II. — Excès de volume partiel du foetus

En dehors de l’excès de volume total, le fœtus peut encore présenter un développement exagéré soit au niveau de

son extrémité céphalique, soit au niveau de son abdomen. Nous étudierons d'une façon spéciale, la dystocie créée par l’hydrocéphalie (voir Hydrocéphalie), nous n’exposerons dans ce chapitre que la dystocie déterminée par un développement exagéré de l’abdomen. Fidèle à notre programme, nous n’insistons pas sur les différentes affections produisant cette distension, ces affections congénitales dont l’intérêt est surtout anatomo-pathologique.

Au point de vue pratique, retenons seulement le caractère suivant, c’est que le développement anormal de l’abdomen fœtal est constitué par une masse soit liquide, soit solide. Les tumeurs liquides, les plus fréquentes de toutes, ont habituellement pour origine de l’ascite ou une rétention d’urine; les tumeurs solides, plus rares que les précédentes, sont presque toujours déterminées par des tumeurs rénales polykystiques. Les autres affections abdominales qu’on peut rencontrer sont tellement exceptionnelles que nous les passerons sous silence.

La dystocie engendrée par le développement anormal de l’abdomen apparaît au cours de la période d’expulsion, aussi est-ce d’ordinaire à ce moment-là seulement que le diagnostic peut être posé. Le fœtus se présente le plus souvent longitudinalement tantôt par le sommet, tantôt par le siège, les présentations transversales sont exceptionnelles.

L’accouchement suit son cours normal jusqu'à la période expulsive. S’agit-il d’une présentation céphalique, la tête fœtale est hors de la vulve, c’est au moment où le praticien cherche à dégager les épaules qu’il éprouve delà résistance; des tractions de plus en plus fortes sont alors exercées souvent même après avoir placé la femme en travers du lit, et cependant elles ne sont couronnées d’aucun succès. Dans le cas où le fœtus se présente par le siège, les difficultés apparaîtront plus tôt encore; on est généralement en présence d’un siège complet, les membres inférieurs ont été dégagés et saisis au moyen de compresses stérilisées ou de serviettes bouillies, la femme ayant été couchée transversalement en

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position obstétricale, la région fessière affleurant le bord du lit. Des tractions sont exercées sur les membres inférieurs du fœtus et de haut en lias, rien ne vient.

Dans les deux cas, sommet ou siège, il faut très rapidement savoir suspendre les tractions et aller reconnaître l’obstacle, sinon des traumatismes graves pour la mère peuvent en résulter. I n seul procédé est capable de nous renseigner, le loucher manuel. Après toutes les précautions antiseptiques d'usage, on introduit doucement la main, de préférence ci lle qui , placée dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination, regarde le plan ventral du fœtus. Arrivée au niveau du détroit supérieur, elle se trouve arrêtée par une masse ordinairement sphérique, qui fait partie du fœtus, c’est, qu’en effet l'obstacle pourrait être d’une autre nature : présence d’un deuxième fœtus, tumeur utérine ou pérutérine, rétraction du muscle utérin, etc.

Vprès avoir reconnu le développement exagéré de l’abdomen fœtal, il faut toujours par le même moyen chercher à se rendre compte de la consistance de cette tumeur. Est-elle constituée par du liquide, elle donnera- aux doigts qui explorent une sensation de résistance comparable à celle d’un kyste; est-elle au contraire formée par une masse solide, elle sera moins régulière, moins tendue, plus dure? Ce diagnostic a son importance, car de lui dépend le choix du procédé opératoire, qui varie suivant la constitution liquide ou solide de la tumeur.

Traitement. — Pour lever l’obstacle il faut évacuer le contenu abdominal, l’intervention est simple si celui-ci est liquide, elle sera au contraire plus laborieuse s’il s’agit d’une masse solide.

Les tumeurs liquides, ascite, rétention d’urine, seront

traitées par la ponction; on emploiera pour cela soit le trocart classique, soit une aiguille d’un appareil Potain ou Dieulafoy, soit, si l’on n’a pas un de ces instruments sous la main, les ciseaux de Dubois qui doivent toujours entrer flans la composition de la trousse obstétricale. La partu-

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riente est couchée transversalement sur son lit ou placée sur une table garnie en position obstétricale; après une antisepsie rigoureuse des organes génitaux de la femme, des mains et des avant-bras de l’opérateur, celui-ci introduit dans le vagin la main, située du même côté que l'abdomen du fœtus. Il se met en rapport avec la partie la plus déclive de la tumeur, en faisant, si c’est nécessaire, exercer des tractions modérées sur la portion du fœtus qui est hors de la vulve, l'extrémité céphalique dans la présentation du sommet, les membres inférieurs dans la présentation du siège. Il glisse doucement le long de la face palmaire de la main l’instrument, trocart ou ciseaux, qui vient à son tour prendre contact avec l’abdomen fœtal. Guidée par les doigts de la main introduite profondément, l’extrémité du trocart est alors enfoncée dans la paroi fœtale. S’il s’agit des ciseaux de Dubois, on incise cette dernière par petits coups ; dès qu’une ouverture suffisante a été pratiquée, on l’agrandit au moyen de l’index poussé dans la cavité abdominale du fœtus et on laisse le liquide s’écouler complètement.

L’abdomen se vide à la façon d’une outre et l’accouchement peut ensuite être terminé très facilement.

Dans le cas de tumeur solide il faut pratiquer une plus large brèche au niveau de la paroi fœtale, car la main entière devra pénétrer dans l’abdomen du fœtus pour en extraire le contenu. On devra toujours agir avec beaucoup de prudence au moment de la section pariétale et ne progresser que centimètre par centimètre, chaque coup de ciseau sera du reste conlrôlé par les doigts de la main guide pour éviter les trumatismes de l’utérus.

Lorsque l’ouverture est suffisante pour le passage de trois ou quaire doigts, ceux-ci pénètrent dans la cavité, ils arrachent les organes les plus résistants et les repoussent du côté de la brèche. V éviscération est terminée, lorsque l’abdomen a pris un volume à peu près normal.

Le fœtus peut alors être extrait sans difficultés.

Il arrive parfois, lorsque l’extrémité céphalique est hors

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'.Ml

de la vulve, qu'on ne peut introduire la main dans le vagin sans risquer de faire des délabrements maternels; il est préférable dans ce cas de sectionner le cou du fœtus et d’abaisser un des bras ou les deux, la place est alors suffisante pour glisser une main. Les bras du fœtus serviront d’abord à empêcher celui-ci de remonter, et plus tard à exercer des tractions pour l’entraîner au dehors quand l'obstacle aura été levé.

Après l’éviscération, il est prudent de pratiquer une large irrigation vaginale, puis intra-utérine avec un liquide antiseptique non caustique. La délivrance ne sera terminée artificiellement que si des indications se posent.

Les suites de couches seront l’objet d’une surveillance plus attentive et de soins antiseptiques plus fréquents.

FOETUS (TRAUMATISMES DU)

Au cours de l’accouchement normal le fœtus est peu exposé aux traumatismes ; il n’en est pas de même lorsqu’il existe une cause quelconque de dystocie, et surtout lorsque celle-ci a pour origine une viciation pelvienne ; l’enfant peut alors être lésé plus ou moins grièvement soit spontanément, soit plutôt à la suite d une intervention telle que le forceps, l’extraction du siège ou la version.

Dans d’autres cas beaucoup plus rares le fœtus est blessé par méprise, lorsqu’on s’acharne par exemple à percer une poche des eaux absente constituée en réalité par une bosse séro-sanguine.

De tous ces traumatismes, les uns sont extrêmement bénins, d’autres au contraire comme les fractures du crâne sont très graves.

Beaucoup peuvent être évités en rejetant autant que possible de la thérapeutique obstétricale les interventions brutales, dont le type est fourni par l’application de forceps au détroit supérieur dans un bassin vicié.

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Parmi les lésions traumatiques auxquelles est exposé le foetus, nous passerons en revue successivement :

1° Les contusions et les plaies.

2° Les lésions du squelette.

3° Les lésions musculaires.

4° Les lésions nerveuses périphériques.

1° Les contusions sont fréquentes surtout à la suite des applications de forceps ; leur importance est des plus variables, elles sont parfois compliquées de plaies et de véritables écrasements. Nous n’insistons pas sur leur diagnostic qui est évident.

Traitement. — Quand elles sont simples et peu prononcées, elles disparaissent rapidement sans laisser de traces, il est donc inutile de les traiter. Si, au contraire, elles sont compliquées de plaie, il y a danger d’infection et il est nécessaire pour l’éviter d’appliquer un pansement stérile à leur niveau.

Il y a avantage à faire ce pansement le plus tôt possible après la naissance, au moment où les téguments sont encore presque aseptiques.

En donnant à l’enfant les premiers soins de propreté il faut éviter de toucher les plaies avec des objets ou des liq uides non stérilisés ; le mieux est de poser dans ce but un pansement immédiat qui suivant le cas peut être provisoire ou définitif. L’eau bouillie, l’alcool, la teinture d’iode à petite dose doivent être les seuls topiques à employer à l’exclusion du sublimé ou des autres antiseptiques qui sont trop irritants pour la peau délicate du nouveau-né.

C’est presque toujours un pansement sec qui est indiqué au moins au début. Le pansement humide ne doit être employé que le moins possible, et seulement dans les cas où il va infection réalisée; c’est à l’eau bouillie qu’il faut avoir recours.

Si l’on a à traiter une plaie à bords nets, profonde, produite par des ciseaux ou un bistouri, il est formellemen indiqué de la suturer.

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2° Les lésions du squelette, qu’on rencontre en pratique, sont des fractures ou des décollements épiphysai res, nous consacrerons un paragraphe spécial aux lésions du crâne en raison de leur importance.

Les fractures et les décollements épiphysaires sont fréquents, les membres du fœtus y sont particulièrement exposés pendant la version et l’extraction du siège, mais ces traumatismes sont en grande partie évitables.

Les fractures des membres peuvent passer inaperçues, lorsque les fragments sont plus ou moins engrenés ; on ne constate qu’une certaine impotence fonctionnelle ; mais, au bout de quelques jours l’apparition du cal fait porter le diagnostic.

Dans la plupart des cas il existe outre l’inertie du membre atteint une mobilité anormale et une crépitation caractéristiques.

Traitement. — Il consiste à appliquer des appareils de contention que l’on peut improviser facilement avec de petites attelles de carton, du coton et des bandelettes de diachylon. La réduction n’offre aucune difficulté et, même avec une contention défectueuse la consolidation régulière

est la règle. 11 faut serrer modérément les bandes de peur de produire des escharres. Dès que le cal parait solide (3 semaines environ pour l’humérus), on enlève l’appareil en recommandant de traiter le membre avec ménagements au cours de l’emmaillotage. Il est inutile de l’immobiliser à partir de ce moment.

Pour la fracture de la clavicule on se borne à entourer d’ouate le membre supérieur correspondant et à tenir l’humérus accolé au thorax au moyen d’un petit bandage de corps.

Lésions du crâne. — Elles sont représentées par des fractures ou des enfoncements simples ou compliqués de fracture.

La fracture se reconnaît à ladépressibilité anormale et localisée de la voûte et à une crépitation caractéristique ; grâce

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à la faible épaisseur des téguments on peut en outre sentir sous la peau le bord tranchant des fragments, en les faisant chevaucher les uns sur les autres. L’enfoncement saule aux yeux ; on ne saurait mieux le comparer qu’à la bosselure d’un chapeau de feutre rigide.

Outre ces signes locaux il y a parfois des troubles généraux, qui peuvent cependant s’observer en dehors de toute fracture : ce sont l’état de mort apparente du nouveau-né, qui est souvent très difficile à ranimer, les convulsions, les paralysies, les contractures. On peut enfin observer des complications éloignées plus ou moins graves, paralysies persistantes, débilité mentale, maladie de Little, etc.

Traitement. — S’il n’y a pas de déformation crânienne, il faut se bornera traiter les symptômes généraux qui peuvent se présenter. L’enfant doit être mis dans les meilleures conditions hygiéniques, la couveuse est assez souvent indiquée. Il ne faut passe presser d’alimenter le blessé, il est bon de lui donner pendant les deux ou trois premiers jours de l’eau bouillie pour éviter une déshydratation trop forte, puis du lait en très petite quantité à partir du troisième ou quatrième jour et seulement si l’enfant va bien.

Contre les convulsions il faut prescrire des bains à 37° de dix minutes de durée toutes les trois heures et une demicuillerée à café d’heure en heure de la solution suivante :

Sirop de chloral 5 grammes

Eau distillée 100

Au moment des crises on a recours aux inhalations de chloroforme. Enfin il peut être indiqué de faire une ponction lombaire, si l’on trouve une tension exagérée des fontanelles.

La broncho-pneumonie est fréquente ; on peut tenter de la combattre par des bains sinapisés, mais sans se faire illusion sur la terminaison qui est presque toujours fatale.

Dans les cas où il y a enfoncement du crâne, deux éventualités sont possibles : ou bien il n'y a aucun trouble appa-

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rent dans la santé du nouveau-né et alors on doit s’abstenir de tout traitement, il arrive souvent que l’enfoncement disparaît spontanément. Ou bien il se produit des complications : impossibilité de faire respirer l’enfant, paralysies, contractures, convulsions, et alors il faut intervenir. Cette intervention consiste soit en massages par pression du crâne à distance ou au voisinage de l’enfoncement, soit en réduction instrumentale après incision des téguments. On peut alors obtenir la réduction en exerçant des tractions au moyen d’un tire-fond enfoncé avec prudence dans l’os et agissant comme un tire-bouchon ou au contraire en poussant de dedans en dehors au moyen d’une tige rigide (sonde cannelée par exemple) que l’on glisse entre Ja dure-mère et l'os grâce à une incision pratiquée au niveau d’une suture voisine de l’enfoncement.

3° Lésions musculaires. — La plus fréquente est l’arrachement partiel ou total d’un sterno-mastoïdien. Ce délabrement se reconnaît à la formation d’un hématome plus ou moins volumineux dans la région antéro-latérale du cou. Il a souvent pour conséquence éloignée un torticolis dit congénital.

Traitement. — 11 faut surtout éviter l’arrachement au cours des manœuvres d’extraction d’une tête dernière ou de tractions trop énergiques et trop brusques sur une tête qui ne descend pas ; il est préférable de recourir à l’expression abdomino-u ténue pour diminuer l’énergie néfaste des tractions exercées sur le cou.

Plus tard on doit combattre par le massage et une gymnastique appropriée les attitudes vicieuses, dès qu’elles tendent à apparaître.

Nous n’avons pas à décrire les interventions chirurgicales destinées à guérir le torticolis.

\ Lésions nerveuses. — Nous nous occuperons seulement des deux variétés de lésions les plus répandues: la paralysie faciale , qui est une paralysie par contusion et compression, et la paralysie radiculaire du plexus brachial , qui est

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presque toujours une paralysie par arrachement ou par élonga tion.

La paralysie faciale se reconnaît d’emblée, le nouveau-né garde un œil grand ouvert qui contraste avec l’occlusion énergique et persistante du côté sain, de plus la joue paralysée est flasque et au moment des cris la commissure labiale correspondante reste inerte. C'est une paralysie du type périphérique avec participation de l’orbiculaire des paupières, on la voit surtout à la suite d’applications de forceps obliques par rapport à la tète lorsque le bec de l’une des cuillers vient comprimer le nerf facial en arrière de la branche montante du maxillaire inférieur.

Elle guérit presque toujours spontanément en un temps qui varie de quelques heures à 8 ou 15 jours.

Traitement. — L’expectation est la règle ; si, au boul de 15 jours, il n’v a aucune amélioration, on doit soumettre le petit malade au traitement électrique (voir ci-après Traitement DE LA PARALYSIE DU PLEXUS BRACHIAL).

La paralysie radiculaire du plexus brachial s’observe à la suite de tractions violentes sur le cou particulièrement au cours de l’extraction de la tête dernière. 11 y a élongation des racines du plexus, accompagnée souvent d’arrachement.

Elle est caractérisée par l’inertie absolue du tiras contrastant avec la grande mobilité de la main et la mobilité assez grande de l’avant-bras, les racines les plus fréquemment lésées se rendent en effet aux muscles deltoïde, biceps, brachial antérieur, long supinateur. Elle se distingue de la fracture de l’humérus par une inertie totale du bras et par l’absence de mobilité anormale et de crépitation. Si elle est méconnue et traitée par erreur comme fracture, le temps se charge en 8 à 10 jours de faire rectifier le diagnostic, car le bras ne reprend aucune mobilité et il ne se forme pas de cal.

Cette forme de paralysie est grave ; souvent longue à guérir, elle est parfois définitive avec atrophie considérable des muscles précités.

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Traitement. — Cette dangereuse lésion doit être évitée ; il faut toujours exercer des tractions prudentes en extrayant la tête et recourir à l’expression abdomino-utérine lorsqu’on constate l’insuffisance des seules tractions.

Contre la paralysie constituée il faut employer le massage, les frictions, les bains salés et surtout f électrothérapie.

Tant que les muscles réagissent au courant faradique, on fait de la faradisation, tous les jours au début, puis tous les deux jours. On applique une électrode dorsale, et l’autre au point moteur de chaque muscle successivement. On fait exécuter en chaque point une vingtaine de contractions au rythme de 40 à la minute environ.

Si l’excitabilité faradique est abolie, il faut se servir du courant galvanique de 3 à 4 milliampères d’intensité pendant 5 à 10 minutes chaque jour. On place une large électrode dorsale en terre glaise reliée au pôle positif et l’on fait plonger la main dans une cuvette d’eau salée reliée au pôle négatif. Au bout de quelques jours ce dernier est appliqué directement sur les muscles et on termine chaque séance en faisant des interruptions de courant pour provoquer les contractions musculaires. Dès que l’excitabilité faradique reparaît, on se sert du courant faradique.

Nous laissons en dehors de ce chapitre les traumatismes qui peuvent frapper le fœtus in utero par suite de violences exercées sur la mère, ils n’ont que peu d’intérêt pratique et sont d’ailleurs extrêmement rares.