Mort à 7 heures du matin

L’autopsie est faite le 9.

Poids, 2415.

Le pressoir d’Hérophile est rempli par une coagulation ancienne qui envoie des ramilicationsdanslessinus qui y aboutissent. Les veines de Galien et du corps strié contiennent aussi du sang qui s’y est coagulé avant la période agonique, mais moins anciennement que dans les ca-

naux précédents. Des deux côtés, la substance blanche hémisphérique est le siège d’un ramollissement rouge, surtout au voisinage des ventricules.

Il y a du pus dans l’oreille moyenne.

Le lobe inférieur du poumon droit est hépatisé dans la moitié de son étendue ; à gauche, la lésion a le volume d’une petite amende. Sur les tranches détachées au niveau des parties malades, le parenchyme a une teinte brun rouge marbrée de gris.

Le foie, marron clair, contient de la graisse en petite quantité, dans toute l’étendue des lobules; mais elle est surtout accumulée à la périphérie.

quand il est ancien. Dans ce siège, il peut être diffus, ou se présenter sous forme de foyers d’un petit volume, mais nombreux. Rarement on observe line longue survie; aussi les dégénérations secondaires sont-elles trèsrares.

Cliniquement , la distance est encore plus grande, puisque chez les nouveau-nés la lésion reste latente et ne saurait être diagnostiquée, tandis que chez les vieillards elle se manifeste habituellement par des signes accentués et souvent caractéristiques.

Dans la pathogénie apparaissent des différences non moins tranchées; car, à un âge avancé, la cause du ramollissement est presque toujours une obstruction artérielle, tandis que dans les premiers jours de la vie, elle réside surtout en une oblitération veineuse, qui dépend elle-même de l’altération du sang.

Si de prime abord cette comparaison révèle surtout des dissemblances, c’est que, jusqu’ici, nous n’avons envisagé la question que par le détail. Mais allons jusqu’à la source du mal, et nous trouverons qu’elle est la même dans l’un et l’autre cas.

En effet, les lésions artérielles ou cardiaques qui, chez les vieillards, préparent la thrombose ou l’embolie, causes de l’obstruction artérielle, sont la conséquence des troubles inévitables de la nutrition qu’entraînent après eux les écarts de régime et la longue vie des sujets. Et chez les athrepsiés, c’est encore une perturbation profonde des mouvements nutritifs qui, par l’intermédiaire du sang, frappe de désorganisation un organe dont l’âge n’a pas encore effacé la mollesse native;

La déchéance de la nutrition est donc la cause première et commune du ramollissement cérébral aux deux extrémités

ANATOMIE PATHOLOGIQUE, de la vie. Il est vrai qu’elle s’y présente avec une physionomie et des allures très-différentes; qu’elle évolue lentement dans un cas, tandis qu’elle marche rapidement dans l’autre ; mais cela importe peu, puisqu’elle conduit au même but.

Hémorrhagie de Dans Y hémorrhagie encéphalique (a), le sang épanché peut occuper cinq sièges différents. Ce sont, en allant de la périphérie vers le centre :

Siège. i° La cavité de l’arachnoïde;

et fréquence.

2° La région sous-arachnoïdienne ou pie-mérienne ;

3° Le tissu nerveux proprement dit;

4° La paroi des ventricules latéraux; sous l’épendyme;

5° Les cavités ventriculaires.

Voici quelques chiffres qui vous permettront d’apprécier la fréquence relative de ces localisations.

Sur trente-quatre cas que j’ai relevés, l’hémorrhagie s’était faite, dans la cavité de l’arachnoïde, cinq fois ; et cela par la rupture de son feuillet viscéral, car il y avait eu d’abord un épanchement pie-mérien. Sans exception, le sang occupait les parties déclives et postérieures. Dans quatre de ces , cas il entourait plus ou moins complètement le bulbe, s’étendant parfois jusqu’aux pédoncules du cerveau et aux tubercules quadrijumeaux. Chez deux malades, il avait pénétré dans le canal rachidien, et chez deux autres, il s’était accumulé dans les fosses occipitales.

L’hémorrhagie qui se produit dans le second siège est de beaucoup la plus commune et la plus abondante. Je l’ai notée vingt-six fois. Constamment elle atteint les régions inférieures et postérieures de l’encéphale. Elle peut affecter

(a) Voy. mon Etude sur l’hémorrhagie encéphalique cite * le nouveau-né ( Arch . de Tocologie, 1875, p. 9).

simultanément le cerveau et le cervelet, comme nous l’avons constaté six ibis. Chez dix malades, elle était limitée aux hémisphères cérébraux, et chez huit autres, à ceux du cervelet; ce qui donne un total de dix-huit cas pour l’hémorrhagie péri-cérébrale, et de quatorze pour celle du cervelet. La première, dix fois bi-latérale, existait uniquement à droite dans six cas, et à gauche dans un seul. Pour ce qui est de la seconde, les deux hémisphères étaient atteints simultanément sept fois, le droit cinq, et le gauche deux.

Il ne m’a été donné qu’une fois de trouver un foyer complètement circonscrit par la substance nerveuse. Cela est bien digne d’attention, et nous aurons à y revenir.

L’hémorrhagie péri-ventriculaire ou sous-épendymaire est fréquente, mais peu étendue; aussi présente-t-elle beaucoup moins d’intérêt que celle de la périphérie des hémisphères. Son siège est constant. Quel que soit son volume, elle se fait entre la couche optique et le corps strié, sous la lame cornée, au point d’émergence d’un gros tronc veineux qui est l’aboutissant d’une partie des vaisseaux qui rampent sous l’épendyme de l’étage inférieur du ventricule. Elle existait à droite dans quatorze cas, et dans douze à gauche.

Cinq fois le sang avait fait irruption dans les ventricules, pénétrant des latéraux dans le moyen, et de ce dernier, par l’aqueduc de Sylvius, jusque dans le quatrième. C’est de là qu’il gagne, comme je l’ai dit, quelques points de la périphérie, notamment la région du bulbe et le canal rachidien.

De ce qui précède, trois faits se dégagent nettement, qui méritent d’être signalés : c’est que, dans le plus grand nombre de cas, l’hémorrhagie encéphalique est bilatérale ; que, chez les sujets où elle n’existe que d’un côté, le droit est atteint plus fréquemment que le gauche; enfin, qu’elle

I’AimOT.

Hémorrhagie sous - aracli noïdienne.

Caractères du sang épanché.

a une prédilection bien marquée pour les régions déclives.

Après avoir fait la topographie des épanchements sanguins, je vais vous dire sous quel aspect ils se présentent, quelles transformations y subit le sang, quels rapports ils affectent avec les tissus qui les circonscrivent et quelles modifications ils font subir à leur texture.

Parmi les variétés de l’hémorrhagie encéphalique que je vous ai signalées, je n'étudierai d’une manière détaillée que la plus commune et la plus importante : je veux dire celle qui a pour siège les mailles de la pie-mère, entre la substance nerveuse et l’arachnoïde. Ce travail fait, il me sera facile d’indiquer brièvement les traits particuliers aux autres épanchements.

Le nombre et l’étendue des foyers hémorrhagiques piemériens varient. Le plus souvent, ils sont multiples, ce qui ne doit pas surprendre, puisque nous avons vu que, presque toujours, la lésion est symétrique. Chez un malade, il y en avait quatre assez étendus : deux sur le cerveau et les deux autres sur le cervelet. J’en ai compté un nombre beaucoup plus considérable, dans un cas où ils étaient groupés à la base et à la région médiane; ils ne dépassaient pas la grosseur d’un grain de chènevis. L’un des plus étendus que j’aie rencontrés enveloppait à peu près complètement un lobe occipital. Un autre, moins large, avait plus de 15 centimètres carrés ; il couvrait un certain nombre de circonvolutions de la face externe d’un hémisphère.

Le liquide épanché forme tantôt une mince nappe qui ne masque pas complètement la substance nerveuse, tantôt, au contraire, une couche massive. La surface libre est lisse et luisante, étant couverte par l’arachnoïde. Lorsque le sang

s’est concrété, la face profonde du caillot repioduit quelquefois les anfractuosités et les circonvolutions correspondantes.

Sa consistance est d’autant moins prononcée que l’hémorrhagie est plus récente.

Rarement le sang est aussi fluide que dans les vaisseaux, sa consistance n’étant jamais moindre que celle d’un sirop ou de la glycérine. Le plus souvent, il forme une masse solide qui rappelle les caillots cruoriques des cavités cardiaques.

Dans ce cas, si la coagulation est volumineuse, étalée, et si l’on vient à agiter l’encéphale, on voit la région malade osciller comme de la gélatine. Quand l’hémorrhagie est ancienne, peu étendue et d’une faible épaisseur, le sang épanché peut acquérir une consistance beaucoup plus grande.

Alors, au lieu d’être noirâtre ou carminé, il est brun, et même, par places, un peu jaunâtre comme l’ocre.

Chez les nouveau-nés ictériques, la surface arachnoïdienne du caillot a des reflets verdâtres plus ou moins foncés.

Extérieurement, il est couvert par la séreuse, dont on le sépare malaisément; la pie-mère fait corps avec lui et ne peut en être débarrassée qu’à grand’ peine.

L’action du sang sur la substance nerveuse est très-va- Étalon riable, suivant sa quantité, le temps qui s’est écoulé depuis vcusel’hémorrhagie et le degré de consistance de l’encéphale. Si l’enfant est né à terme ; si, par conséquent, son cerveau a déjà une certaine fermeté; si l’épanchement est en nappe et récent, après en avoir débarrassé, à l’aide du lavage, les circonvolutions, on les trouve à peine aplaties, avec une teinte un peu plus rosée que celles du voisinage. Mais dans les conditions contraires, elles sont déformées et ramollies.

La perte de consistance varie beaucoup dans ses degrés, et il est des caillots que l’on ne peut détacher sans entraîner

Süb-

ncr-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE, des parcelles de matière cérébrale; mais il est très-rare que ' celle-ci soit convertie profondément en une pulpe rougeâtre. Dans un cas où cette lésion existait, il y avait une thrombose veineuse qui avait déterminé un ramollissement ronge du centre hémisphérique. Quelquefois, bien que le sang épanché soit peu abondant, s’il ne s’est pas étendu en surface, il se loge dans la profondeur des parties, où il pénètre à la manière d’un clou. Il écarte les circonvolutions, les comprime et amoindrit leur consistance; si bien que l’épanchement paraît avoir son point de départ dans la substance nerveuse elle-même, d’où il serait arrivé jusqu’à la surface. Le seul moyen de sortir d’embarras, en pareille circonstance, est de pratiquer une coupe au centre de l’épanchement, à l’aide d’une lame très-tranchante, telle qu’un rasoir, et de plonger immédiatement la pièce dans de l’alcool. La fermeté que ce liquide donne aux tissus facilite leur examen et permet de se rendre un compte exact du siège occupé par le sang.

Lorsqu’elle est comprimée par le caillot, la substance nerveuse subit des altérations nutritives qui, à une période ; avancée, sont très-appréciables à la vue. — Au début, c’es! une stéatose diffuse, caractérisée par la présence, dans la paroi du foyer, d’un certain nombre de corps granuleux, j dont la quantité augmente à mesure que la vie se prolonge. Plus tard, alors que le caillot s’est durci et a subi une cer- « taine dessiccation, on trouve au-dessous de lui des taches 1 d’une teinte jaune, dues à l’atrophie graisseuse de la substance encéphalique. En pareil cas, les vaisseaux de la partie altérée sont souvent vides, et ceux du voisinage remplis par du sang dont les leucocytes sont entourés de granulations grasses, ce qui prouve une stagnation sanguine déjà ancienne.

LÉSIONS DE L’ENCÉPIIALE.

Ceci dit sur la principale hémorrhagie encéphalique, je n’ai que peu de chose à ajouter pour vous faire connaître les particularités qui se rapportent à celles des autres sièges.

Lorsque le sang s’épanche dans la grande cavité de l’arachnoïde, il y reste assez longtemps fluide et ne s’y concrète ja- noïde! arach" mais complètement. C’est là qu’il subit les altérations les plus rapides, se transformant en une matière granuleuse semblable à du chocolat à l’eau et formant en général deux couches : l’une viscérale, plus épaisse, qui prend l’empreinte des circonvolutions; l’autre, pariétale, qui adhère d’une manière assez intime à la dure-mère, semblable à un sédiment d’apparence membraneuse. Quand l’hémorrhagie remonte à une date suffisamment éloignée, on voit çà et là des taches ocreuses.

La matière de l’épanchement est surtout constituée par des hématies décolorées, ratatinées, de la fibrine en dégénérescence granuleuse, des leucocytes stéatosés, des granulations graisseuses et protéiques en quantité considérable. Au niveau des points qui sont jaunes ou de teinte ocreuse, on voit des amas d une substance amorphe, réfringente, d’un jaune éclatant et de beaux cristaux amarante d’hémoglobine.

— Dans le sédiment membraniforme, la fibrine est plus tenace et l’élément liquide moins abondant.

Les loyers intra-cérébraux, qui se rapportent au troi- Cérébraux3' sième siège, sont très-exceptionnels, puisque je n’en ai noté qu’un seul.

J ai dit quel était le siège des loyers de la paroi des ventri- Fo>'01's. pécules latéraux. Ils sont en général peu étendus et ne dépassent pas le volume d’un noyau de cerise ou d’une petite amande. Leur forme est assez régulièrement ovoïde ou spliéroïdale, et le sang qu’ils contiennent est toujours liquide.

Lorsqu’on vient à comprimer l’espèce d’ampoule où il est

contenu, on ne le voit pas s’étaler. Bien que ces épanchements présentent quelque chose de tout à fait spécial, il est permis de les rapprocher de ceux de la périphérie, puisqu’ils sont compris, comme ces derniers, entre la substance cérébrale proprement dite et le revêtement qui la recouvre. Hémorrhagies Quand le sang s’est épanché dans les ventricules, il ne s’y ' nl"ul'a" modifie que lentement. On l’y trouve, soit à l’état liquide, soit coagulé, en masses noires et molles qui prennent quelquefois, d’une manière assez exacte, la forme de la cavité qui les contient.

Congestion lia la pie-mère.

Thrombose des moines.

Hémorrhagie

rachidienne.

Là se borne ce que j’avais à vous dire de la lésion principale. 11 en est d’autres non moins essentielles, qui ont aussi pour siège l’encéphale.

La plus fréquente est la congestion des veines pie-mériennes. Elles sont gonflées et distendues, au point que la coloration noire de leur réseau masque parfois la substance cérébrale.

Souvent des concrétions sanguines anciennes obstruent, à des degrés et dans une étendue variables, les sinus de la dure-mère et certaines veines, telles que les gros troncs voisins de la grande scissure, les veines de Galien et du corps strié. En pareil cas, il n’est pas exceptionnel de voir l’épancliement sanguin se faire sous l’arachnoïde, autour d’un de ces gros vaisseaux rempli par un caillot noir moucheté de gris.

Je vous signalerai encore, dans la substance cérébrale elle-même, le ramollissement rouge et la stéatose, sous ses différentes formes.

On peut trouver du sang dans le canal rachidien. D’ordinaire il vient de la cavité crânienne et s’accumule entre la dure-mère et la moelle ; beaucoup plus rarement , il s épanche

sous la pie-mère et forme une nappe en général très-mince et peu étendue, entre cette membrane et le tissu médullaire.

L’observation clinique ne révèle aucun symptôme que l’on puisse considérer comme un signe de l’hémorrhagie intracrânienne, et cette lésion survient dans le cours del’Athrepsie sans modifier d’une manière sensible sa marche et son allure habituelles. D’une part, en effet, les troubles névropathiques divers que l’on observe à la période ultime de cette maladie s’accompagnent rarement d’épanchements intra-crâniens ; et, d’un autre côté, les manifestations nerveuses sont tout à fait exceptionnelles chez les nouveau-nés, à l’autopsie desquels on constate une hémorrhagie intra-crânienne. Cependant, lorsque des convulsions apparaissent au cours de l’Athrepsie, non encore arrivée à la période où se montrent habituellement l’encéphalopathie, on pourra songer à une hémorrhagie, mais il faudra bien se garder de l’affirmer.

La cause principale de ces hémorrhagies est l’altération du sang, qui produit d’abord des congestions et des obstructions veineuses. Elles sont aussi favorisées par la résorption du liquide encéphalo-rachidien ; car alors l’encéphale se trouve étreint par des parties dures, au lieu de baigner librement dans un liquide protecteur qui laisse ses vaisseaux se dilater et battre aisément. Est-il surprenant que, dans de pareilles circonstances, surtout lorsque l’action pulmonaire est entravée, il se fasse des ruptures veineuses et que le sang s’épanche dans la pie-mère?

Ce qui prouve bien l’intervention, dans ces hémorrhagies, des veines et de la stase sanguine, c’est leur appaîition constante dans les régions déclives. A l’hospice, en effet, c’est dans le décubitus latéral droit, ou dorso-latéral droit que, d’une manière à peu près constante, se

Rapport de l'hémorrhagie avec l’encéphalopathie.

Palhogénie.

trouvent les nouveau-nés; car. en dehors du temps où on les allaite et les change, ils restent couchés dans leur berceau. Or, dans cette position, la région occipito- sphénoïdale droite est celle où s’accumulent nécessairement les liquides, sous l’influence de la pesanteur; et c’est là aussi que l’on trouve les collections sanguines.

Quant à la prédominance considérable des hémorrhagies périphériques sur celles de la substance nerveuse ; si on en demande la raison, je répondrai qu’il faut la chercher dans l’action des causes mécaniques précédemment indiquées. — En effet, tandis que les vaisseaux de la substance nerveuse elle-même souffrent peu de la soustraction du liquide encéphalo-rachidien et de la pression des os du crâne, avec lesquels ils n’affectent aucun rapport immédiat, ceux de la périphérie ne peuvent supporter, sans un trouble considérable, une modification aussi brusque et aussi grande de leur manière d’êLre habituelle. De là des distensions exagérées et des ruptures consécutives.

Ces remarques s’appliquent au système circulatoire des régions ventriculaires, atteint comme celui de la périphérie, bien que d’une manière moins immédiate.

Si, comme je l’ai fait pour le ramollissement, je compare l’hémorrhagie encéphalique, telle qu’on la connaît aux autres âges, à celle des athrepsiés, je ne trouve que des différences.

Les foyers de la première, unilatéraux et le plus souvent uniques, se font en pleine substance nerveuse, surtout dans les ganglions de la base ou dans le centre hémisphérique; et c’est presque toujours consécutivement que la périphérie et les ventricules sont atteints. Ceux de la seconde, symétriques, multiples, occupent la surface des circonvolutions, sous l’ arachnoïde, ou la région sous-épendymaire des ventri-

ouïes latéraux; et s’ils altèrent la substance nerveuse, ce n’est que consécutivement et par compression. — Dans le premier cas, les vaisseaux en cause sont les artères, qui se rompent à la suite d’une altération protopathique et ancienne de leurs tuniques. Dans l’autre, ce sont les veines, qui surprises par une réplétion excessive et inusitée, se distendent et se rompent. Enfin, tandis que d’ordinaire l’hémorrhagie des adultes et des vieillards se révèle immédiatement par une paralysie caractéristique, celle des nouveau-nés s’accomplit sans qu’aucun signe avertisse l’observateur de son existence.

Quant aux hémorrhagies arachnoïdiennes, elles ne diffèrent pas d’une manière moins sensible que les précédentes chez les deux sortes de malades que je viens de comparer. €hez les premiers, en effet, le sang arrive dans la cavité séreuse, quelquefois d’un foyer intra-cérébral, mais presque toujours consécutivement à une pachyméningite; tandis que chez les autres, sa source est dans une hémorrhagie pie-mèrienne .

Lésions du poumon.

Stéatose

pulmonaire.