ICTÈRES DES NOUVEAU-NÉS

La jaunisse est extrêmement fréquente chez les nouveaunés, 80 p. 100 d’entre eux en sont atteints pendant quelques jours. Ils reprennent ensuite leur coloration normale, sans que leur état général ou leur développement paraisse avoir souffert de cet incident.

Mais, à côté de cet ictère presque normal, on sait qu’il en

Hl'DAUXi

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

existe d’autres nettement pathologiques; les uns ont pour cause une infection des voies biliaires, ce sont de beaucoup les plus communs; les autres sont dus à un vice de conformation des canaux excréteurs de la bile, ils sont d’une extrême rareté.

Comment faire I <* diagnostic de ces différentes variétés d'ictères (T)?

On doit d’abord examiner les urines et les matières fécales; pour les fèces, lieu u’esl plus facile, mais pour les urines on aura souvent quelque peine à s’en procurer. Un procédé simple pour eu recueillir la petite quantité nécessaire consiste à placer sur les organes génitaux un tampon de coton hydrophile gros comme un œuf de poule.

Lorsque ce tampon est mouillé, il suffît de l’exprimer dans un tube à essai. 11 est essentiel qu'il ne soit pas souillé de matières fécales, sous peine d’avoir des résultats erronés.

La recherche des pigments biliaires dans l’urine se fait au moyen de la réaction de Gmelin. On sait en quoi elle consiste: si l’on verse avec précaution dans un verre contenant de l’urine de l’acide nitrique nitreux, de façon que l’acide coule le long de la paroi et gagne le fond du récipient sans se mélanger à l’urine, on constate la formation dans celleci. au contact de la surface de l’acide, de zones colorées superposées, visibles à travers la paroi de verre, sous forme d’anneaux colorés rouge, violet, bleu et enfin vert ; ce dernier, formé de biliverdine, est caractéristique de la présence des pigments biliaires.

Quant aux matières fécales, il suffît de les regarder : sontelles jaunes d’or ou vertes, elles contiennent certainement de la bile. Sont-elles au contraire décolorées, couleur mastic, ou peu I conclure à l’obstruction, temporaire ou permanente, des voies biliaires.

(1) Nous ne croyons pas devoir insister sur le diagnostic de l’ictère en temps que symptôme, il suffit de le rechercher à la lumière du jour pour le trouver ; quand il est douteux, il n’offre guère d’intérêt pratique.

Toutefois il faut savoir que, chez les nourrissons élevés au lait de vache, les selles peuvent présenter cet aspect mastic sans qu'il y ait d’ictère, mais ceci ne s’observe pas chez les nouveau-nés, qui tous, qu’ils soient au sein ou au biberon, ont pendant les premières semaines ou des selles jaunes ou des selles plus ou moins teintées de vert.

Grâce à ce double examen des urines et des fèces, nous pouvons établir immédiatement une classification.

En effet, si les urines ne contiennent pas de pigments biliaires, on peut affirmer que l’ictère est un ictère idiopathique, hémaphéique, par destruction globulaire, suivant les théories actuellement admises, ictère essentiellement bénin par conséquent. Le seul aspect clinique du nouveau-né permet de poser ce diagnostic et ce pronostic: la teinte du nourrisson est plutôt jaune orange que jaune verdâtre, son état général est bon, il augmente régulièrement de poids, il n’a ni fièvre, ni hypothermie. Cet ictère-là guérit spontanément en 4 à 8 jours, et il est tout à fait inutile de le traiter.

Par contre, si nous trouvons des pigments biliaires dans les urines (qui colorent alors les couches en jaune plus ou moins foncé), c’est que l’ictère est bien un ictère par accumulation de bile dans le sang, un ictère biliphéique. Chez le nouveau-né, 99 fois sur 100, il s’agit d’infection des voies biliaires, souvent bénigne, parfois au contraire très grave. Les enfants les plus atteints sont les prématurés débiles et les syphilitiques; l’état général est mauvais d’emblée ou secondairement, il existe de la fièvre ou une hypothermie plus ou moins marquée, des hémorragies, des troubles de la di gestion stomacale ou intestinale, les matières sont colorées, vertes le plus souvent. Exceptionnellement ces ictères infectieux ont un caractère grave d’emblée, ils s’associent à de la cyanose et les enfants prennent alors une teinte bronzée ictère bronzé). Celle forme est rare dans la pratique urbaine, mais, dans les milieux hospitaliers, elle peut décimer les enfants en couveuse et prendre une allure épidémique.

La porte d’entrée de l’infection des voies biliaires n’est pas

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

indifférente pour le pronostic. L’infection d’origine ombilicale est infiniment plus grave que celle qui provient de l’intestin.

Nous venons de voir que, dans toutes les variétés d’ictère (pie nous avons décrites jusqu’ici, les matières sont restées colorées. Si elles sont décolorées, ce qui est liés rare, c’est qu’il existe une obstruction des voies biliaires; il peut s’agir d’un simple spasme du cholédoque, d’un calcuJ, d’un ictère catarrhal, véritables curiosités cliniques, mais le plus souvent le cas est plus grave, l’obstruction est congénitale et résulte d’une malformation des voies biliaires. Le diagnostic un instant hésitant s’impose rapidement par la précocité et l’intensité croissante de l’ictère. Le pronostic est naturellement fatal.

En résumé, au point de vue pratique, il n’existe guère que deux formes d’ictère du nouveau-né : l’ictère hémaphéique très commun, mais très bénin, et l’ictère infectieux, dont la gravité extrêmement variable est facile à apprécier cliniquement par l’aspect du sujet, le thermomètre et la balance.

Traitement. — 1 0 Ictère hémaphéique. — Toute thérapeutique dirigée contre l’ictère seul est parfaitement inutile. Il suffit de surveiller l’enfant au point de vue de l'accroissement exactement comme s’il n’avait pas d’ictère.

2° Ictère infectieux d'origine intestinale . — 11 est important de s’assurer que la syphilis est ou n’est pas en cause ; si l’on a des raisons de la craindre, il est indispensable de donner immédiatement à l’enfant le traitement spécifique

(voir article Syphilis).

Que la syphilis soit ou non agissante, il est capital de soumettre ces enfants à un traitement hygiénique extrêmement rigoureux. Il leur faut de l’air, de la chaleur, et autant que possible le sein de leur mère, on ne permettra une nourrice que si l’enfant n’est certainement pas syphilitique; la plupart des petits ictériques par infection étant des débiles, on leur appliquera le traitement de la débilité congénitale (voir ce mot\

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

Enfin il faut s’attacher à réaliser non pas une illusoire antisepsie de l’intestin, mais ce que nous appellerons son « eusepsic », c’est-à-dire une flore bactérienne favorable ou prédominent les ferments lactiques. Pour y réussir, il est nécessaire de combattre les fermentations anormales, qui entraînent le plus souvent la production de selles fréquentes, liquides, vertes, à odeur fétide, accompagnées parfois de gaz abondants. Les lavages intestinaux permettent d’évacuer rapidement le contenu intestinal putride, il faut les faire avec une solution saline physiologique de chlorure de sodium à 7 p. 1.000, soi t une cuillerée à café bien pleine de sel par litre d'eau. On emploie comme canule une sonde de Nélaton en caoutchouc souple, n° 18 ou 20.

La diète hydrique ou mieux à base de bouillon de légumes ne doit pas être continuée trop longtemps chez les nouveaunés, surtout chez ceux qui sont nourris au sein, mais, employée pendant 21 heures ou mitigée par une tétée de lait sur deux, elle permet d'obtenir une amélioration rapide des selles.

Enfin l’introduction de ferments lactiques est réalisée de la façon la plus simple et la plus pratique à la fois par l'ingestion de fromage frais, dit petit suisse, donné à raison d’une ou deux cuillerées à café par 24 heures, délayé dans un peu de lait tiré du sein et absorbé ainsi au début d’une tétée.

3° Ictères infectieux cl origine ombilicale. — Le traitement consiste à lutter contre la septicémie, mais il est tout à fait illusoire, et la mort survient fatalement dans tous les cas.

Localement on peut tenter des pansements humides de l’ombilic enflammé, des pulvérisations, des onctions dccollargol ; on peut y joindre les injections sous-cutanées de collargol, de sérum artificiel.

4° Ictères par rétention. — On leur appliquera le même traitement qu’aux ictères d’origine intestinale. Dans les cas de malformation congénitale la mort est inévitable et la

486 THÉRAPEUTIQUE ORSTETRICALE

question d’une intervention chirurgicale ne se pose même pas.

IIYIPALUDISIYIE ET GROSSESSE

L’action réciproque de ces deux étals l'un sur l’autre peut se résumer en quelques mots : La grossesse aggrave l'im paludisme. l’inipaludisme agit défavorablement sur la grossesse : voilà les faits aussi schématiques (pie possible.

Keprenons-les avec quelques détails : 1° l'action de la grossesse sur la malaria est fâcheuse ; loin de mettre à l’abri de cette maladie, on voit souvent dans un milieu infecté une femme jusque-là indemne présenter les accès fébriles caractéristiques au moment où elle est en état de gravidité.

Si la femme était antérieurement sujette à desaccès bénins ou même indemne, on voit l’impaludisme revêtir au cours d’une grossesse une forme particulièrement sévère, pernicieuse4 même, ou présenter des complications anormales.

Pendant les suites de couches les accès fébriles peuvent continuer ou faire seulement à ce moment leur apparition faisant croire à tort à une infection puerpérale grave à forme septicémique.

2° L'action de l’impaludisme sur la grossesse et sur le foetus est désastreuse ; l’avortement, l’accouchement prématuré, la mort du fœtus in utero en sont les conséquences fréquentes. Quand le fœtus naît viable, il peut être. atteint (l’impaludisme congénital ; l’hématozoaire a été trouvé dans le sang du cordon à la naissance.

On voit donc que l’im paludisme présente à considérer un certain nombre de problèmes de pratique fort importants, bien que l’étendue des zones infectées tende à décroître de jour en jour avec l’assainissement progressif des régions contaminées.

L’anamnèse a une importance assez considérable, il est

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

indispensable chez une femme enceinte fébrile de s enquérir des régions qu’elle a habitées, de l’existence d’accès fébriles antérieurs à la grossesse. Ceci est nécessaire non seulement pendant la gestation, mais encore et surtout pendant la période des suites de couches.

On connaît le rythme très particulier des accès de lièvre palustre. Sans vouloir retracer ici. l’histoire de cette affection, nous croyons utile de rappeler que les accès ont une tendance remarquable à la périodicité, revenant tous les jours (fièvre quotidienne), tous tes deux jours (fièvre tierce), tous les trois jours (fièvre quarte), ou à intervalles plus éloignés. Il ne faut pas oublier cependant que la fièvre peut être rémittente ou même continue ; ces faits se rencontrent surtout dans les régions dans lesquelles le paludisme est endémique, l'attention est par conséquent en éveil.

L’accès fébrile survient presque toujours dans le premier nvetémère, de minuit à midi, caractère fort important qui manque aux accès septicémiques purs dont l’apparition a lieu habituellement l’après-midi. Trois symptômes cardinaux le caractérisent : un grand frisson avec sensation subjective de froid intense, auquel succèdent un stade dit de chaleur, puis une transpiration abondante.

11 faut savoir que la quinine peut modifier considérablement la physionomie habituelle des accès, on devra donc demander si ce médicament a été utilisé.

Le diagnostic est particulièrement épineux et indispensable tout à la fois pendant la période des suites de couches, la notion d’accès antérieur à f accouchement prend ici une importance de premier ordre. Mais comme l’infection puerpérale peut se juxtaposer a f infection malarienne, il faut procéder surtout par élimination en se basant sur la marche de l’accouchement, l’époque de la rupture des membranes, en un mot sur les chances d’infection ou de non-infection utérine, puis sur l’aspect des lochies, leur abondance, leur couleur, leur odeur, sur la sensibilité légère des cornes utérines, la mollesse pâteuse de l’utérus, son involulion impar-

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

lailo, tous signes d’infection utérine menaçante ou confirmée, enfin et surtout sur les caractères du pouls et de la tempélature. L examen attentif des différents organes s’impose. Dans le doute mieux vaut combattre une infection puerpérale inexistante que de la laisser se développer. Aussi convient-il de ne pas perdre de temps à essayer le traitement pierre de touche par la quinine ou en tout cas de mener de iront Ja thérapeutique locale et Je traitement médicamenteux.

Traitement. — On peut donner de la quinine sans inconvénients à une femme enceinte. On peut l’administrer dans certaines conditions à une femme qui allaite.

L’action vaso-constrictive et ocytocique, abortive en un mot, de la quinine est faible, elle nécessite des doses élevées, toxiques de médicament ou encore la mise en branle préalable des contractions utérines qu’elle renforce plutôt qu'elle ne les provoque. Aussi, en présence des dangers que f infection malarienne fait courir à la grossesse, doit-on sans hésiter | ) rescri re la m éd i ca t i o n spéc i t i q ue qui , chez la femme encein t e , ne présente aucune particularité digne d’intérêt, nous ne pouvons donc que renvoyer le lecteur aux traités de thérapeutique médicale. L’autre question, la prescription de la quinine à une nourrice, rentre directement dans notre cadre.

La quinine passe dans le lait auquel elle communique un goût amer qui rebute le nourrisson, mais ce passage est très irrégulier, il a lieu environ trois heures après l’ingestion. Aussi quand on devra en faire prendre à la nourrice, le mieux est de la donner une heure environ avant la tétée. La quinine ne passe pas encore au moment où l’enfant prend son repas ; pour la tétée suivante, qui habituellement a lieu trois heures après, le lait contient certainement de la quinine, il faut alors prendre la précaution de vider les seins une heure avant celte tétée, on sera sûr ainsi que l’enfant n’absorbera qu’une quantité infime de quinine.

Par contre, si l’enfant est atteint de paludisme congénital et que le lait « quininé » ne semble pas lui répugner, on

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

pourra en profiter pour le traiter ainsi indirectement. S il refuse le sein, il restera la ressource de lui faire des injections sous-cutanées de chlorhydro-sulfate de quinine, à raison de 10 à 20 centigrammes par jour :

Chlorhydro-sulfate de quinine.

Eau distillée stérilisée . .

2 grammes

Injecter 1 à 2 centimètres cubes de cette solution.

Nous croyons utile de rappeler que si l’on recherche 1 albumine dans l’urine au moyen du réactif de Tanret, on déterminera chez la femme qui prend de la quinine un précipité plus ou moins abondant, mais qui disparaît par la chaleur ou l’addition d’alcool, ce que ne fait pas l’albumine.

IMPÉTIGO

L’impétigo est rarement une affection primitive, il est dû le plus souvent à une infection de lésions cutanées. On la rencontre assez fréquemment chez les nourrissons et particulièrement chez les débiles et chez ceux qui ont été élevés au biberon.

Une mauvaise direction dans ralimentation est presque toujours à l’origine de cette affection cutanée ; il s’agit le plus souvent d’une suralimentation en quantité ou en qualité. L’eczéma du nourrisson en est le point de départ le plus habituel ; sous l'influence des démangeaisons, qui accompagnent cette affection cutanée, l’enfant se gratte et crée des portes d’entrées aux microorganismes de la peau, le staphylocoque spécialement. Il se produit alors de la su ppuration en surface qui constitue en se desséchant de véritables croûtes. Cette infection locale peut se propager à dislance et être même le point de départ d’une infection générale.

Traitement. — Le traitement ne doit pas être seulement local, il doit aussi être général et porter sur le régime.