THÉRAPEUTIQUE OR S TET RICA L K

avec la vessie, ce qui est facile, puisque la saillie vésicale disparaît par le cathétérisme, tandis que la boule d’œdème reste immuable. L’absence de ces deux signes ne veut pas dire ni que la version soit inoffensive, ni même qu’elle sera possible, elle rend seulement nécessaire une investigation plus profonde par le toucher manuel intra-utérin sous chloroforme. Grâce à cette exploration (qui est en quelque sorte le premier temps de la version), on peut soupçonner ce qui sera possible et ce qui sera dangereux. Toutes les fois que chez une malade anesthésiée jusqu’à la résolution musculaire la main chemine avec difficulté entre le fœtus et l’utérus , qu’elle est douloureusement cerclée par un anneau de contracture musculaire, il est inutile d’insister; tenter la version, c’est aller au-devant de la rupture. Si l’accès de la cavité utérine est plus facile, il convient de ne pas se réjouir trop vite, car la saisie et l’abaissement du ou des pieds peuvent être réalisables et l'évolution du fœtus impossible. Et c’est là en dernière analyse le critérium auquel le praticien doit avoir recours avant de prendre une décision irrévocable. En résumé, à moins que quelque signe clinique évident ne proclame l’imminence de la rupture utérine, il faut introduire la main dans l’utérus, saisir le ou les pieds et chercher à faire évoluer le fœtus. Mais nous ne saurions trop recommander la prudence dans cette tentative, il ne faut faire que des tractions très modérées, très douces, sans saccades, sans à-coups, sans essayer la « double manœuvre » chère aux anciens auteurs et qui consistait à refouler d’une main la tête du fœtus vers le fond de la matrice tandis que le bon pied était attiré en bas par un lac. Il faut se rappeler que la subite facilité d’une version est souvent le premier indice de la rupture utérine qui vient de s’effectuer. Donc il ne faut faire que des essais très prudents, d’autant plus timides que le temps écoulé depuis la rupture des membranes sera plus considérable et que les contractions utérines se seront succédées avec fréquence et, intensité depuis cette rupture.

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IlL alors, si la version échoue, l’enfant déjà très compromis aura succombé à ces tentatives. Mais s’il n’a pas succombé? Si désolant que cela soit, nous serons bien obligés de faire une embryotomie sur l’enfant vivant.

Est-il nécessaire de faire remarquer que cette navrante éventualité tend à devenir déplus en plus rare, d’abord parce que l’on sait prévenir et modifier la présentation de l’épaule et ensuite parce que la chirurgie tend de plus en plus à pénétrer partout et à être acceptée par tous.

Manuel opératoire. — Pour faire une embryotomie il faut un embryotome, c’est-à-dire un instrument capable de sectionner à une grande profondeur dans les organes génitaux de la mère le cou du foetus habituellement haut situé. Les ciseaux de Dubois et l’embryotome de Ribemont sont les deux types les plus connus de ces instruments. La nécessité aidant, il faut savoir suppléer, en imitant l’ingéniosité de Pajot, au manque d’outillage par des moyens de fortune que nous indiquerons, mais qui ne sauraient bien entendu remplacer couramment les embryotomes classiques.

Ceci étant posé, comment se passe l’opération? Son premier temps, Je plus important et on pourrait presque dire le plus difficile, consiste à saisir le cou du fœtus entre le pouce et un ou deux autres doigts (pii l’entourent comme un collier. Lorsque ce premier temps est exécuté, le reste de l’opération est extrêmement simple. Supposons qu’on se serve des ciseaux de Dubois : ces derniers sont tenus de la main restée libre à la manière des ciseaux ordinaires, on les glisse fermés le long delà face antérieure de l’avant-bras, puis le long de la paume de la main. Enfin ils sont ouverts avec précaution au contact du cou du fœtus, que l’on sectionne millimètre par millimètre en contrôlant constamment le chemin parcouru et en se maintenant toujours à l’intérieur de l’anneau de protection constitués par les doigts qui encerclent le cou de l’enfant. Le danger à éviter est double, il ne faut ni perforer l’utérus, ni se couper. S’il

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existe un fœtus putréfié ou syphilitique, le risque couru par l’opérateur est des plus sérieux. Ce double danger n’est pas si facile à éviter qu’on pourrait le supposer, car la main introduite dans les organes génitaux est presque toujours serrée, comme broyée par la contraction utérine ; placée en outre dans une attitude souvent forcée, elle s’engourdit rapidement au point de ne plus recueillir que des sensations indistinctes ou douloureuses. On a recommandé de sectionner d’abord la peau, puis à travers cette boutonnière de couper successivement muscles, tendons et colonne vertébrale; après quoi le cou est représenté par un simple cylindre de peau que l’on tranche d’un seul coup en l’amenant par une traction énergique au-devant des ciseaux.

Quelle que soit la méthode employée, il faut surtout se garder des échappées, ne sectionner les tissus fœtaux qu’à tout petits coups et sous le contrôle incessant des doigts ; si l’opération dure un peu plus longtemps, on évitera au moins d’irréparables désastres.

Après les ciseaux de Dubois, qui permettent toujours de mener à bien une embryotomie dans tous les cas possibles, l’instrument le plus propre à la réaliser avec rapidité, élégance et sécurité est à coup sûr l’embryotome de Ribemont-Dessaignes. La pièce principale de cet instrument esl un crochet creux dans lequel passe un long ressort d’acier flexible ; à une extrémité de ce ressort se trouve un anneau , l’autre extrémité est percée d’un petit orifice qui servira à fixer la ficelle-scie. A cette pièce principale vient s’en ajouter une autre, c’est une gouttière destinée à préserver les parties maternelles des lésions que pourrait déterminer la ficellescie.

Le premier temps, commun à toute embryotomie, consiste à aller encercler le cou entre le pouce et un ou deux autres doigts.

Quand le cou est repéré, rien n’est plus facile en général que d’aller placer sur lui le crochet muni du ressort; il ne reste plus qu’à tirer sur ce dernier par son anneau avec un

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doigt pour dégager peu à peu le ressort et lui substituer la ficelle-scie qui lui est attachée. Quand cette dernière est fixée, il faut placer la gouttière protectrice ; on peut ensuite, en saisissant la ficelle solidement, scier en quelques secondes le cou du fœtus par un mouvement rapide de va-et-vient.

Pajot avait imaginé de passer en anse autour du cou du fœtus une ficelle solide, dite fil de fouet. Afin de rendre le retour de la ficelle plus lacile, il fixait à son extrémité une balle de plomb que les doigts introduits dans l’utérus sentaient et saisissaient plus aisément qu’un simple bout de cordelette. Enfin dans le but de protéger le vagin il conseillait de passer les deux chefs de la ficelle dans un verre de lampe qui faisait office de spéculum et de protecteur. Ce sont là des moyens de fortune qui, le (‘as échéant, ne seraient nullement à dédaigner.

Lorsque le cou du fœtus est sectionné par un procédé quelconque, il reste à faire l'extraction des deux tronçons. En tirant sur les bras le tronc vient en général facilement ; si les bras s’arrachent, on pourra aller saisir les pieds ou encore tirer soit avec des pinces de Museux posées en couronne sur le cou en nombre suffisant (quatre au moins), soit avec une pince à os, un cranioclaste ou un basiotribe. L’extraction de la tète nécessite l’introduction d'un ou de deux doiets dans la bouche du fœtus ; ilfaut naturellement orien-

ter la tète de façon à lui faire effectuer les différents temps du mécanisme de l’accouchement. Quand le bassin estvicié, il est parfois nécessaire de pratiquer une réduction de l’extrémité céphalique et, suivant l’importance delà réduction à obtenir, de faire soit une simple craniotomie, suivie ou non d’une application de forceps, soit une application de basiotribe.

ENCÉPHALOCÈLE

On désigne sous le nom d'encéphalocèle , d’ex encéphale, de cephalocèle , de spinct bifida crânien une tumeur formée

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par une portion plus ou moins considérable de l’encéphale et des méninges sortie du crâne par une ouverture anormale des parois. Elle peut être congénitale ou acquise, la première seule nous intéresse. Elle est due à une malformation et siège soit à la région occipitale, soit à la région frontale, rarement sur les parties latérales du crâne. Cette tumeur n’est constituée que par les méninges, méningocèle , ou par les méninges et de la substance cérébrale, méningoencéphalocèle ; elle s’accompagne dans certains cas d’hydrocéphalie, hgdrencéphalocèle.

Elle est quelquefois réductible par la palpation, et la compression s’accompagne souvent de mouvements convulsifs de l’enfant. Elle se tend au moment des efforts et des cris ; son volume varie depuis celui d’un pois jusqu’à celui d’une tête d’enfant et au delà. C’esl dans ce cas qu’elle peut devenir une cause de dystocie sérieuse ; le toucher manuel permettra de ne pas confondre cette tumeur avec une poche des eaux ou avec une tumeur développée sur une autre région. Si son volume était un obstacle à l’accouchement, éventualité rare, il faudrait la ponctionner avec un fin trocart, car cette malformation n’est pas incompatible avec l’existence et peut être opérée plus tard.

ÉPAULES (DYSTOCIE DES)

Habituellement dans la présentation du sommet, lorsque la tête fœtale a franchi l’orifice vulvaire, l’accouchement est virtuellement terminé et le dégagement du tronc s’achève avec la plus grande facilité soit spontanément, soit à l’aide de tractions très modérées, mais il n’en est pas toujours ainsi.

11 arrive parfois que ces dernières restent inefficaces. On est alors obligé d’en augmenter considérablement l’énergie e! d’y ajouter, si l’on dispose d’un aide, l’expression faite à travers les parois abdominale et utérine ; ce n’est qu’au prix

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de ces efforts simultanés et vigoureux que Ton voit les épaules progresser et se dégager.

D’autrefois ces manœuvres simples restent impuissantes, l’extraction du fœtus est impossible parce que les épaules sont enclavées dans l’excavation. Enfin la dystocie peut se manifester par le non-dégagement de la tête, les épaules étant retenues au-dessus du détroit supérieur.

Telles sont les différentes variétés de la dystocie créée par les épaules ; elle est tantôt légère, tantôt grave avec tous les intermédiaires possibles.

La physionomie clinique de cette dystocie ne permet pas de la reconnaître d’emblée; rien ne la distingue en effet des cas dans lesquels le tronc ne s’engage pas à cause d'un excès de volume total ou partiel du fœtus d’origine pathologique (œdème, ascite, rétention d’urine) ou d’une brièveté du cordon. Dans tous ces faits, ou bien la tête ne se dégage pas, ou bien (die reste comme collée à la vulve ; quand on lire sur elle, le cou s’allon ge plu s ou moins, mais dès qu’on abandonne les tractions, la tête se réapplique aussitôt sur l’orifice vulvaire.

11 n'y a qu'un moyen de faire le diagnostic, et il ne faut pas hésiter à l’employer sans perdre un instant, c’est le toucher manuel. Suivant les circonstances, on le pratique avec ou sans anesthésie générale. Le toucher manuel seul permet de reconnaître la cause de la non-progression du fœtus ; il présente en outre l’avantage de constituer au besoin le premier temps de l’intervention nécessaire.

Si l’on constate que le tronc est normalement constitué, sans tuméfaction ou tumeurs, que le cordon est de longueur suffisante, ce sont bien les épaules qui sont en cause. On peut les sentir, préciser leur orientation, reconnaître qu'elles sont soit enclavées dans l’excavation, soit calées sur lamarge du bassin ou encore retenues par l'anneau de Bandl rétracté. 11 faut prévoir la dystocie des épaules chez une primipare, lorsqu’on a reconnu par le palper la présence d'un gros fœtus ou senti par le toucher une écaille occipitale

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très large. Cette prévision est très utile en pratique, car au moment du dégagement on saura qu’il faut placer un drap de siège épais sous la parturiente de façon à surélever le bassin le plus possible et on pourra poster d’avance un aide pour faire de l’expression. Enfin on n’hésitera pas à mettre la femme en travers de son lit, si l’expression combinée aux tractions reste impuissante.

Cette difficulté doit encore être prévue chez les multipares qui ont eu antérieurement des accouchements dystociques par excès de volume de l'enfant. Suivant les cas, on peut alors avoir recours à l’accouchement prématuré ou même à l'opération césarienne.

Traitement. — Dans les cas de dystocie grave deux éventualités sont possibles : l’enfant est vivant ou mort.

\) Enfant vivant.

1er cas. — La tête tarde à se dégager, il faut faire une application de forceps. L’extraction peut être très pénible et obtenue seulement au prix de l’élongation du cou ; une fois la tête dégagée, les épaules ne descendent pas malgré des tractions énergiques combinées à de l’expression. On doit alors songer à la dystocie des épaules et en conséquence repousser le plus possible la tête vers le coccyx de façon à abaisser l’épaule antérieure, qui s’accroche au-dessus de la symphyse, et à l’entraîner dans l’excavation. Yvant de commencer les tractions, il faut essayer d'amener l’épaule antérieure vers l’une on l’autre des éminences ilio-pectinées, pour orienter le bis-acromial suivant l’un des diamètres obliques du bassin. Ce mouvement de rotation peut être provoqué par la torsion du cou, mais il faut tordre modérément et, si le déplacement attendu ne se produit pas, on doit le faciliter soit par des manœuvres externes en refoulant latéralement le moignon de l'épaule antérieure appréciable sous la peau au-dessus de la symphyse, soit par des manœuvres internes au moyen de deux doigts appliqués sur la face an-

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térieurc ou postérieure du creux de Faisselle et prenant point d’appui dans le sillon thoraco-huméral pour ne pas glisser.

Lorsque la rotation en oblique est obtenue, il reste à abaisser l’épaule antérieure à l’aide de tractions soutenues par en bas combinées à l’expression abdominale.

Enfin, si ce dernier procédé échoue, il n’y a plus qu’à tenter l’abaissement d’un bras (Ribemont), le bras postérieur est en général le plus facile à atteindre. Il arrive souvent que le fœtus succombe au cours de ces différentes manœuvres.

2e cas. — La tête s'est dégagée spontanément.

La dystocie est en général moins grave et on peut en triompher plus aisément par les mêmes procédés : position obstétricale, tractions en bas et expression, si l’on dispose d’un aide.

B) Enfant mort.

Si l'extraction de la lête présente îles difficultés, on commence par la basiotripsie, puis on tente l’abaissement des épaules par traction et expression abdominale. Lorsque ces manœuvres échouent, on pratique le toucher manuel pour s’assurer que Jes épaules sont bien le seul obstacle à la descente du fœtus. On profite de! introduction delà main dans l’utérus pour abaisser le bras postérieur, ou n’hésiterait pas à le fracturer si cela paraissait plus commode. Dans le cas improbableoù rabaissement d’un bras ne suffirait pas, on irait chercher l’autre. Il est d’ordinaire plus facile de saisir le bras postérieur, aussi, après avoir abaissé le premier bras postérieur, y a-t-il avantage à transformer le bras antérieur en bras postérieur par un mouvement de rotation imprimé au tronc du fœtus.

Si, pour une raison quelconque et notamment par suite de l’enclavement des épaules, il était impossible d’abaisser les bras, on aurait encore la ressource de sectionner avec de forts ciseaux soit les clavicules (cléidotomie), soit les parties molles du moignon de l’épaule (sus-acromiotomie).

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Il est plus commode de se débarrasser au préalable de la tête du fœtus, dont la présence gêne ces différentes manœu\ res.

Enfin, lorsqu’on échoue, ou peut se trouver dans l’obligation de pratiquer une éviscération ou de se servir du basiotribe, appliqué sur le thorax, comme d’un agent de réduction et de traction.

Nous n’avons pas parlé des difficultés de l’extraction des épaules, lorsque le siège se dégage le premier ; il en sera question à propos de l’extraction du siège et de la version podalique interne.