TROISIÈME PARTIE

Symptômes.

Avant d’aborder l’étude des symptôniës, je dois dire qu’àücun des enfants n’était entré à l’infirmerie pour

le muguet; ils y avaient tous été envoyés pour une maladie de la peau, consistant, le plus souvent, dans le développement de quelques pustules. Un d’eux, il est vrai, avait quelques grains de muguet sur la langue, le jour même de son entrée; mais ce n-était pas le motif qui l’avait fait transporter dans les salies : il y était venu pour un pemphigus. Il suit de là que j’ai pu voir la maladie se développer sous mes yeux, et en saisir les premiers symptômes. On en conclura peut-être qu’il doit m’être très-facile de fixer le début de l’affection; mais ce serait méconnaître toutes les difficultés qü’on éprouve dans l’étude des maladies des nouveau-nés, que de persister dans cette opinion : en y réfléchissant / on verra que, même à l’aide de l’analyse rigoureuse des faits, il n’est pas aisé de découvrir le symptôme qui a annoncé le preniier l’invasion de. la maladie. Le frisson et la cépliaiaîgie, qui marquent sï souvent le début des maladies aiguës chez l’adulte, ne peuvent se manifester à nous, quand nous observons les enfants, que par l’inquiétude,' l’agitation, l’expression de la face> qui peuvent être assez peu évidentes poué nous échapper. Ce n’est, le plus souvent, que par robservation de symptômes plus caractéristiques, tels que raêcélération, du pouls, la. diarrhée, la douleur du ventre,, l’apparition des grains de muguet sur la langue, qu’on pèüt fixer l’époque à laquelle la maladie a cammenôé; et cependant, qui nous assure qu’ils n’ont point été précédés d’autres troubles fonctionnels?

Dans un tel état de choses, il n’y a, comme je l’ai dit plus haut, qu’un seul moyen d’obtenir toutes les probabilités : c’est de suivre l’enfant jour, par jour dès son entrée à l’hôpital, et dé noter l’état de toutes ses fonctions, de manière à cé que le moindre changement ne puisse échapper. C’est ce que j’ai fait pour les nouveau-

MÜGUET.

nés affectés de muguet, et, par conséquent , la durée de leur séjour àTinfirmerie se trouve divisée dans mes notes en deux péi iodes bien distinctes : la première comprend tout le temps où les enfants n’ont présenté aucune trace de muguet ; la féconde, celui où cette affection a existé. G’est pourquoi , je crois devoir, à propos de chaque symptôme, remonter jusqu’à l’entrée du malade à l’infirmerie, afin qu’on puisse bien saisir le^nioment où l’état pathologique a commencé. Ce n’est qu’après ce travail que je pourrai, avec quelque certitude, fixer le début de l’affection.

Il importe beauéoup , comme chacun sait , de comparer l’intensité , la durée, la manière d’être des symptômes chez les sujets qui ont succombé et chez ceux qui ont guéri: par là, souvent, on obtient les renseignements les plus utiles sur la valeur pronostique de chaque phénomène morbide; et c’est de cette manière que, dans des ouvrages récents , on a fait sortir de ces comparaisons les vérités les mieux démontrées. Je n’ai, je l’avoué, que deux cas de guérison contre vingt-deux' de terminaison funeste; je pense , néanmoins, que l’examen séparé et comparatif de ces diverses espèces de faits aura une utilité réelle, ne fût-ce que pour servir de point de départ à de nouveaux travaux de ce genre; je ne négligerai donc pas de rechercher l’existence de chaque symptôme et sou intensité dans chacun dés deux groupes que je viens d’indiquer, et de tirer les conséquences qui me paraîtront ressortir de ces recherches.

Symptômes des voies digestives.

§ 1". État de la bouche.

Lorsque les enfants entrèrent à l’infirmerie , ils avaient tous la langue bien humide, sans augmentation decha*

leur, iii réFroidisseinent. H n’y àvait derôügëur qüë dans ^uâtre câs; mais c’était ütie rougeur foiiçéê, due à Une injection générale qu’oti remarque souventchëz les trèsjéüriès ërifânts. Les pàpilles de la lahgiie.se distinguaient à peine éhéz vingt individus; chez quatre elles faisaient ünë saillie plus oü moins considérable et Jiàraissaierit plus larges. Un sêül sujet avait déjà la làngUe et les joues couvertes âè muguet au momerit de son entrée ; êllèz tous les autres ; on n’eri voyait pas même üh seul grain. La voûte pâlatiné ne présentait d’ülcératiOiî, ait moment de l’entrée , que chez un seul sujet, et cén’étâit point celui qui offrait déjà des traceà évidentes dè inuguet; chez tOüs lès autres , il , n’y avait absolument rien d’àhormàl. Tel était l’état dè là boùche pendant les prêr âiiërs j.oürs dü séjour des enfants à l’infirmeriê; rechëfciions maintenant quêlles furent lès altérations qûi sur- Vinrént. J

CùlorMiàn. ^ Â. tous lës Sujets qui succombèrent , 'excepté deux, la bouche rougit d’Unè manière notable ; cèttè rougeur, 'qui occupait principalement là langue^ fut plus ou moins vive chez le's différents sUjêts; on peut dirè qu’elle l’était, d’autant plus qUé le muguet sé montrait en plus grande àbondâncè. Cëpehdànt, dans lés 'Cas OÙ la langue était le plus rûUgë , il n’ÿ eut que fort peu de mugüët sur là surface; mais on Verra plus tard qü^aîors la production inémbraniforme avait été une Où plusieurs fois énlëvéé mécâniqüement, ce que là grande quantité qu’on en trouvait sUr les joues, jointe à là facilité avec laquelle il se reproduisait sur les; parties nettoyées, faisait bientôt reconnaître. Des deux cas qui n’ont pas offert de rougeur de la bouche, l’un aVait un

I. Il ne faut pas oublier que les deux.cas de guérison portent le nombre des ObsérvatibnS à vingt-quatre.

MüGtlKT. S47

inugüet Irès-peti abondant, et Pautre n’eri présentait que dans l’oesophage, en sorte que ces deux faits retittent dans la règle générale.

C’était la langue qui offrait le plus souvent de la rougeur; lé voile du palais h’en présenta à un. degré assez élevé que dans six cas, et elle n’existâ que trois fois a la vdûlè palatine. Peut-être, dans l’examen de la bouché, n’ai-je pas âssez teuu compte des petites altérations de couleur qui pouvaient se montrer dans ces dèrilièrés parties ,• qUot qü’il en soit, il ést certain que là rougeur occupait de préférence la langue. Il, faut ajouter que e’étâît aüssî sur cét orgânë qu’élle Së monfrâit en pretnier lieu, ce qui est parfaitement en rapport avec le mode d’apparition du muguet, qtn le plus ordinairement commence à sê montrer Sous formes de grains sur la face supérieure de la langue.

La roLigèur précédait ordinairement de quelques jours l’apparition dit tiluguët ; je n’ai trouvé que quatre exceptions à cette règle. Dans Ces quatre cas, la rougeur lié parut que de deux à onze jours après que les premiers grains se furent montrés sur la langue ; en les joignant à. Ceux qui n’ont présenté dé rougeur en aucun tehips . On en a six sur vingt -cîëux (c’est-à-dirë -uil peliplus d’ün cinquième), dans lesquels cè signe préèurseiir a manqué ; il në faut donc pas croire qu’üri erîfant n’est pas menacé du muguèt, par cëlâ seul que sâ bouche est dàus un état parfait, ainsi qiié quelques praticièris sërnblént le penser. La rougeur ne précédait, le plüS Souvent, l’apparition du muguet qiie de peu de temps * chëz cinq sujets, les premiers grains se montrèrent dans le COiiratit mêmè du jour où la coîqratiOn anormale fut notée ; chez quatre autres, ce në fut que lê iendëhiain ; et enfin; chez les sept derniers , la rougeur de la langue ne fut sUivië du développement du muguet qu’au bout de six à lietif

348 MALADIES DES VOIES DIGESTiVES.

jours. On pensera peut-être que dans les cas où il y a eu un intervalle de six à neuf jours entre la succession de ces phénomènes, il n’y avait pas relation intime entre eux ; j’avoue que ce doute s’est présenté à mon esprit; mais, voyant que dans ces cas, la rougeur avait les mêmes caractères que dans les autres, et qu’une fois produite elle persistait jusqu’au moment où le muguet se formait, j’ai reconnu qu’elle devait être regardée comme un phénomène précurseur de ce dernieY.

La rougeur de la bouché n’était pas aussi intenée au moment où elle apparaissait, qu’elle ne le devenait ensuite: c’est environ au milieu du cours de la maladie, alors que les autres symptômes étaient à leur plus haut degré d’intensité , qu’ elle était le plus vive ; mais toujours elle diminuait sensiblèment quelques jours avant la mort, et dans le plus grand nombre des cas, la coloration était redevenue normale quelque temps avant cette époque.

Pendant un certain temps, je vis la rougeür de la bouche, et particulièrement de la langue, prendre un caractère tout à fait insolite. Elle devenait d’une intensité remarquable; l’organe présentait un aspect lisse et poli, et l’on n’y retrouvait plus le moindre grain du muguet qui da couvrait la veille. Je fus surpris de ce phénomène, qui ne s’était pas présenté auparavant à mon observation. En prenant des informations, j’appris que, depuis l’époque où j’avais commencé à le noter, on avait, à l’aide d’un linge trempé dans l’eau d’orge, nettoyé, la bouche des enfants, et enlevé toute la couche pseudo-membraneuse qui recouvrait la langue et une partie de la face interne des joués; ce que l’on ne faisait pas avant. Je fis suspendre l’emploi de ce moyen, et aussitôt la rougeur diminua , de nombreux grains de muguet se représentèrent,, et finirent même par former une nouvelle couche. Dans aucun des cas où l’on laissa le muguet sé dé-

IMUGÜET.

velopper librement , la langue ne montra une rougeur aussi vive, une sécheresse et une cluieté aussi grandes. Dans deux cas, où le muguet s’était étendu à la base de la langue, on pouvait voir, par comparaison, la différence extrême qui existe entre une surface dépouillée artificiellement du muguet, et une autre à laquelle on n’a point touché : la face inférieure, en effet, sur laquelle le linge n’avait pas porté, offrait des grains de muguet assez volumineux ,,î et cependant ell'é était infiniment moins rouge que la supérieuré , qui en avait été entièrement débarrassée. Cette rougeur était, dans certains, cas, si vive , qu’on aurait dit que la langue avait été frottée avec du sang pur. Lorsque l’organe, se dépouillait naturellement cle son muguet, il ne présentait qu’une injection peu intense, qui lui donnait un aspect un peu violacé , et qui finissait par disparaître lorsqu’il s’écoulait un peu de temps entre cét instant et la mort. Dans’ ce cas, d’ailleurs, les papilles conservaient leur grosseur, souvent même elles étaient augmentées de volume, et jamais, on ne voyait Cét aspect lisse et poli , si remarquable, dont je viens de parier ; en sorte qu’il était facile de voir si le muguet avait été enlevé artificiellement.

J’ai dit que la rougeur se montrait plus rarement sur le voile du palais et la voûte palatine que sùr la langue; je dois ajouter que , sur ces points, jamais elle n’a précédé l’apparition du muguet, et qu’elle ne s’est , au contraire , manifestée que lorsque celui-ci ëxistait depuis longtemps (de dix à vingt jours). Comme, dans ces endroils, le muguet était formé de larges, plaques ou feuillets, il se peut que la rougeur fût cachée par eux, et que je ne l’aie pas aperçue aussi souvent qu’elle ëxistait.

B. Chez les deux sujets qui guérirent, la rougeur de la bouche fut également notée, et apparut avant les premiers grains de muguet. L’un d’eux, la présenta

35o MALADIES DES VOIES DIGESTIVES,

dix jours avant que les papilles commençassent à blanchir; chez l’autre, au contraire, l’intervalle ne fut que • de vingb-quatre heures. Dans |e premier cas, cette co'^ loration resta bornée à la langue, quoiqu’il y eût un peu de muguet sur la muqueuse des joues; dans l’autre, qui eut une durée pltis longue et qui fut plus grave, elle se propagea avec le muguet aux joues et aïof lèvres , mais ne gagna pas la voûte palatine et le voile du palais; en sorte que, chez ces deux sujets, la rougeur de la bquche était moins générale que chez la plupart des précédents.

D’après tout ce que je viens de djre, on voit que la rougeur de la langue, lorsqu’elle était un peu remar?! quable et lorsqu’elle existait depuis quelques jours, sans être nécessaire pour qu’on dût s’attendre à rapparition du inngeet, avait néanmoins une assez grande importance puisque, toutes les fois qu’elle s’est montrée elle a antJPn.cé cette apparition. Or, dans les cas de pneüinonie simple? d’érysipèle, d’œçlème des nouveau-nés que j’ai pu analyser, jè n’ai rencOutré rien de'«emblàble.

2^, J^tat des papilles.- — ‘ A peu près à l’époque où la rougeur apparaisaait, les papilles de la langue coinmeneaient, chez les sujets qui succombèrent, à prendre du développement. La coïncidence de ces deux phénor mènes fut assez remarquable dans'la majorité des cas (onze sur dix-sept, dans lesquels la succession de ces deux syroptorries a été recherchée); la rougeur de la langue et le gonflement des papilles se montrèrent en même temps. Dans cinq cas, le gonflement précéda la rougeiir de un à dix jours,, et une' fois le contraire eut lieu. La tuméfaction des papilles , quand elle se joint a la rougeur, vient donc augmenter les craintes qu’on doit avoir dê l’apparition dé la pséiido-membrane, et cela d’autant plus que je ne l’ai rencontrée d’une manière bien évidente

‘ MUGUET. 35 I

que dans les cas de muguet. Lorsqu’elle existe seule, peutelle suffire pour inspirer les mêmes craintes? d’après les faits que je possède, il paraît que o.iu , puisque ce q’est encore que dans les cas de muguet que pareille chose a lieu; mais ilfaütici un examen bien attentif, car un simplegon-? fiemerit des paplllés,^sans autre altération, ii’est pas un fait très-facile à constater. Il est remarquable que les deux sujets qui n’ont présenté aucune rougeur de la bouche, et peu ou point de muguet, n’aient point préseuté non plus ce gonflement.

B. Chez les deux enfants qui guérirent, la tuniéfaction des papilles et la rougeur de la langue se montrèrent en même temps, en sorte que ces sujets étaient dans le même cas que la majorité de ceux dont il vient d’être parle.

Soiis un rapport, on pept dire que le gonflement des papilles a plus de valeur comme symptôme que la rougeur de la langue, puisque cinq fois il a précédé celle-ci et ne l’a suivie qu’une fois ; et de plus, dans trois cas ou la rougeur ne s’était montrée qu’après l’apparition des premiers grains cle muguet, celle-ci avaitété précédée du développement des papilles; mais, peut-être, les faits que je possède" ne sont-ils pas assez nombreux pour résoudre cette question.

.Le développement dès papilles, comme la rougeur, n’arrivait paL tout à coup à son plus haut, degré : lorsqu’on laissait le mpguet se développer librement, il faisait des progrès en mêmé temps que la rougeur, pour diminuer ensuite avec elle; mais dans les cas ou l’on exerçait des frotteinents sur la langue, avec des linges mouillés (ce qui, à rhospice des Eiifants-^Trouvés , est appelé un gargarisme), les papilles étaient enlièrement invisibles et l’organe sèniblait recouvert d’une pellicule lisse.

/Apparition et déi^eioppement du mugueL — A. Chez les enfants qui succombèrent, ce ne fut qq’après un pu

352 malakies des voies digestives.

plusieurs jours de rougeur de la langue et de gonflement des papilles, ou au moins de l’existence d’un de ces deux signes, et surtout du dernier (terme moyen, deux jours pour la rougeur et deux jours et demi pour le gonflement des papilles), que les premiers grains de muguet commencèrent à se montrer. Dans deux cas cependant, la rougeur, le gonflement des papilles et l’exislence du muguet, furent notés en même temps; mais un des deux sujets étant entré à l’infirmerie lorsque le muguet était déjà déclaré , il ne doit pas entrer en ligne de compte, : puisqu’on ne peut pàs savoir dans quel ordre les symptômes se sont succédé, de manière qu’il n’y a réellement qu’une seule exception à la règle que je viens d’énoncer.

Dans dix cas sur vingt-un , le muguet se montra sur la langue, avant de paraître' sur aucun autre point, et dans six de ces dix cas, on put voir le sommet des papilles blanchir légèrement avant de se couvrir d’un véritable grain ; chez sept autres sujets, le muguet parut en même temps sur la langue et sur la face interne; des joues ; chez deux, il envahit le même jour la langue et les lèvres; cliez im , il fut noté à la fois sur, la langue, les lèvres, les joues et la voûte palatine, et chez le dernier, enfin , il se montra sur les lèvres avant qu’aucune aulre-partie de la bouche en fût atteinte. Qn voit qué la maladie à la plus grande tendance à envahir la langue, puisque, sur vingt-un cas, cet organe a offert vingt fois du muguet dès le premier jour. Vient ensuite la face interne des joues, mais dans une proportion bien plus faible. Quant à la voûte palatine, qui présenta des plaques dix-sept foisf elle nô fut atteinte ordinairement cjue beaucoup plus tard (de deux à vingt jours après l’apparition des premiers grains sur la langue), et le voile du palais qui, sous ce dernier rapport, se trouvait dans le même cas, n’offrit des traces de muguet que chez neuf sujets.

MÜGÜET.

B. Chez les deux enfants qui guérirent, ce fut sur la langue que parut d’abord le muguet, sous forme de grains; il y resta borné, dans un cas qui fut très-léger, et se propagea rapidement, dans l’autre, aux lèvres et aux joues , sans envahir la voûte palatine et le voile du palais, en sorte que son développement était le même que celui que nous avons trouvé dans la plupart des cas précédents.,

'4°- Forme du muguet. — A. La forme du muguet, chez les sujets qui succombèrent comme chez ceux qui guérirent, était celle que j’ai décrite au chapitre des détails anatomiques. Il était primitivement en forme de grains sur la langue, de petites masses sur la face interne des lèvres et des joues, et de feuillets plus ou moins larges sur la voûte palatine et le voile du palais. Mais , dans les trois premiers points, il pouvait former une croûte plus ou moins épaisse, tandis que, dans les deux autres, il conservait, jusqu’à la fin, sa forme première.

' Il ne s’étendit en véritables couches que chez un certain nombre des enfants qui succombèrent. Ces couches se formèrent sur les, différentes parties de la cavité buccale dans les proportions suivantes : sur la langue, chez treize sujets; sur la face interne des joues, chez huit; sur les lèvres, chez six. Souvent, les petits malades présentaient ces diverses couches sur tous les points à la fois. Dans cinq cas, une couche épaisse recouvrait la langue, tandis qu’il n’y avait que des grains ou des plaques ailleurs; une fois, au contraire, il ÿ avait une couche pseudo-membraneuse sur les joues et les lèvres, et des grains seulement sur la langue. Ici encore , la grande tendance de ce dernier organe à être affecté du muguet se fait sentir par la facilité avec laquelle la pseudo-membrane y prend sa forme la plus avancée. Je dois même

ajouter que, dans trois des cas que je viens de citer, la couche était déjà formée sur la langue, avant que les plaques se fussent réunies sur les lèvres et les joues, tandis que le contraire n’avait lieu qu’une seule fois.

.Couleur du muguet. — ■ Dans l’examen cadavérique, j’ai presque toujours trouvé, comme on l’a vu , le muguet d’une couleur jaune ou jaunâtre. Pendant la vie, au contraire, il était le plus souvent blanc, et restait tel jusqu’au dernier moment.

J[. Dans cinq cas seulement, parmi les sujets qui succombèrent, il devint jaunâtre un ou deux jours avant la mort. Chez un sujet, il se montra avec une couleur jaunâtre d’abord et devint blanc ensuite. Tous les auteurs ont fait les mêmes remarques ; mais ils ont attribué cette coloration jaune à des vomissements, soit bilieux*, soit composés de matières fécales et c’est ce qui est , ainsi que je l’ai déjà dit , démenti par l’observation.

B. Le muguet fut toujours blanc chez les deux enfants qui guérirent.

6°. Adhérence du muguet. Lorsque le muguet était récent, et disséminé sous forme de grains ou de plaques, il était très-adhérent; alors, si on voulait le détacher, on arrachait des cris violents aux petits malades, on voyait bientôt le sang suinter des points d’où l’on avait réussi à enlever quelques grains, et la muqueuse sous-jacente pa* raissait d’un rouge vif; lorsqu’il existait depuis quelque temps, au contraire, et surtout lorsqu’il s’était formé en couche épaisse, on l’enlevait sans effort, il ne s’écoulait pas de sang, et on trouvait la muqueuse seulement un peu violacée. On pourrait, d’après cela, croire, avec M. Lélut, que primitivement le muguet existe sous l’épithélium,

î. Billard , loco cit.

5. Lüüt, Méinôire sûrîeÉQtiguet, Réperloire d’matonùe et de php.

sibîà^e patlwlô^quti , t.«i, p. ç©.

MUGUET

ce qui le rend très-adhérent ; et que plus tard il rompt cette pellicule, et devient facile à détacher.

Comme M.Lélut, c’est dans le voisinage du bord libre des lèvres , que j’ai cherché à reconnaître le siège précis du muguet; mais je ne suis pas arrivé à des résultats aussi positifs que les siens. Lorsque j’ai pu voir les plaques se développer dans ce lieu, j’ai trouvé un petit nombre de points légèrement saillants, blancs, plus élevés à leur centre qu’à leur circonférence, ou ils se fondaient insensiblement avec la muqueuse environnante; ces points saillants étaient un peu lisses à leur surface, ce qui me faisait penser que Tépilliélium recouvrait- une matière blanche accumulée; mais, lorsque j’examinais la circonférence, je voyais l’épithélium opalin se continuer sans aucun soulèvement, sans aucune ligne de démarcation avec l’épithélium sain, et lorsque je soulevais le premier avec une épingle, Je ne trouvais pas cette matière dis-r tincte que je m’attendais à voir. Il me semblait plutôt que la pellicule épidermique , épaissie et légèrement ramollie, formait à elle seule la saillie en question. Au l’este, M. Lélut n’est pas éloigné d’admettre une semblable altération de l’épithélium, comme constituant le muguet; en ce cas, selon lui, les couches les plus profondes seraient plus molles. Ces recherches sont eiçtrêmement difficiles, comme on peut en juger par le résultat incertain, non des miennes, mais de celles de M. Lélut, qui ont été faites avec infiniment plus de soin, et auxquelles l’auteur a consacré tout le temps nécessaire.

7®. Consistance da muguet. La production morbide s’est présentée avec les mêmes caractères chez tous les sujets morts ou guéris : molle, s’écrasant facilement entre les doigts, elle ressemblait à du fromage frais, et ne présentait aucune apparence d’organisation ; en la soulevant, on ne voyait aucun filament entre elle et la

membrane sous-jacente, à laquelle elle n’était que juxtaposée: cette description de la fausse membrane du muguet est celle que l’on a toujours donnée depuis qu’on a cessé de confondre cette maladie avec les aphthes.

Je n’ai pas besoin d’indiquer la valeur de cette production morbide comme symptôme; il est évident que lorsqu’elle se montre la maladie est parfaitement carac-térisée. Mais nous venons de voir que son apparition est ordinairement précédée de quelques autres symptômes, et c’est là un fait qu’il faut se rappeler; car si l’on attendait, avant de commencer le traitement, que les premiers grains de muguet eussent paru, on pourrait perdre un temps précieux.

8°. Enduit de la langue. — Un enduit d’un aspect bien différent, et tel qu’on en voit tous les jours chei: les sujets atteints de maladies très-variées, se montra aussi sur la langue chez quelques-uns des sujets qui succombèrent : neuf enfants le présentèrent à' diverses époques de la maladie; cinq fois, il exista avant que le muguet apparût, et persista de trois à douze jours, avant d’être remplacé par le produit pseudo-membraneux ; trois fois, il fut noté pendant que le muguet existait, et alors il occupait la base de la langue, tandis que la pointe présentait des grains blancs plus ou moins abondants , et une fois , il succéda au muguet dans les derniers jours de la vie. , ,

Il était toujours très-facile de le distinguer de là production morbide décrite plus haut, et, en le comparant à cette dernière, sur le même sujet , lorsqu’elle existait en même temps que lui, ou sur des sujets différents, on trouvait un contraste frappant : l’enduit muqueux ne commençait jamais pjar se montrer sous forme de grains isolés, il était toujours mince et uniforme à sa surface ; lorsqu on cherchait a le détacher ou n’enlevait qu’un