THÉRAPEUTIQUE O B ST ET R I CA L E
lement péritonéal du grand bassin ; la cavité pelvienne semble murée à sa partie supérieure. Ces lésions sont le reliquat d’une ancienne pelvi-péritonite ou d’une péritonite localisée.
L’intervention sera précédée d’une évacuation complète du rectum et de la vessie. L incision sous-ombilicale est suffisante pour donner du jour.
Vprès avoir placé l’opérée en position de Trendelenburg, l’épiploon est dégagé et au besoin seul ion né, s’il a contracté des adhérences, avec les organes voisins, puis on le relève. Les anses inleslinales sont libérées de préférence avec les doigts ou axec un instrument mousse, ciseaux fermés, sonde cannelée ; dans certains cas une dissection avec un instrument tranchant est nécessaire, il faut alors agir avec douceur et avancer millimètre par millimètre.
L'intestin libéré est sorti du petit bassin, refoulé dans la direction du diaphragme et protégé par de larges com-
presses.
Après s’ètre assuré que l’utérus est libre de toute adhérence, particulièrement du côté de la vessie et du rectum, on glisse les doigts entre la matrice et la face antérieure du rectum pour empaumer son fond et une partie de sa face postérieure et on l’entraîne en haut et en avant.
Ce dégagement terminé, il faut passer une inspection rigoureuse de toute la surface extérieure de l’utérus, et plus spécialement des régions sur lesquelles siégeaient les adhérences. Celles-ci sont en effet le point de départ fréquent d’un suintement sanguin en nappe souvent abondant qu’il faut arrêter au moyen du thermocautère chauffé au rouge
sombre.
On peut se contenter de cette réduction et refermer l’abdomen par trois plans de suture après une toilette rigoureuse du péritoine. Il est plus prudent cependant d’assurer la réduction par une intervention très simple, le raccourcissement des ligaments ronds dont l’anse sera fixée au niveau de l’angle inférieur de la plaie abdominale.
THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE
La môle hg datif orme nécessite la laparotomie suivie de l’hy stéréotomie abdominale totale ou subtotale chaque fois qu’on constate au cours du curage digital ou de l’exploration de la cavité utérine succédant à l’expulsion d’une môle un envahissement du tissu musculaire de l’utérus par les villosités choriales. C’est la meilleure prophylaxie du décidume malin. L’indication est encore plus pressante dans les cas de perforation de la paroi utérine au cours d'un curage digital ou d’un curettage.
La même intervention est souvent nécessai re dans les ruptures de r utérus pendant la grossesse, qu’elles soient traumatiques, plaies par armes à feu, par instrument piquant et tranchant, par coup de corne d’animal, par tentative d’avortement criminel, ou qu'elles soient spontanées, ce qui est rare pendant la gravidité.
Ces dernières peuvent se rencontrer dans le cas d’insertion de l'œuf au niveau de l'angle, grossesse angulaire , ou dans le cas de mal formation utérine.
1 i) accident, <pii a été signalé à plusieurs reprises dans ces dernières années, est la torsion du pédicule d’un fibrome sous-séreux. Le pédicule sectionné, le tissu utérin est suturé au catgut et la grossesse peut continuer son cours. Dans la plupart des observations publiées, le diagnostic véritable n’a été reconnu qu’au cours de l’intervention, car on avait cru à la torsion du pédicule d’un kyste de l’ovaire.
L’hémorragie rétro-placentaire détermine parfois chez la femme des accidents suraigus, qui nécessitent une évacuation utérine immédiate : la douleur abdominale est très vive, le pouls est pe l i l et ex trêmement rapide, quelquefois à peine perceptible, le faciès est altéré et d’une pâleur de cire. Le segment inférieur et le tissu cervical donnent dans certains cas une sensation d’empâtement et même de dureté ligneuse comparable à celle que Pinard a décrite au niveau du corps. Toute tentative de dilatation manuelle ou instrumentale paraît non seulement ne devoir donner aucun résul-
THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE
tat, mais encore être dangereuse pour le tissu utérin. Il n’existe qu'une seule chance de sauver la femme, l’enfant n’entrant plus en ligne de compte, car il est mort, c’est la laparotomie immédiate suivie de la césarienne conservatrice.
Enfin dans certaines hémorragies graves déler minées par une insertion du placenta sur te segment inférieur nous n’hésiterions pas à recourir à la même intervention, si les jours de la femme étaient en danger malgré la mise en pratique du traitement classique: déchirure large des membranes, injections vaginales à 50°, injections souscutanées de sérum artificiel, inhalations d’oxygène. Cet accident pourrait se rencontrer dans le cas de placenta recouvrant tout l’orifice cervical interne (placenta prœvia proprement dit), variété extrêmement rare, mais possible.
Chaque fois qu’une intervention abdominale doit être pratiquée pendant la grossesse, dans le but de sauvegarder cette dernière, il est nécessaire de recourir à la morphine. Une première injection sous-cutanée de 1 centimètre cube
d’une solution à 1 p. 100 sera faite immédiatement avant l’opération, et une deuxième sera pratiquée lorsque la malade sera ramenée dans son lit. On devra les continuer pendant les trois ou quatre journées suivantes à la dose d’une à deux injections par jour suivant lès circonstances. V la moindre menace de contractions utérines, il faudrait y ajouter les lavements laudanisés, 20 à 25 goutles de laudanum pour 60 grammes d’eau bouillie tiède.
