FORCEPS

L’application de forceps est une des interventions le plus souvent employées dans la pratique obstétricale. Nous pourrions même ajouter, sans être taxés d’exagération, que beaucoup de praticiens y ont trop facilement recours, que nombre d'extractions fœtales auraient pu être évitées et

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que l’accouchement se serait terminé par une expulsion spontanée, si l’on avait su attendre.

L’application de forceps a des indications précises qu’il est nécessaire de bien connaître ; elles seules en effet commandent l’intervention. Toute opération non indiquée est une faute professionnelle, qui peut avoir des conséquences graves pour la mère ou pour l’enfant, parfois même pour les deux. Dans la pratique journalière, il faut savoir résister aux prières de la parturiente et de son entourage qui expriment le désir « d’en finir » ; il faut également savoir résister à des considérations personnelles (longue immobilisation, fatigue, etc.). Un accouchement terminé par les seules forces de la nature fait courir moins de risques qu’une extraction instrumentale même facile et bien faite.

Le forceps Tarnier, qui est actuellement en France l’instrument de ce genre le plus répandu, n’a été construit que pour saisir l’extrémité céphalique fléchie ; aussi, d’une façon générale, ne doit-il être appliqué que dans la présentation du sommet.

Le forceps est également employé dans la présentation de la face et même dans la présentation du siège décomplète mode des fesses profondément engagé ; mais, dans ces deux cas, il sort déjà de ses attributions et dans le dernier il est particulièrement dangereux. Il ne faut recourir au forceps pour extraire un enfant mort qu’à une seule condition, c’est qu’on n’ait pas sous la main un instrument réducteur, basiotribe ou cranioclaste, et qu’il soit nécessaire de terminer rapidement l’extraction du fœtus. Enfin le forceps ne doit jamais être appliqué sur un enfant qui n’a pas franchi le détroit supérieur, surtout si ce dernier est rétréci .

L’extraction instrumentale doit être pratiquée chaque fois qu’il est nécessaire de terminer l'accouchement soit dans l’intérêt de la parturiente, soit dans l’intérêt du fœtus, souvent même dans l’intérêt des deux, car dans la plupart des cas des troubles organiques ou physiologiques maternels

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s’accompagnent de troublés dans l'organisme de l’enfant.

Le forceps ne peut pas être employé à n’importe quel moment du travail, il est absolument nécessaire que le col soit complètement dilatable, c’est là une condition qui ne souffre aucune exception. Il est également nécessaire que les membranes soient rompues, il faut donc commencer par s’en assurer en s’adressant au besoin au toucher manuel et les rompre, si elles ne le sont pas. Enfin, à part des cas exceptionnels auxquels nous avons déjà fait allusion, l’enfant doit être vivant et il ne doit pas être exposé à subir au cours de l’extraction une réaction osseuse quelconque, aussi l’intervention pratiquée sur un fœtus retenu par un détroit supérieur rétréci est-elle toujours une mauvaise opération, ou pourrait même ajouter une opération contre-indiquée.

Les indications de l’application du forceps peuvent cliniquement être groupées en deux grandes classes : les unes, les plus rares, dépendent d'un état pathologique de la parturiente indépendant de la grossesse et du travail ; les autres, les plus nombreuses, sont constituées par des anomalies de l’accouchement ou par des accidents généraux ou locaux qui surviennent au cours même du travail.

Dans la première, il faut ranger toutes les affections chroniques ou aiguës pour lesquelles les efforts de la période d’expulsion constituent un danger sérieux. Ce sont les car- (liopathies ayant présenté au cours de la gestation des troubles de compensation, crises d’asystolie ou d’œdème pulmonaire, la tuberculose pulmonaire à la deuxième ou troisième période, Y emphysème, les hernies irréductibles. Dans tous ces cas, l’application de forceps doit avoir été prévue avant même le début du travail, surtout s’il s’agit de primipares, et envisagée comme la meilleure façon de terminer l'accouchement.

Quant aux indications qui naissent pendant l'accouchement, elles sont constituées soit par des complications d’ordre général, comme les hémorragies graves , Vêlai syncopal, Y agitation, le délire , la congestion cérébrale , les

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crises (V éclampsie, la fatigue extrême qui succède à un travail laborieux et qui s’accompagne d’élévation de température et de rapidité du pouls, soit par des complications locales d’origine maternelle ou fœtale.

Du côté maternel ce sont tous les obstacles à l'accouchement, qui pouvaient exister antérieurement à celui-ci, mais qui étaient considérés comme pouvant être surmontés sans intervention, comme les tumeurs de petit volume siégeant dans l’excavation, les kystes vaginaux , les sténoses vaginales et vulvaires, Y orientation anormale cle la vulve . D’autres obstacles n’apparaissent ou ne peuvent être reconnus qu’au moment de la période expuisive, ce sont l'insuffisance des contractions utérines et des contractions abdominales, la résistance que présentent le coccyx, l’hymen, le périnée. L’indication est alors représentée par l’état stationnaire prolongé de la tête fœtale dans J excavation ; lorsque celle-ci reste deux heures sans progresser malgré des contrariions utérines énergiques, il faut intervenir.

Cet arrêt dans la progression tient le plus souvent à une cause purement fœtale, absence de flexion et par cela même de rotation, inclinaison anormale de la tête, gros enfant, accollement d’unmembre à la présentation, procidence d’un ou de plusieurs membres. Mais l’indication principale est constituée par l’apparition des signes de souffrance du fœtus caractérisés par l’aspect que peut prendre subitement le liquide amniotique et surtout par les modifications des bruits du cœur fœtal. Les renseignements fournis par le liquide amniotique, écoulement de liquide verdâtre, n’ont de valeur (pie si le liquide présentait antérieurement un aspect normal. Quant aux modifications des bruits cardiaques du fœtus, il faut qu’elles soient constatées dans l’intervalle de deux contractions ; n'oublions pas, en effet, qu’au moment de la contraction utérine il existe toujours des perturbations dans la circulation fœtale, ralentissement ou faiblesse des pulsations cardiaques, aussi ne doit-on en tenir aucun compte lorsqu elles sont constatées immédiate-

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ment après la contraction. Sites bruits du cœur s’accélèrent

et se précipitent et surtout s’ils diminuent de fréquence (au-dessous de 100), il faut aussitôt pratiquer l’extraction, après avoir tout préparé pour ranimer l’enfant qui peut naître en état de mort apparente.

Signalons enfin comme autres indications les procidences irréductibles du cordon, qui nécessitent une application de forceps, si l’accouchement ne peut être terminé par une autre intervention. Il faut avoir la précaution, dans ce cas, d’éviter le pincement de la tige funiculaire au moment où les branches de l’instrument sont appliquées sur la tête fœtale, aussi est-il prudent d’ausculter avec soin avant de commencer l’extraction.

Technique générale. — Nous n’avons pas l’intention de décrire ici le manuel opératoire dans toutes les variétés de position du fœtus, nous nous contenterons d’indiquer les principes généraux que le praticien doit avoir présents à la mémoire avant d’intervenir.

N’oubliez pas que le forceps n’a été construit que pour s’appliquer sur la tête fléchie. En recourant à cet instrument pour extraire un fœtus se présentant par la face, on est exposé à certains déboires, on peut cependant y remédier par des manœuvres spéciales que nous avons indiquées précédemment (voir Face).

Avant toute intervention il faut s’assurer d’abord que les conditions existent pour pouvoir terminer l’accouchement et reconnaître exactement : 1° quelle est la présentation ; 2° quelle est la position et la variété de position ; 3° quel est le degré de flexion de la tête. Non dire d’échecs sont dus à un diagnostic inexact, qui a comme conséquence une application défectueuse. Si vous êtes appelé par une sagefemme ou un confrère, n’acceptez leur diagnostic que sous toute réserve. Quelle que soit la confiance que vous puissiez avoir en eux, contrôlez toujours te diagnostic par le toucher manuel , car le plus souvent un simple toucher vaginal ne donne aucun renseignement à cause de l’exis-

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tence d’une bosse séro-sanguine plus ou moins considérable qui voile fontanelles et sutures. Rappelez -vous qu’il vous faut reconnaître la situation exacte du point de repère fœtal, l’occiput dans le sommet. Pénétrez dans la concavité sacrée en arrière de la présentation, explorez toute la région fœtale et recherchez l’oreille : la direction du sinus constitué par le pavillon et la région mastoïdienne vous indique la situation de l’occiput.

Connaissant le point du bassin occupé par l’occiput, vous vous représentez par la pensée l’orientation exacte de la tête fœtale que vous devrez saisir.

Souvenez-vous qu’une fois appliqué le forceps devra avoir la concavité de la courbure pelvienne tournée vers l’occiput et que l’extrémité des cuillers devra être dirigée dans la direction du menton.

Souvenez- vous que la première branche à introduire est celle dont la cuiller est postérieure, la gauche dans les positions gauches, la droite dans les positions droites.

Souvenez-vous que les cuillers doivent toujours être tenues par la main de même nom, la cuiller gauche par la main gauche, la cuiller droite par la main droite. La main libre est la main guide, c’est-à-dire celle qui précède dans les organes génitaux l’introduction de la cuiller. Dans les positions gauches, la cuiller gauche étant tenue de la main gauche, la main guide est donc la main droite et réciproquement.

Souvenez-vous enfin qu'une bonne prise dépend de la façon dont a été placée la première branche. Si celle-ci a été bien orientée et maintenue dans la situation où vous 1 avez placée, la seconde branche ou branche antérieure devra prendre une situation symétrique pour pouvoir s’articuler et la prise sera bonne.

Une tête bien saisie doit avoir ses saillies malaires et pariétales dans la portion fenêtrée des cuillers, et la partie antérieure de l’oreille cachée par le bord antérieur de la cuiller.

Dans la pratique le forceps n’est appliqué que dans les

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variétés de positions directes , occipito-pubienne ou occipito-sacrée, antérieures et transversales. La postérieure est toujours transformée par l’introduction de la main guide en transversale.