II. — Présentation du siège

Pendant la grossesse le diagnostic de l'hgdrocéphalie dans la présentation du siège n’esl pas impossible, mais il esl rarement fait, car il est difficile. La tête est cachée au fond de l'utérus sous les fausses côtes, le ballottement est le plus souvent nul, à moins qu’il n’y ait en même temps hydramnios ; quant à la crépitation parcheminée, elle est rarement perçue. Tout ce que le palper peut parfois révéler, c'est une consistance spéciale du fond de l’utérus, qui est plus résistant dans cette région, et cependant on sent (pie (•elle tension necorrespond pas à quelque chose de dur, on a la sensation d’un œuf plus tendu ; il est alors permis de penser à une grossesse gémellaire, d’autant plus <pie le développement utérin est d’ordinaire exagéré.

Pendant le travail, on a en pratique à poser le diagnostic, lorsque le siège, le tronc et les bras sont dégagés et que l’extrémité céphalique se trouve retenue au-dessus du détroit supérieur. Nombreuses sont les causes qui peuvent empêcher la tête de descendre dans l’excavation : rétrécissement du bassin, dilata lion incomplète de l’orifice externe du col de l’utérus, contracture de ce dernier, présence d’un deuxième jumeau accrochant la lêle du premier, tumeur utérine ou péri-utérine. La vue et le palper peuvent déjà attirer l'attention et rétrécir le champ du diagnostic; en effet le fœtus esl en grande partie hors des organes génitaux et cependant

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

1’utérus conserve un volume plus considérable que d’habitude : on doit alors penser soit à la grossesse gémellaire, soit à l’hydrocéphalie ; le fibrome utérin ne doit venir qu’en dernière ligne dans le travail cérébral qui se fait à ce moment. C’est au toucher manuel de nous renseigner, le fœtus saisi d'une main est ou soulevé ou abaissé de façon à dégager autant qu’on le peut la partie postérieure du cou, la main libre glisse le long de la colonne vertébrale et se porte doucement le plus haut possible à la recherche de la nuque située au-dessus du détroit supérieur. Elle explore toute ('elle région fœtale pour trouver une suture ou de préférence la fontanelle postérieure, elle constate un élargissement considérable des sutures qui peuvent atteindre plusieurs centimètres de large et qui offrent à leur niveau une sensation de tension et quelquefois même de fluctuation. Il n’est pas rare d'éprouver par le toucher une impression spéciale, véritable crépitation due au brisement des épines osseuses, qui hérissent les rebords des os du crâne.

Dans certains cas, l’ hydrocéphalie s’accompagne d’un spina bifida ; si donc, au cours d’un accouchement présentant des difficultés pour l’engagement de la tête dernière, on a constaté cette malformation, il faut aussitôt penser à l’excès de volume de la tête fœtale et le rechercher par le procédé indiqué.

Traitement. — Une fois le diagnostic posé, quelle est la conduite à tenir ? La tête ne descend pas, parce que ses dimensions sont trop considérables, une seule indication se pose : diminuer le volume de la tête fœtale. Il est donc inutile de tirer sur le fœtus, comme on a trop fréquemment tendance à le faire, souvent il est vrai par ignorance de l’obstacle; cette pratique est dangereuse non pas pour l’enfant, dont la vie ne doit plus entrer en ligne de compte, mais pour la mère qu’on expose à des dégâts multiples du côté de l’utérus et du vagin.

l)oit-on broyer la tête pour réduire ses dimensions ? Cette intervention est inutile, l’excès de volume ne tient pas au

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

développement exagéré des parties dures, mais à la présence de liquide dans la cavité crânienne. Il suffit de créer une porte de sortie à celui-ci pour voir la tête, dont les dimensions diminuent à mesure que le liquide s’écoule, descendre tou te seule sous l'influence de la traction exercée par le poids du corps fœtal. Cette évacuation du liquide, dont nous allons indiquer la technique, se produit quelquefois spontanément au cours des efforts d’extraction pratiqués trop brutalement par l’opérateur : tantôt c’est la colonne vertébrale qui se rompt et leliquide céphalo-rachidien s’écoule dans les tissus environnants ; tantôt, mais plus rarement, c’est la paroi crânienne «pii se fissure, le liquide passe alors sous le cuir chevelu qu’il soulève. Il ne faut pas compter sur ces modes de terminaison relativement heureux; pour qu’ils se produisent, il faut (pie le diagnostic n’ait pas été fait et que les tractions exercées sur le fœtus aient été considérables, ce (pii est toujours un danger pour la mère.

Lorsque la tète d’un fœtus hydrocéphale est retenue au détroit supérieur, il ne faut pas chercher à la faire passer de force par des tractions exercées directement sur le corps du fœtus ou au moyen d’une application de forceps, en supposant même que le volume de la tête permette l'usage de cet instrument. On doit recourir au procédé le plus simple, qui a été imaginé par Lacoux, mais qui est plus connu sous le nom de procédé de Van lluevel. 11 consiste à sectionner transversalement la colonne vertébrale au niveau de la région cervico-dorsale, puis à introduire dans le canal rachidien une sonde semi-rigide ou une sonde molle munie d’un mandrin et à la pousser jusque dans la cavité crânienne ; le liquide s’écoule alors au dehors, la tête s’affaisse, le poids du corps ou une traction modérée l’entraîne hors des organes génitaux. Ce procédé opératoire n’est pas toujours possible, on peut être appelé à intervenir en seconde main, alors que des tractions ont déjà été exercées par une autre personne et qu’elles ont fracturé le rachis.

Il faut dans ce cas attaquer directement la boîte crânienne

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

pour v ouvrir une brèche ; on se servira soi! du perforateur du basiotribe, soit du perforateur de Blot, soit même d une branche des ciseaux de Dubois ; les lieux d’élection pour appliquer l'instrument sont la cavité buccale ou la nuque du fœtus, à ce niveau on recherche de préférence une suture. Si l’on s’adresse à cette dernière voie, qui est plus facile, il faut craindre de glisser et d’aller blesser la paroi utérine, la \oie buccale offre plus de sécurité, mais la voûte palatine est plus résistante et plus longue à perforer. Dans les deux cas la main gauche de l’opérateur est introduite dans les organes génitaux de la patiente jusqu’au niveau de la région <pii doit être attaquée, l’instrument est saisi de la main

droite et glissé le long de la face

maire de la main guide.

Dès que la pointe du perforateur est en contact avec la paroi crânienne, on lui fait exécuter des mouvements de demirotation, en même temps qu’on l’appuie fortement contre la surface osseuse ; on avance ainsi peu à peu et, à un certain moment, on a la sensation d’une résistance vaincue ; on retire le perforateur et le liquide. s’échappe au dehors. Si l’écoulement diminue ou cesse complètement, il suffit de faire de l’expression de l’extrémité céphalique en appliquant la paume des deux mains sur le globe utérin, qu’on sent facilement au niveau de la région hypogastrique, le liquide s’écoule et la tête s’affaisse.

HYDRORRHÉE DÉCIDUALE

Considéré dans son sens général, le ternie hydrorrhéo signifie écoulement de liquide provenant de l’utérus. Pendant la grossesse ce liquide vient le plus souvent de la cavité de l’œuf; il s’agit alors de Y hydrorrhée amniotique, déterminée par une rupture ou une fissure des membranes. [Voir Membranes (Rupture prématurée des).] Il arrive parfois, mais rarement, que le liquide, tout en venant de l’utérus n’est cependant pas constitué par du liquide amniotique,

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

mais par une hypersécrétion des glandes de la caduque; c’est à cette variété qu’on a donné le nom d ’hydrorrhée déciduale vraie.

Le liquide sécrété s’accumule dans l’épaisseur même de la caduque ; il se produit une sorte de clivage entre les caduques utérine et ovulaire. Le kyste ainsi formé finit peu à peu par se frayer une voie dans la direction du col et tout d’un coup, soit silencieusement, soit à la suite d’une sensation de tension douloureuse de l’utérus, un flot de liquide s’échappe des organes génitaux. L’impression première est qu’il vient de se produire une rupture prématurée des membranes; en pratique c’est du reste ce diagnostic qu’il faut toujours poser, et c’est la thérapeutique de cet accident qu’on doit aussitôt mettre en œuvre.

L’évolution est le seul facteur clinique qui permette de distinguer ces deux variétés d’h\drorrhée ; quant aux caractères différents du liquide, suivant qu’il s’agit de l’une ou de l'autre variété, ils sont très difficiles à analyser, pour ne pas dire impossibles. Dans l’hydrorrhée amniotique le suintement continue les jours suivants, il augmente souvent sous l’influence de certains changements de position, il est assez fréquent du reste de voir le travail survenir dans les quarante-huit heures qui suivent la rupture des membranes. Dans l’hulrorrhée déciduale au contraire, tantôt le flot quelquefois assez abondant de liquide , n’est suivi d’aucun autre écoulement, tantôt à ce flot succède un léger suintement qui disparaît bientôt. Il n’est pas rare, dans cette variété d’hydrorrhée, de constater le même tableau clinique quelques semaines plus tard, et cela à plusieurs reprises.

Traitement. — Dans la pratique journalière, en présence fie l’incertitude du diagnostic au début, il est prudent de se comporter comme s’il s’agissait d’une hvdrorrhée amniotique.

On prescrira donc, après s’être assuré que la présentation fœtale est normale et que l’enfant est vivant :

Le repos absolu au lit.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

Des toilettes vulvaires.

Un pansement ouaté occlusif devant la vulve.

On recommandera d’évacuer régulièrement l’intestin au moyen de laxatifs et de lavements.

On fera prendre la température et le pouls matin et soir.

Les injections vaginales ne seront ordonnées que s’ il existe un écoulement vaginal suspect et que si l’on dispose d’une garde expérimentée. Elles seront pratiquées avec une canule n’ayant que des trous latéraux, sans trou médian, et avec une pression minime, le laveur placé à 0 m. 30 audessus du plan du lit.

Enfin, on n’autorisera le lever qu’à la condition qu’il ne se soit produit aucune contraction douloureuse et aucun écoulement de liquide pendant quatre jours.

HYSTÉRECTOMIE PENDANT LA PUERPÉRALITÉ

Pendant la grossesse les indications de l’hystérectomie sont rares ; la plus importante est la rupture de l’utérus, déterminée par une plaie de cet organe ou par la rupture d’une grossesse interstitielle.

Nous signalerons également la môle hydatiforme, lorsqu’on constate par l’exploration intra-utérine que les vésicules ont envahi l’épaisseur même du muscle. L’indication dans ce cas peut se poser plus tardivement par l'apparition d'hémorragies rebelles s’accompagnant d’un développement

anormal de l’utérus, un déciduôme malin est alors à craindre.

Au cours du travail les indications sont plus fréquentes, un grand nombre d’entre elles sont communes avec celles de l’opération césarienne.

L hystérectomie est le complément voulu ou accidentel de la césarienne, aussi cetle intervention ne doit-elle jamais être entreprise sans avoir préparé tout ce (pii est nécessaire pour enle\ er l’utérus.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

Par complément voulu de la césarienne, il faut entendre le cas où, avant de commencer la laparotomie, il a été décidé que l’extraction du fœtus serait suivie de l’hvstérectomie. C’est la conduite qu’il faut suivre chaque fois que I utérus est le siège de phénomènes infectieux , infection amniotique, putréfaction fœtale, etc. Il y a peu de temps encore, il était de règle d’enlever l’utérus lorsque les membranes étaient rompues prématurément, mais actuellement l’opération césarienne tardive n’est plus une indication absolue de l’hvstérectomie.

Cette intervention est également indiquée dans Y ostéomalacie^ l’ovariotomie étant jusqu’ici la méthode thérapeutique qui a donné les meilleurs résultats pour la guérison de cette affection osseuse, dans certains utérus atteints de fibromes ou de cancer du col n’ayant pas permis l’accouchement par les \oies naturelles.

Les indications de l’h\ stéréotomie ne se posent parfois qu’au ('ours de la césarienne, elles sont beaucoup plus rares. C’est ainsi qu’on peut être amené à enlever l’utérus pour combattre une hémorragie très abondante qu’aucun autre moyen n 'arrête. Lorsque l’hvstérotomie a été pratiquée à plusieurs reprises, il arrive parfois que le tissu utérin est très aminci et qu'une nouvelle grossesse est considérée connue un danger ; dans ces conditions il y a avantage à faire 1 ’ h \ stéréotomie.

Enfin, la troisième variété <1 indications est constituée par la rupture utérine, reconnue soit après l’expulsion ou l’c\ traction du fœtus, soit alors que celui-ci est passé, en totalité ou en partie, dans la cavité abdominale.

Quant au genre d’intervention qu’il faut pratiquer: opération de Porro, hystérectomie supra-vaginale, hystérectomie totale, il varie non seulement suivant les cas qui nécessitent l’hystérectomie, mais encore suivant les conditions dans lesquelles on est placé, milieu opératoire, nécessité de terminer rapidement l’opération, et suivant l’aptitude chirurgicale du praticien.

THÉRAPEUTIQUE obstétricale

L opérat ion de Porro ou amputation supra-cerv icale avec pédicule externe a comme avantage sa rapidité d’exécution, son manuel opératoire plus simple, elle doit être préférée dans le plus grand nombre des cas, mais elle n’est pas applicable s’il s’agit d’un cancer du col. d’un fibrome localisé au segment inférieur, d’une déchirure de l’utérus intéressant la région qui devra constituer le pédicule, région qui est d’ordinaire le siège d’un décollement péritonéal avec infiltration sanguine plus ou moins considérable. Il est certain que dans ces différents cas, c’est l’hystérectomie qui est particulièrement indiquée, mais cette opération est plus longue à exécuter et nécessite une plus grande pratique chirurgicale.

Chaque fois (pic l’indication sera constituée par des phénomènes infectieux du contenu utérin, il faudra avoir la précaution de sortir complètement l’utérus de la cavité abdominale avant de l’inciser et de garantir le péritoine par une forte épaisseur de compresses.

Quant aux indications pendant les suites découches, elles sont restreintes. On avait à un certain moment fondé beaucoup d’espoir sur cette opération dans les accidents infectieux graves, mais les résultats obtenus n’ont pas donné ce qu’on en attendait.

HYSTÉROPEXIES ET GROSSESSE

\eluellement tous les gynécologues sont parfaitement documentés sur les inconvénients (pie présentent les différents procédés de fixation du corps de l’utérus à la paroi abdominale ou au vagin et tous sont unanimes à déconseiller cette fixation chez les femmes en période d’activité génitale. C’est dire (pie si nous restons dans le domaine de la pratique, le seul qui nous intéresse ici, la dystocie de cet ordre devient et deviendra de plus en plus rare, en conséquence nous nous bornerons à esquisser le pronostic et les indications thérapeutiques qui peuvent se présenter.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

G est à dessein que nous avons mis au pluriel le mot hystéropexie en tête de cet article, il n’y a pas en effet une hystéropexie, il y a des hystéropexies que l’on peut répartir en deux groupes :

1° Les hystéropexies abdominales;

2° Les hystéropexies vaginales.

Dans les deux cas c’est toujours un point quelconque du corps de l’utérus qui est fixé, le choix de ce point a une importance capitale, ce peut être le fond, l’isthme ou une partie de la face antérieure située entre ces deux limites; de pins on cherche à créer une adhésion aussi large et aussi haute que possible par une grande surface el non par une étroite ligne de contact. Le succès durable de l’opération est à ce prix.. Or l’expérience et le raisonnement montrent que les inconvénients de l’li\ stéropexie croissent : 1° en raison directe de sa solidité; 2° à mesure (pie l’adhérence se rapproche4 du fond de l’ulérus.

Dans l' hystéropexie dite isthmique les accidents dystociques consécutifs sont rares; ils sont relativement fréquents quand le fond de la matrice a été embroché par les sutures.

Mais ce ne sont pas là les seuls facteurs qui règlent le pronostic, la zone abdomino-pariétale de fixation a aussi son importance. Supposons en effet que le fond de l’utérus ait été fixé exactement au-dessus du bord supérieur du pubis, on conçoit à quel point le développement de l'organe gestateur sera gêné ou même entravé; cela équivaut à la suppression totale de la paroi antérieure de la matrice réduite alors à s’amplifier aux dépens de sa seule paroi postérieure et des portions non adhérentes de son fond. Aussi la forme de cet utérus gravide est-elle étalée latéralement, allongée en arrière, en même temps que son axe longitudinal reste basculé en avant ; ce développement anormal a pour conséquence de porter le col de plus en plus haut et en arrière à un degré tel (pie dans certaines observations on ne pouvait l’atteindre que par le toucher manuel profond.

THERAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

Les dangers sont Les mêmes quand l’utérus est fixé au vagin, l'antéversion peut être encore plus prononcée, mais ici encore tout dépend de la longueur de paroi antérieure adhérente.

De tout ce que nous venons d’exposer, on peut déduire les conséquences obstétricales des hystéropexies. Ce sont d’abord :

L’avortement, 12 p. 100 ;

L’accouchement prématuré, o p. 100.

Si la grossesse va à terme, ou note l’existence de douleurs fréquentes, explicables par le tiraillement des adhérences et la gêne de l’expansion vésicale.

Les présentations vicieuses, sans être la règle, oui été fréquemment notées, surtout la présentation de l’épaule, due au développement transversal de l’utérus et à son antéversion exagérée. Il est parfois impossible de corriger par une version externe cette mauvaise présentation.

Au moment du travail, la période de dilatation peut être fortement troublée parle rejet extrême du col en arrière ; elle l’est aussi, cela va sans dire, par la présentation vicieuse, surtout si les membranes viennent à se rompre prématurément. Toutefois, il ne faudrait pas noircir le tableau outre mesure, car les statistiques montrent qu’il y a 82p. lOOd’accouchem en t s sp o n t a n és .

Pendant la délivrance, on peut avoir des difficultés résultant de l’inertie et de l’antéversion extrême de l’utérus.

Pendant le post-partum on n’a jamais observé d’accidents sérieux, imputables à l’hystéropexie.

La mortalité fœtale est un peu plus élevée que dans les grossesses normales.

Traitement. — La prophylaxie des accidents que nous venons d enumérer s’impose à tous les chirurgiens, leur accord sur ce point est parfait. Tous actuellement tendent à substituer, toutes les fois que cela est possible, la ligamentopexie à l’hystéropexie proprement dite. Quand cette dernière paraît seule réalisable, tous cherchent à lais-

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

ser libre le fond et la plus grande partie de la face antérieure de l’utérus.

La femme enceinte qui a subi une hystéropexie doit être mise en garde contre les possibilités d’expulsion prématurée. Il faut lui conseiller le repos prolongé, surtout pendant les périodes correspondant aux règles. Les secousses, les trépidations doi\ent lui être épargnées ; il eu est de même des rapprochements sexuels fréquents.

Si l'utérus paraît irritable ou douloureux, quelques injections sous-cutanées de morphine sont indiquées. Il ne faut pas dépasser la dose de 3 centigrammes dans les 24 heures, mais i l est bon de répéter les injections toutes les trois heures. La morphine peut être donnée aussi en lavement aux mêmes doses et avec les mêmes intervalles.

Quand on constate une présentation transversale, il faut s'efforcer de la transformer par manœuvres externes en siège ou de préférence en sommet et de la fixer avec un bandage de fortune, composé d’une ceinture de flanelle et de coussins oblougs remplis de balle d’avoine ou de coton. La ceinture eutocique de Pinard assure une meilleure contention dans les cas où la présentation est difficile à maintenir.

\u moment du travail, il faut naturellement s’assurer que la présentation est restée normale et respecter soigneusement la poche des eaux jusqu’à la dilatation complète. Si le col est très en arrière et que la dilatation ne progresse pas à cause de cela, il faut accrocher la lèvre antérieure avec un doigt, la ramener et la maintenir en avant au moment des contractions jusqu’à ce que l’on constate les progrès de la dilatation.

A la dilatation complète, la version interne s’impose, si la présentation transversale n’a pu être réduite au cours de la grossesse ou au début du travail.

On compte les cas d’opérations césariennes nécessitées par l’attitude vicieuse de l’utérus, c’est là une éventualité qui pratiquement peut être considérée comme négligeable

TI1ERAPEUTI0ÜE OBSTETRICALE

ICTÈRE GRAVIDIQUE

L’ictère gravidique est unedes manifestations les plus importantes de l’hépato-toxémie. Les différentes variétés décrites par les classiques n’existent pas en réalité ; l'ictère n’est qu’un symptôme qui se présente sous des formes variables suivant les degrés d’altération de la cellule hépatique et suivant les lésions des autres organes de défense, du rein en particulier : « Le plus grand danger dans l’ictère, c’est l’imperméabilité rénale » (Bouchard).

L’ictère apparaît de préférence chez les primipares jeunes et à tous les âges de la grossesse, le plus souvent du quatrième au huitième mois.

Les symptômes qui le caractérisent sont-ils et persistentils peu accusés, ils donneront naissance à l’aifection connue sous le nom d' ictère bénin. Présentent-ils au contraire des caractères rapidement alarmants, ils constitueront les ictères graves. Enfin si à la bénignité du début succèdent des troubles graves avec terminaison mortelle, on se brome en présence d’un ictère aggravé.

Les ictères sont fréquemment précédés de troubles digestifs divers, parfois cependant ils débutent brusquement à la façon d’une maladie infectieuse .L’ictère est plus rarement le symptôme initial, mais quel que soit le mode de début, il constitue le signe capital de la période d’état dans l’ictère bénin. La coloration est très variable, elle varie du jaune soufre au jaune d’or, elle est surtout apparente au niveau de la conjonctive bulbaire et du plancher de la bouche.

En même temps les urines émises ont une coloration foncée jaune verdâtre ou acajou et la réaction de Gmelin dénote la présence de pigments biliaires. Leur quantité est parfois diminuée et il n’est pas rare d’\ trouver de l’albumine.

Les troubles digestifs sont constants: langue sale, anorexie, vomissements, constipation; 1rs matières fécales sont

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

alors dures, argileuses ; parfois cependant il y a diarrhée avec selles molles, liquides, verdâtres.

La région hépatique est souvent douloureuse el le foie est augmenté de volume.

Le pouls est habituellement ralenti, alors que la température est normale ou peu élevée, 38° environ.

Il n’est pas rare de constater en même temps que l’ictère d’autres manifestations de Fauto-intoxication gravidique: prurit, œdème, albuminurie, etc.

Dans cette forme la guérison est habituelle.

Ictères graves. — Dans l’ictère grave le symptôme « ictère » lient une place beaucoup moins importante; ce qui domine, ce sont les s\ mptômes généraux, frissons, lièvre, abattement. céphalalgie, insomnie, et les symptômes digestifs, anorexie, langue sale, vomissements.

Le pouls est toujours rapide, la température au contraire varie, elle est tantôt normale, tantôt supérieure ou inférieure

Les hémorragies se manifestent sous forme d’épistaxis, d’hématémèses, de purpura et de métrorragies pouvant déterminer l’expulsion de l’œuf. Les troubles nerveux sont constants, céphalalgie, délire, coin disions, coma.

Cet te forme est très grave, la mort en est la terminaison habituelle et rapide, alors que la guérison est fréquente dans l’ictère bénin.

Traitement. — foule femme présentant des antécédents hépatiques ou des manifestations de l’auto-intoxicateur gravidique doit être soumise à un régime sévère et être l’objet d’une surveillance constante.

Il faudra la soumettre au régime lacto-végétarien, examiner fréquemment ses urines au point de vue qualitatif et quantitatif, lui ordonner des doses faibles mais répétées de calomel, o, o5 centigrammes tous les soirs, et des lavages quotidiens de l’intestin.

En cas d’ictère, l’alimentation sera purement hydro-lactée, on prescrira tous les jours de grands lavements d’eau bouil-

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE 4SI

lie froide, des inhalations d’oxygène, 30 li lies dans les heures, des injections sous-cutanées d’huile camphrée à 1 p. 10, l centimètre cube par jour.

L’hyperthermie est combattue par les bains tièdes, l’hypothermie par une température élevée dans la chambre et des boules d’eau chaude dans le lit de la malade; on combattra l’adynamie par une potion à l’acétate d’ammoniaque :

Acétate d’ammoniaque 4 grammes

Extrait de quinquina 2 —

Sirop — 120 —

à prendre par cuillerées à potage dans les vingt-quatre heures, et les hémorragies par des boissons acidulées, limonade tartrique ou citrique. L ’ergotine est absolument contre-indiquée tant quel’utérus n’est pas vide. 11 ne faut y recourir après la déliv rance qu’à la dernière extrémité, après s’être assuré qu’il ne reste rien dans la cavité utérine. Quant à la provocation de l’accouchement, il faut la mettre en œuvre dans les ictères dits bénins lorsque le pouls se maintient au-dessus de lOOet lorsque les urines recueillies soigneusement pendant vingtquatre heures sont inférieures à 800 grammes.

Dans l’ictère grave l’évacuation utérine s’impose dès que le diagnostic est confirmé. Si le fœtus est viable, on peut ainsi espérer sauver et la mère et l’enfant, tous deux voués à la mort. Dans les premiers mois de la grossesse on donne à la femme quelques chances de guérison.