TUERA PE UT I O U E Ü BSTÉT R1CAL E

Le pronostic de l'albuminurie gravidique est difficile à établir, il dépend de nombreuses circonstances : état antérieur du rein, époque de la grossesse à laquelle apparaît r albumine, quantité de cette dernière, surveillance de la femme par des examens réguliers d’urine, précocité du traitement. Chez une femme bien surveillée et soumise à un régime qu’elle suivra sévèrement le pronostic devra s’appuyer et sur le bon fonctionnement du foie et sur la quantité d’urine émise dans les vingt-quatre heures. Si la glande hépatique, chargée de détruire les toxines non éliminées par les reins, est insuffisante, il faut craindre les autres manifestations de fauto-intoxication gravidique, la vie delà mère et du fœtus sont alors en danger; il en est de même si le taux des urines descend au-dessous d'un litre.

La gravité de l'albuminurie pour la mère ne dépend pas seulement de la présence de l’albumine dans les urines, ni de la quantité constatée dans les vingt-quatre heures, mais des autres troubles, qui peinent apparaître d’un moment à l’autre et qui sont sous la dépendance de la même cause.

En dehors de cela, l’albuminurie gravidique, s’accompagnant d’œdème des organes génitaux, peut favoriser des déchirures du périnée au moment de f accouchement ; pendant le posl partum elle met la femme en état de moindre résistance et la prédispose aux infections, d’autant plus qu’on est limité dans l’emploi des antiseptiques.

Le pronostic fœtal doit être très réservé, car, malgré le traitement appliqué à la mère, il peut mourir dans l’utérus ou être expulsé prématurément. Lorsqu’il naît à terme, il est souvent petit et malingre, mais en général, dès que ces enfants sont séparés de l’organisme maternel, leur développement devient normal et donne d’excellents résultats.

L)e la pathogénie de l’albuminurie gravidique nous dirons peu de chose, nous if exposerons que la théorie actuelle ; car c’est sur elle qu’est basé le traitement.

Par le fait même de la gravidité, l’organisme de la femme renferme plus de produits toxiques parce que, d’une

THÉRAPEÜTIOUE OBSTETRICALE

part, son intestin fonctionne mal et que les oxydations de scs produits de désassimilation sont ralenties, et que, d’autre part, la disparition de la menstruation retient un certain nombre de toxines qui devraient être éliminées. Peut-être faudrait-il faire jouer également un rôle aux corps jaunes, qui ne se forment plus périodiquement pendant la grossesse et qui, d’après Prenant, doivent être considérés comme des glandes à sécrétion interne; il est possible que leur produit ait un rôle anti-toxique; on a voulu voir également dans le placenta un organe sécréteur. Ces poisons doivent être détruits et éliminés ; de nombreux organes sont chargés de ces fonctions, le foie joue le principal rôle dans la destruction ou la transformation des toxines, alors que le rein occupe le même rang dans la fonction d’élimination. Une intégrité anatomique parfaite de ces organes est nécessaire pour le bon fonctionnement de l’organisme ; si l'un vient à faiblir, l’autre doit le suppléer, sinon des troubles apparaissent.

Le foie est chargé d’un travail exagéré au cours de la grossesse : sous l’influence de ce surmenage il peut devenir insuffisant. Le rein doit alors le suppléer, mais à son tour il est irrité par l’excès de produits qu'il est obligé d’éliminer ou par certains d’entre eux qui n’arrivent habituellement pas jusqu’à lui, il devient un filtre imparfait et laisse passer l’albumine.

Telle est la cause déterminante de l’albuminurie gravidique, elle peut se résumer en un mot, c’est une toxémie. Mais il existe un certain nombre de causes prédisposantes : la primiparité aussi bien chez les femmes jeunes que chez les femmes âgées, les antécédents pathologiques et en particulier les antécédents hépatiques, ictère, coliques hépatiques, cholémie, la fatigue, le surmenage, les privations, les intoxications chroniques, le développement exagéré de l’utérus, grossesse gémellaire, gros œuf, hydramnios, les grossesses répétées et rapprochées, les grossesses anormales comme la môle hydatiforme, l’hérédité même, qui serait

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

expliquée par le cas de cholémie simple familiale décrite par Gilbert et Lereboullet.

A côté de ces causes, il y en a d’autres dont l’action n’est pas douteuse et plus directe encore, ce sont le froid et surtout le froid humide, l’absorption de certains aliments, gibier, charcuterie, poissons, la constipation opiniâtre, l’albuminurie à une grossesse antérieure. On a décrit en effet de véritables albuminuries à répétition, l’albumine apparaît à chaque grossesse alors que les urines n’en renferment aucune trace en dehors d’elles.

Thérapeutique. — Le traitement sera prophylactique et curatif.

Prophylactique , il devra reposer sur l’hygiène alimentaire, c’est-à-dire qu’on devra conseiller à toute femme enceinte, en insistant surtout chez celles qui ont déjà présenté de l 'albuminurie à une grossesse antérieure, de s'abstenir de charcuterie, de conserves, de gibier, de certains légumes (choux, asperges, champignons, oseille, épinards, tomates, truffes), de fromages fermentés, de boissons alcooliques (liqueurs, vin rouge, cidre et bière forte). On attirera son attention sur le bon fonctionnement de l’intestin et on lui ordonnera de fréquents laxatifs et des lavages intestinaux, on emploiera pour cela un litre à un litre et demi d’eau bouillie tiède, un bock à fnjection et une longue canule en caoutchouc rouge flexible.

On lui recommandera de prendre chaque jour un exercice modéré en marchant au grand air, et chaque semaine un bain tiède en s’abstenant pendant la période qui correspond à celle des règles absentes.

Au point de vue du traitement curatif, plusieurs cas se présentent en clinique.

I. En faisant par précaution un examen d’urine, on constate qu’il y a de l’albumine, mais en quantité insignifiante ; par le réactif de Boureau elle est indosable et la femme interrogée avec soin n’accuse aucun autre symptôme d'intoxication gravidique. 11 faut dans ce cas prescrire un régime blanc

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

dans lequel le lait entrera pour une grande part, il sera Tunique boisson soit pur, soit coupé d’eau de Vais, d Evian, de Thonon, d'Alet, de Fougues ou de Bussang.

On ne devra donc permettre que les aliments suivants :

Potages maigres ou au lait avec pain ou pâtes.

Poissons : poisson de rivière, à la condition qu’il soit très frais.

Viandes : viandes blanches, veau, agneau et porc frais ; volailles, poulet et pigeons; cervelles.

Légumes: pommes de terre, pois, lentilles, racines, laitue, chicorée, haricots verts et secs, riz.

Pâtes : nouilles et macaroni.

Fromages : blancs et frais.

Desserts: fruits cuits, gâteaux secs.

Deux fois par semaine les urines seront recueillies pour en apprécier la quantité, et elles seront analysées avec beaude soin.

L’intestin sera surveillé de très près, et on fera porter une ceinture de flanelle. Les fonctions de la peau seront activées par l’emploi des bains tièdes et par les frictions sèches ou alcoolisées sur le corps.

IL Si la quantité d’urine diminue et descend au-dessous d’un litre, on fera prendre dans la journée une bouteille d’une des eaux minérales déjà citées, dans laquelle on mettra 40 grammes de lactose. Si malgré ce traitement le taux des urines éliminées dans les vingt -quatre heures n’augmente pas et si l’albumine devient plus abondante, on soumettra la femme enceinte au régime suivant qui sera prescritd’emblée, si à l’un des examens d’urine on constate plus de Ogr. 50 d’albumine ou s’il existe d’autres manifestations de l’auto-intoxication gravidique : œdème, céphalée, ptyalisme, insomnie ou au contraire somnolence, irritabilité de caractère, etc.

1° Régime lacté absolu. — Le lait devra être pris à la dose de 3 litres dans les vingt-quatre heures, par tasse à café toutes les heures, il sera cru ou bouilli, chaud, tiède ou froid,

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

sucré mais non salé, pur ou coupé d’une eau minérale. En cas de dégoût on peut l’aromatiser de quelques gouttes d’essence de café, de vanille, de fleurs d’oranger, de kirsch même, on peut encore le couper d'un peu de thé. Après chaque prise de lait on conseillera de boire quelques gorgées d’eau minérale ou de se rincer la bouche pour éviter la fermentation que subirait le lait retenu dans la cavité buccale.

2° Porter une chemise de flanelle et rester à la chambre, celle-ci sera chauffée, si la température est inférieure à 16° ; en cas d’albuminurie intense il faudra maintenir la malade au lit avec des boules d’eau chaude pendant la saison froide.

5° Faire fonctionner l’intestin tous les jours ; prendre pour cela un laxatif quelconque, poudre ou pilule, le soir avant de s’endormir, et le lendemain dans la matinée faire un grand lavage intestinal. Une fois par semaine on ordonnera de 0 gr. iû à 0 gr. 50 de calomel à absorber dans un peu de lait le matin ou en cas d’œdème un purgatif drastique :

Eau-de-vie allemande.

Sirop de nerprun.

âà 10 à 1.5 grammes

III. Si la quantité d’albumine ne diminue pas rapidement ou si elle augmente, si l'on voit survenir d’autres manifestations de l’hépato-toxémie pouvant faire craindre des accès éclamptiques, tout en continuant les prescriptions précédentes, on se trouvera bien de remplacer le régime lacté par quarante-huit heures de diète hydrique. La malade devra prendre toutes les heures un verre d’eau d’Evian ou de Thonon pure ou sucrée avec delà lactose.

IV. Enfin, si malgré ce traitement appliqué avec rigueur, la \ ie de la mère semble menacée, l'enfant étant vivant, car en cas de mort les symptômes graves s’atténuent rapidement pour disparaître même complètement, il faut interrompre la grossesse. « Il n’y a pas, dit Pinard, de symptôme spécial, il n’v a pas de critérium constituant l’indication formelle d’une intervention. C’est dans l’ensemble des symptômes qu’on doit chercher une indication. Cependant, dans les

T11ERAPEÜTI0ÜE OBSTETRICAL^

lM)

cas relativement nombreux où j’ai eu à prendre un parti, je me suis surtout appuyé sur la quantité d’urine émise dans les vingt-quatre heures. Tant que la quantité recueillie dans ce laps de temps est égale à 800 ou 1.000 grammes, je crois que l’interruption de la grossesse n’est pas indiquée, à moins de circonstances exceptionnelles. Mais, dès que la quantité tombe au-dessous de ce chiffre et s’y maintient, je crois qu’il est opportun d’interrompre la grossesse. »

Certaines complications réclament un traitement spécial ; l’œdème des membres inférieurs est combattu par le repos au lit et par des diurétiques : lactose, tisane de queues de cerises, de chiendent nitré, d’uva ursi. Les membres inférieurs seront lavés deux fois par jour avec do l’eau alcoolisée et entourés d’ouate recouverte de taffetas gommé, et cela dans le but de déterminer une sudation abondante. On ne devra avoir recours aux mouchetures que poussé par la nécessité, menaces de sphacèle au début du travail, et on déploiera l’antisepsie la plus rigoureuse. Contre la dyspnée on appliquera des ventouses sur le thorax et on fera respirer de l’oxygène à la dose d’une trentaine de litres dans les vingt-quatre heures. L'insomnie sera combattue par la chloralose, 0.25 centigr. en un cachet à prendre le soir.

Les douleurs lombaires seront soulagées par de la révulsion: frictions, ventouses scarifiées.

Si le fœtus meurt, il faut s’abstenir de toute intervention immédiate, car on voit souvent survenir une atténuation rapide des symptômes alarmants dans les jours qui suivent la mort du fœtus.

Pendant l’accouchement, on devra exagérer les précautions antiseptiques pour éviter l’infection, les albuminuriques offrant un excellent terrain pour le développement microbien. Mais on ne devra employer aucun produit toxique comme le sublimé, l’acide phénique ou les préparations qui en contiennent. On s’adressera pour les injections vaginales ou intra-utérines et pour les toilettes vulvaires à l’hydrate de chloral à 10 pour 1000. au lusoforme à 10 pour 1000, à

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

l'aniodol à 1 pour 2000. au permanganate de potasse à 1 pour 4000. La parturiente sera l’objet d’une surveillance particulière, elle devra être d’autant plus rigoureuse que la femme aura présenté de l'albumine et d’autres manifestations de l’hépato-toxémie dans les jours qui ont précédé l’accouchement.

S'il y a une déchirure du périnée, déterminée par la présence de l’œdème de la région, il sera préférable d’attendre la disparition de celui-ci pour faire la réparation. La plaie périnéale devra être lavée fréquemment et recouverte d’un pansement humide chaud pour favoriser la résorption de l’infiltration séreuse.

\u moment de la délivrance et dans les heures qui lui succèdent, il faut surveiller l’état de l’utérus et être prêt à lutter contre les hémorragies qui ne sont pas rares chez les albuminuriques, massage de l’utérus, injections vaginales ou intra-utérines à 48°, sérum artificiel.

Les soins antiseptiques seront continués pendant toute la durée des suites de couches ; le régime lacté sera maintenu jusqu’à la disparition de l’albumine, qui peut être plus ou moins rapide. Pour s’en assurer on devra le plus souvent avoir recours au cathéthérisme afin d’éviter le mélange du sang ou d’écoulement lochial à l’urine destinée à être exa-

minée. L’albuminurie persiste en général pendant une durée d’autant plus longue qu’elle existait depuis plus longtemps au cours de la grossesse ou que sa quantité était considérable; aussi dans certains cas, la voit-on disparaître au bout de quatre à cinq jours, alors que dans d’autres cas il faut attendre une ou plusieurs semaines.

L’albuminurie gravidique, qui seule a été l’objet de cette étude, n’est pas une contre-indication à l’allaitement. Les femmes qui ont présenté de l’albumine pendant leur grossesse peuvent nourrir et devenir d’excellentes nourrices; la sécrétion n’est en rien modifiée par cet état pathologique, ui par le régime lacté auquel la mère peut être soumise encore pendant un certain temps; d’un autre côté, la gué-

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE 41

rison de l’albuminurie n’est pas influencée par l’allaitement.