HERNIES ET GROSSESSE
(Voir aussi l’article Eventration.)
L’utérus, qui, à l’état de vacuité, est un organe pelvien, envahit rapidement l’abdomen lorsqu’il devient gravide. A cinq mois il atteint l’ombilic; à partir du septième mois sa masse énorme fait bomber en avant la paroi abdominale, qu’elle distend de plus en plus, et refoule en arrière, à gauche, et en haut la masse intestinale ; tel est le fait qui domine l’histoire des hernies envisagées dans leurs rapports avec la grossesse.
THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE
Le diagnostic des hernies au cours de la gravidilé ne présente aucune particularité spéciale, aussi est-ce surtout le pronostic et le traitement de cette complication de la grossesse que nous allons exposer.
Les hernies peuvent préexister à la grossesse et alors l’évolution de celle-ci a pour effet: 1° au début de les rendre plus apparentes ; 2° à partir du cinquième mois de les faire disparaître progressivement, l’utérus refoulant l’intestin, comme nous l’avons dit plus haut, et interposant sa masse entre lui et la paroi abdominale; 3° après l’accouchement de les aggraver, la distension de la paroi aboutissant finalement à un relâchement excessif.
Les hernies peuvent apparaître pour la première fois dans le cours de la grossesse, surtout les hernies ombilicales, mais aussi les hernies inguinales et crurales.
Enfin, et c’est là Je cas le plus fréquent, il peut arriver que les hernies ne se montrent qu’après une ou plusieurs grossesses, la multiparité ayant une action nettement prédisposante et facile à comprendre. C’est encore la région ombi- Jicale qui en est le siège le plus fréquent, chez certaines femmes il se produit en outre un écartement permanent des muscles droits avec atrophie des fascias aponévrotiques, d’où résultent de véritables éventrations (voir ce mot).
Donc la grossesse aggrave nettement le pronostic des hernies.
Par contre, l’étranglement herniaire est tout à fait exceptionnel, car l’intestin est progressivement écarté des anneaux par l’utérus. Si des adhérences existent entre l’intestin et la
paroi du sac herniaire, il peut en résulter des douleurs plus ou moins violentes, des coliques ou meme des phénomènes d’obstruction.
Au moment de l’accouchement on pourrait craindre que les efforts violents de la période d’expulsion ne puissent avoir un retentissement fâcheux sur des hernies manifestes ou latentes; c’est ce qui se produit pour la hernie ombilicale qui se tend violemment à chaque poussée. Mais l’intestin est
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ir pouvoir
s’y engager.
Les grosses hernies, qui équivalent à une éventration, peuvent constituer une gêne sérieuse pour l’effort et nécessiter la terminaison artificielle de l’accouchement.
Pendant les suites de couches, tant que la parturiente est au lit, les hernies restent invisibles ; on ne constate que l’état de béance et de relâchement des anneaux et l’impulsion viscérale dans les efforts de toux ou de poussée, mais dès que la femme se lève, les hernies apparaissent plus ou moins volumineuses avec le cortège habituel de cette infirmité : tiraillements, pesanteurs, douleurs, coliques, etc.
Il est utile de prévoir l’apparition d’une hernie jusque-là méconnue ou inexistante et de l’annoncer, caron sait avec quelle facilité les accouchées imputent à une faute médicale les délabrements de leur paroi abdominale ou Je relâchement de leur périnée.
Traitement. — La cure radicale s’impose chez la femme jeune, susceptible de devenir enceinte. Si la grossesse survient avant ou après cette opération, il faut renforcer les points faibles par le port d’appareils appropriés.
S’il s’agit d'une hernie ombilicale, on prescrit une ceinlure spéciale portant une large plaque qui dépasse de beaucoup les limites de l’anneau et non nue pelote de petite dimension qui rentre dans l’orifice et le dilate de dehors en dedans. Cette ceinture doit être conservée pendant tonte la durée de la grossesse, sauf au lit ; on peut la combiner avec une ceinture de grossesse proprement dite ou utiliser simplement celle-ci en lui donnant une hauteur suffisante pour dépasser notablement l’ombilic et en y adaptant une plaque obturatrice.
Pour les petites hernies ombilicales, on peut se contenter d’un bandage de diachylon ou d’emplâtre adhésif.
Lorsqu’il y a des hernies inguinales ou crurales, le port du bandage approprié est à conseiller jusque .vers le sixième
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mois; il devient inutile et parfois insupportable passé cette époque.
Quand la grossesse est terminée, le port du bandage redevient une nécessité absolue après l’accouchement, et on doit poser à nouveau la question de la cure radicale ; l’opération sera naturellement différée si la femme allaite et, dans le cas contraire, il est bon d’attendre trois mois après la parturition pour la pratiquer.
Pendant l’accouchement il faut, surtout à partir de la • période d’expulsion, surveiller les orifices herniaires et, si l’intestin vient s’y présenter, les faire obturer par la main d’un aide au moment des grands efforts ou en permanence par un bandage improvisé composé de pelotes de coton et de bandes de flanelle ou de tissu élastique bien serrées.
Si l’on constate que la hernie est en quelque sorte incoercible et rend l’effort insuffisant ou dangereux, il est inc liqué de hâter la terminaison de l’accouchement le plus souvent par une application de forceps, exceptionnellement par une version.
Lorsque survient pendant la puerpéral ité un étranglement herniaire, on peut essayer le bain chaud prolongé, le taxis pratiqué avec la douceur et la prudence qui doivent toujours présider à cette manœuvre faite au besoin en position de Trendelenburg. Si elle échoue, il ne faut pas hésiter à avoir recours à la kélotomie ou même à la laparotomie. L'interruption de la grossesse n’est nullement la règle après ces opérations, il est sage néanmoins de prescrire des opiacés pour prévenir l’irritabilité utérine.
HYDRAMNIOS
L’hydramnios est une complication de la grossesse caractérisée anatomiquement par un excès de liquide amniotique et cliniquement par une tension excessive et le plus souvent un volume exagéré de l’utérus. Sous l’influence de ce der-
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nier signe, elle peut déterminer des accidents du côté de l’organisme maternel ; d’autre part, l’excès de liquide contenu dans l’œuf est un obstacle à l’accommodation du fœtus avec toutes ses conséquences et une cause de difficultés dans l’exploration du contenu utérin.
L’hydramnios peut se produire à toutes les périodes de la grossesse, pendant les premiers mois elle esl sans aucun doute une des causes de l’avortement, mais elle passe inaperçue. Ce n’est habituellement qu’à partir du sixième mois que ses signes soûl manifestes; encore à celle période atlirc-l-elle rarement l’attention de la femme. Pour déterminer des troubles, il faut ou que le développement abdominal soit très rapide ou qu’il soit considérable, de là les deux formes cliniques décrites par les auteurs : l’hydramnios aigu ou à évolution rapide et l’hydramnios chronique ou à marche lente.
L’hv d ranmios se caractérise au point de vue clinique par de la pesanteur abdominale, par des douleurs lombaires, hypogastriques, parfois meme thoraciques. Lorsque le développement utérin est considérable, soit parce que le liquide esl en très grande quantité, soit parce que l’hydropisie amniotique complique une grossesse gémellaire, ce qui n’est pas rare, il survient souvent des troubles respiratoires : dyspnée, accidents asphwiques ; circulatoires : œdème des membres inférieurs et de la paroi abdominale ; urinaires : albuminurie, diminution des urines, éclampsie.
A la vue on constate un développement de l'abdomen, qui n’est pas en rapport avec! âge de la grossesse, un amincissement et une coloration nacrée de la paroi , qui rend plus apparent le réseau veineux de cet te région souvent plus développé, de l’œdème des membres inférieurs et des organes génitaux.
Le palper ne donne pas tous les renseignements qu’on est habitué à lui demander en clinique obstétricale, d’abord parce qu’il est souvent très douloureux, ensuite parce que la tension des parois abdominale et utérine est un obstacle. En dehors de l’augmentation de volume de l’utérus, il révèle la
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tUicluation et l’excessive mobilité du fœtus ; celui-ci est même parfois impossible à sentir, et, pour y parvenir, il faut placer la femme dans le décnbi tus latéral. Lorsque la tension de l’utérus n occupe qu’une partie de cet organe, il faut songer à une grossesse gémellaire avec hydropjsie d un des deux œufs. La mobilité du fœtus et l’impossibilité de le fixer rendent souvent l’auscultation négative.
Quant au toucher, il donne les mêmes renseignements que le palper : sensation de tension permanente du segment intérieur et de mobilité fœtale, il permet aussi de constater une ouverture plus ou moins grande du col pouvant cire prise pour un début de dilatation.
Dans des cas exceptionnels, développement considérable et tension excessive de l’utérus, les signes de certitude de la grossesse peuvent ne pas être perçus, c'est là une cause sérieuse de difficultés dans le diagnostic.
En pratique, il est prudent de toujours faire des réserves au point de vue de l’enfant, car celui-ci peut être expulsé prématurément et être porteur de lésions syphilitiques ou de malformations.
Traitement. — Suivant le degré et la marche de l’hydropisie et suivant l’époque de la grossesse à laquelle elle apparaît, des accidents graves peuvent survenir. Aussi le traitement doit-il être envisagé à plusieurs point de vue: tantôt il sera institué dans le but d’arrêter la formation d’une quantité de liquide anormale, tantôt il sera destiné à parer aux troubles graves (pic le volume exagéré de l’utérus détermine dans l’organisme maternel, tantôt enfin il s’agit d’éviter ou de combattre certaines complications d’ordre obstétrical produites par l’hydramnios.
I. — Traitement destiné à arrêter ou à modérer , quelquefois même à prévenir Thydropisie de Tamnios.
\\ant d’instituer le traitement, il est nécessaire de faire une enquête sur les antécédents pathologiques de la femme
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et particulièrement sur ses antécédents obstétricaux s'il eu existe. On cherchera avec beauçoup de tact à dépister la syphilis chez la future mère et surtout chez le père. On examinera avec soin les urines au point de vue qualitatif et quantitatif.
Si l’on trouve dans les antécédents maternels ou paternels des signes certains ou même probables de syphilis, on devra soumettre la femme à un traitement antisyphilitique déguisé. Elle prendra avant chaque repas, pendant trois semaines par mois, une cuillerée à dessert de la potion suivante :
Glycérophosphate de chaux 10 grammes.
Iodure de potassium 10 —
Biiodure d’hydrargyre 0,20 cgr.
Sirop de limon 800 grammes
Si, au contraire, on ne relève aucune trace de syphilis, on cherchera à augmenter la diurèse par le régime lacté partiel ou absolu ; chaque tasse de lait sera sucrée avec deux cuillerées à café de lactose. En cas d’œdème concomitant des membres inférieurs, la femme sera maintenue au lit.
Malgré ce traitement, le liquide contenu dans l’œuf continue parfois à augmenter de quantité, c’est qu’alors l’hydramnios est due à une cause sur laquelle nous n’avons pas d’action : grossesse multiple, monstruosités fœtales, etc. Des l roubles de compression peuvent apparaître, ils retentissent d’autant plus sur l’organisme maternel que la marche de l’hydropisie esl plus rapide (forme aiguë). Le traitement obstétrical peut devenir un traitement d’urgence imposé par l’éclosion de certains accidents.
IL — 7 'raitement des/inc à parer aux troubles graves
de r organisme maternel .
Ce traitement, purement obstétrical, consiste à diminuer le volume de l’utérus en évacuant le liquide qui y est contenu et par cela même à provoquer le travail, qui en est la
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conséquence presque fatale. L’ouverture de la poche des eaux réclame certaines précautions, que nous indiquons dans le chapitre consacré au traitement des complications.
Pour recourir au traitement obstétrical, qui équivaut souvent à sacrifier la grossesse, il faut des raisons sérieuses. Les principales indications seront :
Un excès de volume et une tension permanente de l’utérus déterminant de la gêne respiratoire et circulatoire, caractérisée par de la dyspnée et des troubles asphyxiques.
Un mauvais état général se manifestant par des accès fébriles, de la perte d’appétit, de l’amaigrissement, une teinte terreuse des téguments et un aspect grippé de la face.
Une diminution de la sécrétion urinaire, la quantité d’urine éliminée dans les 24 heures étant très inférieure à un litre.
Des douleurs abdominales, diaphragmatiques et costales.
