PENDANT LE TRAVAIL
L’influence des kystes de l’ovaire sur l’accouchement est bien différente suivant que la tumeur est tout entière dans l’abdomen ou qu elle est contenue en totalité ou en partie dans la cavité pelvienne.
I. — Dans le premier cas, tumeur abdominale, el le ne crée presque jamais un obstacle grave à l’accouchement, et, en supposant qu’elle détermine une difficulté dans l’expulsion du fœtus par suite de l’obliquité ou de l’inertie de l’utérus, il sera toujours facile de recourir à une intervention simple pour extraire le fœtus, version ou application de forceps suivant les conditions obstétricales.
La laparotomie suivie de l’ovariotomie n’est indiquée dans ces circonstances que s’il survenait des troubles respiratoires ou cardiaques graves.
II. — Dans le cas où le kyste est en totalité ou en partie seulement contenu dans U excavation pelvienne , il faut toujours se comporter comme si l’accouchement devait être impossible et par conséquent avoir tout prévu pour pratiquer rapidement une laparotomie au cours du travail, il y aura même avantage à ne pas attendre, si l’on s’est assuré par un examen très attentif que le kyste a un volume suffisant pour s’opposer à la descente du fœtus, qu’il a contracté des adhérences l’empêchant d’être refoulé dans la cavité abdominale et qu’cnfin il a une consistance ne lui permettant pas de se laisser aplatir. Intervenir hâtivement dans ces conditions fait courir moins de risques à la mère cl à l’enfant que d’attendre d’avoir la main forcée.
Dans l’intérêt de l’un et de l’autre, il faudra en effet éviter l’ extraction du fœtus par les voies naturelles chaque fois qu’elle n’est jugée possible qu’au prix de violences aveugles. Nous rejetons donc l’application de forceps et l’extraction manuelle, après ou sans version suivant la présentation, si ces modes d’extraction doivent entraîner des difficultés dan-
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gereuses. Il est bien préférable à l’heure actuelle de recourir d’emblée à la laparotomie, si elle peut être pratiquée dans de bonnes conditions opératoires, soit pour lever l’obstacle, extirpation du kyste, soit même pour extraire l’enlant au moyen de l’opération césarienne suivie ou non de l’ovariotomie immédiate.
Malheureusement cette conduite idéale ne peut pas toujours être mise en œuvre, parce que le temps presse de terminer l’accouchement et que rieu n’a été préparé en vue d’une intervention de cette importance. Aussi sommes-nous obligés de passer en revue d’autres procédés thérapeutiques qui peuvent rendre de grands services, mais qui ne doivent être considérés que comme des méthodes de fortune et comme un pis aller.
Nous rangeons dans cette catégorie le refoulement du kyste pratiqué au moyen de deux doigts ou de la main entière introduite dans le vagin et dans l’intervalle des contraclions. Cette manœuvre, toujours douloureuse, ne sera tentée qu’après anesthésie; elle sera douce, lente et continue, elle peut être favorisée par la position de Trendelenburg. Si l’on réussit, il faut attendre que le pôle fœtal inférieur vienne boucher l’entrée du bassin avant de retirer la main, et souvent il y a avantage à terminer aussitôt l'accouchement à l’aide de la version ou d’une application de forceps.
Éprouve-t-on un échec, il reste comme dernière ressource dans cet ordre d’idée la ponction ou Y incision de la tumeur faisant saillie dans le vagin. Ces deux interventions seront précédées des soins antiseptiques d’usage : savonnage du vagin et grande irrigation. La ponction doit être préférée, mais elle ne donne pas toujours le résultat attendu, car le kyste est souvent multiloculaire ou renferme un contenu épais el même en partie solide (kyste dermoïde). On a bien conseillé dans ce cas de faire chauffer le trocart et de le maintenir à une température élevée au moyen d’injections vaginales ou de compresses imprégnées d’eau chaude, mais ces moyens sont souvent illusoires en pratique et c’est à Y incision qu’il
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faut alors s’adresser. Celle-ci sera pratiquée au niveau du point le plus saillant et le plus déclive, on incisera d’abord la paroi vaginale, puis la paroi du kyste, le contenu sera évacué à l’aide du doigt ou d’une curette mousse, si le contenu est épais, et la poche sera ensuite largement irriguée. Dans le cas où il y a impossibilité delà disséquer de suite et de l’enlever, on fermera complètement la solution de continuité par des points de suture, les fils seront passés dans la paroi kystique el dans la paroi vaginale. L’obstacle étant levé, on laisse l’accouchement se faire spontanément ou on le termine par une intervention. Après la délivrance, on enlève un ou deux points de suture afin de placer un gros drain dans la poche ou de la bourrer avec de la gaze antiseptique, qui devra être renouvelée tous les jours, une large irrigation intra-kystique est pratiquée à chaque pansement. Dans le plus grand nombre de cas, une intervention radicale devra être pratiquée plus tard, soit à la fin de la période puerpérale, soit après le retour de couches. Parfois cependant l’incision suivie de marsupialisation a suffi pour amener une guérison lente, mais complète.
Nous n’avons envisagé jusqu’ici que le cas où l’enfant était vivant ; lorsque celui-ci est mort et que le kyste s’oppose à son expulsion, la conduite à tenir est simplifiée. On cherchera à extraire le fœtus à l’aide d’une opération mutilatrice, basiotripsie, embryotomie, mais à la condition que les manœuvres ne fassen t courir aucun risque à la mère, sinon il serait préférable de s’adresser également à la voie abdominale.
