XNFLC8NCB DU TABES AD DÉBUT &UR LE DIABÈTE. S

en réalité, pourrait bien avoir joué un certain rôl« dans cette u;uénson^ la disparition du sucre et des symplAmes diabétiques coïncide précisément avecTapparilion de symptômes labétiques; troubles de la sensibilité, iucoordjiialion motrice ù évolution rapide, signe de Weslphal el de Romberg. Ces phénomènes s'installent rapideiueal et dominent actuellement la scène.

Que peut-on cont^lure de celte succession morbide? Les accidents nerveux actuels ressortissenl-ifs au labes vrai? Ne pourraient-ils pas ùtre mis sur le compte du diabète et ne s'agirait-il pus en vérité de pseudotabès d'ordre diabétique? Celte dernière hypothèse est bien difficile à défendre; il est presque impossible de coiieevoii" révoluliun d*un pseudo-tabes diabétique-» durant depuis deux ans, avec aggravation des phéuomènes nerveux, en l'absence de la glycosurie el des autres signes du diabète. Au surplus, un cerlain nombre de signes, entre autres l'incoordinaliou typique* ne sauraient appartenir au diabète sucré.

L'existence actuelle du tabès vrai ne semble donc pas niable. La coiacidence fie sou apparition avec la disparition apparente sinon réelle du diabète est un fait d'observation intéressant a souligner. Ne sait- on pas que le sucre disparaît des urines dans le cours d'une affection indammaloire? Trousseau ne sigualet-il pas cette disparition chez un diabétique dont la glycosurie qui durait depuis dix ans <i cessa, dit-il, subitement el détuiilivement le jour où le malade fut frappé d'accidents cérébraux, dus probablement à un« hémorrhagie du cerveau, suivie de ramollissement* »?

(1) Trousseau. — Clinique méd,^ h* édît., t. H, p. 81S.

S56 lîïPLXTÏNCK DES MALA.DIB3 INTBRCURRBNTBS.

Savage ', ne déclare-t-il pas que lorsqu'un diabétique devient fou, le sucre disparaît parfois de l'urine? Du reste, dans les alTecLions du système nerveux, Tallénuation^ 1 arrêt ou la disparition de la maladie la première eu date, lorsque survient la seconde, n'est pas chose exceptionnelle. Noire maître, M. Charcot, nous a dit avoir vu plusieurs fois des faits de ce ïj;enre.

Point n'est besoin pour interpréter la succession, chez un niômc individu, de deux états morbides, de ressusciter la théorie oubliée de Lorry De mulQivmbus morborum. Il ne s^agit point de mutation dans l'espèce. Lii parenté héréditaire du diabète avec le tabès suffit a expliquer cette succession, chez le même individu, d'aflTections piilho!oy;iques distinctes quoique unies par des liens ile fatiiillo-.

(1) Soe, de méd. du fjondret^ Ï8 octobre tS89.

(2) Les liens de pnreiué entre le tliab^re et le tabea uu plus ^n^ratemtinl entre rurthrilismeet les névropathics diverses fiar transfurtnatriNi héiéditaire avaieul déjà élA notés [tar Morel {Arck. du méd,, 186tt. l. I. p. 589).

• Sans doute, dit-il, il est difDcile d'admettre, an Vf^inier Aspect, que beaucoup d'an âls de développement, qut! diverses innnuil^s physigurs:, que des itlIectÏMns dites orv;ai tiques du s^&tênie nerveux, voire m^îTiQ ceri.unes monsiruositAs soient le résultat de l'Iièrédité progressive ou accumulée.

• Mais il est impossible de ne pas se rendre h l'évidentre loi'Stju'il eut posAible de prouver (ju'iine luulc d'imliviilu» slrHblt|ui><i. porlt-uts de pieds lK)tfi, umi};ùs de lelIcA (lu tclli^s uinladieâ ur};nnii|uos du AVstAnrxr oorvetii {ramollisêement cérébral^ ataxie /rtrwmo.'rtVie), vicliniesen outra de certaines afflictions diatliésiqucs igoutle, diabète) pri^senti-nt enfin certains arrdts de développement, dont i]ue]que^-uns constituent iI^a mooitruosités caiaclêrisées: il est impo^^siblr, dis-je, de ne pas ^v rrnitrc à l'évidence, lorsque robH'Tvalion consciencieuse des laits nnnsappreml que tous ces élres patliologitfuei sont les dacendants d'indiridtà* «lut souvent n'ont offert â nos rechercbes que l'état rudlmentaire, pour ainsi diiY, d'une perturbation dans leurs fonctions neneuses.

• L'étude des phf^nomènes de VbtridiU morbide progressive a prfdséfneni pour objet de formuler les lois eu vettu desquelles s'opèrent l«s transformattons maladives dans la descendance des névropathes. •

CLS.

3fT

sommes n s'asit eocore ici (TassodatioQ datebes

vrai avec ]e diabète, chez un mèaie sojeC. Mais les

deux maladies se sont soccédées au lieu de coexister.

ly du moins, si elles coexislenl. Tune d>lles est à

état latent D'attendant peut-^tre qu'une occasion

pour reparaître.

— Ce n'est donc pas seulement dans une même mille qu'on rencontre la coexistence du tabès et du iabète. Les quatre ob&ervations que nous venons de umer montrent que cette association existe aussi chez un seul individu. Et très vraisemblablement ces cas d'association tabético-dîabétique sont plus fréquents qu'on ne pense. Il est probable qu'un certain nombre d'entre eux ont été méconnus par les cliniciens, qui semblent s'être uniquement préoccupés de rattacher tout le complexus morbide soit au diabète soit au I tabès seuls. Encore une fois, nous ne nions en aucune ^^manière les cas de pseudo-tabes diabétiquesnî ceux de ^klycosurie tabélique ; nous pourrions même en citer ^Hes exemples personnels. Mais nous voulons faire une ^place clinique aux cas d'association, qui la méritent bien.

Dans les recherches que nous avons faites, nous ^b'avons pas trouvé de cas analogue. Nous devons faire ^^ne exception eu faveur de Fischer qui meulionne trois observations intéressantes, malheureusement in* complètes et incapables d'entraîner la conviction absolue. Sans être catégoriquement af6rmalif, Tauleur fait de prudentes réserves, que nous partageons entièrement. Voici comme spécimen le résumé d'un de ces trois cas :

OBSBRVAtlÔN.

Observation VII. (FisruEB; Ct-ntralb. fur Nerveuheilk.^ 1886,

X.,., «oixanle-dix ans, probahlement STpliititique, se plaint depuis de longues année» de faiblesse dans la Jitnihe droite qui l'eiup£chQ de murclier lon;.'teinps. Depuis trois ans un a constaté beaucoup de sucre dans Tunne, sans polyiirïe ni polydepsie, et depuis de luni^ueâ années il pn'*sente des dépôt:; goutteux articulaires.

Il éprouve dans les jamltcs des douleurs qui ne n-vétent point le caractère lancinant, avec paresLhèsie dans Ie$ orteils et dan< les doigts, surtout au pouce. Démarche talonnante, incertaine dans robscuritè. Douleurs en ceinture pas très nettes dans la région abdominale inférieure ainsi que dans Ja réj^ion dorsale. Les urines cl les selles sont si împt rieuses parfois que le malade a h peine le leinps de sortir de chez lui. Dinnnuliuii de l'acuité visuelle consécutive à une cataracte commençante.

En juin I88:>, à1a*^uite d'un traumatisme (chute duns Tescalier} rêlal s'a^^irave. Furonculose à Wit-sbaden.

Kt\t actuel I88G. — Amaurusc commençante. Les pupilles sont étroites, mais réapi«scnt à la lumière. Absence de dents. La statiou debout, les yeux Torniés, est très incertaine. Incoordination motrice très nette. Perle des réflexes aux bras et aux genoux. Anesthésie de la plante des pied?. Troubles du tact.

L'urine a une densité de 1,028 et renferme de 10 à 25 grammes de sucre par litre. L'auteur » souvent vu le malade depuis cetU époque et constata la persistance des signes spéciaux. Le sucre dn minua sans disparaître.

— Pour noire comple, nous admellons très volontiers, dans ce cas, lassociation du labes vrai avec le véritable diabète sucré. C'est du resie ropiniou à laquelle semble se rattacher l'auteur, lors(|ue, sans affirmer catégoriquement, il écrit : » Dans tous les cas, rien ne prouve qu'il se soit uniquement a^ji du diabète. Malheureusement je n'ai pu ni suivre l'évolution de la maladie, ni faire l'autopsie. Cependant, quoique le diagnostic de ces cas ne soit pas ferme, je pense qu'on ne peut sûrement, dans aucun d'eux, éliminer le diau;nostic de tabès. >»

Il ne nous reste maintenant qu*à signaler et à discuter les symptômes qui. permettent, à notre avis, de se prononcer pour l'existence d'une seule es(«èce morbide : pseudo-tabes diabétique ou glycosurie tabélique, ou bien au contraire d'affirmer la présence de deux espèces distinctes: labes et diabète, associées chez un même individu. Sans doute il pourra se présenter des cas où le diagnostic devra rester eu suspens, mais, le plus souvent une analyse rigoureuse donnera la solution du probiènoe. Cette solution ressort, nous semble-t-il, de letude que nous venons de faire et des réflexioosqui accontpagneut chacune denosobservatioos.

Deux cas peuvent se présenter en clinique : tantôt au cours d'un diubèie authentique, surviennent des accidents nerveux tabétiforines; tantôt, chez un tabélique avéré, on constate, à un moment donné, la présence du sucre dans les urines. Il s'agit, dans le premier cas, de déterminer si Ton a aiïaireau vrai ou au faux tabès, dans le second si l'on se trouve en face dune glycosurie syniptomalique du tabès ou d*un véritable diabète, dans les deux cas de savoir, en un mot, si deux entités distinctes souten jeu,ou bien une seule. C'est là un problème clinique dont la solution exacte intéresse à la fois le pronostic et le traitement.

On sait aujourd'hui que le diabète et le tabès offrent un certain nombre de signes communs sur lesquels il est impossible de tabler pour établir le diagnostic

SIONBS COMMUNS AU TABES BT AU DZABÈTB.

dilTérciitiel Jes Jeux affections. C*est évidemment sur les gymplùnies profires à chacune d*elles qu'il faudra se baser. Parmi les signes communs, il faut ci 1er :

\° Les t/ouieurs fulgurantes, — Elles ont été meu- (ionnèes dans le diabèle pariM. Charcol, parMM. Raymond et Oulmonl, Bernard et Fcrê, etc. C'est actuellement un fait bien établi. Tout ce que l'un peut dire c'est que les crises de douleurs fulgurantes semblent plus courtes et plus rapprochées daus le diabèle que dans l'alaxie locomotrice progressive, mais c'est là un caractère dillérenliel de peu de valeur.

2** Les anesthisieSy hyperesthésiesy dysesthésies de toute sorïe : Fourmillements, engourdissements.

3" I^ pvrte dit réfiea-e ro/u/ien. — Ce symptôme signalé dans le diabète par M. Bouchard, dès 1881, est fréquent dans le diabète sucré^ et sa coustatatiou est bien capable d'induire en erreur.

4° Les troubles trophiqnes : maux perforants (Kirmisson), chute des dents et des ongles, perle des sueurs locales.

5* La frùjidiié et C impuissance.

6^ Le signe de Romberg .

Si tous ces symptômes se trouvaient réunis chez un diabétique, ils pourraient assurément faire songer au labes. Sans doute, ces divers signes oiïreul bien, dans les deux maladies, quelques traits difTérenliels, mais ce sont le plus souvent de simples nuances incapables d'eulraiuer la conviction. Daus ces conditions, le meilleur caractère dislinctif se tirerait de l'influence produite par le trailetneut aniidiabélique. Si ce traitement faisait disparaître ou amendait notableoieul les

symptômes classiques du

SIGNES DIFFERENTIELS.

bêle sans

béii

nduencerparalaurait, oinon la

meni les sigues laoeiiformes, on aurait, oin certitude, au moins de l'orles probabilités pour Texistenced'uQ vrai tabès associé à la maladie diabétique. Si par contre Tamendemeul portait sussi sur ces derniers symptômes, la question serait résolue en faveur du pseudo-tabes.

A côté de celle première catégorie de signes commuus aux deux maladies diabèle et labes, il en est une seconde où les dissemblances remportent sur les ressemblances. Sans parler des névralgies rebelles souvent bilatérales sisçnalées dabord par Worms et ensuite par Buzzard, Drasche, Liemmsseu, Rosensleiu, etc., il faut souligner :

\^ Les crises lart/fvjies. Ces crises sont assez fréquentes dans le tabès où elles se présentent avec des caractères très remarquables. Elles sont exceptionnielles, si toutefois elles existent, dans le diabète vrai.

2^ U incoordïnaiion motrice. Les troubles de la démarche n'ont rien de commun dans les deux alTeclions. Là il s'agit de la démarche de slepper^ ici d*une incoordination tout à fait spéciale qui, quand elle est typique, permet de faire le diagnostic à distance. M. Charcot, dans une leçon déjà citée sur un cas de paraplégie diabétique, en a tracé un parallèle magistral auquel nous renvoyons. Dans le diabèle c'est le fiteppage que Ton rencontre, « comme dans la paraplégie alcoolique, tout comme dans les prétendues aiaxies saturnines, béribértques, arsenicales, dans la majorité des cas de pseudo-tabes jusqu'ici observés »'.

(I) Charcot. — Loc. eit.