QUATRIÈME LEÇON

SYMPTOMATOLOGIE DE L’ATHREPSIE (suite)

LE MUGUET

Messieurs,

Chez les malades atteints des accidents que nous venons d’étudier, la cavité buccale présente des modifications utiles à connaître.

Celle du nouveau-né proprement dit est normalement peu humide; et ce n’est que vers l’âge de deux mois que les glandes salivaires, qui jusque-là avaient sommeillé, entrent en fonction, humectent la bouche, et parfois même la remplissent du produit de leur sécrétion, dont le trop-plein s’épanche au dehors. La muqueuse, d’abord violacée, devient rose, excepté à la base de la langue, où l’on trouve une coloration blanchâtre, souvent exagérée par le lait qui y séjourne.

Sous l’influence de la maladie, tout cela change. La 1T1U- Changement de

, . coloration de

queuse passe par degres du rose cerise au rouge vif. Elle bauccTiequepse devient le siège d’un état congestif intense ; il y a une destruction de l’épithélium et il semble que le moindre attouchement doive provoquer l’issue du sang. De la pointe de la langue, où elle débute, la rougeur s’étend à la base, puis à la face inférieure; elle atteint ensuite les autres points de la cavité

SYMPTOMATOLOGIE.

Saillie des papilles linguales.

Température de la bouche.

Acidité du mucus buccal.

buccale, tels que la face interne des joues, le voile du palais, la voûte palatine et la région pharyngée. Sur la voûte et sur les bords alvéolaires, elle est peu marquée, à cause de l’adhé-

rence du tégument aux os; elle n’y acquiert une certaine intensité, que dans les points où des plaques de muguet se sont développées. D’une manière générale, elle est proportionnée à l’intensité du mal.Valleix, après d’autres observateurs, la considère comme un phénomène précurseur du muguet; il ne l'a vue manquer, que dans le cinquième des cas de cette affecLion, qu’il a observés.

Dans le temps que la rougeur de la muqueuse buccale se développe, on constate la saillie des papilles linguales ainsi que la viscosité et la sécheresse de la bouche. Si l’on passe alors la pulpe du doigt sur la langue, on a la sensation que donne celle d’un chat. Cette aridité, qui enlève la souplesse à la muqueuse, et un certain degré de douleur, causée par toute cette irritation, déterminent une gêne considérable dans les mouvements des parties affectées, et sont un obstacle considérable à la succion.

On a dit que la température de la bouche s’élevait dans ce cas au-dessus delà normale; cette assertion, émis e a priori, par ceux qui ont considéré cet état comme inflammatoire, n’est pas confirmée par l’expérience. Nous verrons en effet que, chez les malades ainsi affectés, la colonne thermométrique s’arrête presque toujours au-dessous de 37 degrés.

A ces changements divers que présente la cavité buccale, et qui tous annoncent la prochaine apparition ou la présence du muguet, il faut eu ajouter un autre, moins apparent, mais non moins habituel, je veux parler de son acidité. On la constate très-aisément par le passage au rouge du papier bleu de tournesol, que l’on applique sur les points les plus humides. — Quelle est la cause de cette acidité? Là-dessus,

MUGUET

les auteurs ne sont pas d’accord : M. Gubler (a) et M. Yogel (1) pensent qu’elle est due à l’altération du mucus; M. Quinquaud y voit le résultat d’une fermentation, qui se produirait aux dépens des principes azotés salivaires altérés par la maladie (2); mais on aura de la peine à adopter cette explication, si l’on songe que la sécrétion salivaire, déjà peu abondante à cet âge, semble complètement tarie par le mal.

On ne saurait davantage rapporter l’acidité de la bouche,

(1) Nous avons dans la bouche, dit M. Vogel (b) un mélange de deux produits glandulaires, celui des glandes salivaires et celui des glandes muqueuses. La sécrétion des premières est toujours alcaline, et cette alcalinité est le plus prononcée immédiatement après le repas, le moins prononcée à jeun. La sécrétion des glandes muqueuses devient acide de bonne heure, et celte réaction acide ne fait qu’augmenter lorsqu’on laisse reposer le mucus récent, car il se forme rapidement des acides libres à la suite de la fermentation qui se produit dans ce cas. Nous avons donc dans la cavité buccale deux liquides qui agissent d’une manière opposée, et leur mélange présentera davantage les propriétés de la salive ou celle du mucus, selon que la quantité et le degré de concentration dè l’un l’emportent sur ceux de l’autre. S’il existe dans la bouche une quantité suffisante de salive alcaline, l’acide libre qui se forme dans le mucus sera neutralisé ;

dans le cas contraire, la sécrétion buccale présentera une réaction manifestement acidç.

(2) « C’est la fermentation des liquides buccaux, dit cet auteur (c), qui a produit un acide. . . Cette fermentalibn n’est pas une hypothèse ; ces organismes infusoires : vibrio lineola, bacterium tenno, etc., ces champignons, ces algues microscopiques, développées dans la cavité buccale, à la surface de l’épithélium de la langue, tout nous montre qu’il s’agit bien là d’une fermentation.

« J’ajoute que celle-ci se produit aux dépens des principes azotés salivaires, que la diastase de la salive, comme celle des céréales, se modifie au contact de l’air, absorbe l’oxygène et exhale de l’acide carbonique pour devenir un ferment. Cette fermentation a lieu à l’état normal,

mais d’une manière insensible

La salive dans le cas de muguet est altérée et fermente avec une excessive rapidité . »

(a) Gubler. Eludes sur l’origine et les conditions de développement delà mucédinée du muguet (Oïdium albicans) [Mém. de l’Acad. deméd., 1858, t. XXIII.

(b) Vogel. Loc. cit., p. 100.

(c) Quinquaud. Nouvelles recherches sur le muguet. Classification et conditions de développement du Syringospora liobinii, dit Oïdium ai.bicans (Arch. de Pluis. norm. et path. 1868).

Apparition

muguet.

76 SYMPTOMATOLOGIE,

et sa rougeur, à la végétation du muguet, bien que M. Gubler ait constaté que celui-ci possède la propriété des ferments, puisqu’il agit sur la solution de sucre, pour la transformer, absolument comme le fait la levure de bière; car M. Yogel a rencontré quelquefois la muqueuse d’un rouge vif, avec une réaction acide, sans pouvoir découvrir les éléments de la mucédinée. Au dire de cet observateur, le point de départ des altérations est dans la modification chimique des sécrétions glandulaires qui , accumulées dans la bouche, irritent la muqueuse, la rougissent, et la transforment en un terrain favorable au développement du champignon, du Quoi qu’il en soit, le tégument buccal n’est envahi par le muguet, que lorsqu’il est altéré comme il vient d’être dit. Sur la langue, quand rien ne met obstacle à son développement, on le voit former un semis de petites masses assez régulières, arrondies, légèrement mamelonnées ou coniques, lisses, d’un blanc éclatant, et sans transparence, d’abord distinctes les unes des autres, puis formant des groupes qui se rapprochent par leur élargissement et finissent par se confondre, de manière à former une ou plusieurs couches membraniformes épaisses, à surface inégale et tomenteuse.

Du dos de la langue où presque toujours elle débute (1), la végétation s’étend à ses bords, et finalement à sa face infé-

(1) On demandera peut-être pourquoi la langue est le siège de prédilection du muguet ; on s’étonnera qu’étant la partie la plus mobile de la bouche, elle fournisse au végétal son lieu d’implantation le plus habituel. Mais en y réfléchissant, on verra que cela n’a rien de surprenant.

En effet, de toutes les variétés de structure que présente la muqueuse buccale, celle qui existe à la face supérieure de la langue, est la plus

propre à favoriser l’adhérence des corps étrangers; puisque la membrane, au lieu d’ètre lisse, comme celle des joues, des lèvres et des gencives, est couverte d’innombrables saillies papillaires, qui, nous l’avons vu, s’exagèrent par le fait même de la maladie, et se présentent ainsi dans les conditions les meilleures pour recevoir et retenir les semences de la mucédinée.

MUGUET

rieure; mais elle n’envahit que tardivement cette dernière région ; bien avant, elle s’est montrée successivement à la face interne des joues et des lèvres, sur la voûte palatine et le voile du palais. Plus rarement, elle atteint les gencives. Sur ces divers points elle n’a pas le même aspect, étant modifiée par son siège aussi bien que par son ancienneté.

Sur la langue, comme je vous l’ai dit, elle a d’abord l’ap- Distribution et

57 7 " abondance du

parence d’un semis granuleux ou mamelonné ; puis celle de plaques lenticulaires qui, si l’on n’arrête pas leur progrès, finissent par envelopper l’organe dans un véritable étui membraniforme de plus d’un millimètre d’épaisseur. Il en résulte une gêne considérable pour ses mouvements. — Sur laface interne desjoues, le muguetcouvred’ordinaire une surface moins étendue, qui a la forme d’un triangle allongé d’arrière enavant et qui correspond à l’espace intermaxillaire. On ne l’aperçoit bien , que si la bouche est largement ouverte. Cette disposition tient à ce que la muqueuse comprimée et soumise à un frottement habituel, au niveau des maxillaires, ne permet ni le dépôt des germes, ni leur développement; tandis que dans l’espace interalvéolaire, ce dépôt et la végétation qui s’ensuit sont faciles. Il n’est pas rare de trouver là, quand le mal est ancien, des amas cryptogamiques volumineux et assez informes, semblables à du lait caillé. — A la voûte palatine et sur le voile du palais, les plaques parasitaires sont parlois circinées, et s’étendent excentriquement. Leur épaisseur y est moins grande que sur les précédentes régions.

Je vous ai signalé la couleur blanche si remarquable du couleur du mumuguet. On ne l’observe qu’au début, quand il forme de petites éminences mamelonnées et des couches peu épaisses, quand il est jeune en un mot, et à l’état vierge; mais il ne tarde pas à s’altérer, à se salir. Il prend alors une teinte jaune ou brune.

SYMPTOMATOLOGIE.

Adhérence du muguet.

Étal de la muqueuse buccale.

On a dit que la coloration jaunâtre était due au contact de la bile; ce qui est rarement vrai, car suivant la remarque trèsjuste de Valleix, elle existe souvent chez des malades qui n’ont jamais eu de vomissements bilieux. Dans ces cas, elle est due à l’ancienneté des couches les plus superficielles, que l’air et les sécrétions buccales ont altérées. — La teinte brune, qui se montre à.la fin, notamment lorsque la bouche reste ouverte, succède à la précédente, dont elle est comme l’exagération. Parfois, cependant, il peut se faire que du sang, fourni par la muqueuse buccale, ou venant de l’estomac, contribue à produire cette coloration du muguet. — Le courant d’air qui traverse constamment la bouche, alors que celle-ci n’est plus humectée par les boissons, dessèche souvent le végétal, le racornit, et lui donne la consistance et l’aspect de ces écailles fendillées, que l’on voit souvent sur les lèvres. Ainsi modifié, il serait méconnaissable, s’il n’avait conservé son aspect normal sur quelques points.

L’adhérence du champignon à la muqueuse est proportionnée aux saillies et aux rugosités qu’elle présente; il est toujours plus facile de le détacher des joues que de la voûte palatine et de la langue. Au-dessous de. la plaque végétale, on trouve la membrane d’un rouge intense, mais ne saignant que si l’on vient à la frotter avec un corps dur, comme on le fait souvent cà l’hôpital, avec le doigt enveloppé d’un linge, pour débarrasser la bouche de la végétation qui la couvre. Il n’y a pas non plus d’ulcération, à moins que la mucédinée n’ait poussé sur un point de la muqueuse préalablement érodé.

Les îlots de muguet abandonnés à eux-mêmes, augmentent d’étendue et d’épaisseur, celle-ci pouvant dépasser un millimètre. Comme il vient d’être dit, on les lait, aisément dispa-

MUGUET. 7y

raitre ; mais cela dure peu et la surface delà bouche ne tarde pas à se couvrir encore une fois de petits points blancs, qui végètent et s’étendent comme au début du mal, et parfois avec une rapidité surprenante.

Lorsque les malades guérissent, l’acidité buccale, très-prononcée tant que la végétation était active, s’atténue et finit même par disparaître; la rougeur, elle aussi, s’éteint graduellement; et par l’élimination du produit morbide d’une part, et la régénération épithéliale de l’autre, les parties reviennent à leur état normal.

Le muguet peut se montrer, et même avec une certaine confluence, dans des cas très-bénins ; mais alors il n’est pas tenace, et sous l’influence d’un traitement approprié, on le voit disparaître pour ne plus se reproduire. Au contraire, quand l’état général s’aggrave et que l’Àthrepsie se prononce, il s’étend au loin, pénètre plus bas, et envahit, comme je vous le dirai plus tard, les organes profonds.

Quelles que soient sa marche et sa durée, le muguet n’apparaît jamais que sur un organisme déjà souffrant, où il est appelé par une altération des premières voies. Dans l’Athrepsie, il n’a donc que la valeur d’un incident, d’une affection secondaire. En aucun cas, il ne constitue la maladie tout entière; et, par conséquent, l’on doit bien se garder de lui attribuer les troubles qui l’accompagnent, il est vrai, mais qui n’appartiennent qu’à celle-là.

Toutefois, il faut reconnaître que, par le seul fait de son existence, le muguet peut engendrer un certain nombre d’accidents, surtout locaux. C’est un corps étranger qui gêne la succion et la déglutition, qui détermine un mâchonnement continuel; il semble que l’enfant cherche à s’en débarrasser,

Troubles fonctionnels occasionnés par le muguet.

SYMPTOMATOLOGIE.

Contagion

muguet.

si l’on en juge aux mouvements dont sa langue et ses lèvres sont fréquemment agitées.

Ajoutez à cela qu’en couvrant d’une couche inerte les parties les plus impressionnables de la muqueuse, il diminue considérablement sa sensibilité, si utile au maintien de l’appétence pour le sein. De la sorte, il met un obstacle réel aux fonctions digestives. — Voilà pour l’enfant.

Voyons maintenant en quoi le muguet est fâcheux pour la nourrice. Certaines femmes éprouvent une véritable répugnance à se laisser teter par un nourrisson atteint de muguet,, soit qu’elles confondent cette affection avec d’autres plus graves, soit qu’elles redoutent simplement le contact irritant des plaques blanches. Et l’on doit reconnaître que ces craintes ne sont pas absolument chimériques ; car, sans parler de la ressemblance très-éloignée du muguet avec certaines lésions spécifiques de la muqueuse buccale, le végétal, lorsqu’il existe dans la bouche de l’enfant, peut déterminer parfois sur le mamelon, des érosions et des gerçures ; et même s’y greffer. Cette contagion immédiate du parasite a été tantôt admise et tantôt rejetée; aussi, je crois devoir, à son sujet, entrer dans quelques développements, et vous indiquer les preuves fournies par les contagionistes. (I).

Sans compter les faits analogues à celui de M. Lélut (a)y

(1) Parmi les auteurs qui repoussent la contagion, je citerai Billard, Baron, Valleix, Blache, Guersenl, Grisolle et M. Seux. « Mon expérience personnelle, dit ce dernier (b), ne m’a pas prouvé que le muguet pût se transmettre de la bouche de l’enfant

au sein de la nourrice. J’ai observé avec persévérance et régularité, dans leurs rapports avec les nourrices, plus de 1600 enfants atteints de muguet, et jamais je ne l’ai vu se développer sur le sein de ces femmes. »

(a) Lélut. De la fausse membrane clu muguet ( Arch . génér.deméd., 1827, t.Xtll, p. 835).

(b) Seux. Recherches sur les maladies des enfants nouveau-nés, — Muguet. Paris. 1855, p. 29.

MUGUET

nous en connaissons d’autres, qui ne peuvent laisser aucun doute, sur la propriété qu’à la mucédinéede s inoculei pai le contact.

M. Gubler {a) a vu sur l’aréole et à la base du mamelon, chez une femme dont l’enfant avait du muguet buccal, des concrétions blanchâtres, abondantes, à surface légèrement ondulée, assez fortement adhérentes. Elles étaient constituées par des spores et des filaments d’oïdium, et le liquide qui les humectait était très-acide. Ce qui prouve, suivant l’auteur, que les produits végétaux n’avaient pas été déposés là en masse par la bouche de l’enfant, mais qu’ils y avaient germé, c’est qu’ils ne s’y présentaient pas sous la forme de fragments irréguliers, mais bien en éminences arrondies ou en groupes homogènes, toujours adhérents à la peau.

M. Mignot (b), qui a particulièrement étudié ce point de l’histoire du muguet, a observé un exemple de contagion remarquable à plus d’un titre. En voici le résumé : une femme de 32 ans, vivant dans une habitation isolée au milieu des champs, quinze jours après être accouchée, remarqua que ses mamelons étaient malades, principalement celui du côté droit. Il était légèrement tuméfié, parsemé, jusqu’à sa base et en quelques points de l’aréole, de

I granulations et de petites plaques d’un blanc jaunâtre, de consistance caséeuse. La plupart, de la grosseur d’un grain de mil, se voyaient dans les replis de la peau amincie du mamelon et à l’orifice des conduits galactophores. Elles y adhéraient assez fortement. Du muguet avait été constaté dans la bouche du nourrisson, le lendemain du jour où il s’était montré sur le sein. L’enfant affaibli par une hémorrhagie du cordon ombilical, avait eu, pendant les premiers

(a) Loc. cil.

(I>) Traité de quelques maladies pendant le premier âge, Paris, 1850, p. 2 “23. PARUOT. (5

SYMPTOMATOLOGIE

jours, clés déjections vertes et abondantes. Au moment de l’examen, la langue et la bouche étaient sèches, douloureuses et d’un rouge vif. Des points et de petites plaques blanches de muguet étaient disséminés sur la langue, la voûte palatine, les lèvres et le voile du palais. — Il ne me semble pas possible d’élever les doutes sur l’origine de l’affection des mamelons. Elle a été inoculée par les lèvres de l’enfant ; et si, dans sa bouche, l’on n’a pas découvert plus tôt le parasite, c’est qu’on ne l’y a pas cherché.

Dans ces deux faits , c’est l’enfant qui a contagionné la femme; mais celle-ci peut, quelquefois infecter son nourrisson, comme le prouvent deux cas communiqués par M. Sirus- Pirondi (1) à l’Académie de médecine, et celui de M. Mignot, dont voici la suite. Huit jours environ après avoir vu les malades précédents, ce médecin fut appelé, dans le même village, auprès d’une petite fille de deux mois et demi, bien constituée, et qui, sauf un peu de pâleur, présentait toutes les apparences de la santé. Ses déjections, depuis la veille, avaient pris une teinte verte et des granulations de muguet existaient sur différents points de la muqueuse buccale. Or, cette enfant avait teté la première femme, incommodée

(1) Ils ont été résumés par M.

Chatin dans le rapport qu’il présenta à leur sujet (a).

« A. Insuffisance de l’allaitement ou de l’alimentation chez un nouveau-né ; — prodromes du muguet et apparition de Y oïdium albicans, champignon caractéristique ; — appel d’une nourrice pour suppléer à l’insuffisance du lait de la mère, — apparition du muguet chez l’enfant de la nourrice, dont le sein participe à

l’état morbide de l’enfant de l’accouchée ; — appel d’une seconde nourrice et transmission du muguet à un troisième enfant.

« B. Enfant née avant terme et atteinte du muguet au bout de quelques jours ; — transmission du muguet à l’enfant de la nourrice. — Existence du champignon du muguet, dans les fissures du sein de la nourrice, et transmission de celui-ci à un troisième enfant. »

(a) Bull, (le l'Acad. de mèd. 23 décembre 1858 et Gaz hebd., 1858, p. 907.

MUGUET

par son lait jusqu’au moment où l’on s’était aperçu que le nourrisson de celle-ci était malade.

M. Seux admet l’infection de l’enfant par la nourrice, mais il ne croit pas que le champignon puisse pousser sur le sein. Il pense que le mamelon, sans être atteint luimême, peut servir de véhicule de la bouche d’un nourisson malade à celle d’un nourisson bien portant. Je suis parfaitement disposé à croire que dans quelques cas, les choses se passent de la sorte.

Les conditions de l’organisme indispensables à la végétation du muguet, sa propagation, sa propriété contagieuse et le mode suivant lequel elle s’exerce sur les nourrices et les enfants à la mamelle, tout cela se trouve confirmé par les observations de M. Delafond sur le muguet des agneaux (1) .

Après vous avoir exposé ces opinions et ces faits, auxquels je n’ai pas d’objections à adresser, et que, partant, je suis tout disposé à admettre, je dois vous avouer qu’à

(1) La communication faite à l’Académie par cet auteur me semble si intéressante, que je crois devoir la rapporter ici telle qu’on la trouve consignée dans le compte-rendu de la séance où M. Chatin avait lu le rapport précité (a).

« Le muguet est une affection trèscontagieuse chez les agneaux. Or, des faits nombreux que j’ai vus, des expériences que j’ai faites, il résulte très-clairement pour moi, que le muguet est éminemment contagieux, et que cette maladie reconnaît essentiellement pour cause l’implantation, l’insertion des spores de V oïdium albicans sur une surface muqueuse ; seulement il est néces-

saire, pour que la germination s’effectue, que l’animal se trouve dans certaines conditions favorables au développement des produits cryptogamiques

Voici quelques exemples qui feront mieux comprendre ma pensée : Vous prenez un agneau bien nourri, bien portant, dont la bouche est intacte et la salive alcaline ; vous essayez de lui Communiquer le muguet, vous ne réussissez point. — Mais si vous affaiblissez le même animal par une abstinence prolongée, ou si vous en choisissez un dont la santé soit altérée, qui soit faible, qui rumine mal, dont la bouche soit malade, dont les fonctions digestives soient troublées

(a) Canette hebdomadaire, p. 90'J, 1858

SYMPTOMATOLOGIE

l’hospice des Enfants- Assistés, où j’observe depuis un certain nombre d’années, et où le muguet est véritablement endémique, je n’ai encore constaté aucun cas bien net de contagion. — Ce qui me porte à penser qu’elle ne s’exerce pas fréquemment.

D,^ugûèt? llu Le diagnostic du muguet ne présente pas de sérieuses difficultés ; et l’on peut dire qu’il n’y en a pas de plus simple, grâce à l’intervention du microscope ; mais on n’aura pas toujours cet instrument sous la main ; et il faut que je vous dise comment, à première vue, l’on reconnaît le parasite et comment on le distingue de certains corps ou produits morbides qui, par leur présence dans la cavité buccale, peuvent être la cause d’une confusion.

Les grumeaux de lait, qui séjournent à la base de la langue et entre les arcades alvéolaires, consistent en des filaments ou des masses nettement circonscrites, plus saillantes que les plaques parasitaires, et qui n’étant pas adhérents, se laissent enlever très-aisément ; de plus, la muqueuse sous-jacente n’a pas cette vive rougeur, qui existe toujours au-dessous et autour de ces dernières.

Les cellules épithéliales, en s’accumulant dans les points qui sont à l’abri d’un frottement habituel et du contact des aliments, forment parfois une sorte d’enduit blanchâtre, que l’on pourrait prendre pour du muguet. Mais cela est assez

ou languissantes, dont la salive surtout soit acide ; et que vous déposiez dans sa cavité buccale, des cryptogames de muguet avec leurs sporules, vous verrez infailliblement cette maladie se développer et la muqueuse se couvrira de l’éruption caractéristique.

Maintenant que cet agneau vienne

à teter sa mère, et l’on trouvera de Voïdium albicans à la surface du mamelon, bientôt le mamelon se fendille, se gerce et se recouvre de muguet, lequel pourra se transmettre encore à un autre agneau, se trouvant dans des conditions favorables à la germination de la rnucédinée. »

MUGUET

rare chez le nouveau-né ; et on observe habituellement ces amas épithéliaux sur des parties, où le végétal a peu de tendance à se développer, comme par exemple, les gencives et la voûte palatine. — Ce n’est pas seulement dans la bouche que des cellules épithéliales, peuvent simuler le muguet ; il m’est arrivé, en examinant l’anus d’un certain nombre de nouveau-nés, de trouver dans ses plis, des concrétions blanchâtres, rappelant celles que forme le parasite buccal ; et toujours le microscope m’a montré qu’il n’y avait là que de l’épithélium. Aussi, avant d’admettre que le champignon puisse se développer dans ce siège, comme l’affirment quelques auteurs (1), nous attendrons de nouveaux faits. — Les mêmes réserves doivent être faites, à propos des cas de muguet préputial et malléolaire, dont parlent Trousseau et M. Delpech (2).

(1) M. Robin et M. Gubler, admettent le muguet de l’anus. Je ne sais s’ils se sont assurés, à l’aide du microscope, de la véritable nature de la concrétion ; mais l’eussent-ils fait, que je douterais encore de la réalité du muguet anal. Car pour que celle dénomination fui justifiée, il faudrait prouver que ce n’est pas une parcelle delamucédinée, que l’on a trouvée là, venant de l’intestin, mais une végétation locale du parasite. Or j’ai peine à croire qu’une région constamment traversée par des garde-robes abondantes et aqueuses, comme elles le sont chez des enfants atteints de muguet, fréquemment détergée et lavée, conserve les semences végétales un temps assez long, pour quelles y végètent et y forment des amas appréciables.

(2) On comprendra notre scepticisme à l’endroit de ces observations,

quand on en aura pris connaissance.

Les voici :

A. — Un enfant de 16 mois chétif, atteint d’ascite et de diarrhée, 12 jours après son entrée à l’hôpital, présente une tuméfaction considérable de la verge, avec paraphimosis.

Le prépuce est fortement renversé en arrière du gland. La muquçuse est rouge et tuméfiée Elle forme en arrière de la couronne du gland, un très-gros bourrelet. Quelques excoriations se distinguent très-nettement à sa surface, et auprès d’elles, sur des points évidemment dénudés d’épithélium, on remarque plusieurs plaques blanches, irrégulières, peu saillantes au-dessus de la muqueuse, et qui ont tous les caractères du muguet. — l.a réduction du paraphimosis et des soins hygiéniques, amenèrent une guérison rapide.

tt. — Une fille âgée de 25 jours,

SYMPTOMATOLOGIE

SG

Je ne m'arrêterai pas à différencier le muguet d’avec les exsudats diphthéri tiques qui sont excessivement rares à l’âge que nous étudions.

Il n’en est pas de même de ces productions récemment décrites par MM. Guyon eL Thierry (b), sous le nom d e Kystes épidermiques. Ce sont de petites saillies d’un blanc laiteux, isolées ou confluentes, dont les plus grosses atteignentà peine le volume d’un grain de millet. Leur relief est variable ; ordinairement arrondies, elles sont dans quelques cas, aplaties, étalées et figurent alors une plaque, ou une trainée plus ou moins étendue. La voûte palatine est leur siège de prédilection ; mais on les voit aussi sur les rebords alvéolaires, notamment sur le supérieur. A la voûte palatine et sur le voile du palais, c’est presque toujours au niveau du raphé médian qu’elles se développent. Il peut n’y en avoir qu’une; d’autres fois, on en compte trois ou quatre, rarement plus ; cependant, dans des cas exceptionnels, on les a vues former une éruption confluente. — Leur fréquence est très-grande, puisque MM. Guyon et Thierry, sur 407 enfants examinés successivement pendant une période de 8 mois, et toujours au moment de la naissance, les ont rencontrées 343 fois.

Je suis convaincu que souvent on a pris ces kystes épidermiques pour du muguet, et que cette confusion sera faite encore plus d’une fois. On l’évitera certainement, si l’on remarque que, loin d’être disséminés dans la bouche, ils occupent

au moment de son admission à l’hô- diarrhée. Au bout de 3 jours, les pital, fut atteinte successivement, ulcérations malléolaires se eouvrid’ophthalmie, de muguet buccal, d’é- rent de plaques blanches peu épaisrythème fessier, d’ulcérations aux ta- ses, pseudo-membraniformes qui Ions et aux malléoles, et enfin de avaient disparu le lendemain (a).

(a) Trousseau et Delpech, Du muguet chez les enfants à la mamelle ( Journal de médecine, 184-5).

(h) Guyon et Thierry, Note sur l'existence temporaire de kystes épidermiques dans la cavité buccale chez le fœtus et les nouveau-nés (Archives de Physiologie norm. et patli., 1869, p. 368 )

MUGUET

un siège très-ci rconscrit, qui est toujours le même, à savoir la ligne médiane de la voûte palatine; que la muqueuse n’est nullement altérée autour d’eux; surtout, qu’elle ne présente pas cette rougeur, compagne nécessaire du muguet ; et qu’enfîn, l’essuyage et même des frictions légères, exercées à leur niveau, 11e les font pas disparaître, et ne les modifient en rien.

Les aphthes seront aisément distingués du muguet par la perte de substance de la muqueuse , leur forme régulièrement circulaire et l’impossibilité où l’on est, de les faire disparaître par le raclage.

Le muguet, vous le savez, n’est pas propre aux enfants du premier âge; quand il se montre aux autres époques de la vie, c’est toujours, comme chez les nouveau-nés, à la suite d’un trouble de la nutrition. Aussi, en vous le présentant comme une des manifestations de l’Athrepsie, je vous ai fait connaître la condition principale de son développement, conditions do

... végétation du

quels que soient 1 âge du sujet et le mal dont il est atteint. rau?»et-

S’il frappe avec une fréquence beaucoup plus grande les nouveau-nés, c’est qu’ils sont particulièrement sujets à l’état morbide du tube digestif, sans lequel il 11e peut exister; et si on l’observe surtout dans les hospices d’enfants, dans les maternités, dans les crèches, c’est que l’Athrepsie sévit d’une manière endémique dans ces établissements.

Il ne germe et ne se développe que sur un terrain préparé d’une certaine façon, sur une muqueuse buccale rouge et acide. Quand cette condition est remplie, la végétation peut avoir lieu; pourvu, bien entendu, que des semences arrivent dans la bouche. Cette condition est nécessaire. (1).

, (0 Ce serait là un motif suffisant, que le muguet peut apparaître clans s il n y en avait d’autres, pour faire le sein maternel, (a) rejeter cette assertion de Véron :

(a) \éron. Observations sur les maladies des enfants, in-8°. Paris 1825.

RS

SYMPTOMATOLOGIE

Le muguet est toujours la conséquence d’un état morb i d e a n t érieur et ne constitue pas une maladie.

Elles peuvent y arriver de diverses manières. Sans revenir sur ce qui a été dit de la contagion immédiate, qui est un mode très-rare d’infection, je vous rappelle que l’air est le véhicule le plus habituel des germes parasitaires (b).

Ceux-ci sont indispensables, personne ne le conteste; mais ce qui n’est pas aussi généralement admis, et ce dont je tiens à vous convaincre, c’est qu’ils ne peuvent se développer que chez un individu dont le tube digestif est malade, et la muqueuse buccale altérée. Aux preuves que nous en donne la pathologie humaine, celle des animaux vient apporter un appui aussi curieux que convaincant. Rappelez-vous, en effet, les observations de M. Delafond. 11 dit expressément que l’on ne réussit jamais à communiquer le muguet à un agneau bien nourri, bien portant, à bouche saine, à salive alcaline; mais que si l’on affaiblit l’animal, par une longue abstinence, ou si l’on en choisit un dont la santé soit altérée, la bouche malade, les fonctions digestives troublées ou languissantes, qui soit faible, ruminant mal, et surtout à salive acide ; et si l’on dépose dans sa bouche des semences cryptogamiques, on voit infailliblement la muqueuse se couvrir de l’éruption caractéristique. Tout cela est très-net, très-concluant; et j’espère que vous emporterez d’ici cette conviction, que le muguet n’est pas une affection primordiale, indépendante, mais que, toujours subordonné à un trouble fonctionnel antérieur, il est inévitablement deutéropathique, et l’une des manifestations les plus précoces de l’Athrepsie.

Si j’insiste sur cette manière d’envisager les choses, c’est qu’elles n’ont pas été comprises de même par la plupart des auteurs qui ont fait du muguet une étude spéciale. Je n’ai pas l’intention de vous dire tout ce que l’on a écrit là-dessus,

fa) Voyez à ce propos un article de M. Dcchanibre (Gai- hebd-, 1858, p. 897).

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mais je ne puis m’empêcher de vous faire connaître, en les discutant, les opinions les plus accréditées.

Je commence par celle de Valleix, parce que ce clinicien a concacrô au muguet un travail considérable, et que l’idée qui y règne est absolument opposée à la mienne. Il y voit, en effet, une maladie entraînant après elle un grand nombre de troubles fonctionnels et de lésions anatomiques; depuis les ulcérations buccales et l’érythème fessier, jusqu’à la diarrhée et à la pneumonie. Suivant lui, le fait primitif, celui qui donne le branle, si je puis ainsi dire, c’est la concrétion blanche delà bouche. A sa suite viennent presque fatalement tous les autres accidents, avec une durée et une gravité qui sont toujours proportionnées à celle de l’affection première. — Il y a dans ce raisonnement de Valleix, une erreur

Ique vous saisissez aisément. Comme tous ceux qui ont étudié de près les maladies des nouveau-nés il a été frappé par les affections si diverses qui peuvent atteindre leurs organes digestifs ; il en a bien vu tous les détails, mais il n’en a pas saisi les relations hiérarchiques. Préoccupé outre mesure par le muguet, dont les exemples s’étaient offerts très-nombreux à son observation, il lui a donné une importance exorbitante; et, lui subordonnant symptômes et lésions, il en a fait l’essence même du mal, ou, en d’autres termes, la maladie.

Trousseau s’est occupé de la question à diverses reprises (a) .

Il admet trois espèces de muguet. La première, affection purement locale, dépend de l’irritation plus ou moins vive, plus ou moins prolongée de la bouche, et ne s’accompagne d’aucun accident général. La seconde, au contraire, est l’expression d’un état profondément grave, d’ordinaire consé-

(a) Trousseau et Delpech, Loc. cil., et Clinique médicale, t. I, p. .154; 1865.

SYMPTOMATOLOGIE outil' à une alimentation vicieuse, ou pour mieux dire, à l’inanition, qui en est le résultat final. Une troisième enfin, qijjil appelle muguet mixte et qui se montre comme le premier symptôme d’une maladie grave, dont les autres manifestations n’apparaîtront que plus tard.

Les deux dernières espèces se rappor tent à la description du muguet telle que je vous l’ai présentée. Cela est évident pour la seconde; quant au muguet mixte , il répond à des cas auxquels j’ai fait allusion, et dans lesquels le cryptogame se montre de bonne heure, alors que les accidents n’ont pas encore la gravité qu’ils auront plus tard. Reste donc la première espèce, dont il semble que je ne me sois pas occupé. C’est, au dire de l’auteur, une affection locale, bornée aux points où elle s’est développée, et dépourvue de danger. Mais après avoir admis cette variété, Trousseau en a-t-il démontré l’existence? C’est ce qu’il nous faut examiner.

Suivant lui, elle apparaît, lorsque l’enfant éprouve de la difficulté à teter; soit qu’il tette un mamelon mal conformé, soit qu’il suce la tétine trop dure d’un biberon ou d’un bout de sein artificiel. Sous une influence épidémique que nous ne connaissons pas, le nourrisson est pris d’une inflammation de la muqueuse buccale, bien que sa santé soit d’ailleurs parfaite ; et cette stomatite donne lieu au développement du muguet, qui généralement est très-passager et sans inconvénient. — « Mais s’il devient confluent, ajoute Trousseau un peu plus loin, si les plaques qu’il forme sont très-épaisses et très-étendues, elles vont occasionner une gêne considérable dans la succion, gène qui sera augmentée par la douleur que cause au petit malade l’inflammation violente de la bouche et delà langue. Alors, l’enfant refusera de teter ; alors le muguet idiopathique, qui par lui-même est une affection bénigne, pourra devenir en quelques circon-

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stances le point de départ dune maladie grave, puisque, rendant l’alimentation pénible et même impossible, il sera la cause indirecte de la mort de l’individu. » — La contra-

diction qu’il v a entre ces deux passages ne peut vous échapper. — Cette stomatite intense, cette végétation du parasite qui, par son exubérance, gêne et même empêche la succion et la déglutition, sont-elles admissibles chez un enfant d’ailleurs sain? Non certes ! (1). Je ne doute pas que les nouveaunés auxquels songeait Trousseau en parlant de la sorte, ne fussent déjà sérieusement malades. Et s’il ne mentionne pas la diarrhée dont j’affirme qu’ils étaient atteints, c’est que l’abondance de la végétation parasitaire a absorbé toute son attention, masquant ainsi le mal véritable. Voila pourquoi je n’hésite pas à dire que le muguet de la première espèce, dont parle Trousseau, celui qu’il qualifie d 'affection locale , est tout aussi bien que les autres, deutéropathique, consécutif à un état morbide des voies digestives, encore peu grave, il est vrai, et curable, mais parfaitement caractérisé. En admettant un muguet purement local, il a donc commis une véritable faute clinique, et ses trois formes sont illusoires. Le muguet est un; et ce n’est jamais de lui que le mal tire sa gravité. Ce n’est qu’un parasite qui se développe sur un organisme malade ; et bien qu’il fournisse parfois son contin-

(1) M. Bouchul dit ù ce propos (a) :

« Les cryptogames du muguet se développent quelquefois chez des enfants qui sont en apparence bien portants, qui ne présentent aucune lésion organique appréciable , mais qui sont dans un état de faiblesse marqué, se rapprochant de la disposition chloro-anémique ; c’est ce

qu’on appelle muguet idiopathique.

J’en ai recueilli plusieurs exemples.

Il se développe aussi à la suite d’un accès de fièvre éphémère, ou dans la période aiguë de l’éruption vaccinale, chez les enfants de faible constitution et placés dans de mauvaises conditions hygiéniques. »

(a) Loc. cil., p. 514.

SYMPTOMATOLOGIE

gent de troubles, c’est en réalité une affection de peu d’importance.

Lo muguet est Après cela, je ne m’arrêterai pas longtemps à discuter la renient para- nature întlammatoire' du muguet, admise encore aujourd hui par un certain nombre de médecins. Cette erreur, chose surprenante, a survécu aux travaux des micrographes; et ce que pensaient Denis (1), M. Lélut, Billard et Valleix, avant la découverte de Berg, nous le voyons accepté et même soutenu, par quelques auteurs de notre époque. Trousseau croit à une inflammation spécifique , produisant une sécrétion particulière, indispensable à la germination de lamucédinée. M. Seux est à peu près du même avis. Pour lui, le muguet estime affection générale, qui se manifeste par une inflammation spéciale d’une ou de plusieurs parties des voies digestives. C’est une maladie infectieuse, qui, dans sa forme grave, a de nombreuses analogies avec la fièvre typhoïde. La production qui la caractérise n’est pas toute la maladie; elle y joue le même rôle que les pustules varioliques dans la variole et l’exanthème rubéolique dans la rougeole.

«Le muguet, dit M. Barrier ( a ), doit être considéré comme une phlegmasie de la muqueuse digestive, se rattachant directement à l’acte par lequel se fait la rénovation des couches épidermiques et épithéliales des membranes tégumentaires, acte dont la phlegmasie ne constitue, pour ainsi

d) Denis affirme la nature inflammatoire du muguet de la manière la plus formelle. Je ne puis mieux le prouver qu’en reproduisant les dénominations diverses qu’il lui donne suivant la localisation :

Stomatite avec exsudation lenticulaire, ou muguet buccal.

Rhinite avec exsudation lenticulaire, ou muguet nasal.

Pharyngite avec exsudation lenticulaire, ou muguet pharyngien.

Œsophagite avec exsudation lenticulaire, ou muguet oesophagien.

Gastrite avec exsudation lenticulaire, ou muguet stomacal.

(a) Barrier. Traité pratique des maladies de l'enfance, t. I, p. 690,

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dire, que l’exagération, consommée par l’influence de l’aliment, au contact duquel le tube digestif n’est pas encore habitué. »

M. Mignot (a) lui aussi, est partisan de la nature inflammatoire de l’affection. Il croit que l’élément phlegmasique joue le rôle capital. Le cryptogame n’est là qu’un accessoire, il ne se développe que sur un exsudât préalablement sécrété. Supposer que les choses peuvent se passer autrement, dit l’auteur, c’est admettre que l’effet peut précéder la cause.

Tous ces auteurs, pensent comme vous le voyez, que le muguet est une phlegmasie indépendante et douée d’une véritable spécificité ; existant antérieurement à la présence du parasite, lequel ne joue là qu’un rôle tout à fait accessoire, et non indispensable à la constitution de la maladie. Or, je vous ai dit, contrairement à cela, que le muguet est une affection, toujours subordonnée à un état pathologique plus général, et caractérisée par la présence d’un végétal, l 'oïdium albicans. Rejetez donc sans hésiter, et d’une manière absolue, toutes ces opinions; restes de l’ancienne histoire du muguet, que contredit l’observation rigoureuse, et dont je vous ai démontré l’inexactitude.

(a) Loc. cit., p. 203 et suiv.