DISCUSSION DU CAS

le diabète sucré. Kt d'abord le tabès est avéré, iadîscutîible, suCfisanimenl établi par les crises de douleur fuffçuraiites typiques, la conslricliou en ceiulure, Twicoordination motrice particulière, l'Iuégalité pupillaire, le signe d'Argyil, les signes de Romberg el de Weslphal, les troubles urinaires. Noire malade est en outre un véritable diabétique.

Deux objections pourraient être opposées ù cette manière de voir ;

1 ' li s'agit d'un cas de pseudo-tahes diabétique dans lequel les pliêuunièues uerveux oui précédé la glycosurie pendant vingt ans; 2*' il s'agît d'une glycosurie labélique,

La première objection n'est pas souteuable, car, si parmi les accidents uerveux quelques-uns sont communs au tabès et au diabète, il en est d'autres, comme Tinégalité pupillaire, le signe de Robertsou, la démarche ataxique^ les troubles vésicaux, qui ne peuvent être mis sur le compte de la maladie diabétique. Nous nous sommes déjà expliqués sur la plupart d*enlre eux. Quant aux troubles moteurs, nous ferons remarquer en passant, qu^il y a loin de la démarche de steppera l'incoordination typique du tabès.

La seconde objection est beaucoup plus sérieuse. El pourtant, dans notre cas, la glycosurie ne saurait être symplomalique d'une lésion tabétique propagée au quatrième ve[)lricu]e, comme dans les observations de Oppenheim, Reumout et Fischer, el cela pour plusieurs bonnes raisons. D'abord, parce que cette glycosurie au lieu d'être isolée, s'est accompagnée de la symplomatologie habituelle du diabète, ensuite parce qu'elle s'est amendée sous l'iullueuce d'un traitemeut

OBSBRTATION. 321

antidiabétiqpue, enfin, el surtout parce qu'elle ne s*accoiupagae point de certains signes habituels, concomitants : fréquence du pouls, troubles sensitifs dans le domaine du trijumeau* etc., qui, ainsi que nous le verrons plus loin, semblent èlre les compagnons ordinaires de la glycosurie d'origine tabétique.

Bref, comme dans Tobservalion III, il s'agit d'un cas d'nssocialtou du labes vrai avec le véritable diabète sucré. Mais, contrairement au cas précédent, c'est ici le tabès qui a débuté el le diabète qui a suivi, soit que celui-là ait servi d'ageut provocateur, soit qu'au contraire cette associatioa soit simplement le fdit de la prédisposition héréditaire.

Observation V ipersounelle}.

M. C..., soixante ans, rentier, tu par M. Cuarcot. Pasdaiilêcédeuts bCrédilaires (T).

S^philiâ dans la première jeunesse (vingt-deux ans?). Obèse. Début du labes à l'àgc de quarante-neuf ans, parles douleurs ilgnraDles.

^V Ktat actl'cl (mai 18d*J]. Signe de Weslpbal. ^ Signft de Romber^ Irèà acceuluv.

MifQ.sià avec si^nc d'Argyll Hobcrtson.Pas de cataracte.

Douleurs fuipuranlcs autrefois Lr6$ violenles^ mainLenaut plus ^^féquenles, mais beaucoup moins sévères.

^^k Troubles vésicaux, réLcntion d'urine ; ne peut uriner qu'à l'aide ^^^e ta sonde.

Dénmrcbc neltement ataxique. Talonneiiient, seulomenl le pied

ft un peu mou, mais sans stt'ppage vèrilable, à cause d'un degré »€2 accentué d'alropbie des iiiuscies des jambes avec prcdoiriance sur les extenseurs du pied.

Diabète constalé il y au iiioins troi:> an?. Le malade a toujours ^lô el est encore gros mangeur et liuit beaucoup. Il y a eu une j)èriode du polyurîe, mais ce fait osl assez diftieilc k préciser à lu&e de la présence des troubles vésicaux tabéliquesqui existaient (jà à cette époque.

Octobre 1889. — La suspension a quelque peu amélioré certains ipldiiies labcLiqueSi les duuteurs lulguraiilcs en parliculier el

CUARCOT, T. 11. 21

iu

OBSERVATION

la démarche. Mais ccllc-ci resto encore assez alaxique pour que J'atrophie des extenseurs ne donne pas lieu a la démarche franche du stepptr. Cependant le genou est toujours forlcraenl élevé dans l'acLion de porter lo pied en avant. Le sucre a été tout le temps couâlatè dans l'urine, examinée une fois par semaine.

— Celle observation est à peu près calquée sur la précédente; elle est justiciable de la mémo argumeutatioa et des mêmes conclusions : elle a trait à un cas d'association du tabès avec le diabète sucré.

OusEaviTioN VI

F. do la P..., soixante ans. jutirimlïsLH, se présente h la consultation externe de la Salpèlrière, le 2 sepli^mlire 1891.

Antécédents uéréditaircs. — Nos recherches sur une tare uévro- ])alhii{Uf uu arthritique &onl restées infructueuses. Jamais il n*a entendu puiicr de maladie dans sa famille. Tons les nicmttres qu'il connaît n'ont ou n'ont eu ni atreclions nerveuses, ui goutte» ui diabète, ni rhumatisme, ui obcâité, ni manifesLatious arthritiques.

AktkcP.i>£Nts l'tutâONNELs. — Lui-méme est sobre mais s'est pitodanl de longues années livré à dcà travaux intellectuels exccssUi; il a été rédacteur de plusieurs journaux politiques et travaillé cérébraicmrnt douze heures par jour durant quiu/e ans. C'e^t & ce surmenage intellecLuel qu'il attribue sa maladie.

A dii-sepl ans, en 18i8, après être resté trois heures sur la ^lace. il a été pris d'un rhumatisme articulaire aigu qui l*a retenu trois mois au lit. Depuis celte époque, il a eu deux crises semblables qui ont duré moins lon>^leinps el ealin depuis 1889 il n'a plus eu dedouleui*s rhumatismales.

Début du diabète. ^ Il s*est aperçu qu'il avait du sucre dans les urines en 1888. Mais le début réel du diabète remonte probablement au delà. Depuis au moins cinq ans il buvait el urinait beaucoup, et il avait « un bel appétit». «Mes deux meubles es^enliels^ dit-il, claicnt une carafe d'eau el uo pot de chambre. Je ik'osais plus dîner en ville. » Enfin, il accuse une impuissance qui remoa-^ terail à une quinzaine d'années.

Quoi qu'il eu soit, en 1888, un examen méthodique des urines fui fait. On trouva 45 grammes de sucre par litre, avec une polvurie de lu à 12 litres par jour. Une gingivite se produisit avec cxpul* sion de deux dents. Il fut mis tout d*abord au régime sans niêdicA- Uou. Deux mois après la poljrurie diminuait et l'uritto ne cool**

OBSKRVATION.

naît plus que 5 ;:rammes de clycose par titre. Enfin quatre mois plu$ lard la qu^nUté de sucre n'eUit plus do^uble. La soif avait disparu et la quantité d'urine émise était senf^iblement normale. Depuis celte époque âix mois après, le malade a repris son régime habituel .

[■In 1889, il eut une bronchopneumonie ; on fît examiner et doser «es urines elon troura 3 grammes de sucre par litre. U Sf remit iiu régime et le ç>ucre disparut rapidement. Une analyse pratiquée en avril I8d0 ne révéla aucune trace de glyco^e

Début du ttiites, — En novembre I88i>, alors qu'il n'y avait déjà plu4 de sucre dans l'urine^ D... fut pris d'engourdisâemHnts et de fuurmillement» dans les pieds, en même temps que de faiblesse dans les j-'enoux et de fièiw dans la marche. Celle gêne s'accusa rapidement et en quelques mois l'incoordmation était complète.

En juin 1890, se montrèrent des doulours fulpuranles survenant

par cri»e$, lancinantes uu térébrantes, siégeant dans les membres

inférieurs au niveau des articulaliuns, des cuisses et des mollets.

Ce» douleurs sont vives etcourles, quotidiennes, sous forme d'accès

qui durent une heure environ et se répètent deux ou trois fois par

jour ; ces accès n'ont pas cessé depuis lors. Le malade les distinirue

très explicitement d'un endolorissemont, d'un engourdifsement

tnlerable qui est continuel. « Sur ce fond d'eugourdiâsement

dit-il, 5e greffent les crises douloureuses. » En outre, il se plaiut

dcdérobements brusques des jambes, d'elTundrenients qui, joiats &

I l'incoordination, occa.-ionnent des chutes frétîuentes.

^K Depuis le mois de juin el pendant six mois, il « a été tourmenié

^^ker des anthrax dans le dus; le premier qui a duré enriruu deux

^^Bois avaiL quarante centimètres [?} de tour. Il en est venu un

H^Kcond de dimension moindre suivi d'un abcès, puis un troisième.

« Pendant ces six mois rinflrmilé de mes jambes, écrit-il, n'a cessé

s' accroître, el maintenant il m'est à peu près impossible de

rcher seul. » La recherche du sucre n'a pas été faite durant cette

riode.

Etat ACTUEL (2 septembre 18i)l). — Hommed*aspecta53ei robuste,

fembonpoinl ordinaire.

Commf: troubles de la sensibilité, il se plaint de douleurs à type

l^urant qite nous avons signalées et d'cn^'ourdissement dans les

iteds^ les jambes cl les mains, qui le giïnetil pour s'habiller. Il a la

âeu»alion subjective de la perte^ de l'absence do ses pieds. « J'ai

mscience d'un corps au bout de mes jambes, mais je ne puis

tu dire de sa forme ni de ses limites. C'e^t une chose indéter-

lure, douloureuse. » Aux mains, lengourdissemenl occupe les

:ux premières phalanges des doigts. EuHn it accuse une sensa-

>Q de gouUement el d'engourdissement dans la moitié inférieure

OBSERVATION

eu vhaiie. Toutes ces sensations soiil purement sa1)jeclivp.s et ue eorn'spûiiilent & .iiiniine aneslhésie ou hypôreslhésie objective. Sa houclie n'est ni sèche ni am^rc : deux dents Tont déTaul. Pas de trouilles appréciableâ de la sensibilité objective, gèoéraleou sensoriellt'.

Les troubles génitD-utinaires sont une impuissance absolue et ■ne légère inconlinctice d'atitiede temps à autre.

Comme troubles inoteur<, incoordination absolument tabélique. Le malade ne peut marcher sans aide; il jette fulletnenL ses jAml>e9en dehors et tâtonne rortemt?nt. l'U cependant il n'y a aucune espèce de parésie, la force musculaire est intacte et le malade résiste vi^ourcuseirient, normalement aux mouvements [ta«sifs effectués sur les divers se;.'menls des membres inft'rieurs. Il turet de le voir marcher pour reconnaître la démarche classique du tabès.

Les rctlexes roluliens 5onl abolis totalement même par le procédé de Jendrassik. Le signe du Homberg est poussé à rexLrfime ; le malade est incapable de se tenir debout^ les yeux ouverts, sans osciller et sans menacer de tomber.

Il n'accuse aucun trouble oculaire; aucun trouble gastrique eu laryngé. Le ca'ur est sain, Je pouls bat régulièrement à 80^. Les divers viacères sont normaux. L'état général est bou. L*intelti- ^ence remarquablement lucide. Il n'a rieu de t'état mental des dia» bèltqucs.

L'esamcndes urines n'arévAtùaucutie trace desucre ni d'albumine à quinze jours de distance. La soif, l'urioation, l'appétit sont uormaux.

— Nous voyons, daus robservalion que nous Tenons de résumer, un homme, sans hérédité connue, surmené intellectuefleuient, devenir diabétique et rester — lu chose est fréquente — plusieurs années sans s'en douter. Le seul régime suflît eu quelqites mois à guérir les accidents. L'analyse du mois d'avril 1890 que nous avons eue .sous les yeux et deux examens pratiqués à la Salpôlrière en septembre 1891, conGrmenl la guérison de la glycosurie diabétique el Tioterroiçatoire ne révèle plus aucun des signes habituels au diabète.

Mais, par une coïncidence bizarre à priori et quî,