaire du 2e degré.
Deux classes :
Première classe, Caries distantes de la pulpe (fig. G). Deuxième classe, Caries voisines de la pulpe (lîg. 7).
Fig. 6 et 7. — Carie dentaire du 2e degré :
Carie distante de la pulpe. Carie voisine de la pulpe,
e. émail ; d, dentine ; p, pulpe.
Caries distantes de la pulpe. — La douleur est souvent légère ou nulle. Aussi le plus généralement elle peut être négligée.
Excision. — La thérapeutique de cette classe se pratique au moyen de l’excision, qui consiste, après le
(1) R. Arthur, Séparation on prevenlive of decay ( Transactions of lhe New York Odonloloçjical Society, 1879).
(2) G. A. Bonwill, The anlrapalion of carie by séparations. Communication à la Société Odontologique de New-York ( Gazette odonlologique, 1879).
DENTISTERIE OPÉRATOIRE.
lavage de la cavilé, dans l’enlèvement des parties d'ivoire atteintes par la carie à l'aide de larugine et de la fraise et l’obturation immédiate après avoir donné à la cavité une forme convenable pour la substance obturatrice à y insérer (t).
On peut, dans cette classe de caries du 2* degré, enlever assez hardiment à la fraise toute la partie de denline atteinte, en ne laissant au fond et sur les parois de la cavité que du tissu absolument sain et de coloration normale.
Il faut cependant, comme dans la classe suivante, avoir toujours présent à l’esprit la conformation anatomique de la pulpe et se souvenir que, dans les molaires, les cornes de la pulpe s’étendent quelquefois assez loin dans la dentine et surtout tenir compte de l’âge du sujet.
Caries voisines de la pulpe. — Le traitement est semblable à celui de la première classe et sous la dépendance des mêmes indications. Cependant les divers désordres sont plus graves et nécessitent de plus grands soins pour les combattre.
La douleur est plus vive, en raison du voisinage de la pulpe.
La cavité est plus profonde, l’altération de la dentine plus étendue et par suite l'obturation plus importante.
Par conséquent il y a lieu d'employer, plus que dans le premier cas, les pansements préalables destinés à atténuer la sensibilité de l'ivoire.
11 faut réséquer plus de denline et reconstituer une plus grande partie de la dent.
Enfin le voisinage de la pulpe exige de très grands soins dans l'excision, pour ne pas mettre involontairement cet organe à nu, et dans ['obturation,
(i) Voir p. 200.
loi
pour le mettre à l'abri de toute compression et de toute influence thermique transmise par la masse obturatrice.
Excision. — L’excision doit se faire avec beaucoup <le précaution.
H ne faut se servir de la fraise pour la résection du tissu atteint que dans le pourtour de la cavité.
Dans le fond, il faut employer la rugine en forme de cuiller et soulever les couches d’ivoire les unes après les autres, en suivant le bord intérieur de la cavité.
L'ablation de ces couches de l'ivoire atteint est souvent très douloureuse.
Traitement de l'hyperesthésie de l’ivoire. — Une des premières opérations qui s’imposent consiste à atténuer la sensibilité exagérée de l’ivoire. Les moyens employés pour diminuer la sensibilité de ladentine sont nombreux : ce sont des agents chimiques, des agents physiques ou des procédés mécaniques.
1° Agents chimiques. — Parmi les premiers, nous trouvons des médicaments anesthésiques, tels que le chloroforme, l’éther, la morphine, la cocaïne ; des astringents, comme le tannin (Magitot); des caustiques, comme la créosote, le chlorure de zinc, l’acide chromique, le nitrate d'argent, la résorcine, la potasse caustique (Robinson); des antiseptiques, tels que l’acide phénique, le thymol, l’essence de girofle, l’eugénol, l’alcool camphré, l’aconit, la teinture d'iode.
Tomes conseille le chlorure de zinc ou l’oxychlorure de zinc liquide (1); Coleman, l’aconit (2) ; brasseur, le sulfo-carbol ; Magitot, l’acide arsénieux (3);
(1) Tomes, Traité de clinique dentaire, p. 289.
(2) Coleman, Manuel de Clinique et de Pathologie dentaires, p. 108.
(3) Magitot, Dictionnaire des sciences médicales , article Carie DES DENTS, p. 573.
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Dubois, l'acide sulfurique cocaïne de Herbsl rOllunt lent).
Ces divers pansements s'appliquent, soit d une façon instantanée, soit à demeure pendant un ou plusieurs jours.
Ils consistent en une boulette d'ouate ou un disque de carton portant le médicament, recouvert par une deuxième boulette d’ouate imbibée de benjoin ou de vernis au copal dissous dans l'éther ou au mastic formant pansement occlusif.
La gutta-percha est préférable dans ce but.
Eviter l’action des pansements trop chauds ou trop froids sur la dentine sensible, par suite du retentissement de cette action thermique sur la pulpe déjà irritée.
Parmi les médicaments que nous venons d'énumérer, il en est plusieurs qui malgré leur action certaine sur la dentine, offrent de réels inconvénients. En première ligne, il faut citer l'acide arsénieux.
« Contrairement à ce que certains auteurs ont écrit (1), nous proscrivons totalement l'emploi de l'acide arsénieux dans la carie au 2e degré et touLes les fois que l’on n’aura pas pour but de dévitaliser la pulpe; l’acide pénètre par les canalicules, d’où une décoloration des dents, une mortification lenLe de la pulpe avec abcès alvéolaires (2 . »
Le chlorure de zinc provoque une douleur assez vive.
Le niLrate d’argent laisse une coloration noirâtre au fond de la cavité.
D’une façon générale, la plupart des caustiques doivent être laissés un temps assez court en con-
(1) Dolbeau, Leçons sur- la carie dcnlaire. 1S7V
(2) E. Brasseur, Chirurgie des dénis cl de leurs annexes ( Encyclopédie internationale de chirurgie, Paris, 1S86, t. V, p. 600).
CARIE DENTAIRE. — 2e DEGRÉ. 15tl
lact avec la dentine, par suite du retentissement de leur action sur la pulpe.
2° Ayants physiques. — Gomme moyen physique, l'air chaud est un des meilleurs procédés d’insensibilisation de la dentine. Une cavité bien sèche est presque insensible.
Différents instruments permettent d’obtenir la déshydratation des cavités. Ce sont les appareils à air chaud de Poinsot ou de Pauline avec le thermocautère, l’appareil de Barbe, de Telschow avec le galvano- cautère, l’appareil de Brasseur avec la combustion du gaz ou mieux la simple poire à chaud chauffée à la lampe ou au gaz.
On a préconisé également l’emploi de cautères simples (Magitot), de cautères électriques (Godon), le flambage des cavités (Whiting).
On obtient aussi la déshydratation des cavités avec un fort jet d'air froid comprimé.
On a proposé également un courant de protoxyde d'azote qui à l’action de dessiccation joignait une action anesthésique (Lennox).
Enlin on a conseillé en dehors des simples absorbants, l’emploi de déshydratants chimiques, tels que l’alcool absolu, le chlorure de calcium, le sulfate de chaux.
11 est à remarquer pourtant que, d’après le Dr Black, la déshydratation excessive de la dentine est une cause d’affaiblissement des cavités dentaires.
Enfin une des dernières applications de l'électricité, la cataphorèse, produit en quelques minutes l’insensibilité des cavités les plus douloureuses.
La cataphorèse est « l’introduction par l’électricité de médicaments qui pénètrent dans l’économie à travers la peau et les membranes muqueuses (1) ».
(i) Dr Frederik Paterson, Progrès dentaire, 1896.
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Le l)r Foveau de Courmelles, en 1895, a fait des applications sur la gencive de cette propriété de l’électricité pour l'absorption de sels de cocaïne.
M. Foulon a appliqué celte propriété, pour obtenir l’anesthésie locale pour l’extraction des dents i .
M. Morton a utilisé la cataphorèse pour le blanchiment des dents.
Enfin M. H. W. Gilielt, de New-Port Etats-Unis , a communiqué quelques expériences sur la cataphorèse pour l’insensibilisation de la dentine, qui semblent la faire entrer définitivement dans la pratique (2). Ces expériences ont du reste été reprises et confirmées en Europe.
Ce procédé s’emploie ainsi :
« L’électrode positive à pointe de platine est appliquée sur du coton, imbibé de la solution cocaïnique (20 ou 30 p. 100) et placé dans la cavité de la dent.
« Le pôle négatif, garni d une éponge humide, est appliqué en n’importe quelle partie du corps, la main, le cou ou la face. Mais il est bon que le courant ait le plus court chemin à parcourir à travers l’organisme.
« Le temps d’application est de six à huit minutes. On réussit par de longues applications, dit l’auteur, à engourdir la dent de façon qu’on pourrait, si on le voulait, la découper en fragments sans douleur (3). »
3° Procédés mécaniques. — Parmi les moyens mécaniques, la rotation rapide de fraises bien tranchantes servant à l’excision, l’emploi d'excavateurs bien affilés et bien en main, sont encore de bons procédés pour rendre celte opération plus supportable.
(1) Foulon, Reuae internationale d' odontologie, iSg3.
(2) Voir Complus rendus des Congrès de Bâle et de Nancy ( Odontologie , 1895).
(3) Voir Progrès dentaire, 1896.
