LÉSIONS DB LA PAPILLH

venlion. M. Lecorcbé pense également que ces paralysies soûl par essence mobiles et passagères.

Quant à l'amblyopie et à Tatrophie du nerf optique dans le diabète, nous avous vu plus haut, à propos des commentaires de robservalioii III, ce qu'il fallait eu penser. Cette atrophie diiïère, si toutefois elle existe {Parinaud}, de Tairophie uacrée du tabès. iM. Galezowàky ' déclare que l'amblyopie diabétique grave est due tantôt à des hémorrhagies, lantùt à une atrophie simple, générale ou partielle du nerf optique ou de la rétine, tantôt à une atrophie avec iridochoroïdite (Liebreich). Sur ce même sujet, MM. de Wecker et Landoll s'expriment ainsi : u Reste une troisième catégorie d'amblyopies (en dehors de Tamblyopie sans lésion et de lamblyopie avec scolome), avec rétrécissement plus ou moins considérable du champ visuel et avec atrophie du nerf optique. Les auteurs signalent à peu près tous une atrophie simple, sans trouble bleu manifeste de la papille. L'atrophie était assez avancée dans quelques cas, au point que les artères rétiniennes étaient filiformes. Dans les cas de celle espèce, on a Irouvé des troubles de l'achromatopsie en somme de même nature que dans l'atrophie du nerf optique en général, » Pour .\llhaus « le renseignement le plus important est fourni dans ce cas par l'examen ophthalmoscopique... Mais ou n'oubliera pas qu'au début de la maladie le disque optique n'offre pas ta moindre altération [)alhologique et que Taniblyopie du tabès peut par conséquent être confondue à celte période avec celle du diabète et de l'alcoolisme chronique. Ou

(I) Galozow*ki. — Tiailc rfr» nuiladk» des ijeuXt I87&.

LESIONS DB LA PAPILLB.

distingue néanmoins Tatrophie optique du labes de l'amblyopie de ces deux dernières maladies, en ce que ralrnphie commence toujours dans un seul œil, et dans le cours ultérieur de la maladie, un œil est toujours plus affecté, excepté lorsque le malade est devenu complètement aveugle, tandis que, dans le diabète et Talcoolisme chronique, l'atrophie optique est toujours bilatérale d'emblée. » Et Dreyfus eu parle eu ces termes : « Plus exceplionnellemenl on voit se développer une atrophie progressive de la papille 'qui n'a i^uère le temps de se compléter et de produire une amaurose absolue, le malade succombait avaul cette terminaison (Lecorché. Ïeslelin-Piéchaud)'- »>

En résumé les troubles oculaires du diabète n'offrent qu'une analogie superficielle avec ceux du tabès. Nous rappellerons pour la seconde fois que dans le diabète, ceux que Ton rencontre sont : la cataracte, les paralysies de l'accommodation et celles des muscles extrinsèques, les troubles hémorrhagiques du corps vitré, des réliniles, des hémorrhau[ies rétiniennes et peut-ôlre l'atrophie du nerf optique. Or l'œil tabélique se présente avec des lésions toutes différentes.

Le parallèle que nous venons de tracer peut donc permettre de répoudre à celte première questiou : Étant donné un diabétique chez lequel surviennent des accidents nerveux tabéliformes, déterminer si ces accidents relèvent du vrai labes ou du pseudo-tabes diabétique. Mais le problème clinique se présente en outre sous cette seconde face : Étant donné un

(1} Dreyfous. — Pathoffénie et ttCcûUnU nsrrtfux du dioOète mcrv'. Tb. agr^g., !««. p. 89.

GLYCOStJRIE TARÉTIQUB. 335

tabétique chez lequel survient de Ja glycosurie, délerrainer si celte glycosurie dépeud du labes ou d'un diabète vrai surajouté.

La solution repose ici et sur les caractères propres de la glycosurie en elle-même et ensuite et surtout sur les symptômes coiiconiilants. Dans la glycosurie tabétique le chiffre du sucre est en général peu élevé; les diverses observations publiées jusqu'ici parleut touteseii ce sens. Dans le cas dOppenheiin, la malade rendait de 7 à 13 grammes de sucre par litre, soit de 2t à 38 grammes dans les vingt-quatre heures. Le malade de Roumont dont la quantité d'urine était normale, rendait G à iQ grammes de glycose par litre. Enfui, celui de Fistîher, non polyurique, éliminait 9 grammes de sucre par litre.

Ou voit par ces chiffres que la glycosurie d'origine tabétique, expression du processus scléreux propagé au bulbe, se comporte comme les différentes glycosuries symptomatiques, c'est-à-dire qu'elle est représentée par un taux assez faible comparativement au chiffre généralement élevé de la glycosurie des diabétiques. Celle-ci en effet est d'ordinaire abomianle. (i Toutes les fois qu*uu malade rendra dans les vingtquatre heures une quantité de sucre égale ou supérieure à celle que le foie forme journellement à Télat normal, soit 200 grammes approximativement, d'après les recherches les plus récentes, on pourra aftirmer que ce malade est atteint de diabète vrai et non de glycosurie sympîomatique'. » Il est vrai d'ajouter que, chez des diabétiques avérés, le sucre peut nioraenlané-

(1) U Gendre. — Trailv tie nu^decinf, t. I, p. 407, Paris, 1891.

336 GLYCOSURIE TABÊTIQUE.

meut faire défaut ou ùlre reprêsenlé par un chiffre très inécliocrc. Ce saiil les u petits diabétiques »•. Il ne laudiaiL donc pas se baser sur ce taux peu élevé pour affirmer l'existence d'une glycosurie tabélique. Ce caractère n'a qu'une valeur relative. Il en est de môme de la constance de la glycosurie dans le diabète vrai, de son inconstance dans le labes. Ce caractère n'a encore rien d'absolu.

La densité des urines labéiiques glycosuriques semble moins élevée que datïs le diabèle. Les chiffres donnés par Ofifteiibeim, t^eumont, dans leurs observations sont 1.012, i.Olo, I.0I9, mais ceci n'a pas grande valeur, car, d'une manière générale, la densité est en rapport direct de la quantité de glycose coutenue dans l'urine. Le chiffre de l'azolurie n'a pas plus de valeur didérenlielle. Quand il y a azolurie, on peut aflinner la légitimité du diabète, mais son abseucn u'a aucune signification pour ou contre, car, M. Bouchard, sur 100 diabétiques, en a trouvé 16 éliminant une quaniilé normale durée, 41 azoturiques et 13 anaaiotutiques.

De même, en général, la polyurie semble être l'apanage du diabète et cependant le diabète chronique des arthritiques ne s'accompagne très souvent que d'une polyurie modérée (â, 3, 4 litres dans les vingt-quatr^ heures).

Eu somme la valeur comparative de ce parallèle esT purement relative. Klle est encore amoindrie par ce fait que les cas de glycosurie tabélique sont encore trop peu nombreux pour qu'on puiss-î en déduire des règles générales. Eu véritft, les caractères différenlieU tirés de l'examen des urines n'ont qu'une valeur

QLYCOSCRIB DIABBTIQUB. 337

limitée^ surtout si on les considère isolément; pris en tçroupe et réunis chez un mt^nie individu, ils permettent des présomptions. Mais, c'est à la catégorie des phénomènes concomitants qu'il faut s'adresser pour arri- ^per à la probabilité, sinon à Ea certitude clinique.

La glycosurie diabétique s'accompagne généralement

^de polydipsie et de polyphagie^ phénomèues qui sem-

R)lent faire défaut dans la glycosurie des tabétiques.

Il faut pourtant ajouter que ces phénomènes dépendent

soil de la polyurie, soit de la déperdition énorme de

l'organisme eu sucre, c'est-à-dire de la (juanlilé de

I sucre éliminée, quantité variable dans le diabète vrai, be qui enlève à ces phénomènes concomitants une Importance diagnostique. Ils ont pourtant, unis aux caractères précédents, une certaine valeur. Ajoutez aux divers sym|)lômes du diabète constitutionnel, à ses complications ordinaires : anthrax, furonculose, gingivite expulsive, etc.. ; aux résultais d'un traitement approprié, ils éclairent le diagnostic et entraînent la conviction. Mais, en définitive, ces symptômes, ces complications ordinaires peuvent faire défaut et force ■ est bien de s'appuyer sur d'autres phénomènes pour séparer la glycosurie des diabétiques de celle des tabétiques.

Le moment est venu de mettre en relief une série de symptômes qui semblent propres à la glycosurie kde Tataxie locomotrice progressive. C'est une série ^ de phénomènes bulbaires, et cela devait être, étant donné le siège du niveau du plancher du quatrième Ventricule, de la lésion qui entraîne la glycosurie tal^éiique. Les phénomènes bulbaires observés jusquki août :

Charcot, t. 11.

33K 6IONB8 ACCÛMPAGNAKT LA aLYCOSURIB TABÊTIQUE.

l** Vanesthêsie dans le domaine du trijumeau; 2° la fréquence du pouls.

Ce sont là deux symplômes qui sembleut couslanls ; ils exisleul daus les trois observations de clvcosurie d'origine liibéliqiie connues de nous (Oppenhcim. Reumonl, Fischer). Ils ont donc une importance de preuiier ordre et ils doivent toujours être recherchés. Dans le cas d'Oppeuiieîni, le pouls battait de 100 à 120; dans celui de Reumont, û 100, et il était cous* tammenl accéléré dans l'observation de Fischer.

Viennent en second ordre les signes suivants :

3** Crises gastriques et laryngées; 4" troubles dans les fonctions des cordes inocules; o" toux convulsive^ éternuement et accès de suffocation.

Ces trois derniers symptômes concomilants ne sont mentionnés que dans le cas d'Oppeuheim,

La constatation chez un tabétique £;lycosurique de ces syinploinus plaidera donc pour Torii^ine tabétique; leur absence pour l'existence d*un diabète vrai, c'eslà-dire, dans l'espèce, pour une association tabélicodiabéïique. Inulile de faire remarquer que ces divers sympluiues faisaient défaut dans les observations iné dites que nous avons rapportées plus haut.

Nous voici eu mesure de répondre aux diverses exigences de la clinique. En fait, le problème doit être posé et résolu de la manière suivante :

A. — Klant donné un diabète sucré au cours duquel surviennent des accidents nerveux tabétiformes, dire si on se trouve en présence d'un vrai ou d'un faux labes

Si les accidents nerveux se bornent à des signes tels que : perles des réllexes rotuliens, douleurs fulgu-

Si