ÉPAULE (PRÉSENTATION DE L

De toutes lês présentations dystociques d’origine fœtale la présentation de l’épaule est la plus grave et pour le fœtus et pour la mère. L’enfant est en effet condamné à mort si l’on n’intervient pas ; il ne faut compter ni sur la version spontanée, ni sur l’évolution spontanée, terminaisons exceptionnelles avec un fœtus de taille normale. Quant à la mère elle est menacée de rupture utérine et d’infection, car l’œuf est ouvert dans le plus grand nombre des cas et la putréfaction fœtale en est la conséquence fréquente.

En pratique, c’est toujours à une présentation oblique qu’on a affaire et non a une présentation franchement transversale; les deux extrémités fœtales, tête et siège, ne sont jamais sur une même ligne transversale. Tantôt la partie la plus déclive est l’extrémité céphalique, elle est alors située dans une fosse iliaque, tandis que l’extrémité podalique occupe J’hypocondre du côté opposé ; l’épaule dans ce cas se présente véritablement à l’entrée du bassin. Tantôt, au contraire, c’est le siège, qui repose dans la fosse iliaque, la tête étant dans l’bypocondre de l’autre côté ; il y a dans ce cas présentation thoraco-abdominale.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

La première est une présentation céphalique manquée , la seconde une présentation du siège manquée.

La présentation transversale se rencontre surtout chez les multipares , et particulièrement chez les grandes multipares dont les parois utérine et abdominale sont relâchées. Chez ces dernières elle doit toujours être redoutée et recherchée à la fin de la grossesse; c’est en y pensant qu’il sera toujours possible de l’éviter au moment du travail. Cette présentation devient de plus en plus rare, car les femmes enceintes sont mieux: observées, mieux examinées et traitées en temps voulu.

Lorsqu'on constate pendant la grossesse une présentation transversale chez une primipare, <>n doit supposer une malformation utérine; certains utérus cloisonnés y prédisposent particulièrement .

Pendant le travail d’autres causes peuvent intervenir pour déterminer celle présentation, tout obstacle pelvien ou utérin. l’insertion basse du placenta par exemple, en s’opposant à une bonne accommodation du fœtus est suffisant pour refouler dans une fosse iliaque la région fœtale la plus déclive, tête ou siège.

Pendant la grossesse le palper est la seule méthode d’examen qui permette de faire le diagnostic ; la vue, l’auscultation el le toucher n’apportent que des renseignements complémentaires. Vu moment de l’accouchement, au contraire, le palper passe au second plan, car il n’est pas toujours facile à pratiquer à cause des contractions fréquentes de l'utérus, qui est même parfois rétracté, c’est alors le toucher qui fournit tous les éléments de diagnostic.

Signes pendant la grossesse. — L’inspection peut déjà attirer l’attention; on est en effet souvent frappé par la direction transversale du grand axe utérin. Palpant alors méthodiquement, les mains ne perçoivent ni au niveau du détroit supérieur, ni au-dessus de lui les parties fœtales qu’elles sont habituées d’y rencontrer; les mêmes constatations négatives sont faites au niveau du lond de I utérus. Le

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

palper en explore alors les portions latérales et trouve dans une des fosses iliaques le plus souvent un corps volumineux, arrondi et dur qu’il reconnaît à ces sensations être l’extrémité céphalique. Le siège avec ses caractères habituels est ensuite senti dans l’hypocondre du côté opposé. Ces deux pôles sont réunis par un plan résistant placé en écharpe et facile à percevoir, car le dos esl toujours en avant pendant la grossesse.

Si la tête est à droite ( présentation de l’épaule gauche h le plan latéral gauche est en bas et le maximum des bruits du cœur est entendu près du pubis ; l’extrémité céphalique estelle à gauche (présentation de l’épaule droite), le foyer d’auscultation siège au voisinage de l’ombilic.

Par le toucher oij constate seulement que l’excavation est vide et qu’aucune partie fœtale ne tend à se présenter au détroit supérieur.

Signes pendant le travail. — Dans l’intervalle des contractions le palper fournit les mêmes renseignements que pendant la grossesse, mais le contact des mains avec la paroi abdominale réveille souvent les contractions utérines. Ce mode d’exploration devient impraticable, lorsque la poche des eaux est rompue et l’utérus rétracté. Le toucher est seul capable dans ce cas de reconnaître les éléments permettant de faire le diagnostic.

Avant la rupture des membranes, le doigt explorateur constate que l’excavation est vide et que la poche des eaux est volumineuse. Comme celle-ci doit être respectée chaque fois qu’il n’y a pas d’engagement, il y a avantage à ne pas pousser plus loin ce mode d'investigation.

Ap rès la rupture des membranes il n’est pas rare de rencontrer dans le vagin un membre supérieur ou tout au moins une portion de ce membre. Cette constatation doit éveiller l’idée d'une présentation compliquée de procidence. Le doigt pénétrant plus profondément entre bientôt en contact avec une région fœtale constituée par des petits arcs résistants séparés par des dépressions qui leur sont parai-

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

lèles, c est le gril costal , signe caractéristique de cette présentation. Il peut également sentir d’autres parties fœtales, 1 épaule, un bras, si celui-ci est resté parallèle au corps, et même la colonne vertébrale.

Le diagnostic de la présentation ne suffit pas, il faut également rechercher : 1° quelle est l’épaule qui se présente ; et -° quelle est sa position. Ces renseignements sont nécessaires pour mènera bien la version par manœuvres internes qu il faudra pratiquer bientôt; de ces deux diagnostics dépend le choix de la main que l’opérateur doit introduire dans 1 utérus et du pied que celle-ci doit saisir.

La connaissance de la situation exacte du dos simplifie les recherches, puisqu’il suffit de reconnaître de quel côté est la tête pour avoir un diagnostic exact de l’épaule et de la position.

Chaque fois que le dos esl en avant (dorso-antérieure), 1 épaule qui se présente est de nom contraire au côté occupé par l’extrémité céphalique.

Tête à droite = Épaule gauche.

'fête à gauche — Épaule droite.

Chaque fois que le dos est en arrière, l’épaule qui se présente est du même nom que le côté occupé par l’extrémité céphalique, caria mère et le fœtus sont placés parallèlement.

Tête à droite = Epaule droite.

Tête à gauche = Épaule gauche.

Mais l’orientation du dos n’est pas toujours connue, c’est alors en recherchant l’épaule qui se présente d’une part, la situation de la tête d’autre part, qu’on arrive à savoir si le dos est en avant ou en arrière.

Lorsque le membre supérieur est dans le vagin, cas le plus fréquent, on place la main fœtale transversalement, la face palmaire tournée vers le pubis; la direction du pouce indique le nom de l’épaule. S’il est dirigé du côté droit de la femme, le bras appartient à l’épaule droite et réciproquement. Il suffit de superposer par la pensée sa propre

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

main à celle du fœtus pour en avoir la preuve. La situation de la tète est fournie par la direction du creux de l’aisselle, toujours facile à sentir par le toucher en suivant le bras fœtal. Si le sommet du creux axillaire est dirigé du côté droit, la tête est du même côté.

Tête à droite -)- Épaule droite Tête à droite Épaule gauche Tête à gauche -|- Épaule gauche Tête à gauche -f- Épaule droite

= Dorso-postérieure.

= Dorso-antérieure.

Dors o-po s t é r i e u r e .

= Dorso-antérieure.

Nous avons expliqué précédemment en effet (pie dans les dorso-antérieures l’épaule et la position étaient de nom contraire, tandis qu elles étaient de même nom dans les dorso-postérieures. Deux données sont donc nécessaires pour résoudre l'équation et nous fournir la connaissance des trois termes, dont nous avons besoin pour pouvoir entreprendre l’interven tion .

Traitement. — 1° Traitement prophylactique. — Toute femme enceinte doit être examinée régulièrement pendant les derniers mois de la grossesse pour é\iler une mauvaise présentation du fœtus.

Vu point de vue prophylactique, il faut donc :

1° Transformer au moyen de la version par manœuvres externes les présentations transversales du fœtus en présentations longitudinales en amenant de préférence l’extrémité céphalique en bas.

2° Maintenir la transformation ainsi obtenue, soit en plaçant la ceinture eutocique de Pinard, soit en appliquant de chaque côté du pôle inférieur du fœtus un gros tampon de coton qu’on immobilisera à l’aide d’une ceinture de grossesse, d’un bandage de flanelle ou d’une large bande de crépon de laine.

L’application d'une ceinture est également indiquée lorsqu’à la lin de la grossesse le fœtus est très mobile et que son extrémité inférieure, siège ou sommet, a tendance à se porter dans une des fosses iliaques.

TH ÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

Cette contention doit être maintenue tant que la présentation n’est pas engagée, aussi bien pendant la grossesse que pendant le travail.

2° Traitement curatif. — Pendant le travail, il faut d’abord ;

Tenter la version par manœuvres externes dans l’intervalle de deux contractions. La présentation transversale sera transformée en présentation céphalique de préférence, et la réduction obtenue sera maintenue par l’application d'une ceinture abdominale.

Si la version par manœuvres externes est impossible,

a) La poche des eaux étant intacte :

1° On attendra la dilatation complète en respectant l’intégrité des membranes;

2Ü On rompra ces dernières;

3° On fera la version par manœuvres internes suivie de l’extraction immédiate (voir Version).

b) La poche des eaux étant rompue :

1° On tentera la version par manœuvres mixtes;

2° Si on ne réussit pas, on appliquera un ballon de Champetier de Ribes, à la condition que l’épaule ne soit pas engagée trop profondément et que l’utérus ne soit pas rétracté;

3° Dès qu’on aura obtenu la dilatation complète, on pratiquera avec beaucoup de prudence la version par manœuvres internes.

Lorsque l’épaule est profondément engagée et que le muscle utérin est rétracté sur le fœtus, il faut s’abstenir de toute intervention par les voies naturelles, car ce serait aller au-devant d’une rupture de l’utérus.

L’opération césarienne permettra seule d’extraire l’enfant, à la condition qu’il soit bien vivant, ce qui est rare dans les conditions que nous avons envisagées.

Si le fœtus est mort, la version est contre-indiquée, c’est à l’embryotomie qu’il faut alors recourir. Mais il arri\e parfois que celle-ci est impraticable, l’utérus rétracté est

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

moulé sur le fœtus, le col à peine dilaté présente une consistance spéciale d’induration. Cette infiltration séro-sanguinolente a souvent gagné tout le segment inférieur distendu et comprimé; pour éviter son éclatement, on devra pratiquer l’hystérotomie, suivie de l’opération de Porro.