FRACTURE DES. COTES. —BALLES TERDUES DANS LA POITRINE

Nous avons expliqué plus haut la différence qu'il y a entre les solutions de continuité du sternum , entre celles des côtes et des fibro-cartilages.

Celles des côtes, avons-nous dit, sont suivies d'esquilles longues et pointues. Ces éclats osseux f déterminés par une cause agissante de dehors en

dedans, pénètrent souvent dans le parenchyme pulmonaire , en même temps que les bouts de la fracture.

Je me suis assuré de la vérité de cette assertion par une foule d'autopsies; aussi ai -je pris pour règle de conduite invariable de toujours inciser, dans ces cas, les parties molles sur le lieu fracturé, afin d'introduire le doigt dans la plaie pour l'étu,dier, pour extraire les fragments d'os entrés dans la cavité des plèvres ou dans le tissu pulmonaire , et pour ramener au dehors et réséquer même au besoin les pointes des côtes brisées. Cette conduite, essentiellement pratique, est malheureusement trop peu suivie. Combien n'ai -je pas vu de blessés survivre des mois entiers, et succomber enfin épuisés par d'abondantes suppurations qu'entretenait la présence de ces corps étrangers.

Il importe essentiellement de savoir bien distinguer l'entrée d'avec la sortie de la balle, parce que dans le premier cas les esquilles sont dirigées en dedans, tandis que dans le deuxième cas elles se portent en dehors, suivant l'impulsion de la cause vulnérante.

Si le projectile après avoir glissé sur une côte en avait déterminé la fracture quelques pouces au-delà de son ouverture d'entrée, conviendraitil de couper avec le bistouri le pont de parties

molles qui séparent l'entrée du plomb d'avec le siège delà solution de continuité, ainsi qu'on le conseille? Ce n'est pas notre avis, et je me contente de plonger l'instrument tranchant directement sur le lieu de la fracture, afin de la découvrir et de pouvoir agir sur elle:

Quand le doigt est suffisant pour aller saisir des esquilles ou des balles perdues dans la poitrine , il faut redouter de trop prolonger des recherches stériles et douloureuses, et il convient d'attendre l'époque de la suppuration, pour les renouveler s'il y a lieu. Les adhérences des plèvres costale et pulmonaire permettraient seules des tentatives d'extraction de balles égarées dans le poumon, ainsi que cela est arrivé à Ledran. Dans tout autre cas, il est de précepte de les abandonner; c'est une fâcheuse nécessité , mais qui offre néanmoins encore des chances favorables. Il existe des exemples de balles qui ont été rejetées par un effort de toux après un long séjour , d'autres sont restées pendant vingt ans dans le poumon; mais souvent elles amènent la phthisie, et souvent encore elles finissent par tomber de bonne heure dans la cavité de la poitrine, pour aller se fixer dans l'angle costo-diaphragmatique.

Si des balles ont pu séjourner pendant des années dans le corps des vertèbres sans amener d'accidents, il est vrai de dire aussi que souvent

après avoir entretenu des caries et des fistules, elles sont tombées dans la cavité des plèvres. Dans un cas analogue, une balle avait brisé le deuxième cartilage sterno-costal , et était demeurée perdue dans la poitrine; la perforation du poumon avait fait naître mille accidents que quatre mois de soins bien entendus avaient conjurés. Le blessé était envoie de guérison, quand apparut une pleuro-pneumonie avec épanche ment purulent qui le fit périr en huit jours. Je trouvai une perforation du corps de la quatrième vertèbre qui avait donné domicile au projectile pendant les premiers temps; celui-ci s'était ensuite échappé de sa loge, et je l'ai trouvé à la partie postérieure et inférieure du thorax , dans l'angle costo - diaphragmatique, où de fausses membranes lui formaient un kyste.

Dans un autre cas, une balle entrée en dehors du sternum, entre la troisième et la quatrième côte à droite, était venue se fixer au milieu du corps de la septième côte qui était fracturée de dedans en dehors, et offrait, dans l'écartement de sa brisure avec éclats, une cavité susceptible de la loger. Tapissée par un kyste dont les débris membraneux flottaient dans l'intérieur du thorax, cette cavité contenait, de plus, des morceaux de drap. Le projectile avait fini, après un séjour de deux mois au moins, par tomber dans la poi-

trine, et je l'ai retrouvé, comme l'autre, dans l'angle costo-diaphragmatique , mais libre et roulant au milieu d'un flot de pus séreux.

Dans l'un et l'autre cas, il y avait un épanchementde sérosité purulente qui, occupant la partie postérieure et inférieure du thorax, refoulait le poumon en dedans, en haut et en avant; ce viscère était retenu dans cette position par de fausses membranes qui lui formaient un véritable kyste, les portions de son parenchyme, les plus voisines du foyer, étaient refoulées , semblables à de l'éponge préparée, et n'admettaient plus l'air inspiré; celles qui étaient en rapport avec la face postérieure du sternum , étaient crépitantes. J'insiste sur ce fait qui, je crois, n'a pas encore été signalé, pour combattre une opinion trop accréditée, savoir que les balles tombées dans la poitrine y restent toujours libres et roulantes : de là une foule de manœuvres souvent inutiles pour chercher à les ramener à l'orifice de la plaie, telle était celle qui consistait à placer le blessé sur deux tables séparées l'une de l'autre , de manière que la plaie répondît à leur intervalle et fût plus ou moins déclive. Quand j'ai affaire à une balle tombée dans l'angle costo-diaphragmatique, je vais à sa recherche en ouvrant le onzième intervalle costal, soit de dehors en dedans en pratiquant l'empyème par les moyens ordinaires ?

soit de dedans en dehors , comme déjà je lai dit à l'aide de la sonde à dard, introduite dans le thorax par la plaie d'entrée du projectile. Cette contre-ouverture, faite dans le lieu le plus déclive, facilite l'issue des matières épanchées qu'on peut aspirer , au besoin , comme nous l'avons indiqué plus haut. La balle est cherchée dans le lieu d'élection que nous lui avons assigné, dans l'angle costo-diaphragmatique , et pour la retirer on pourrait , s'il le fallait , à l'exemple de M. Larrey , rogner une partie de la côte inférieure avec le couteau lenticulaire de la boîte à trépan. Mais je me suis toujours dispensé de cette ressource en appuyant sur la douzième côte et en soulevant la onzième qui offre une assez grande mobilité, parce qu'elle n'a qu'une seule facette articulaire avec la colonne vertébrale,, et j'ai obtenu ainsi un écartement suffisant pour extraire , soit des balles, des esquilles, ou tout autre corps étranger. La présence d'une balle dans le tissu pulmonaire détermine des accidents des plus graves, non essentiellement mortels, comme nous l'avons dit ; elles entretiennent dans la respiration une difficulté qui augmente beaucoup par la marche sur un plan ascendant. Quelquefois î'orthopnée est continuelle, la toux incessante, et la phthisie en est la conséquence. D'autres accidents peuvent encore venir à la suite de ces graves lésions,

tels sont les abcès , la pneumonie , la pleurésie , la gangrène, les épanchements ,■ les hémoptysies. Parmi les accidents primitifs } ceux qu'il importe le plus d'observer sont l'emphysème et 1 epanchement sanguin.