I. — L’albuminurie gravidique

Par albuminurie gravidique il faut entendre la présence d'albumine dans les urines d'une femme enceinte , albumine ayant pour origine la graviclité. Cette définition nous fait ainsi éliminer l’albuminurie antérieure à la grossesse et due le plus souvent au mal de Bright, l’albuminurie pouvant survenir au cours de la grossesse, mais déterminée par une affection aiguë concomitante, l’albuminurie du travail qui apparaît avec les douleurs et qui disparaît quelques heures après l’expulsion du fœtus, enfin l’albuminurie des suites de couclies, qui peut apparaître au cours d’une des nombreuses infections ayant eu leur point de départ dans l’accouchement.

Clinique. — Assez souvent l’albuminurie est une découverte que rien ne faisait prévoir, c’est par hasard en examinant régulièrement les urines d’une femme pendant sa grossesse qu’on constate la présence de l'albumine en quantité plus ou moins considérable.

Parfois, au conlraire, l’attention est attirée par certains symptômes, parmi lesquels il faut placer en première ligne l'œdème. Celui-ci peut être très léger et passager, il siège alors au niveau des malléoles et il est surtout apparent le soir, la malade s'en aperçoit par la gène qu’elle éprouv e dans ses chaussures, elle dit que ses « pieds gonflent \ers la fin de la journée » ; dans d'autres cas, il ne se manifeste que par de la bouffissure du visage et surtout des paupières, le faciès prend alors un aspect caractéristique, qui frappe le médecin et attire son attention du côté des urines. Si l’œdème est généralisé, ce sont les membres inférieurs qui sont les plus touchés, leur volume est augmenté, quelquefois

THERAREUT IOU E O BSTÉT RICA LE

même d’une façon considérable, la peau est lisse, luisante, pâle et amincie, leur forme est modifiée, car les dépressions et les plis sontelfacés en même temps que les saillies ont disparu. V la palpation, on a une sensation de mollesse et d’empâtement, et, si on appuie graduellement au niveau de la face interne du tibia, on détermine le godet caractéristique. Dans les cas accentués, la malade accuse de la pesanteur dans les membres inférieurs, pouvant amener une certaine gêne fonctionnelle ; il n’est pas rare alors de voir l’oedème remonter et envahir les organes génitaux et surtout les grandes lèvres, la paroi abdominale avec prédominance dans la région sus-pubienne, et, même aller jusqu’aux membres supérieurs avec localisation plus marquée au niveau des mains. Les séreuses elles-même, ainsi que certains organes et plus spécialement les poumons peuvent être envahis par cette hydropisie.

11 ne faut pas confondre cet œdème d’origine albuminurique avec l’œdème quelquefois très accusé qu’on constate dans les derniers mois de la grossesse ou encore avec l’œdème déterminé par un développement exagéré de l’utérus, grossesse gémellaire, hydramnios, gros œuf. Dans les deux cas cette infiltration du tissu cellulaire sous-cutané est due à la gêne de la circulation en retour, il en est de même de l’œdème occasionné par les varices. Enfin, il existe des œdèmes non albuminuriques qui ne reconnaissent pour cause aucune de celles que nous venons de passer en revue, ce sont soit des œdèmes dus à des modifications du sang déterminées par Panto-intoxication gravidique (Pinard), soit des œdèmes déterminés par la rétention des chlorures.

Nous ne parlons pas de l’œdème d’origine cardiaque, il ne survient qu’au cours des cardiopathies mal compensées et chez des femmes dont le myocarde est touché ; il est l’avantcoureur de l’asystolie, sa cause ne peut donc pas passer inaperçue.

Dans d’autres cas, on doit être mis sur la piste de l’albu-

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minurie par une céphalée frontale plus ou moins intense, par une tension excessive et une fréquence plus grande du pouls qui est quelquefois dicrote, par une douleur localisée au creux épigastrique, symptôme bien mis en valeur par Chaussier. Les troubles de la vue, depuis la diminution de l acuité visuelle jusqu’à la cécité, sont quelquefois les seuls signes accusés par la femme qui vient consulter. Ce sont là autant de manifestations de l’auto-intoxication gravidique, véritable toxémie qui peut se localiser sur d’autres organes, c’est ainsi qu'on peut expliquer la dyspnée survenant par accès spontanément et souvent la nuit ou sous l’influence du moindre effort; il est vrai que dans certains cas ce trouble respiratoire csl du à de l’œdème pulmonaire, il s’accompagne alors de crachats spumeux et sanguinolents. Les palpitations, la toux quinteuse et incessante, Y insomnie, l 'agitation, les modifications clu caractère ont la même origine toxique.

Il arrivera aussi qu’on sera consulté pour des troubles . digestifs , état nauséeux, vomissements, perle d’appétit, soif intense, ptyalisme, constipation, plus rarement diarrhée, ictère ou plutôt subiclère. Le prurit est quelquefois un symptôme d’alarme, il s’accompagne d'une peau sèche et mate.

Tels sont les principaux signes qui peuvent apparaître en même temps que l’albumine et qui peuvent même la précéder ; le praticien doit les avoir bien présents à l’esprit, car, en présence de l’un d’eux ou de plusieurs d’entre eux, il devra porter toute son attention sur le système urinaire; sinon d’autres troubles beaucoup plus graves pourront survenir, si un traitement rationnel n’est pas appliqué aussitôt.

Un point sur lequel il y a lieu d’insister, c’est la nécessité de recueillir les urines de vingt-quatre heures , d’abord pour en apprécier la quantité , et ensuite pour y prélever l’échantillon qu’on doit examiner. Si les urines sont abondantes, au-dessus d’un litre et demi, elles sont habituellement pâles, troubles et de réaction acide; si au contraire elles sont rares, moins d'un litre , elles sont de plus en plus

foncées et de plus en plus épaisses, le dépôt qui se produit au fond du vase est proportionnellement d’autant plus abondant que la quantité d’urine éliminée est moindre.

Pour éviter certaines erreurs dans la recherche de 1 albumine il faut conseiller à la femme d’uriner après avoir tait une toilette vulvaire avec de l’eau bouillie et un peu de coton hydrophile. On évitera ainsi le mélange à l’urine du liquide leucorrhéique lorsque celui-ci est abondant ; il est même quelquefois nécessaire d’avoir recours au cathétérisme.

L’échantillon destiné à être examiné sera filtré au moyen d’un papier à tiltre et mis dans plusieurs tubes à essai, ceux-ci ne seront remplis que dans la moitié de leur hauteur. Tenant le tube par son extrémité inférieure, on chauffe le liquide près de sa surface supérieure jusqu’à l’ébullition ; la moitié inférieure non chauffée sert de terme de comparaison, ce procédé est surtout utile dans les cas où il y a peu d’albumine. Si la partie chauffée se trouble, il ne faut pas conclure immédiatement à l’albuminurie, le trouble peut être dû à la précipitation des phosphates et carbonates terreux ; dans ce cas il disparaît en ajoutant à burine essayée une goutte ou deux d'acide acétique ou de vinaigre. Si au contraire il y a de l’albumine, le trouble persiste : il est plus ou moins intense suivant que la quantité d’albumine est plus ou moins considérable ; quand cette dernière est très abondante, le coagulum se prend en masse, il est utile d’additionner l’urine versée dans le tube d’un grain de sel marin pour favoriser la précipitation de l’albumine.

Parmi les procédés de recherche à froid, on fait assez souvent usage en clinique du réactif de Tanret, que l’on considère comme très sensible. Après avoir versé de l’urine dans environ la moitié d’un tube à essai, on laisse tomber deux ou trois gouttes du réactif ; s’il y a de l’albumine, on aperçoit aussitôt sur le passage du liquide des stries blanchâtres qui tombent au fond du tube. 11 faut savoir que ce réactif est capable de précipiter d’autres substances, comme les alcaloïdes médicamenteux, les peptones et les ptomaïnes,

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mais ce précipité disparaît par la chaleur et se dissout dans l’alcool.

Le réactif de Boureau (1) est de beaucoup le meilleur, sa sensibilité est telle qu’une ou deux gouttes versées dans 3 à \ centimètres cubes d’urine suffisent pour faire apparaître le nuage blanc opaque caractéristique de l’albumine. « Il précipite les albumines coagulables, s'arrêtant en face des peptones, précipitant les premières transformations de la sérine, de la globuline et des nucléo-albumines, telles que les alcali-albumoses de la fermentation bactérienne et les hémi-albumoses de Kuhne, substances intermédiaires que l’on constate avec la sérine dans certaines néphrites chroniques. » (Vieillard, l'Urine humaine). Ce réactif n’a aucune action sur les alcaloïdes et sur les médicaments qui passent dans l’urine; il ne précipite ni l’acide urique, ni les uraf.es, ni les phosphates, ni les carbonates terreux. Le réactif de Boureau est donc un réactif sûr et sensible, car il peut déceler un centigramme d’albumine par litre. Pour s’en servir, l’urine est placée dans un verre ou un tube à essai, on y verse quelques gouttes de réactif; s’il y a de l’albumine, elle prend un aspect blanc opaque , lactescent .

Le dosage de l'albumine est souvent nécessaire, la seule méthode rigoureuse est la pesée de l’albumine précipitée, mais elle ne peut être employée que par un chimiste. En clinique on a habituellement recours à la méthode d’Esbach qui n’est qu’approximative et ne ser t qu’à établir des rapports. Le tube d’Esbach porte vers son milieu un trait horizontal marqué par la lettre U, et plus haut, du côté de l’extrémité ouverte, un autre trait avec la lettre \\ ; entre le repère ü et le fond se trouvent des traits superposés, qui constituent la graduation et qui sont désignés par les chiffres allant de 1 à 7. On verse burine filtrée jusqu’au trait U, puis

(1) a) Acide sulfosalicylique — 5 parties ;

b) Acide sulfophénique — 15 parties.

Dissoudre à chaud a) dans b).

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clu réactif jusqu’au trait R, on bouche avec le bouchon de caoutchouc, on retourne ensuite le tube une dizaine de fois pour bien mélanger les liquides et on le laisse au repos après l’avoir placé verticalement. Le précipité se dépose au fond et se tasse, ce n’est qu’au bout de vingt-quatre heures qu’on lit sur l’échelle graduée le chiffre correspondant au trait au niveau duquel affleure le dépôt. Ce chiffre indique le nombre de grammes d'albumine contenue dans un litre d’urine. Si la quantité était supérieure à 7, il faudrait étendre l’urine de son volume d’eau et multiplier ensuite par 2 le nombre de grammes obtenus.

Le réactif de Boureau peut aussi servir au dosage : pour cela le docteur Boureau emploie une éprouvette à parois verticales et d’un calibre uniforme. A peu de distance de l’ouverture se trouve un trait horizontal marqué de la lettre U, à sa partie inférieure d’autres traits superposés portent les chiffres 1, 2, 3, 4, 5; entre [chacun de ces traits il y a des

traits intermédiaires. O11 verse de l’urine dans l’éprouvette jusqu’au niveau du trait U, puis on laisse tomber goutte à goutte 15 à 20 gouttes du réactif, cette quantité suffit pour précipiter 3 à 4 grammes d’albumine ; on est averti « que la limite est atteinte lorsque l’addition de nouvelles gouttes n’augmente pas l'opacité du liquide, on bouche ensuite l’éprouvette, et on la retourne une seule fois , très doucement, pour mélanger les deux liquides. Il ne faut pas agiter sous peine de voir l’albumine présenter la forme non rétractile et venir llotter à la surface. Il vaut mieux ensuite attendre quelques minutes que les coagulums commencent à se former pour rouler légèrement l’instrument dans les doigts et imprimer au liquide un mouvement de rotation qui empêchera l’albumine de s’attacher aux parois. O11 doit procéder à la lecture du chiffre auquel affleure le précipité au bout de six heures environ. Si à ce moment on constate

que quelques coagulums ont adhéré aux parois, répéter la petite manœuvre, rouler entre les doigts légèrement l’éprouvette et attendre un peu que les flocons se soient déposés

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Ho

pour lire le chiffre de la graduation « (Vieillard). Le docteur Boureau considère son procédé comme plus exact que celui d’Esbach, car il reconnaît qu’il ne peut pas y avoir plus de 0 gr. 50 d’écart pour une urine con tenant 2 gr. 50 à 3 grammes d’albumine; son seul inconvénient, admis par l’auteur, c’est qu’au delà de 5 grammes d’albumine par litre il n’est plus exact. Mais si on ne demande à cette méthode qu’une appréciation des rapports et non le poids absolu, elle est encore préférable à celle d’Esbach.

Dans l’albuminurie gravidique proprement dite, il est rare que les quantités dépassent A à 5 grammes, elles varient d’ordinaire entre des quantités indosables et les chiffres précédents. Lorsqu’on trouve 20 grammes et même plus, il s'agit presque toujours d’une affection rénale antérieure.

L’examen microscopique est quelquefois nécessaire, non pas pour rechercher la présence des cylindres granuleux, ce qui permettrait de rapporter l’albumine à sa véritable cause, le brightisme, mais surtout pour différencier certains précipités. La plupart des réactifs employés couramment donnent avec le sang ou le pus provenant des organes urinaires des coagula qui peuvent être considérés à première vue comme étant albumineux et qui sont dus le plus souvent à la précipitation de la mucine; on peut donc être entraîné sur une mauvaise piste au point de vue du diagnostic et perdre du temps en prescrivant un traitement inutile. C’est ainsi que certaines pyélonéphrites légères ou au début ne se manifestent que par un trouble dans les urines; si on laisse celles-ci se reposer pendant quelques heures, il se produit un dépôt, dans lequel le microscope permet de constater une grande quantité de globules blancs.

On est souvent conduit à faire cet examen dans les cas ou on est étonné de ne voir aucune modification dans l'état des urines, malgré le régime lacté suivi rigoureusement. A défaut de microscope, le procédé de Müller suffit souvent à déceler la pyurie et par conséquent à éviter une erreur de diagnostic : il consiste à verser quelques gouttes d’une soin-

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lion alcaline, potasse ou soude, dans quelques centimètres cubes d’urine; après la chute de chaque goutte, on agite et on laisse le tube au repos ; le liquide devient visqueux et emprisonne des bulles d’air. Cette méthode de recherche est préférable à celle qui emploie l'ammoniaque, car elle est plus sensible pour des quantités moindres de pus.

L’albuminurie gravidique peut apparaître dès le début de la grossesse comme toutes les manifestations de l’intoxication gravidique; mais c’est surtout dans le dernier tiers qu’on la constate le plus souvent. Si elle n’est pas traitée, elle peut disparaître spontanément, mais ces faits sont rares, il s’agil presque toujours dans ce cas d 'albuminurie transitoire ; le plus habi tuellement elle persiste pendant toute la grossesse, elle augmente de quantité, atteint un maximum au moment du travail et disparaît dans la première semaine qui suit l'accouchement en s’accompagnant souvent d’une diurèse abondante, mais on l’a vu persister beaucoup plus longtemps, des semaines et des mois. Il y a lieu alors de se demander s’il s’agit bien d’une affection déterminée par le gravidisme, celui-ci a pu réveiller une néphrite ancienne ou provoquer l’éclosion d'une néphrite latente, ce sont les commémoratifs pathologiques de la femme qui permettront de fixer la question. 11 ne faudrait pas se fixer à la marche heureuse que nous avons décrite pour laisser l’albuminurie gravidique suivre son évolution, car de nombreux accidents peuvent survenir, comme nous le verrons plus loin. On peut même constater une disparition subite de l’albumine, ce phénomène se produit lorsque l’enfant meurt in utero.

Voyons maintenant quelle est la marche de l’albuminurie soumise à un traitement rationnel. Le plus souvent, sous l'inlluence du régime lacté, l’albumine diminue rapidement et disparaît en même temps que la quantité d’urine éliminée augmente; dans certains cas la diminution se fait, mais elle ne va pas jusqu’à la disparition complète; il y a persistance d’une faible dose, un gramme et au-dessous, jusqu’à l’accouchement. Enfin, mais exceptionnellement, malgré le

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régime lacté absolu, on voit la quantité d’albumine rester stationnaire et quelquefois même augmenter, et cela jusqu’à la fin de la grossesse; à ce moment elle diminue rapidement. Malgré cette persistance d’une quantité variable d’albumine, la femme enceinte soumise au traitement est à l’abri des nombreuses complications pouvant survenir chez celle qui n’est pas soignée. Ce sont ces complications que nous allons passer en revue maintenant, tout en faisant bien remarquer que la plupart d’entre elles ne sont pas déterminées par l’albuminurie, elles dépendent de la même cause et sont d’autres manifestations de l’auto-intoxication gravidique. Elles surviennent très souvent après ou en même temps que l'albumine est apparue dans les urines, mais elles peuvent survenir indépendamment de celle-ci; leurs localisations sont fréquemment en rapport avec une prédisposition de l’organe attein t, les appareils les|plus faibles sont frappés de préférence.

Nous en avons déjà vu un certain nombre lorsque nous avons décrit les symptômes précurseurs ou contemporains de l’albuminurie. Ceux-ci ne deviennent de véritables complications (j ue par leur expansion ou par leur intensité. C’est ainsi que nous citerons les œdèmes considérables, localisés surtout aux membres inférieurs et aux organes génitaux externes, l’anasarque, l’hydropisie des séreuses, l’œdème aigu du poumon, les troubles nerveux comme les céphalées intenses, les paralysies, les courbatures, les troubles visuels depuis l’amblyopie jusqu’à l’amaurose. Enfin l’albuminurie précède souvent l’éclampsie, mais non toujours, ainsi que nous le verrons avec détails en étudiant plus tard cette affection. Ce qui paraît appartenir en propre à l’albuminurie, c’est la tendance à déterminer des hémorragies : épistaxis, hématémèses, hémoptysies, hémorragies cérébrales, petits foyers hémorragiques intra-hépatiques et enfin hémorragies au niveau de l’utérus et plus particulièrement au niveau du placenta.

Nous désirons nous étendre un peu sur ces dernières à cause de finlluence qu’elles ont sur l’évolution de la gros-

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sesse; 1* albuminurie gravidique retentit fréquemment sur le fœtus, c’est elle qui favorise son expulsion prématurée, avortement ou accouchement avant terme, ou qui le fait succomber in utero.

L’infarctus blanc, que Fehling considérait comme la caractéristique du placenta albuminurique, n’est que la trace d’une hémorragie ancienne. Celle-ci se produit dans les tissus des villosités, le sang se coagule et présente l’aspect de gelée de groseille ou de cassis, l’infarctus se condense (placenta truffé), puis la matière colorante est résorbée, de là les teintes chocolat, jaune et enfin blanche. Ces noyaux sont plus ou moins volumineux et plus ou moins nombreux; du volume et du nombre dépend le retentissement sur le fœtus, dont le développement peut être entravé ou dont la vie peut être compromise. Dans les deux cas la surface d’hématose est diminuée; dans le premier, elle est encore suffisante pour permettre au fœtus de vivre, mais alors il naît petit et chétif (enfant araignée de Pinard); dans le second, l’hématose fœtale est insuffisante pour la conservation de la vie et le fœtus meurt.

Une complication beaucoup pins grave et pour le fœtus et pour la mère est constituée par Y hémorragie rétro-placentaire. Par suite de lésions au niveau des vaisseaux de la caduque, ceux-ci se rompent et une hémorragie souvent assez abondante se produit. Elle décolle le placenta sur une étendue variable, quelquefois même dans sa totalité, et dorme lieu à des signes locaux et généraux, qui permettent de faire le diagnostic. Ces hémorragies rétro-placentaires peuvent être fort graves et entraîner la mort de la mère dans un temps très court.

Cette tendance aux hémorragies, que nous venons de signaler pendant la grossesse, persiste au moment de l’accouchement et au cours de la délivrance, aussi faut-il redoubler de surveillance à ce moment et avoir sous la main tout ce qu il faut pour y remédier, eau bouillie chaude et sérum artificiel.

RUDAUXi