DEGRÉ

11 esta noter que l’excision de la dentine provoque souvent aussi des douleurs intolérables lorsqu’elle est faite dans un sens, de droite à gauche par exemple, alors que de gauche à droite, elle est parfaitement supportable (Coleman).

Dans le traitement de l’hyperesthésie de la dentine, on se propose une action différente suivant les divers procédés employés.

Ainsi, en employant des médicaments astringents ou caustiques, M. Magitot a pour but : « de provoquer de la part de la pulpe centrale surexcitée une hyperproduction dentinaire, qui amène l’oblitération des canalicules et par suite l'insensibilité de l'ivoire (1 ) »;

Les agents anesthésiques doivent amener l’insensibilisation temporaire des fibrilles dentinaires;

Par le dessèchement de la cavité à l’aide de l’air chaud ou de l’air froid comprimé, on rend les fibrilles inaptes à transmettre à l’organe centrale les impressions extérieures ;

Par la cautérisation au cautère, on espère « déterminer une carbonisation partielle de l’ivoire, des canalicules et de leur paroi et une espèce d’eschare qui intercepte les sensations extérieures» (Magitot).

On attend une action analogue des divers caustiques;

Enfin l’obturation provisoire, lorsqu’il s’y associe l’action antiseptique et anesthésique de médicaments placés comme pansements au fond de la cavité, soustrait la dentine aux causes qui avaient provoqué son irritation et la ramène graduellement à la sensibilité ou, suivant Franck Abbott, de New-York, à l’insensibilité normale (2).

Lorsque la sensibilité de la dentine a disparu,

(1) Magilot, Pic/, des sc. méd., article Cahie des dexts, p 073.

(2) Franck Abbott, Progrès dentaire, 1896, p. 104

DENTISTERIE OPÉRATOIRE.

on peut achever d’enlever les dernières couches d’ivoire carié.

Quelques auteurs prétendent qu'il vaut mieux laisser au fond de la cavité ces dernières couches d’ivoire jaune et ramolli, plutôt que de risquer de mettre la pulpe à nu. Dans ce cas, ils placent au fond de la cavité une solution antiseptique sur des disques d’ami ante par exemple (Michaëls) ou, après avoir bien séché le fond de la cavité, font absorber par la dentine une solution antiseptique afin de détruire tous les germes septiques et la stériliser.

D’autres au contraire préfèrent que les dernières couches d’ivoire infecté soienL enlevées quitte à mettre la pulpe à nu, transformant ainsi une carie du 2° degré en carie du 3e degré. On peut ainsi, disent-ils, juger de l’état d’irritation de la pulpe et la traiter en conséquence, suivant les cas, par le coiffage ou la dévitalisation.

Obturation provisoire ou temporaire. — «< L’obturation provisoire, avec ou sans médicaments, est le moyen thérapeutique le plus parfait dans la carie du 2e degré » (Dubois). Elle possède une action curative très prononcée contre l’hyperesthésie de la dentine.

La matière employée est la gulta-percha très chargée en oxyde de zinc (pâte de Hill), lorsque cette obturation est faite pour peu de temps.

Lorsque l’on a quelque motif pour que cette obturation temporaire dure quelques mois, il vaut mieux employer l’oxychlorure de zinc, dont l’action sur la dentine est très efficace (Coleman, Tomes).

Résumé. — Dans tous les cas et pour nous résumer, le traitement de la carie du 2e degré, première ou deuxième classe, comporte :

1° Lavage antiseptique de la cavité.

2° Excision des parties de dentine infeclées par la carie.

3° Traitement de l'hyperesthésie de la dentine, s’il y a lieu (2e classe).

4° Préparation de la cavité pour l’obturation.

o° Obturation.

Article IV. — Carie dentaire du 3° degré.

Le traitement de la carie du 3e degré comprend le traitement des trois premières classes des maladies de la pulpe.

Classification des maladies de la pulpe. — 1° Caries avec inflammation subaiguë de la pulpe.

2° Caries avec inflammation aiguë de la pulpe.

3° Caries avec inflammation pulpaire chronique : avec atrophie (dégénérescence calcique, dégénérescence graisseuse), avec hypertrophie (tumeur de la pulpe).

Carie avec inflammation subaiguë de la pulpe.

— Les maladies de la première classe se traitent par la conservation de l’organe pulpaire. Le traitement conservateur a pour but de provoquer ou de faciliter la production de dentine secondaire,, destinée à oblitérer le pertuis généralement étroit, qui fait communiquer la cavité de la pulpe dénudée avec la cavité de la carie, afin de permettre le retour à l’état normal de l’organe enflammé.

Pour obtenir ce résultat, quelques auteurs (Magitot) ont proposé l’emploi répété de simples pansements calmants suivis de quelques applications astringentes (tannin, alun calciné, acide phénique) (1).

(î) Magitot, Dictionnaire encyclopédique , article Carie des dents, p. 570.

DENTISTERIE OPÉRATOIRE.

Mais l'opération maintenant la plus usitée est le ■coiffage de la pulpe.

Conservation df. la pulpe. — Coiffage. — Avant de la pratiquer, il faut préparer la cavité dentaire, comme cela a été indiqué pour la carie du 2‘; degré (llg; 8).

Tout d'abord, laver la cavité à l'eau tiède aritisepti-

Fig. 8. — Carie dentaire, Fig. 9. — Carie dentaire : avec pulpe dénudée. a, or ou amalgame : b, ci-

ment ou gutta : c. capsule en platine; d. pale de coiffage.

queeten faire un nettoyage sommaire, pour enlever les matières étrangères.

Mais, avant de faire l’excision de l'ivoire ramolli, il faut appliquer la digue (Voir p. 203).

Puis les diverses couches de l'ivoire infecté doivent être enlevées par couches, à l’aide des rugines à cuiller. Il faut éviter de blesser inutilement la pulpe: on arrête la petite hémorrhagie pulpaire qui se produit, en étanchant le sang et en lavant à l'eau tiède alcoolisée. On peut toucher la pulpe avec une solution de tannin ou d'acide phénique.

Coleman conseille également de la toucher une demi-minute avec l'acide nitrique concentré, ou le cautère actuel à blanc, après quoi Ton peut, dit-il,

aurifier la cavité en commençant par un cylindre volumineux et compact, procédé qu’il attribue à Bogue. Cependant l'application d'une coiffe intermédiaire est préférable.

Le coiffage peut être fait en employant, soit des pâtes seules, soit des pâtes recouvertes de capsules métalliques.

1° Coiffes en pâte. — Les substances les plus employées sont les mélanges d'iodoforme et d’oxyde de zinc ; d’essence de girolle et d’oxyde de zinc ; une solution éthérée de copal ; les pâtes de Witzel, de Weston ; la pulpine de Rosenthal (de Liège); la pâte de Lehr, ainsi composée :

Collodion pharmaceutique 3o grammes.

Créosote de hêtre V gouttes.

Huile de ricin 2 à 3 gr.

Mêler puis ajouter :

Iodoforme Q. S.

La cavité étant préparée, on la dessèche à l’air modérément chaud, puis on applique sur la pulpe, à l’aide d'un tampon d’ouate, qui doit être retiré, ou d’un morceau de carton mince, la . pâte adoptée, en évitant toute compression qui provoquerait des douleurs et ferait échouer l’opération. On y ajoute ensuite un mélange un peu liquide d'oxychlorure de zinc ou d’oxyphosphate de zinc, que l’on laisse durcir. La cavité peut alors être obturée définitivement.

2° Coiffes métalliques. — On emploie à cet effet des capsules concaves, en platine ou en aluminium, de forme ronde pour les molaires et de forme ovale pour les bicuspides, la face concave regardant la pulpe (fig. 9).

La capsule, remplie de pâte, mais pas en excès, puis placée dans la cavité, est appliquée sur la pulpe

DENTISTERIE OPÉRATOIRE.

sans pression. Pour cela, il est bon de garnir la face convexe de la capsule d’un peu de cire vierge, qui permet de fixer la capsule àlapointed'un instrument chauffé et de la mettre ainsi plus facilement en place. Si la cavité est profonde, il importe de recouvrir ensuite la capsule d’une mince couche de gutta-percha isolante. Puis on applique, comme il est dit ci-dessus, le ciment clair à l’oxyphosphate de zinc ou à l’oxychlorure de zinc, en évitant de déranger la capsule.

Il faut prendre garde à ce que la dent antagoniste n’exerce pas de pression sur l'obturation qui vient d’être faite.

Ces diverses manipulations sont extrêmement minutieuses et la moindre faute peut faire échouer l’opération.

On se trouve bien, après le coiffage et pendant les jours suivants, de badigeonnages répétés avec un mélange d’iode et d'aconit sur la gencive.

Ce coiffage, soit avec la pâle seule, soit complété par la capsule, peut être immédiat ou différé d'un jour ou deux, temporaire ou définitif.

Lorsque l’on a quelques motifs de craindre l'insuccès de l’opération, soit parce que l'on a trouvé la pulpe un peu trop enflammée, ou excrétant un liquide sanieux et de mauvaise odeur, soit que l'on ait des doutes sur l’état suffisant de santé du patient pour cette œuvre de réparation, et que l’on veuille tenter l’opération quand même, il est préférable de faire le coiffage temporairement, pour un temps variant de quelques jours à un ou deux mois.

Dans ce cas, on se borne à recouvrir la coiffe d'une couche d’oxychlorure ou d’oxyphosphate de zinc peu épaisse, complétée, lorsqu'elle est durcie, par de la gutta-percha, afin de pouvoir rouvrir facilement la cavité et vérifier l’état de la pulpe.

Suivant les cas, on renouvelle le coiffage, à litre définitif cette fois, ou l'on dévitalise la pulpe.

Comme on le voit, le coiffage est une opération qui exige une grande légèreté de main, beaucoup de soins, d’attention et d’adresse, pour être réussie.

Elle n’est indiquée, avec chance de succès, que dans les cas de pulpite subaiguë, ou lorsque la pulpea été mise à nu accidentellement ou volontairement, comme traitement d’une carie du 2e degré avancée. 11 ne faut pas qu’il y ait encore eu, la nuit, la douleur spontanée, violente, dite rage de dentsr caractéristique de la pulpite aiguë ou que l’inflammation se soit propagée au périoste alvéolo-dentaire, ce que l’on vérifie par la percussion.

Amputation de la pulpe. — Quelques opérateurs conseillent le coiffage, même en présence de pulpes déjà partiellement ulcérées (pulpite aiguë) et même dans l’hypertrophie de la pulpe (pulpite chronique) (Coleman).

Dans ce cas, et après la préparation de la cavité, application de la digue, etc., comme il est indiqué ci-dessus, ils amputent la partie ulcérée ou hypertrophiée de la pulpe avec une lancette effilée (Brasseur), arrêtent l’hémorrhagie et font le coiffage. Ceci est l’amputation partielle de la pulpe. Dans les molaires, cette amputation a même été étendue à la moitié de la pulpe, l’autre moitié restant en rapport avec les rameaux radiculaires.

Un auteur allemand, Witzel, conseille également l’amputation totale de la pulpe jusqu’à l’entrée des canaux radiculaires. Le coiffage se pratique alors sur les rameaux radiculaires à l’orifice pulpo -radiculaire.

Quoique cette opération ait donné un certain nombre de succès, elle n’en reste pas moins extrêmement téméraire et susceptible, dans le cas où l’ulcé-

DENTISTERIE OPÉRATOIRE.

ration continuerait sur les parties restantes <le la pulpe, de donner par suite de leur mortification des accidents fâcheux périostite, abcès alvéolaire .

Aussi est-il nécessaire, avant de la tenter, de s'assurer de l’excellent état de santé du sujet et de ne la pratiquer, comme le coiffage <lu reste, qu’en s'entourant des précautions antiseptiques les plus minutieuses.

11 est bon, dans ce cas, de s’en tenir au coiffage temporaire, afin de pouvoir vérifier au bout de quelque temps, ou, dès les premiers symptômes inquiétants, l’étal des parties pulpaires restées en place.

Cette opération est l’intermédiaire entre le coiffage proprement dit et la dévitalisation pulpaire. C'est une dévitalisation et un coiffage partiels.

Witzel résume ainsi les principales règles du coiffage de la pulpe :

1 0 Éviter le contact de la pulpe avec les tissus altérés.

2° Veiller à ce que le coiffage n’ait pas d'action caustique.

3° La couche protectrice ne doit exercer aucune pression.

Caries avec inflammation aiguë delà pulpe. — Dans

la 2° classe, sauf certaines exceptions, le traitement conservateur ne peut être employé. On a alors recours à la destruction de la pulpe. Nous laissons de côté le traitement de l’odonlalgie, qui accompagne la pulpite aiguë (I).

Destuuctiox de la pulpe. — La destruction de la pulpe comporte deux phases :

1° La dévitalisation; 2° l'extirpation.

t° Dévitalisation. — Elle peut être immédiate ou médiale.

a. Dévitalisation immédiate. — Lorsque la pulpe est

(i) Voir Roy, Thérapeutique de la bouche et des dents Manuel du chirurgien dentiste).

CARIE DENTAIRE. — 3e DEGRÉ.

mise à nu, à la suite d’une fracture ou après la résection à la pince coupante ou au davier de la couronne, ou lorsque la pulpe est d’accès facile, comme dans les caries de la face médiane des molaires inférieures, il est possible de faire la dévitalisation immédiate de la pulpe.

Elle peut se faire, soit par l'introduction dans la cavité pulpaire, de la pointe chauffée à blanc, du thermo-cautère ou du gai vano- eau 1ère, soit, après l'anesthésie de la pulpe avec une solution de cocaïne par la cataphorèse ou l’application de cristaux d'acide phénique (Poinsot), soit par l’introduction d’un tire-nerfs, suivie d’un rapide mouvement de torsion. Ce petit instrument est ensuite ramené au dehors chargé de la pulpe et de ses débris radiculaires. Les mêmes manœuvres doivent être répétées jusqu’à ce que tous les débris de pulpe soient retirés. Dans ce cas, on doit mettre la digue.

Ce mode de dévitalisation est assez douloureux sauf lorsque la pulpe a été anesthésiée. Aussi on emploie plus communément les procédés de dévitalisation médiate.

b. Dévitalisation médiate. — a. Escharoliques employés. — Divers escharotiques ont été préconisés pour la destruction de la pulpe : le chlqrurede zinc, le chlorure d’antimoine, le nitrate d’argent, la potasse caustique, les acides nitrique, chlorhydrique, enfin l’acide arsénieux opaque ou procelainé.

C’est ce dernier agent qui est maintenant le plus généralement employé et qui est devenu, comme dit Brasseur, le caustique dentaire par excellence.

D’après Gubler, « l’arsenic agit en arrêtant les actes vitaux dans les tissus avec lesquels il est en contact. Appliqué sur les tissus vivants, il produit des effets locaux, dont le dernier terme est l’escharitication, suivie d’inflammation éliminatrice, les premiers de-

DENTISTERIE OPÉRATOIRE.

grés se caractérisant par (le l'irritation avec douleur, chaleur et fluxion sanguine.

<< En définitive, l’eschare produite par l'arsenic est une momification plus voisine de l'état asphyxique de la substance cérébrale, au début du ramollissement par oblitération artérielle, qu’elle ne l’est de la masse informe et anhiste laissée par la potasse ou par un caustique chimique d'une égale violence (1). » Brasseur signale la possibilité d’obtenir par l’acide arsénieux la momification de la pulpe et indique, avec Coleman, son action anti-putride dans le traitement de la carie dentaire. Si dans une cavité dentaire, répandant une odeur infecte, on place de l’acide arsénieux, l’odeur disparait avec les phénomènes de putridité (Brasseur).

Par suite de l’eschare produite par l'action de l’acide arsénieux et de l’oblitération artérielle, il se produit à l’apex de la racine une congestion des canaux de la membrane alvéolo-dentaire, qui risque de dégénérer rapidement en périostite, lorsque le pansement arsenical reste trop longtemps en place ou est trop répété.

Enfin « l’arsenic provoque une douleur d’autant plus vive que la pulpe est plus récemment entlammée » (Dubois).

Ces diverses considérations sont nécessaires pour comprendre l’action de l’acide arsénieux et justifier son emploi.

D’après quelques auteurs, il est nécessaire, avant de faire l’application de l’acide arsénieux, de calmer l’irritation de la pulpe par des pansements calmants, répétés deux ou trois fois toutes les vingt-quatre heures, l’acide phénique par exemple.

Cette pratique n’est pas nécessaire et est avanta-

(i) Gubler, Commentaires thérapeutiques du Codex, édit..

CARIE DENTAIRE. — 3e DEGRÉ.

geusement remplacée par une légère saignée de la pulpe, que l’on provoque facilement en préparant la cavité. Il suffit, le plus souvent, de soulever un des débris d’ivoire ramolli, voisin du pertuis, pour l’obtenir. Cette saignée a pour but de décongestionner la pulpe et par suite de diminuer la compression douloureuse, qui se produirait contre les parois de la cavité pulpaire après l’application du caustique.

Dans le même but, il faut découvrir autant que possible la pulpe, élargir le pertuis de communication à travers lequel, souvent, il se produit une hernie pulpaire ti'ès douloureuse.

Enfin le pansement doit être appliqué sur la pulpe sans la comprimer. On a souvent mélangé l’acide arsénieux avec un liquide, la créosote par exemple, pour en faciliter l’application. Cela peut avoir l’inconvénient de permettre au pansement de fuser en dehors de la cavité et de causer sur les muqueuses et les alvéoles voisins des . désordres souvent très étendus et quelquefois assez graves. Pourtant on peut, avec des précautions, éviter cet accident, soit en mettant la digue, soit en entourant la dent d’un linge protecteur. Dans les caries interstitielles, où l’accident est le plus fréquent, il est bon, si l’on n’a pas placé la digue, de mettre préalablement entre les deux dents un cordelet d’ouate que l'on retire après le pansement. On a ajouté à la créosote, pour diminuer la douleur, le chlorhydrate ou l’acétate de morphine, mais sans succès (1).

Nous avons obtenu de meilleurs résultats avec les sels de cocaïne, à saturation dans la créosote.

M. V iau a recommandé, dans le même but, le phénate de cocaïne (2).

(1) Voir Combes, De l'acide arsénieux dans ses applications à la thérapeutique de la carie dentaire. Thèse de Paris, 187g.

(2) Viau, Formulaire.

DENTISTERIE OPÉRATOIRE.

I’. Dubois a cherché à combattre la douleur résultant de l'application de l’acide arsénieux par l’adjonction d’un constricteur vasculaire. Après quelques essais avec l'atropine, qu’il a rejetée pour le danger de son emploi, il s’est arrêté à l’ésérine, dont il a obtenu, diL-il, les meilleurs effets.

Il a également indiqué l'acide ârsénique comme supérieur à l’acide arsénieux, parce qu'il est plus soluble.

Quelques auteurs (Magilot, Brasseur) préfèrent les préparations sèches d’acide arsénieux aux préparations liquides, pour les motifs indiqués plus haut.

Les principales formules qui ont été préconisées sont celles de Magitot, de Kuhn, de Kink, de Fanion, de Thomas, de Dubrac, etc.

(B. Mode d’application. — Dans tous les cas, quelle que soit la formule employée, le mode d'application ne diffère pas.

11 faut porter sur un carton, sur un carré de papier d’amiante ou sur une petite boulette d'ouate, 3 à 4 milligr. d’acide arsénieux, c’est-à-dire environ la grosseur d’une tête d’épingle, et le déposer sur la partie dénudée de la pulpe, puis, pour recouvrir ce pansement et le maintenir en contact, boucher la cavité avec un pansement protecteur de cire ou de gutta-percha.

Lorsqu’on emploie l’acide arsénieux à l’état de poudre, Magitot conseille, pour faciliter le dosage approximatif, une petite manœuvre, dite le procédé du bouchon , qui peut servir pour plusieurs des médicaments qui doivent s’employer à si petite dose. 11 consiste à retourner le flacon et à promener sur la surface inférieure du bouchon ainsi recouverte d’une couche uniforme de poudre fine, la boulette ou la mèche de coton qui doit porterie médicament.

Avec l’acide arsénieux seul, la douleur peut durer

d’une demi-heure à quatre ou cinq heures suivant l'état d'inflammation de la pulpe et la formule employée.

11 faut laisser le caustique ainsi en contact pendant dix, douze ou vingt-quatre heures. Le pansement à l’ésérine peut rester deux jours. 11 y a inconvénient aie laisser plus longtemps par suite de la congestion des vaisseaux du périoste alvéolodentaire.

Lorsqu'on enlève ce pansement, on vérifie si la pulpe est suffisamment insensible.

Un pansement suffit le plus souvent. Pourtant, chez des personnes extrêmement nerveuses, on pourra être amené à le renouveler une deuxième fois, mais il y aurait inconvénient à le faire davantage.

11 faut, pour faire absorber le second pansement, ouvrir plus largement la cavité pulpaire et soulever l’eschare produite.

Il ne reste plus ensuite qu’à procéder à l'extirpation de la pulpe.

2° Extirpation. — Lorsque la pulpe est complètement dévitalisée, il faut procéder à l’extirpation. Pour mener à bonne fin l’opération, la chambre pulpaire doit être convenablement préparée.

a. Préparation de la chambre pulpaire. — Sitôt le pansement destructeur retiré, il faut ouvrir largement la cavité pulpaire à la fraise et y faire des irrigations répétées.

Pour les molaires, la dent doit être ouverte, suivant une ligne oblique partant de la partie médiane et triturante de la dent et dirigée vers la partie distale et pulpaire. La sonde exploratrice doit pénétrer directement sans courbure, par cette ouverture, dans le canal palatin des molaires supérieures et dans le canal postérieur des molaires, inférieures.

DENTISTERIE OPÉRATOIRE.

La fraise agit non seulement en poussant du dehors en dedans pour détruire certaines aspérités, mais aussi en tirant de la cavité pulpaire vers l'extérieur (Chauvin). Lorsque le siège de la carie face distale de molaires, partie cervicale des dents antérieures), ne permet pas cette préparation sans amener une trop grande perte de substance de la dent, il faut négliger cette cavité et créer avec le

Fig. 10 et il. — Denis trépanées pour faciliter 1 accès des canaux.

foret une ouverture artificielle sur la face triturante de la dent, près de la partie médiane. Le traitement de la dent peut se continuer par cette nouvelle ouverture, l’autre cavité étanL obturée fig. 10 et 1 1 ...

Une bonne préparation de la cavité pulpaire doit permettre aux instruments d'y pénétrer sans rencontrer d’obstacles et sans courbures exagérées. Il faut prendre garde de ne pas créer avec le foret ou la fraise un faux canal et avoir présents à l’esprit l’anatomie de la dent, le nombre des racines, des canaux et leur situation, surtout dans les molaires inférieures (1).

(i) Voir Chauvin et Papot, Odontologie , 1886.

CARIE DENTAIRE. — 3e DEGRÉ.

Pendant cette première partie de l’opération, toute la partie centrale de la pulpe a été enlevée par la fraise et les irrigations. Il ne reste plus à extirper que les rameaux vasculo -nerveux qui sont dans les racines. Généralement ils sont encore très sensibles.

b. Extirpation proprement dite. — Nous avons vu que quelques auteurs conseillent de conserver les rameaux vasculo -nerveux et d’en faire le coiffage (1).

D'autres, partisans de l’extirpation, préfèrent remettre cette opération à quelques jours, alors qu’un ou plusieurs pansements auront détruit cette sensibilité. Dans ce cas, on emploie des médicaments caustiques et antiseptiques, tels que la créosote, l’acide phénique, le sulfo-carbol (Brasseur), etc.

On se guidera sur l’état de nervosité du patient, et sur la sensibilité des rameaux nerveux à extraire pour faire l'extirpation immédiate ou la remettre à une séance ultérieure après les pansements caustiques nécessaires.

Les plus grandes précautions antiseptiques doivent être prises pendant toute l’opération de l’extirpation de la pulpe. La plupart des complications qui se produisent dans le traitement de la carie du 3e degré, et notamment les périostites alvéolodentaires, viennent de l’infection portée au fond des canaux par les fraises ou les sondes non stérilisées ou même les liquides buccaux, alors que l'extirpation vient de créer une plaie et d’ouvrir ainsi une porte à l'entrée de cette infection dans l’economie.

a. Instruments. — Pour Y extirpation de la pulpe, on se sert de tire-nerfs, de sondes de Donuldson ou plus simplement d’équarissoirs d'horloger, convenablement détrempés et stérilisés.

Ci) Voir p. 162.

Godoh. — Clinique dentaire.

DENTISTERIE OPÉRATOIRE.

(3. Mode d'application. — On garnit l’équarissoir d'ouate, que l’on enroule fermement autour de la broche, on le trempe dans un mélange antiseptique et anesthésique et on l’insinue le long de la paroi radiculaire. On fait subir à l’instrument une légère rotation et on extrait ainsi les parties de la pulpe déjà mortiliées.

On n’a pas besoin d'ouate avec le tire-nerfs, car il est barbelé, mais on peut craindre la rupture d’une partie de l'instrument dans la racine.

Les conséquences en sont fâcheuses et les tentatives d’extraction peuvent occasionner des inflammations du périoste.

Néanmoins, en cas d’accident, on peut retirer ledébris restés dans la pulpe avec une pince spéciale s'il est cassé à l’orifice du canal.

Avec les sondes garnies de coton, cet accident est moins à craindre, la mèche de coton ramène généralement le fragment.

On obtient rarement et dès la première tentative la pulpe et ses rameaux en entier. Aussi faut-il répéter plusieurs fois la manœuvre. Ces manœuvres sont souvent très douloureuses.

Nous atténuons la douleur avec une solution saturée de cocaïne pure dans la créosote, ou de cocaïne (0er,S) et d’acide sulfurique (1 gramme) (Dubois . 11 est préférable, pour éviter la périostite consécutive, d’enlever tous les débris de nerfs dans une même séance.

Dans le cas, pourtant, où la sensibilité est trop grande et le malade trop nerveux, on remet la suite de l’opération à deux jours, après avoir laissé dans le ou les canaux une mèche de coton imbibée légèrement d’un liquide caustique et antiseptique.

Avec un peu d’habitude, on sent très bien s'il ne reste plus de débris pulpaires le long des parois de la racine ou s’il n’en a pas été refoulé au fond.

Dans ce dernier cas, on éprouve parfaitement la sensation que la pointe de la sonde touche un corps mou, élastique et non la partie dure de l’apex.

11 y a également une légère sensibilité de la dent à la percussion qui disparaît sitôt que ces derniers débris sont enlevés.

A la suite de l'extirpation des nerfs, il se produit une petite hémorrhagie qui s’arrête rapidement.

Puis on procède au nettoyage des canaux, d’abord à l'aide d’irrigations répétées, ensuite en employant des mèches de coton antiseptique.

Dans ce but, on emploie une solution aqueuse de bichlorure de mercure au 1/1000 ou d’acide phénique à 3 p. J00.

Lorsque la dernière mèche sort blanche et sèche, le canal peut être considéré comme prêt pour l’obturation.

Malgré toutes les précautions antiseptiques, une inflammation du périoste peut être à craindre. On pratique alors une obturation provisoire, jusqu’à ce qu'on soit assuré que les phénomènes inflammatoires ne sont plus à redouter.

Dans ce cas, le bouchage se fait avec une mèche imbibée d’essence de girofle iodoformée ou de sulfocarbol, d’eucalyptol, de glycérine et de thymol, etc., recouverte de gutta- percha ; si une poussée de périostite se produit, on retire l’obturation provisoire et on laisse la cavité ouverte pendant 24 ou 48 heures, avec des mèches iodées, et un tampon d’ouate ne fermant qu’imparfaitementla cavité et on fait des badigeonnages sur la gencive. On renouvelle ce pansement tous les deux jours jusqu’à disparition de la périostite.

Au bout de 8 à 10 jours, si aucun signe inflammatoire ne s’est manifesté, douleur à la percussion, coloration anormale de la gencive, si les mèches res-

172 DENTISTERIE OPÉRATOIRE.

tées dans le canal sortent propres et sans odeur putride, après avoir retiré le pansement occlusif, on peut procéder à Y obturation définitive des canaux.

c. Obturation des canaux. — Cette obturation diffère de l'obturation proprement dite comme procédés et comme matériaux.

a. Procédés d' obturation. — Elle exige des soins antiseptiques très sérieux sur lesquels on ne saurait trop insister. 11 faut éviter de porter dans le canal aucun germe septique, qui ferait perdre tous les bénéfices de ce long traitement, en donnant naissance le plus souvent à une périostite chronique très difficile à guérir. Il faut même éviter, avec des mèches trop serrées agissant comme piston, de faire refluer vers l'alvéole, des liquides ou simplement de l'air.

Le canal, parfaitement nettoyé, doit être préalablement séché à l’air chaud; puis, ses parois imbibées d’une solution antiseptique, on pousse vers l’apex un petit tampon gros comme une tète d'épingle de gutta-percha, afin de fermer cette ouverture. Enfin l’obturation du canal proprement dit a lieu avec la substance obturatrice choisie.

[3. Matériaux d'obturation. — Les substances d'obturation préconisées pour l'obturation des canaux sont extrêmement nombreuses.

Tout d’abord, certains opérateurs se bornent à laisser dans le canal une mèche de coton, de soie ou d’amiante, portant l’antiseptique adopté, créosote et iodoforme, essence girofle, eugénol, etc.

D’autres placent tout simplement la substance antiseptique à l’entrée du canal sans autre substance obturatrice dans l'intérieur (Coleman), ou emploient un absorbant comme le charbon (Gillard).

Ce dernier procédé est évidemment le plus simple, mais il est généralement considéré comme insuf-

CARIE DENTAIRE. — 4e DEGRÉ.

lisant et l’obturation complète du canal est reconnue nécessaire par l’immense généralité des praticiens.

Dans ce cas, toutes les substances obturatrices ont été recommandées pour l’obturation des canaux dentaires ; ce sont : la gutta-perchu , mélangée ou non avec une substance antiseptique (iodoforme, etc.), en solution dans le chloroforme, ou en pointes préparées à cet effet; des pâtes médicamenteuses ; les divers ciments : oxychlorure de zinc, oxyphosphate de zinc, etc., des tiges de bois ou de métal.

Parmi les substances métalliques, on a l’amalgame, l'étain ou l’or en feuilles avec acide phénique (Kingsley), les fils de plomb (Andrieu), de platine, d’or, d’aluminium (Dubois, Godon), soit seuls, soit garnis d’une substance antiseptique ou obturatrice plastique.

Article V. — Garie dentaire de 4e degré.

Le traitement de la carie du 4e degré est le traitement de la dent morte ou à pulpe morte, c’est-àdire atteinte de gangrène pul paire, des complications immédiates qu’elle produit, soit la périostite à ses divers degrés, et des désordres qui peuvent en résulter. Nous l’éludions dans l’ordre indiqué par la classification que nous avons adoptée : Classification. — 1° Caries du 4° degré simples : gangrène pulpaire sans périostite.

2° Caries du 4e degré compliquées : gangrène pulpaire avec périostite alvéolo-dentaire :

Degré de la périostite alvéo-dentaire.

, A. — Périostite | aiguë

(B. — Périostite chronique. . .

{ Subaiguë.

' Aiguë.

I Phlegmoneuse.

( Avec listule ! gingivale- J ( cutanée,

j Avec kystes radiculaires.

I Avec tumeurs du périoste.

174 DENTISTERIE OPÉRATOIRE.

3° Complications diverses de la carie du 4- degré avec périostite alvéolo-dentaire :

A. Fluxions.

i Œdémateuse.

) , ; Phlegmon circonscrit.

I Phlegmonc.se. . | Phle|raon djlTus.

Si. De la gencive — sus-périostique.