EMPHYSÈME

Nous avons déjà expliqué pourquoi l'emphysème était fort rare à la suite des coups de feu qui traversent le poumon ; toutefois , comme cette complication peut néanmoins se rencontrer, disons-en quelques mots.

L'emphysème peut exister sans lésion du poumon; il suffit en effet que la cavité pleurale soit ouverte pour que lair y pénètre pendant l'inspiration. Afin de savoir d'où provient ce gaz, il convient d'inviter le blessé à faire quelques expirations prolongées , de fermer la plaie pendant l'inspiration, et, si le poumon n'est pas perforé, la source de l'air sera bientôt tarie, tandis que le contraire aura lieu si elle est entretenue par la lésion de ce viscère donnant passage à l'air inspiré. Dans cette dernière hypothèse , l'air peut s'épancher dans le tissu pulmonaire et n'agir que sur le poumon lui-même, ou bien il peut envahir une plus ou moins grande partie du tronc, en commençant par le thorax, pour s'é-

tendre de là à tout le tissu cellulaire en général. La circulation est fortement embarrassée, sinon totalement interrompue, dans un poumon emphysémateux, et ces accidents n'auraient pas de terme , si la nature ne les arrêtait par un mécanisme facile à saisir. L'inflammation développée dans le trajet parcouru par la balle détermine de la tuméfaction, de l'induration, qui enlèvent au tissu cellulaire sa perméabilité, et dès lors l'air ne peut plus s'y infiltrer, celui qui s'y trouve finit par être résorbé, et il ne reste plus qu'à continuer le traitement de la pneumonie traumatique.

Quant à l'emphysème du tissu cellulaire en général, il reconnaît le plus souvent pour cause le défaut de parallélisme entre l'ouverture intercostale et celle des téguments. Expliquons ce phénomène : l'air pénétre par l'inspiration clans le tissu pulmonaire ; une petite quantité en est ensuite expirée , l'autre au contraire s'accumule et se condense de plus en plus dans les cavités des plèvres où elle est entrée par la perforation du poumon. Celui-ci, d'abord affaissé, se trouve de plus en plus refoulé contre là colonne vertébrale, à moins qu'une adhérence pleurétique ne le retienne partiellement contre les parois du thorax; l'air inspiré finissant par ne pouvoir plus déplisser le poumon, dont le parenchyme ressemble

actuellement à une éponge préparée, passe désormais en totalité dans la cavité pleurale; et comme il ne peut rebrousser chemin, il ne trouve pour fuir que l'ouverture du thorax. Nous empruntons ici à M. le baron Larrey la continuation des phénomènes de l'emphysème général : « L'air qui s'échappe de la cavité thoracique » s'infiltre dans le tissu cellulaire ambiant, à » raison de la résistance qu'il éprouve vers la » plaie des téguments, dont les bords s'enflam- » ment et se froissent immédiatement. Cette in- » filtration se propage dans tout le tissu cellulaire » sous-cutané, pénètre dans les interstices des mus- » clés, et après avoir distendu à des degrés relatifs » tout le côté du corps correspondant à la blessure, » passe à travers les mailles du tissu cellulaire des » lignes médianes au coté opposé , et envahit suc- » cessivement tout le tissu lamelleux sous-cutané. » Ainsi , sous les effets de cette infiltration aéù rienne , les fosses orbitaires s'effacent, les yeux » et la bouche se ferment par le boursouflement m des paupières et des lèvres; le nez disparaît sous » l'exubérance des joues ; la peau du cou se disï) tend outre mesure , et remplit les espaces qui » séparent la tête du tronc ; la peau de cette » dernière partie se boursoufle dans toute sa pé- » riphérie, si ce n'est aux deux lignes adhérentes, » au sternum et aux apophyses épineuses de la co-

» lonne vertébrale. La tuméfaction des bourses » fait disparaître le pénis; le boursouflement » s'empare également des membres , et à l'excep- » tion des téguments qui adhèrent à la paume » des mains et à la plante des pieds , ces extrémi- » tés prennent une forme cylindrique , et acquiè- » rent un volume plus ou moins considérable. » Enfin , le blessé prend l'aspect des animaux » qu'on insuffle dans les boucheries. »

Dans un cas rapporté par Littre , la quantité d'air infiltré était si considérable , qu'entre le sternum et la surface tégumentaire, il existait un intervalle de onze pouces. Cet emphysème avait neuf pouces au ventre, six au col et quatre dans tous les autres points du corps. L'air avait pénétré jusque dans l'intérieur de l'œil, etc.

L'emphysème est très rare à la suite des coups de feu, parce que, selon moi, les projectiles se comportent à l'égard des tuyaux bronchiques comme pour les tubes artériels, et pour les granulations du tissu glanduleux. En effet, dans le premier cas, comme dans les deux autres, le plomb en frappant de mort les tissus qu'il a trouvés sur son passage après les avoir distendus outre mesure pour les déchirer, a déterminé sur la lumière des bronches un bouchon assez fort pour s'opposer dans les premiers temps à l'issue de l'air; plus tard , ce bouchon disparaîtra

sous l'empire d'un travail éliminatoire; mais les bourgeons destinés à le chasser auront survécu, occuperont sa place et le remplaceront pour jamais dans ses fonctions , qui ne devaient être que transitoires.

Dans les circonstances rares où j'ai observé l'emphysème à la suite des coups de feu, de prompts remèdes ayant été administrés , je suis parvenu à en arrêter les premiers effets , et je n'ai pu voir par moi-même les détails empruntés plus haut à l'auteur de la clinique chirurgicale , qu'à la suite de plaies du poumon par armes blanches.

Il arrive assez souvent que l'air s'épanche en même temps que le sang dans la cavité des plèvres. L'air, en raison de sa légèreté , se porte à la périphérie , et c'est pourquoi le thorax soumis à la percussion rend un son clair , malgré l'épanchément des liquides. Le stéthoscope et la percussion font aisément reconnaître cette complication, qui, loin d'être fâcheuse, peut au contraire offrir des avantages, parce quela présence de l'air concourra avec celle du sang épanché, pour faire équilibre à la force de l'hémorrhagie du poumon, et la source de cette hémorrhagie sera fermée de bonne heure, grâce à ce précieux auxiliaire.

On sait que quelques auteurs pensent que le crachement de sang n'est pas toujours un signe

infaillible de la lésion du poumon , et que pour beaucoup d'autres l'emphysème en est caractéristique. Mais, d'une part, cette infiltration d'air est fort rare à la suite des coups de feu, et d'une autre part , elle ne se développe que dans certaines circonstances , quand il existe des sinuosités dans le trajet de la blessure. D'ailleurs lorsque l'épanchement sanguin est rapide, le tissu pulmonaire est comprimé et l'air ne peut s'infiltrer. Si l'épanchement se faisait avec lenteur , et que le poumon fût devenu emphysémateux, la distension de cet organe par la présence de l'air agirait-elle par un mode de compression excentrique, pour rapprocher les parois des tubes artériels et arrêter l'hémorrhagie ? ou bien au contraire, ces vaisseaux préservés par l'air ambiant du contact immédiat du sang et de la compression que ce dernier paraît exercer sur eux se trouvent-ils dans des conditions favorables à laisser s'écouler le sang qu'ils renferment ?

Voilà une question que lès faits ne m'ont pas encore permis de résoudre.

On conseille d'arrêter l'infiltration aérienne et de la faire disparaître en établissant un parallélisme parfait entre les ouvertures de la plèvre et celles des téguments, et en comprimant directement et avec force pour s'opposer à la sortie du gaz épanché dans la cavité des plèvres.

Je m'en suis toujours tenu à la simple com pression faite à l'aide de compresses graduées , sur le lieu correspondant à l'ouverture pleurétique, parce que je ne vois pas la nécessité de rétablir au préalable le parallélisme entre celle-ci et celle des téguments. Ce précepte serait avantageux s'il était nécessaire de laisser béantes ces ouvertures ainsi confondues en une seule; mais loin de là, il est au contraire rigoureusement prescrit de les fermer immédiatement, et dès lors je ne lui trouve que des inconvénients. IN 'estil pas d'ailleurs des circonstances où, pour suivre ce précepte, il faudrait diviser d'un bout à l'autre des trajets de six à huit pouces d'étendue? J'aimerais mieux, comme je l'ai dit plus haut à l'occasion des esquilles, faire une contre-ouverture directe sur la perforation des parois du thorax , et encore je n'en vois pas la nécessité, à moins qu'il n'y ait à la fois emphysème et fracture. Alors la contre-ouverture serait destinée à l'extraction et au redressement des os fracturés , et non à satisfaire aux moyens curatifs de l'emphysème. Or, je le répète , une compression à l'aide de compresses graduées , bien établie sur le lieu de la perforation du thorax, et portant à la fois sur le trajet fistuleux, suffira pour arrêter le passage de l'air et son infiltration dans le tissu cellulaire sous-cutané. Mais ce n'est pas assez d'avoir arrêté

les progrès de l'emphysème, si on ne parvient à combattre celui qui existe ; on recommande à cet effet les ventouses mouchetées : quant à moi, je ne leur accorderais de confiance qu'autant que les scarifications seraient profondes , et encore faudrait-il en appliquer un grand nombre pour en tirer quelque résultat avantageux. De quelle importance peuvent être quelques bulles d'air aspirées par ce moyen? J'aurais plus de foi aux incisions prolongées, et qui atteindraient toute l'épaisseur du derme, ainsi qu'il serait urgent d'en pratiquer sur les parties latérales du col , s'il y avait menace d'asphyxie par la compression de la trachée- artère.

Il m'a suffit de recourir aux réfrigérants appliqués à l'extérieur du corps, dans le but d'en abaisser la température afin de condenser l'air infiltré, de masser les parties emphysémateuses, de poser sur elles des bandages légèrement eompressifs, pour voir diminuer graduellement et d'une manière sensible la tuméfaction du tissu cellulaire à mesure que la résorption de l'air s'opérait.