QUATORZIÈME LEÇON

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L’ATHREPSIE (suite)

LÉSIONS DU CRANE , DE L’OREILLE MOYENNE ET DE l’ENCÉPHALF.

Messieurs,

Vous savez la raison de l’ordre que, jusqu’ici, j’ai cru devoir suivre, en vous faisant l’histoire anatomo-pathologique de l’Athrepsie ; il m’était imposé par la clinique. Parmi les symptômes, en effet, je vous avais décrit un certain nombre de lésions ; avant tout, je devais compléter leur étude. Voilà pourquoi je vous ai d’abord parlé de la peau, puis de la bouche et partant de tout le tube digestif, dont je ne pouvais scinder l’examen. — Mais, en ayant fini avec lui, je vais continuer l’étude des organes dans l’ordre d’importance où elle se fait d’habitude; je commencerai par le crâne et l’encéphale.

\ ous n’avez pas oublié qu’un des effets les plus constants de l’Athrepsie est le chevauchement des os du crâne et l’apparition décrétés saillantes au niveau des sutures.

Chevauchement des os du crâne.

Pour sc rendre compte des rapports que, dans dépareillés conditions, affectent entre elles les différentes pièces de la voûte crânienne, il faut les débarrasser complètement de leurs téguments. Alors, s’il s’agit d’un enfant, dont le décubitus était habituellement latéral droit, ce qui est le cas de beaucoup le plus fréquent, on constate invariablement ce qui suit : A droite, le pariétal passe sous l’occipital, tout le long de la suture lambdoïde, et sous son congénère, dans les trois quarts postérieurs de la sagittale ; au contraire, dans le quart antérieur, il se trouve au-dessus de ce dernier. Il est sous le frontal, au niveau des deux tiers inférieurs, et au-dessus, dans le tiers supérieur. — Le frontal gauche passe sous son congénère et sous le pariétal, qui lui, passe sur les deux tiers supérieurs de l’occipital.

En outre, deux os ont [subi une dépression très-notable. Ce sont d’abord le frontal gauche, au niveau de son angle bregmatique ; puis le pariétal droit, à son angle lambdoïde. Tout à l’heure je vous donnerai l’explication de ce fait.

pinffiucépiiiiiie Le chevauchement s’accompagne toujours d’une déforamiops.que. mat|6n générale du crâne, qui, du moins pour une part, en

est la conséquence. C’est celle que M. Guéniot a fait connaître sous le nom d 'obliquité par propulsion unilatérale [a). Quand on regarde un crâne ainsi déformé, il semble que sa moitié droite ait glissé sur la gauche, d’arrière en avant, pour occuper une position plus antérieure. 11 y a une asymétrie très-prononcée; en avant, le coté droit l’emportant de beaucoup sur le gauche, tandisqu’en arrière, c’est le contraire qui a lieu. Cela tient à la saillie du frontal droit, qui se trouve au-dessus du gauche et du pariétal, et à la proéminence de l’occipital gauche; si bien que la région frontale est oblique

(a) Guéniot, bulletins de lu Société de chirurgie de Paris. Paris, i870. p.

d'avant en arrière et de droite à gauche, et l’occipitale en sens inverse.

La fontanelle antérieure est aussi très-asymétrique. Sa portion droite a une surface beaucoup plus étendue que la eauche, et la suture interfrontale ne correspond plus à la sagittale, qui se trouve beaucoup plus à gauche.

A l’intérieur du crâne, la déformation de la base est trèsapparente. La fosse occipito-pariétale droite est sensiblement moins excavée que la gauche, tandis que la fosse frontale droite est, an contraire, plus profonde que celle de l’autre côté.

11 résulte de tout cela un aplatissement latéral du crâne, lequel, en même temps, paraît allongé d’avant en arrière. C’est, comme vous le voyez, une véritable Plagiocéplialic , que je propose de qualifier d ’athrepsique, pour la différencier de celles connues jusqu’ici.

Cette déformation reconnaît deux causes : l’Athrepsie et le décubitus. Elles se combinent ici, mais peuvent agir indépendamment l’une de l’autre. En effet, quelle que soit l'attitude de l’enfant, qu’il soit maintenu verticalement ou couché sur le dos ou sur le côté, l’Athrepsie n’en détermine pas moins le chevauchement des pièces crâniennes; et, d’autre part, pour que l’obliquité par propulsion unilatérale se produise, il suffit que le nouveau-né soit habituellement couché sur le même côté, même quand il se porte bien.

Examinons donc l’action de chacune de ces causes. Celle de la première est des plus simples. A l’état normal, l’élément liquide abonde, soit dans le tissu même de l’encéphale, soit à sa périphérie ; or l’Athrepsie a pour résultat constant, surtout lorsqu’elle a une marche rapide, d’en déterminer la résorption, et partant de provoquer le ehcvauchcmeni

des os crâniens', qui, jouant les uns sur les autres, viennent en quelque sorte combler, en se rapprochant, le vide qui tend à se produire. Mais quel est le mode du chevauchement? C’est ici qu’intervient la position.

Lorsqu’un enfant est dans le décubitus latéral droit, la tête repose surlarégion postérieure et moyenne du pariétal correspondant. Cet os est donc toutjà la fois comme poussé en dedans et en avant. S’il s’agit d’un athrepsié, au moment où les os se rapprochent et tendent à s’imbriquer, la portion lambdoïde du pariétal droit, qui est portée tout à la fois en dedans et en avant, passe nécessairement sous les deux os voisins, à savoir l’occipital et le pariétal gauche. Pour une raison semblable, la partie inférieure de son bord antérieur s’engage sous le frontal correspondant; mais, par le fait même de cet enfoncement de sa partie postéro-inférieure, son angle bregmatique, sa portion la plus élevée, la plus mobile et la plus libre, se redresse et passe au-dessus des deux os voisins, mais seulement sur une longueur très-minime, à savoir : un quart ou un cinquième de la suture sagittale et un tiers environ de la coronale droite. Donc, près du bregma, le bord antérieur du pariétal droit croise le bord postérieur du frontal et, par ce point d’appui , lui communique la propulsion en avant qu’il subit lui-même.

Cette situation des os droits commande en partie celle des os du côté gauche, mais elle ne suffit pas à la produire. Dans la position où se trouve la tête de l’enfant, il est aisé de voir que le point le plus élevé de la cavité crânienne, eL partant celui que doivent abandonner l’encéphale et le liquide céphalorachidien, celui où tend à se faire le vide, correspond au frontal gauche et surtout à son angle bregmatique. Il est donc tout naturel que cet os, étant celui qui non-seulement rencontre le moins de résistance, mais

est en quelque sorte attiré vers la cavité, passe sous sou congénère et sous le pariétal correspondant.

Ce lai t et la saillie précédemment signalée du frontal droit expliquent l’obliquité du front. — D’une autre part, l’encéphale, refoulé de la région occipito-pariétale droite, est porté, dans une position symétrique, vers la gauche et y détermine une saillie notable. De là l’obliquité de l’occipital, qui est toujours inverse, mais proportionnelle à celle du frontal.

Jusqu’ici nous avons supposé que l’enfant était couché sur le côté droit. Quand, au contraire, il est habituellement dans le décubitus latéral gauche, la déformation est renversée, mais le mécanisme reste le même; de sorte que si l’on substitue, dans tout ce qui vient d’être dit, le mot gauche au mot droit, et réciproquement , on aura l’explication de la plagiocéphalie athrepsique gauche.

M. Guéniot a montré, et, pour ma part, j’ai constaté maintes fois que l’obliquité par propulsion unilatérale, qu’il croit être toujours physiologique, se rencontre chez des enfants de tous les âges et même après 20 ans. Je pense avec mon collègue qu’un décubitus habituel suffit pour produire la déformation ; mais je suis disposé à admettre que, dans le cas où elle est très-marquée, l’Athrepsie a eu sa part dans son développement.

Lorsque le chevauchement, au lieu d’être très-marqué, comme je l'ai supposé jusqu’ici, existe à un degré moindre, le déplacement se produit encore suivant le même mécanisme, et la physionomie du crâne est telle que je viens de vous le dire, toutefois avec des traits moins accentués (1).

(1) Voici le passage où M. Rouehaud décrit cetétatducrâne(a):« Celte dis-

posilion osseuse, dit-il, est un phénomène constant, et son degré est en

(a) Loc. cil., p. 125.

Lisions de reillo movc

t I osnno.

AMATOMIK l'ATIlOLOGlOlïi.

Je ni l Lâche juin; altérations crâniennes l 'utile du ta caisse , qui existe chez tous les nouveau-nés morts d’Athrepsie.

Dès 1858, le professeur Trôltsch (de Wurtzbourg) (a) avait signalé la fréquence d’un « catarrhe purulent » de l’oreille moyenne sur les enfants âgés de 16 heures à l an. En 1869, j ai communiqué à la Société médicale des hôpitaux le résultat de mes études sur cette question (b\, qui depuis a été reprise, avec le plus grand soin, par deux de mes anciens internes à l’hospice des Enfants-Assistés, MM. Baréty et J. Renaut (c). Ne pouvant vous donner ici qu’un résumé trèssuccinct de ce point d’anatomie pathologique, je vous ren-

rapport avec l'amaigrissement. Quand celui-ci est peu avancé, les os se rapprochent et se superposent légèrement ; mais quand l’émaciation est complète, le chevauchement peut atteindre 3, imillim. Dans aucun autre état morbide on ne le rencontre aussi prononcé, et c’est un signe essentiel de la maigreur extrême.

« L’occipital est presque toujours au-dessous des pariétaux ; ceux-ci sont généralement l’un au-dessous de l’autre, mais quelquefois ils sont par moitié, au-dessus et au-dessous.

Quant aux frontaux, ordinairement au-dessous des précédents, ils peuvent être en partie au-dessus, en partie au-dessous. La membrane fibreuse se rétracte, et le périoste externe, la dure mère, se conforment à cette disposition nouvelle des os.

« Ce chevauchement très-étendu des

os de la convexité du crâne est un signe qui me semble avoir une certaine importance, surtout en médecine légale, alors même que les tissus mous ont en partie disparu et qu’il ne reste plus que le squelette. — Que si, en effet, sur un crâne abandonné â la dessiccation, les os ne conservent point leurs rapports normaux et semblent chevaucher, cet état n’est point en tout semblable au précédent; les os restent écartés, au lieu d’être dans leur position nouvelle, fortement serrés les uns contre les autres. Si on les fait macérer pendant un ou deux jours, la membrane interosseuse revenant à ellemême laissera, dans le premier ras, les os se mouvoir, tandis que dans le deuxième les os resteront à peu près immobiles. »

(a) Trôltsch, in Tlie diseases ofthe ear. — Their Diagnosis and trealmenl. Traduit par Roosa, New- York, 18(37 , p. 167-178.

(h) Dans ma Note sur l'otite de l'oreille moyenne clin le nouveau-né, in Ilulletius el Mémoires de la Société médicale des hôpitaux rte 1869. — Paris, 1870, p. 8-2.

(c) A. Baréty et !os. Renaut, Anatomie pathologique de. l'otite interne des nouveau-nés ( Archives de physiologie norm. et path., 1869, p 374).

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voie, pour les doin ils, à 1 étude Lrôs-upprolondic qu ou ont faite les deux auteurs que je viens de vous nommer.

Au début, on trouve dans la caisse, en quantité variable, une sérosité louche et floconneuse, puis son revêtement membraneux s’injecte, et la cavité se remplit peu a peu d un mucus verdâtre ou jaune-vert. A un degré plus avancé, la muqueuse, épaissie et ramollie, enveloppe une masse de pus verdâtre, crémeux et parfois fdant. La membrane des osselets est atteinte comme celle delà caisse. Dans quelques cas, le pus, très-épais et jaune, se moule sur toutes les anfractuosités osseuses, et l’on peut, à l’aide d’une pince, l’extraire comme un caillot. La trompe d’Eustache est presque toujours saine.

La membrane du tympan, bien que ramollie et friable, n’est que très-rarement perforée. On aperçoit, au travers, le pus que contient la cuisse, et qui offre une disposition en croissant (1).

L’examen microscopique montre qu’il s’agit là d’une inflammation catarrhale. Au début, la cavité contient les débris de la desquamation de la muqueuse, dont les éléments plasmatiques et épithéliaux sont en voie de prolifération et de régression granulo-graisseuse. Certaines cellules épithéliales contiennent plusieurs corpuscules semblables à des globules de pus. A mesure que le mal fait des progrès,

fl) MM. Barcty cl Renaut (a) pensent qu’il y à là un véritable hypopyon, que l’oloscope pourrait faire découvrir pendant ta vie. Je ne suis pas de leur avis. Ils s’appuient en effet pour expliquer ce siège du pus sur le décubitus de l’enfant pendant la vie, qui, disent-ils, esthabituellement

dorsal. — Or le décubitus à l’hospice est presque toujours latéral droit. Je.

pense que c’est la position sur le dos que l’on donne au cadavre, pour pratiquer l’autopsie, qui fait, que le pus s’accumule dans la région déclive de la caisse sous forme de croissant.

(a) Loc. cit., p. 381.

on voit les leucocytes augmenter dans l’exsudât, et la déaénérescence graisseuse envahir un plus grand nombre d’éléments. Lorsque le pus est concret, ses globules sont emprisonnés dans un réticulum de fibrine et de mucine. Quand le caillot est verdâtre et gélatineux, il est constitué presque entièrement par des cellules épithéliales qui ont subi la transformation muqueuse. — Les muscles internes du marteau et de l’étrier, qui ont été particulièrement étudiés, sont le siège d’une dégénérescence trouble et granuleuse. Ils ne se colorent que très-faiblement par le carmin, et les noyaux de leur sarcolemme sont un peu plus nombreux que de coutume.

Ces altérations, presque toujours plus prononcées à droite qu’à gauche, n’existent, chez quelques malades, que dans le premier siège. Je vous ai dit que le mal restait concentré dans son foyer. MM. Baréty et Renaut n’ont jamais constaté ni l’altération des parois osseuses de la trompe d’Eustache, ni la perforation du tympan. Cependant, quand on songe à l’activité et à la rapidité du processus inflammatoire, à la mince barrière qui sépare la caisse de la cavité crânienne et du conduit auditif interne, on a de la peine à croire que parfois l’inflammation ne se propage pas aux méninges et ne détermine pas la rupture de la membrane tympanique. Je n’ai vu les choses se passer de la sorte qu’une seule fois, il est vrai, mais ce cas suffit pour démontrer que l’inflammation peut se propager de l’oreille moyenne aux os, aux méninges, et briser la membrane du tympan (obs. XL1Y).

Ors. XLIV. — Œdème, athrepsie. — Otite de la caisse, lésion du rocher du côté droit, méningite de la région postérieure de l’encépliale.

Joseph Lev., né le 30 décembre 1871, est apporté dans la salle le i. janvier. Il est atteint d’un œdème très-prononcé, l’extrémité de sou

LESIONS DE L’OREILLE. “2S‘J

Relativement à la cause de l’otite moyenne, je disais déjà en 1869 que la plupart des enfants sur lesquels je l’avais rencontrée avaient été en proie à des troubles profonds de la nutrition par le fait d’une alimentation insuffisante ou de mauvaise nature. Aujourd’hui je vais plus loin, et je dis que cette inflammation est intimement liée à l’Athrepsie , et qu’on ne la rencontre que chez les nouveau-nés, qui en ont subi les atteintes,

prépuce est couverte de poussière urique.

l'ouïs <30.