FRONT (PRÉSENTATION DU

la droite

m ai n gauche gu i de la droite

m a i n ga uche gu i de la droite

maingauche guide la gauche

main droite guide

la gauche main droite guide

La présentation du front mérite d’occuper une place à part et de ne pas être classée comme une variété de la présentation de la face; elle a une physionomie à elle, un mécanisme propre et elle est souvent l’origine d’une dystocie particulièrement grave, d’autant plus qu'on la rencontre surtout chez les femmes à bassin rétréci avant un enfant assez volumineux.

Il y a présentation du front « lorsque la tête du fœtus s’offrant première vient à s’orienter de telle manière que, le front pointant vers l’excavation, elle propose à l'un des maîtres diamètres du bassin (12 centimètres) un diamètre voisin de son sus-occipito-mentonnier, ou plus exactement un diamètre allant de sus-occiput à la partie la plus proéminente du maxillaire supérieur (diamètre maxillo-sus-occi-

THERAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

pital ou sus-occipito facial de 12 centimètres et demi à 13 centimètres) ». (Fruhinsholz.)

Le toucher seul permet de faire le diagnostic de cette présentation, qu'on ne rencontre que pendant le travail. Le doigt est arrêté par une partie bombée, le front et, en suivant cette saillie, il arrive d’un côté sur la fontanelle bregmatique et du côté opposé sur les arcades orbitaires, sur le nez et sur le maxillaire supérieur.

Dès que la présentation du front a été reconnue, il faut chercher d’un part quelle en est la position, car une intervention a beaucoup de chances de s'imposer, et d’autre part si elle est enclavée.

Le diagnostic de la position et de la variété de position est tiré des renseignements fournis par le nez, et dans cet organe par la direction des narines. Celle-ci indique en effet la situation du maxillaire, point de repère de cette présentation, mais point de repère inabordable par le toucher. Lorsque les narines sont tournées à droite et transversalement, il s'agit d’une maxillo-droite transverse; les variétés transversales sont du reste les plus constantes.

Quant au diagnostic de l’enclavement, on le fait par la marche du travail et par le toucher; la tête fœtale déformée par le modelage est immobilisée dans le bassin, et, malgré des contractions utérines plus au moins énergiques, elle ne progresse pas et comprime les régions a>ec lesquelles elle est en contact.

Le pronostic de la présentation du front est grave à la fois poil!' la mère et pour l’enfant Du côté maternel, il faut particulièrement redouter la rupture utérine; quant à l'enfant il est exposé à mourir soit à cause de la durée excessive de travail, soit par procidence du cordon, soit par suite des difficultés rencontrées au cours des interventions qui deviennent nécessaires pour terminer l’accouchement.

Traitement. — La conduite varie suivant certaines circonstances obstétricales, engagement ou non, poche des eaux intacte ou rompue, enclavement.

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Présentation non engagée.

Lorsque la tête n’est, pas engagée et que la poche des eaux est intacte, le diagnostic n’est habituellement pas fait. La présentation serait-elle reconnue, qu’on sérail en droit de penser à une tête qui cherche sa voie.

A la rupture des membranes ce serait une faute au contraire de ne pas constater la présentation du Iront. Si la dilatation est complète, la meilleure ligue de conduite est de pratiquer aussitôt la version par manoeuvres internes à la condition que le bassin ne soit pas trop rétréci et que la disproportion entre le volume fœtal et les dimensions pelviennes ne soit pas accusée. Dans ce cas, c’est à l’opération césarienne qu’il faudrait donner la préférence. Elle sérail d’autant plus indiquée qu’on constaterait des menaces de rupture utérine.

Si la dilatation est incomplète, il est permis d’essayer la transformation du front en sommet par manœuvres internes (voir présentation de la face). En cas d’échec, on posera un ballon de .Champetier de Ribes pour compléter la dilatation, si l’accouchement paraît pouvoir se terminer par les voies naturelles ; sinon il faudrait pratiquer l’opération césarienne.

Dans le cas où l'on est appelé tardivement, alors que le fœtus n’est pas engagée et que la poche des eaux est rompue depuis un certain temps, c’est encore à cette intervention qu’il faut recourir. Dans les circonstances que nous venons d’indiquer et avec un fœtus vivant, il ne faut tenter ni une application de forceps, qui serait certainement meurtrière pour l’enfant et dangereuse pour la mère, ni des manœuvres de transformation, car la tête fœtale est déjà déformée par ses essais d’engagement.

Enfin, quelles que soient les conditions, lorsque l’enfant est vivant et la tête non engagée, l’opération césarienne est la seule intervention indiquée si l’on constate des menaces de

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rupture utérine : infiltration du col et du segment inférieur, distension et amincissement de ce dernier.

Présentation engagée.

Après avoir reconnu qu’on est en présence d’une présen- I a t i o n persistante du f ront, on devra l’accepter sans chercher a la modifier, on se contentera d’attendre patiemment et de surveiller le travail.

Si la paroi crânienne n est pas 1res ossifiée, si les sutures sont larges et permettent une réduction par chevauchement, si les contractions utérines sont énergiques, on a le droit d espérer une terminaison spontanée de l’accouchement après une période d’expulsion plus ou moins longue.

Dans le cas où une indication d’intervenir se poserait, indication d’origine maternelle ou fœtale, h* forceps serait appliqué de façon que la concavité de l'instrument soit tour née du roté de la face. Il faudra éviter au cours des tractions de défléchir ou de lléchir la tête, mouvements qui auraient pour résultat d’enclaver l’extrémité céphalique dans la cavité pelvienne.

Enclavement .

Cet enclavement peut malheureusement se produire spontanément. On le reconnaît à ce que la tête déformée par modelage est immobilisée dans le bassin, on est alors en présence d’une dystocie grave. On ne peut extraire le fœtus qu'en aggrandissant le bassin par la symphyséotomie ou l’opération de Gigli, si l’enfant est vivant, ou qu’en réduisant le volume de la tête fœtale parla basiotripsie, lorsqu’il est mort.