INERTIE UTÉRINE

L’incrlie utérine esl constituée par la perle non seulement de la contractilité, mais encore de la rétractili té de l’utérus, (pii esl alors comparable à un sac de toile mouillée; c’esl à peine si l’on le sent par le palper. Lorsque du sang s’accumule dans sa cavité, il se laisse distendre d’une façon pour ainsi dire indéfinie. C’est donc une véritable paralysie passagère de la fibre musculaire lisse.

L’inertie utérine peut dans une certaine mesure être prévue, quand on connaît les causes qui sont capables de la produire, causes que l’on peut ranger dans l’une des catégories suivantes : insuffisance fonctionnelle primitive du muscle utérin, longueur excessive du travail, intensité exagérée des contractions utérines, distension anormale et prolongée de l’utérus, intoxication (toxémie gravidique, chloroforme, oxyde de carbone, etc.).

Pratiquement c’est après l’accouchement, avant, pendant et après la délivrance que l’inertie utérine se manifeste avec ses redoutables conséquences.

Pendant l'accouchement il peut bien y avoir une contractilité insuffisante de l’utérus, mais la perte de la rétractilité, si elle existe à ce moment, ne peut se constater qu’au moment où l’utérus sera vidé de la partie la plus volumineuse de son contenu.

\ ce moment au lieu de sentir la matrice sous la forme d’un globe de consistance ferme (globe de sûreté de Pinard), la main qui palpe ne perçoit qu’une masse à contours indistincts, rappelant plus ou moins un paquet de chiffons mouillés et atteignant ou dépassant l’ombilic.

En présence d’une telle constatation, il faut se garder à tout prix de tenter la moindre manœuvre d’extraction du placenta soit par expression, soit par traction sur le cordon.

Traitement. — A. Avant et pendant la délivrance.

1° Si la femme ne perd pas de sang, si elle a un pouls calme, régulier, il n’y a qu’à attendre, et, le plus souvent, après une période de repos plus ou moins longue, l’utérus reprend sa tonicité et la délivrance se fait régulièrement. Il faut éviter le massage de l’utérus qui peut décoller le placenta, mais il \ a avantage à donner des injections vaginales à 48° qui provoquent les contractions utérines.

Intervenir plus tôt, c’est s’exposera décoller le placenta, qui obture les sinus béants et empêche tout suintement sanguin, c’est ouvrir les écluses à l’hémorragie la plus redoutable, la plus violente qu’on puisse observer en pratique obstétricale. Si le placenta ne se décolle pas sous l’influence des manœuvres d’extraction, il entraîne avec lui la paroi inerte à laquelle il adhère, il l in vagiue et produit l’inversion utérine avec toutes ses redoutables conséquences.

2° La femme présente des signes d’hémorragie, le sang coule à l’extérieur, parfois en très grande abondance, ou il s’accumule dans l’utérus en le distendant, le pouls s’accélère, atteint, puis dépasse 100, la face pâlit. On voit alors se dérouler le cortège habituel des hémorragies : lipothymies, bâillements, vertiges, troubles de la vue, bourdonnements d’oreille, agitation, soif d’air, sensation de mort prochaine.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

11 laut dans ce cas, le plus rapidement possible, arrêter I hémorragie et parer à la syncope. Si la malade saigne, c’est que le placenta est décollé.

Cependant il faut penser aux autres causes d’hémorragie apres 1 accouchement ; les déchirures du col ou du vagin, les ruptures de varices vulvaires peuvent saigner abondamment, il faut donc faire rapidement un diagnostic différentiel. Si l’utérus est relâché et mou, c’est lui qui est en cause, s’il est dur et bien contracté, le sang vient de plus bas.

Supposons qu’il vienne du corps utérin, il faut vider rapidement l’utérus de son contenu par introduction totale delà main (délivrance artificielle) dans la matrice; le contenu c’est le placenta et une plus ou moins grande quantité de caillots. 11 esl nécessaire que la cavité soit entièrement et rapidement vidée. La main doit rester dans celte cavité, servir de. guide à une injection utérine à 48° (la limite de ce (pic l’on peut supporter sans se brûler) et masser intérieurement l’utérus, pour n’en sortir <pie quand elle le sentira se rétracter de toute part sur elle. L’autre main pratique un massage extérieur de l’organe et au besoin le comprime sur la main intérieure.

Presque simultanément la malade a été couchée horizontalement; on peut, si c’est nécessaire, faire placer des briques, des livres ou des cales quelconques sous les pieds du lit, des aides improvisés ou non font suivant les cas des injections d’ergot inc (1 à \ grammes), d’huile camphrée, d’éther, de sérum artificiel ou se contentent de faire res-

pirer du vinaigre ou des sels anglais. Il faut toujours exécuter la compression de l’aorte abdominale qui permet de gagner du temps, d’abandonner un instant l’utérus, par exemple pour procéder à une injection intra-veineuse de sérum. Pour cette compression la main de l’aide est mise en place par la main libre de l’opérateur, une fois posée elle ne doit plus bouger jusqu’à nouvel ordre, on s’assurera en palpant les fémorales que le pouls est supprimé.

Quand on le peut, il est bon de pratiquer un tamponne-

TH ÉRAHEUTIQUE OBSTETRICA LE

meut serré de la cavité utérine, mais seulement quand la contractilité commencera à se réveiller ; jusque-là ce sont les injections chaudes et le massage intus et extra qui doivent être mis en œuvre, la gaze stérilisée ou antiseptique en longues mèches de plusieurs mètres de long est ce qui convient le mieux pour le tamponnement. On a tout à fait renoncé aux tampons en queue de cerf-volant d’autrefois.

Quand rulérus est bien rempli, on fait un tamponnement vaginal qui sert surtout à maintenir le premier.

B. Inertie après la délivrance. — Les chances d’inertie diminuent à mesure que le temps s’écoule, deux heures après l’expulsion du placenta, l’inertie utérine est exceptionnelle.

Après la délivrance la femme doit avoir la tête basse, l’accoucheur palpera fréquemment l’utérus, s’assurera de sa consistance et de son volume, surveillera le faciès de l’accouchée, prendra fréquemment le pouls, examinera le pansement vulvaire, si la femme accuse une sensation d’écoulement. La vessie doit être vidée et au besoin sondée, si elle ne l’a pas été avant la délivrance.

Malgré un utérus ferme et globuleux du sang peut cependant s’accumuler en quantité notable dans le segment inférieur sans s’écouler au dehors, il peut en résulter des signes inquiétants d’hémorragie interne. Il y a souvent alors des coliques utérines plus ou moins violentes.

Dans l’inertie utérine après la délivrance les indications thérapeutiques sont identiques ; bien que le délivre ne soit plus dans l’utérus, il faut cependant introduire la main dans cet organe pour le vider complètement des caillots qu’il renferme. Tout caillot retenu dans la cavité utérine crée un appel à l’hémorragie, c’est pour cette raison que quelques accoucheurs proscrivent l’ergotine qu’ils accusent de favoriser cette rétention. Nous ne pensons pas qu’il y ait lieu de renoncer à ce précieux agent, dont l’action sur la fibre utérine est incontestable, mais, bien entendu, il ne faut l’employer que lorsque l’utérus est complètement vide. On peut

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

même en faire usage pour prévenir l’inertie après la délivrance, quand les circonstances obligent impérieusement le médecin à quitter prématurément sa cliente, mais c’est là une conduite d’exception qu’il faut se garder de généraliser.

Après l’évacua lion de l’utérus et l’injection d’ergoline, c’est toujours au massage et à l’injection chaude qu’on s’adressera pour réveiller la rétractilité du muscle. Le tamponnement ne sera pratiqué qu 'après avoir obtenu celle rétractilité. Nous n’insistons pas sur la thérapeutique générale de l’état hémorragique, dont nous avons suffisamment parlé et que l’on trouve exposée à l’article hémorragie.

G. Enfin on a signalé l’inertie utérine pendant les suites de couches pour expliquer l'inversion utérine spontanée que l’on peut observer pendant cette période. L’extrême rareté de cette complication nous dispensera d’insister davantage sur ce point.

Nous ne saurions trop répéter en manière de conclusion 1rs points suivants :

1" Il faut savoir prévoir et, dans une certaine mesure, prévenir l'inertie en observant el en traitant rationnellement les cas dystociques qui peuvent se présenter.

2° Il faut s’abstenir de toute manœuvre intempestive pendant la période de délivrance et en particulier de toute extraction hâtive du placenta.

.‘1° Il ne faut jamais quitter une accouchée dans les deux heures qui suivent la délivrance à moins qu’on ne laisse auprès d’elle une garde expérimentée.

INFECTION AMNIOTIQUE

Le liquide contenu dans la cavité de l’œuf reste habituellement stérile, car il est protégé à la fois par les membranes ovulaires et par le bouchon muqueux du col. Lorsqu’il vient à s’infecter, c’esl qu’il existe au niveau du sac mem-