CHAPITRE PREMIER NOTIONS GÉNÉRALES

Article Ier. — Définitions.

Clinique. — La clinique consiste, pour le chirurgien dentiste, à reconnaître et à traiter les affections qui frappent les dents, les parties voisines et d’une manière générale la bouche tout entière.

En médecine et en chirurgie, la clinique se l'ait au lit du malade; en chirurgie dentaire, elle se pratique le plus souvent au fauteuil d’opération, les malades qu’elle concerne étant généralement assez valides pour ne pas être couchés.

Le but de la clinique est l’application pratique des notions générales qui ont été enseignées dans la pathologie et la thérapeutique spéciales (1) comme

(i) Voir Frey, Pathologie spéciale; Roy, Thérapeutique spéciale, in Manuel du chirurgien dentiste.

God0n. — Clinique dentaire.

la clinique médicale et la clinique chirurgicale sont l’application pratique des notions théoriques de la pathologie interne et externe. En un mot la clinique est « la pathologie vivante ».

Si quelque différence existe dans les procédés employés par le dentiste, les principes et la méthode sont les mêmes. Mous allons passer en revue ces principes et celte méthode en les appliquant spécialement à la chirurgie dentaire.

Sémiologie. — La sémiologie ou sémiotique est la recherche, l’étude et l 'interprétation des signes d’une maladie.

La sémiologie permet : 1° la détermination de l’affection, c’est-à-dire le diagnostic; 2° le jugement sur la marche, la durée et la terminaison de l'affection, c’est-à-dire le pronostic.

Diagnostic. — Le diagnostic a pour but d'établir les caractères distinctifs d’une affection. 11 est pour cela nécessaire de connaître le siège, la nature, 1 état simple ou complexe des affections qui frappent les organes ainsi que leur degré d'évolution. Le diagnostic est médical ou chirurgical , selon qu'il s'applique à des affections du ressort de la pathologie interne ou externe. Il ne diffère que par les moyens dont dispose le médecin ou le chirurgien pour l'établir.

a Le diagnostic d'une maladie est un problème dont la solution est plus ou moins difficile; parfois il se fait d’emblée et avec certitude sur 1 existence d’un signe tellement caractéristique qu on lui a donné le nom de pathognomonique. Souvent il ne peut -s’appuyer que sur des symptômes communs à des états morbides très divers » (Moynac).

Diagnostic spécial. — Le diagnostic est dit spécial lorsque l'on groupe tous les signes d'une maladie considérée individuellement dans l'ordre où ils se déroulent habituellement.

NOTIONS GÉNÉRALES

Diagnostic différentiel. — Le diagnostic différentiel établit une comparaison entre deux aiïeclions ayant une certaine analogie entre elles.

Pronostic. — Il y a deux espèces de pronostic :

а) Pronostic général. — 11 établit le degré pathologique d’une affection et qui se base sur la généralité des cas.

б) Pronostic individuel. — Il examine chaque cas particulier et recueille les indications qui renseignent sur l’avenir du malade.

D’après Bail, le pronostic se base sur trois données capitules :

1° Celles qui sont fournies par la maladie;

2° Celles qui sont fournies par le malade ;

3° Celles qui dérivent des influences extérieures auxquelles est soumis Je malade.

Article II. — Eléments de diagnostic.

Les éléments de diagnostic sont tous les faits, toutes les circonstances qui se rattachent à l'affection présente et qui sont de nature à la faire connaître. Ces éléments, interprétés par le praticien, constituent les signes diagnostiques, qui sont de deux sortes :

1° Les signes actuels ou présents;

2° Les signes anamnestiques ou commémoratifs.

Signes actuels ou présents. — Ce sont ceux qui existent lorsque le malade se présente à la consultation, les phénomènes anormaux que le praticien perçoit et qui, nés avec l’affection, sont destinés à disparaître avec elle. Us témoignent directement du dérangement de l’organe ou de l’appareil atteint. Ce sont les principaux éléments de diagnostic. Tels sont, en médecine, la matité, les souffles cardiaques ; en chirurgie dentaire, la sensibilité des dents à la

CLINIQUE DENTA1HE.

percussion ou à l’impression de la chaleur et du froid.

Ces signes se divisent en deux groupes :

1° Les SIGNES FONCTIONNELS OU SUBJECTIFS, très

nombreux, pouvant tout aussi bien dépendre d’action' exercées à distance que d’actions directes qui déterminent une lésion de l’organe. Ils ont souvent une importance de premier ordre;

2° Les SIGNES PHYSIQUES, OBJECTIFS OU ANATOMIQUES,

donnant au diagnostic son caractère de certitude.

Signes anamnestiques ou commémoratifs. — Ce sont les phénomènes antérieurs à l'affection présente. Le praticien ne les connaît le plus souvent qu’a la suite de l'interrogatoire qu'il l'ail subir au patient ou par les renseignements fournis par les parents, l entourage. Il faut y joindre les circonstances relatives à l'âge, l’hérédité, les habitudes, la profession, les maladies antécédentes.

Certains de ces signes peuvent être constaté' par le praticien lui-même, tels les stigmates que laisse la syphilis, les caries dentaires précédentes ; ils permettent de reconstituer les affections antérieures malgré le silence, les réponses confuses ou erronées ou même les dénégations du patient.

On comprend que, pour déterminer la maladie, les signes commémoratifs ont moins de valeur que les signes actuels.

i D une manière générale, les signes se subdivisent en trois classes :

1 0 Signes caractéristique s pathognomoniques ou pathognostiques), propres à une maladie déterminée;

2° Signes communs, qui se rencontrent dans plusieurs maladies;

3° Signes accidentels, qui peuvent ou non survenir dans le cours d'une maladie.

Symptômes. — On fait une différence entre les symptômes et les signes. Les symptômes sont les

NOTIONS GÉNÉRALES

manifestations d’une perturbation organique avec laquelle ils sont en corrélation, mais ils ne deviennent les signes d'une maladie qu’après avoir été interprétés.

Article 111. — Méthode diagnostique.

Il résulte, de ce qui précède, que pour déterminer la nature d’une affection, c’est-à-dire pour en faire le diagnostic, il y a deux opérations principales : 1° l'examen, qui constate les différents symptômes, les circonstances antérieures qui se rattachent à l'affection ; 2° Y interprétation des phénomènes recueillis pendant l’examen et l’interrogation, qui les transforme en signes de maladies, afin d’en établir le diagnostic.

Ces deux opérations doivent se faire avec une rigoureuse méthode et sans tâtonnements.

§ 1er. — Examen du malade.

L’examen du malade exige :

1° Des qualités spéciales de la part de l’observateur.

2° Des conditions particulières aux malades.

3° Une méthode et des agents d’exploration.

Qualités de l'observateur. — Qualités physiques. — Les qualités physiques que le praticien doit posséder sont : la vue, le toucher, Y ouïe et Y odorat.

Qualités morales. — Les qualités morales sont :

Le calme: l’impatience précipite le jugement, établit un diagnostic prématuré, qui peut conduire à un traitement contraire ou préjudiciable à la maladie.

L 'attention : il faut astreindre son esprit à ne pas subir d’écarts pour ne pas tomber dans l’étourderie qui fausse le jugement, et nuit à l’examen.

La léjèreté peut entraîner à des conséquences graves. Elle est souvent cause d’erreurs que l’on

évite avec une observation attentive et rigoureuse.

La sensibilité doit être bannie de tout observateur sérieux. Elle devient un véritable défaut chez le médecin qui juge par nervosisme quand le plus grand sang-froid lui est recommandé. L'n excès d'enthousiasme lui est tout aussi funeste. Il faut être sceptique, plutôt que de se laisser emporter par la nouveauté d’une théorie, par l’application d un remède à la mode.

L’observateur « doit encore posséder ce je ne sais quoi désigné sous le nom de tact médial, précieuse faculté d’inspiration, qui est souvent le fruit de l’expérience et de l’observation méthodique » Moynac .

En résumé il faut :

1° Faire l’éducation de ses sens ;

2° Etre calme.

3° Etre attentif.

Un examen fait dans ces conditions ne donnera pour ainsi dire jamais de résultats incertains Crépieux-Jamin).

Conditions particulières aux malades. — Le défaut intellectuel du malade, l’insuffisance de ses réponses, le désir de cacher certaines affections sont autant d’écueils que le médecin doit éviter par un examen méthodique.

Méthode et agents d’exploration. — 11 faut aussi que le médecin ait de la méthode. La méthode comprend : 1° f interrogatoire ; 2° V exploration.

Interrogatoire. — L’interrogatoire du malade doit se faire d’après certaines règles générales et porter sur les signes commémoratifs et les signes actuels.

Règles générales. — Les premières questions à poser sont celles-ci : Ou souffrez-vous ? — Depuis quand souffrez-vous ? — Ces deux questions sont les plus importantes ; elles fournissent les principales indications sur la maladie. Si l’on y ajoute cette

NOTIONS GENERALES

troisième question : Quand souffrez-vous? un praticien un peu exercé peut déjà, lorsqu’il s’agit d’une dent atteinte de carie, présumer le degré de carie, rien que par les seules réponses qui lui sont faites, comme nous le verrons plus loin.

La première question indique au praticien le point qui a attiré l’attention du malade. C'est un premier renseignement, auquel il ne faut souvent attacher qu’une importance relative, puisque bien des fois la cause de la douleur est éloignée du siège de cette douleur. On a vu certaines affections des dents de la mâchoire supérieure provoquer des douleurs dans la mâchoire inférieure et les phénomènes douloureux d'affections des dents antérieures siéger au voisinage des molaires.

La deuxième question renseigne sur la nature aiguë ou chronique de l'affection.

La troisième question apprend à quel moment les douleurs se produisent : continues ou discontinues, la nuit ou le jour, à l’heure des repas, toute la journée, etc. Cet ensemble de renseignements représente des symptômes différents correspondant à des degrés différents des affections dentaires ou buccales.

Il ne faut pas demander au malade « Qu'avez-vous? » Il est censé ne pas le savoir en venant vous consulter. Il faut écarter toutes les questions inutiles, afin que le malade ne s’écarte pas de la voie suivie par le praticien pour son diagnostic, et, s’il s’en écarte, il faut l’y ramener ou l’interrompre s’il donne des renseignements diffus ou sans intérêt.

ü faut aussi inviter le malade à indiquer du doigt le siège ou le trajet de la douleur. La réponse pourra souvent être vague, lorsque les souffrances sont généralisées ; elle pourra le plus souvent être très précise et constituer une sérieuse indication.

Il faut aussi s'informer des conditions de début de ia maladie, des causes qui peuvent lui être attribuées, des médications déjà employées, du résultat de ces médications.

Le dentiste doildemander tous ces renseignement? au malade et, si celui-ci ne peut les donner lui-mème (enfant, paralytique), il faut les demander à l'entourage.

Il est souvent nécessaire de poser deux fois la même question, d’en poser une qui soit le contrôle de la précédente.

Il faut écouter patiemment, si c’est utile; interrompre les renseignements étrangers au cas particulier.

Signes commémoratifs. — On continuera l'interrogatoire du malade en s’enquérant de son âge, de sa profession, de ses habitudes, des conditions hygiéniques dans lesquelles il vit, des maladies antérieures qu’il a pu avoir, de ses antécédents héréditaires.

Age. — Les maladies varient avec l’âge. Certaines affections, telles que les accidents de dentition, le croup, la coqueluche sont le propre du jeune âge, tandis que le ramollissement cérébral, le cancer de la langue, la pyorrhée alvéolaire, sont d'un âge plus avancé.

En ce qui nous concerne, nous aurons à faire entrer en ligne l'âge du patient, soit pour déterminer chez un enfant les phénomènes de la dentition, ou chez un adulte les accidents de l’évolution de la dent de sagesse, soit pour établir la bénignité ou la gravité d’une affection dentaire.

Sexe. — Son importance est à considérer, en médecine comme en art dentaire. Certaines maladies, telles que le cancer ou la syphilis, se localisent différemment chez la femme. Si c'est une femme, on l’interrogera sur son état, mariée ou célibataire, avec ou sans enfants, sur le nombre de ses grossesses. Un

NOTIONS GÉNÉI1ALES.

sait quelle est l’importance de ces dernières comme cause de la carie dentaire. La menstruation modifie le processus des maladies de la pulpe ou du périoste alvéolo-dentaire (Sauvez).

Professions et habitudes. — Le diagnostic qui en résulte est très important pour le médecin, le chirurgien et même le dentiste.

Le premier aura à s’occuper des troubles organiques survenus par suite d’émanations de gaz délétères, d’occupations nécessitant un séjour dans un air confiné.

Le second basera son diagnostic sur les causes qui proviennent de professions funestes : les métiers de tourneur, de cordonnier entraînent des déformations des membres; ceux de couvreur occasionnent des hygromas chroniques de la bourse pré-rotulienne.

Pour ce qui est du dentiste, les émanations phosphorées inhalées par les ouvriers employés à la fabrication des allumettes entraînent la nécrose des maxillaires ; les exhalations de mercure, de plomb agissent sur les gencives; les poussières de sucre chez les confiseurs attaquent l’émail des dents.

Hérédité. — Elle ne saurait être négligée, car elle influe sur le développement des anévrismes, des tumeurs, des vices de conformation, sur la production des anomalies dentaires.

Signes actuels. — Nous avons dit qu’on pouvait les diviser en deux groupes :

1° Les signes fonctionnels ou subjectifs ;

2° Les signes physiques, objectifs ou anatomiques.

Dans les premiers rentrent, par exemple, les troubles de la phonation, de la mastication, de la digestion, etc.

Dans les seconds, les altérations mécaniques ou chimiques des tissus, telles que les plaies, les fractures, les brûlures, la carie, etc.

L’interprétation judicieuse de ces signes donne au diagnostic son caractère particulier.

Exploration. — L’examen physique du malade constitue l 'exploration, ("est le complément nécessaire de l'interrogatoire. On jette d'abord sur le malade un coup d’œil d’ensemble, pendant qu'il répond aux questions qu’on lui pose. On inspecte son faciès; on étudie son habitus extérieur, son état d'embonpoint, de force ou de maigreur ; on constate sa température, le nombre de ses pulsations, etc.

Puis il faut procéder à une exploration directe des organes.

En clinique dentaire, les moyens d’exploration sont restreints, parce que les organes qui intéressent le chirurgien dentiste sont d'une exploration plus facile.

Les principaux agents sont la vue et le toucher, complétés par quelques instruments spéciaux tels qu’une sonde ou un excavateur, quelques houlettes d’ouate, une seringue, de l’eau tiède et de l’eau froide aseptisées et un miroir à bouche.

L’exploration doit être faite avec précaution et être très minutieuse au niveau de la partie qu'on a lieu de présumer atteinte, afin de ne pas provoquer de douleurs inutiles, dans le cas, par exemple, où l'on suppose une pulpe à nu.

Il ne faut pas négliger d'inspecter l'ensemble de la bouche al in de pouvoir découvrir d'autres troubles inconnus du malade et dont il est nécessaire de l’avertir.

Nous passerons en revue (p. 12) les moyens d'exploration physique employés en clinique générale (médicale ou chirurgicale) et nécessaires pour l'exploration en clinique dentaire.

NOTIONS GENERALES

§ 2. — Interprétation.

Lorsqu’on a réuni toutes les notions qu’ont fournies l’examen et l’interrogatoire du malade, on possède alors les éléments de diagnostic. Il s’agit maintenant de les classer dans son esprit avec la valeur qui leur est propre, puis de les interpréter , pour formuler un diagnostic.

Pour cela, il est nécessaire de ne pas se laisser entraîner par des hypothèses insuffisamment justifiées que l'on serait ensuite obligé d’abandonner. 11 ne faut pas agir avec des idées préconçues ; il importe d’examiner sagement les divers symptômes, de les contrôler et d’établir leur concordance.

On parvient facilement à établir un diagnostic quand on possède les signes pathognomoniques d’une affection. <■ Dans d’autres cas, le diagnostic est plus difficile en raison de la physionomie particulière imprimée a ces symptômes par des influences étiologiques ou individuelles... Dans ces cas, ou bien on peut arriver par exclusion à formuler un diagnostic, ou bien il faut le réserver jusqu'à ce que la marche de la maladie ait apporté avec elle quelques éclaircissements » (Moynac).

On peut ainsi réserver quelquefois le diagnostic ■et attendre pour se prononcer de nouveaux renseignements fournis soit par la marche de la maladie, soit par les résultats du traitement institué.

C’est ainsi que l’usage du mercure ou de l’iodure de potassium décèle les affections syphilitiques.

Il existe souvent de nombreuses difficultés, des incertitudes, des causes d’erreurs dans l’établissement du diagnostic. Le plus petit indice peut être utilisé. 11 importe de ne se baser que sur des signes et des symptômes certains afin d’avoir le plus de chance de se rapprocher de la vérité.

Ainsi, dans un examen superficiel, le croup peut être confondu avec la laryngite striduleuse ; la rougeole avec la scarlatine; certaines caries du second degré avec celles du quatrième, etc.

Article IV. — Principaux moyens physiques d'exploration.

Inspection. — Considéré en lui-même, ce mode d’exploration donne en général des indications insuffisantes. 11 importe néanmoins de s'y arrêter, car l’inspection est une source précieuse de diagnostic, un moyen qui, employé méthodiquement, fournit de sérieuses indications. Certaines règles sont nécessaires à observer. La région à examiner doit être bien éclairée ; la lumière doit frapper le patient et non le praticien. La position du malade sera choisie de façon à permettre de juger souvent par comparaison, comme par exemple dans une fluxion.

A l’inspection se rattachent certains changements pathologiques ou physiologiques.

1 0 Forme et volume. — Les variations de forme et de volume peuvent affecter les différentes parties du corps. Elles indiquent une luxation, une fracture, un déplacement articulaire, une coxalgie, une tumeur. Ces anomalies intéressent aussi le chirurgien dentiste. Elles lui révèlent les fluxions, les gonflements de la gencive, de la muqueuse palatine.

Les changements de forme atteignent facilement, la face. La tuméfaction de la joue peut être le symptôme d’une maladie de voisinage. Une fluxion persislante est le résultat d'un abcès dû à des affections dentaires profondes. Les abcès du sinus sont souvent accompagnés d'un gonflement permanent. Le diagnostic de la pustule maligne repose sur l'inspection.

NOTIONS GÉNÉRALES

de tumeurs à hase large, à noyau gangreneux central, accompagné d’une zone érythémateuse et œdématiée très étendue.

Le volume de la face est augmenté dans l’érysipèle. La coloration en est rouge et limitée par un bourrelet appréciable au toucher. Dans d’autres maladies,, telles que le cancer, la phtisie, le volume de la face diminue (maigreur).

L'accroissement de volume du cou peut être dû au goitre, à un engorgement ganglionnaire ou àcertaines ulcérations de la langue qui envahissent la région sous-maxillaire.

2° Coloration et transparence. — La coloration est une manifestation externe en corrélation avec l’état pathologique d’une région. Elle permet de déterminer la cause d'une alïection en remontant aux sources qui l’ont provoquée. L’emploi du chlorure de zinc par les ouvriers plombiers, zingueurs, occasionne une teinte gris sale sur l’émail des dents qui se corrode. Les dents des tourneurs en cuivre, brunisseurs, polisseurs, subissent une coloration grisvert. Parfois les dents jaunissent, noircissent et il n’est pas sans intérêt pour le praticien d(en rechercher la cause. La coloration grise de la dent est souvent aussi le signe pathognomonique de la modification pulpaire (carie du quatrième degré).

La transparence des dents peut se manifester partiellement à la suite de carie ou totalement par insuffisance de sels calcaires; chez les ouvriers travaillant dans les fabriques d'acide chlorhydrique, elles deviennent molles, transparentes et revêtent parfois un aspect gélatineux. On emploie la lumière naturelle et mieux encore la lumière artificielle pour déterminer l'état de transparence d’un organe.

Les procédés varient selon que la maladie est du ressort de la médecine ou de la chirurgie; en art