TH K R A P EUT IQ U E O B ST ET RI CA L I Z

tout son trajet dans les tissus l’aiguille ne doit pas êfcçp aperçue. On fera ainsi une série de points de suture superposés et étagés de centimètre en centimètre, le dernier point sera placé au nivêau de l’angle inférieur ou anal de Ja plaie. ; .

Les déchirures complètes du périnée exigent une technique spéciale, chaque lambeau présente la forme ddm triangle, dont les trois côtés vaginal, périnéal et recto-anal sont indépendants, alors que dans la déchirure incomplète le côté recto-anal est commun aux deux triangles et for nie le fond de la plaie. On commence par rétablir le calibre du rectum par des points de suture de la paroi rectale avec de fines aiguilles courbes et du catgut n° 2. Ou peut faire soit un surjet, soit de préférence des points séparés et très rapprochés, tous les demi-centimètres environ. Le point le plus éloigné de l’anus doit être placé exactement au niveau de l’angle supérieur de la plaie rectale.

On agit de la même façon pour reconstituer la paroi vaginale postérieure ; il reste ensuite à suturer le périnée proprement dit. Dans cette variété de déchirures, tous les muscles du périnée ont été séparés par le traumatisme, les constricteurs de la vulve sont entraînés du côté de la symphyse, les transverses du côté des ischions, les fibres anovulvaires du releveur de l’anus se sont écartées, enfin le sphincter externe de l’anus est revenu sur lui-même et s’est porté en arrière du côté du raphé ano-coccygien. Il est donc nécessaire de donner à l’aiguille une orientation qui varie suivant la situation des muscles qu’elle doit accrocher. C’est ainsi qu’au niveau de l’angle supérieur de la plaie, l’aiguille, au moment de son introduction, aura sa concavité tournée \ers la vulve et la pointe plus élevée (pie le chas, tandis que, dans son trajet moyen, pointe et chas seront dans le même plan transversal; au moment de la sortie on devra redonner à l’aiguille une nouvelle direction verticale avec la pointe dirigée en haut.

Pour le rapprochement des transverses, il faut orienter

THERAPEUTIQUE OBSTETR I CA LE

l’aiguille comme nous l’avons indiqué dans le paragraphe précédent.

Enfin, pour reconstituer le sphincter anal, on doit enfoncer l’aiguille, tenue dans un plan sagittal la pointe en haut, dans les tissus situés à gauchi' de l’orifice anal, puis passer en avant de l’anus et venir ressortir à droite de cet orifice en dirigeant de nouveau l’aiguille verticalement, mais avec la pointe regardant en bas.

La suture terminée, on enlève le tampon vaginal, on fait de nouveau une injection et on lave avec prudence la région périnéale. On introduit une valve ou en son absence l'index gauche dans le vagin; avec un tampon monté on enlève le liquide qui aurait pu rester au fond de ce conduit, puis on y glisse une mèche de gaze antiseptique. La plaie superficielle est touchée à la teinture d’iode, puis saupoudrée de dermatol ou d’aniodol et recouverte de gaze antiseptique et d’une lame épaisse et large de coton hydrophile; le toutesl maintenu en place par un bandage en T. Les membres inférieurs seront rapprochés et attachés à l’aide d’une serviette fixée au-dessous des genoux.

L’accouchée est ensuite replacée sur son lit. Pour éviter le contact trop prolongé des lochies avec la plaie vaginale ou périnéale, on devra donner des injections matin et soir et profiter de ce moment pour faire uriner la malade.

Il est prudent d’essuyer avec douceur les régions suturées avant de les recouvrir du pansement, poudre de dermatol ou d’aniodol, gaze et coton hydrophile.

Si la miction spontanée est impossible, il faut recourir matin et soir au cathétérisme pratiqué avec toutes les précautions antiseptiques habituelles. Une toilette vulvo-périnéale et un nouveau pansement superficiel devront être faits dans le courant de la journée autant de fois qu’il y aura eu de besoins naturels, mictions ou garde-robes.

Un grand nombre de praticiens ont pour habitude, après une périnéorraphie, de constiper leurs opérées pendant plusieurs jours en leur faisant prendre des opiacées. Cette con-

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duite présente certains inconvénients : elle expose l'accouchée à des accidents fébriles d’origine stercorémique, accidents qui ne sont pas rares après un accouchement normal; d’autre part, l’expulsion de matières fécales dures et volumineuses peut faire éclater les points de suture, même au bout de cinq à huit jours. Nous avons obtenu de meilleurs résultats en suivant la technique suivante: le lendemain de l’accouchement F opérée prend le soir un laxatif, de préférence une poudre laxative, et le matin suivant un lavement de 250 grammes d’huile stérilisée. Après l’évacuation on fait passer dans le rectum un demi-litre à un litre d’eau bouillie boratée tiède. On continue les jours suivants à veiller au bon fonctionnement de l’intestin en prenant les mêmes précautions ; de cette façon on obtient des selles liquides ou semi-liquides qui n’ont aucune influence fâcheuse sur les sutures.

La température de l’opérée est prise matin et soir dans la bouche ou dans Faisselle; dans le cas où le thermomètre atteindrait ou dépasserait 38°, il faudrait aussitôt examiner très attentivement toute la région suturée.

Si la plaie a un bon aspect, on enlèvera les deux tiers des crins de Florence le huitième jour ; quant aux catguts, on n’a pas à s’en occuper, ils se résorbent spontanément.

Dans certaines circonstances, on peut être obligé d’enlever les crins de Florence avant la date habituelle, tantôt parce que la région traumatisée est le point de départ d’accidents inflammatoires, tantôt parce qu’un œdème considérable se produit. Dans le premier cas, le périnée devient rouge et douloureux, la malade accuse à son niveau une sensation de constriction souvent accompagnée d’élancements; l’application de pansements humides chauds suffisent souvent à arrêter l’infection. Si, au contraire, celle-ci continue à évoluer, la rougeur et la tuméfaction s’accentuent, la douleur devient plus intense, ou bien les lèvres de la plaie se recouvrent de fausses membranes grisâtres, il faut alors ne pas hésiter à faire sauter tous les points de

ttfs

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suture eL à écarter les

surfaces orientées afin de les trans-

former en une plaie largement ouverte qu’il sera plus facile de nettoyer et de panser à plat.

Dans d’autres cas c’est un œdème blanc mais considérable qui apparaît peu de jours après l’intervention; en général, cet œdème ne reste pas limité aux régions suturées, il gagne les grandes lèvres et les parties voisines ; les fils menacent alors de couper les tissus au milieu desquels ils disparaissent, si on ne les sectionne pas rapidement.

Au moment de l’enlèvement des fils à la date normale, il n'est pas rare de constater à leur niveau des sillons plus ou moins profonds et même de véritables cratères, il suffit de toucher avec un peu de teinture d’iode ces légères pertes de substance pour les voir se combler rapidement. Très souvent aussi il existe sur la ligne périnéale des bourgeons charnus ou des excroissances ayant l’aspect de papi Homes ; il n’y a pas à s’en préoccuper, ils s’atténuent peu à peu et ils finissent par disparaître spontanément.

La périnéorraphie immédiate n’est pas toujours suivie de succès bien que toutes les précautions antiseptiques aient été prises et que la technique opératoire ait été suivie rigoureusement. L’absence de réunion des lèvres de la plaie peut tenir à des causes multiples dont les principales sont : la mauvaise qualité des tissus, qu’on rencontre chez les albuminuriques, chez les primipares Agées et chez les femmes dont le périnée a été longtemps en contact avec la tête fœtale ; l’infiltration secondaire des téguments, dont la circulation est gênée par la constriction des fils; la suppuration sans retentissement général. Au moment de l’enlèvement

des points de suture on est tout étonné de voir chaque lèvre se porter en dehors et être recouverte d’une fausse membrane jaunâtre. 11 faut signaler également la persistance dans la plaie de lambeaux sphacélés, qui auraient dû être ébarbés et qui ont joué le rôle de corps étrangers ; citons enfin les opérations pratiquées trop tardivement, c’est-à-dire au bout de douze à quinze heures.

TilEKAPKUTIQÜÈ OBSTETRICALE

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Il arrive aussi que le résultat obtenu est incomplet, il y a seulement réunion partielle; clans cette variété tous les degrés peuvent se rencontrer. Les parties supérieures ont pu se désunir, on se trouve alors en présence d’une déchirure incomplète qu’il sera facile de réparer secondairement ; si, au contraire, la région voisine de la vulve est seule consolidée, il existe un pont cutané limitant une fistule vaginopérinéale ; il est souvent nécessaire de faire sauter la bride cutanée pour reconstituer le périnée, comme on le fait dans la déchirure centrale. Enfin, dans les ruptures complètes, le périnée cutané peut avoir repris, mais il y a absence de réunion au niveau de la cloison recto- vaginale sur une étendue variable. Celle-ci peut parfois guérir spontanément avec le temps, mais le plus souvent elle nécessite une intervention cfordre chirurgical.

Périnéorraphie immédiate secondaire. — La périnéorraphie immédiate secondaire est Y opération pratiquée dans les quinze jours qui suivent l’accouchement, d’ordinaire du huitième au quinzième. Elle n’est possible qu’à la condition <pie les suites de couches soient apyrétiques, que les lochies ne soient ni fétides, ni purulentes, ni trop abondantes, que l’état général soit bon et que localement la plaie ail une belle apparence; ce qui équivaut à dire qu’elle est contreindiquée dans f infection générale et locale.

On doit y avoir recours chaque fois qu’on aura du différer la périnéorraphie immédiate soit à cause d’un mauvais état général, faiblesse extrême, tendance syncopale, crises éclamptiques, soit à cause d’un mauvais étal local, œdème et thrombus périnéo-vulvaires. Le périnée déchiré peut aussi n’avoir pas été réparé sans raison et cela par ignorance ou par impéritie de la personne qui a fait l’accouchement.

four pratiquer la périnéorraphie immédiate secondaire on prendra certaines précautions préparatoires. L’avantveille du jour choisi pour l’opération on purgera la femme; la veille on rasera avec soin la région vulvo-périnéale et on appliquera ensuite un pansement humide maintenu par un

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bandage en I . Les instruments seront les mêmes que ceux déjà énumérés, on y ajoutera des ciseaux courbes et une curette tranchante. On aura décidé d’avance le mode d'anesthésie auquel on préfère avoir recours ; si les dégâts sont considérables, l’anestliésie générale est obligatoire; si, au contraire, ils sont peu importants, on se contentera de 1 anesthésie locale. Pour cela on s’adressera à la cocaïne ou a la stovaïne soit en application directe au moyen d’un tampon imbibé d’une solution à 1 p. 50 ou même 1 p. 20 et laissé au contact de la plaie pendant 5 à 10 minutes, soit en injections sous-cutanées; dans ce cas, on se sert d’une solution à 1 p. 100. Chaque piqûre doit être faite non pas perpendiculairement à la surface cruentée, mais parallèlement à cette surface en commençant par la partie supérieure, voisine de la vulve ; la première piqûre seule est douloureuse, les suivantes ne doivent pénétrer dans les tissus qu’en profilant des zones déjà anesthésiées.

L’anesthésie obtenue, on place la femme en position obstétricale, on fait le cathétérisme vésical, on donne une injection vaginale antiseptique et on lave avec la même solution et du savon la région vulvo périnéale, qu’on protège ensuite avec de grandes compresses stérilisées ou avec des serviettes bouillies. Le premier temps de l’opération consiste à exciser les bourgeons charnus soit avec la curette, soit avec les ciseaux, puis à racler avec soin toutes les surfaces qui doivent être réunies ; on insistera particulièrement sur les bords et sur l’angle inférieur où un commencement d’épidermisation a pu se produire. Lorsqu’on a ainsi obtenu deux plaies cruentées, on fait la suture parle procédé déjà décrit à propos de la périnéorraphie immédiate. Les soins consécutifs sont les mêmes et la convalescence de la femme sera d’autant moins retardée qu’on sera intervenu plus tôt après l’accouchement.

Nous laissons de côté la périnéorraphie tardive qui n’appartient plus à la période obstétricale et qui rentre dans le domaine de la gynécologie.

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PHLEGMATIA ALBA DOLENS

La phlegmatia alba dolens est une localisation infectieuse de la puerpéralité ; tantôt elle en est la seule manifestation, tantôt elle survient après d'autres accidents de même ori-

gine.

Elle apparaît en général à la lin de la troisième semaine qui suit l’accouchement après une période des suites de couches plus ou moins fébriles ; parfois il n’y a eu qu’une ou deux élévations de température.

Le premier signe est accusé par la malade, c’est la douleur qui survient brusquement soit dans le mollet, soit au niveau du pli de l’aine, le plus souvent du côté gauche. Cette douleur peut persister pendant quelques jours, elle est d’intensité variable, tantôt sourde, tantôt vive, continue ou intermittente, elle est exaspérée par le moindre mouvement et par la pression même légère. Suivant de près la douleur, quelquefois la précédant apparaît l'œdème , qui débute par la racine du membre ; d’abord peu appréciable, il devient assez rapidement considérable. Le membre atteint paraît affaissé sur lui-même, étalé, il est lisse, luisant, blanchâtre, l'épiderme est transparent el laisse voir les veines superficielles dilatées.

Pour déterminer le godet, caractéristique de l’œdème, il faut appuyer lentement, progressivement et longuement au niveau des malléoles et de la face interne du tibia.

La palpation du trajet de la veine douloureuse doit même être évitée, car une pression légère du vaisseau peut délacher un fragment du caillot et déterminer une embolie.

La température du membre est généralement augmentée dans les premiers jours, puis diminuée. Les phénomènes généraux sont très variables; au début de l’affection, la température s’élève à 38°, 39° et même 40°, le pouls est fréquent, le faciès est pâle.

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Pendant la période d’état, on constate de l’hydarlhrose du genou, qui distend les culs-de-sac synoviaux et augmente la déformation du membre.

Dans les infections graves, il n’est pas rare de voir la phle gmatia atteindre le membre opposé.

La guérison au bout de trois à quatre semaines peut être complète; parfois cependant l’œdème persiste et le membre inférieur est déformé. C’est dans ces cas ([n on constate des troubles trophiques du système cutané, la peau est sèche, les poils se développent et les ongles s’hypertrophient.

Le gros danger de la phlegmatia est Y embolie qui se produit habituellement à propos d’un mouvement. Suivant le volume du caillot, l’embolie détermine soit la mort plus ou moins subite, soit un foyer d’apoplexie pulmonaire.

La phlegmatia alba dolens est parfois annoncée par de petites embolies pulmonaires ayant comme point de départ une phlébite des veines péri-utérines.

Traitement. — Vu point de vue prophylactique, il est prudent de ne pas laisser se lever à la lin de la troisième semaine les accouchées, qui ont eu des suites de couches pathologiques et particulièrement celles qui ont présenté des petites embolies pulmonaires. Le lever ne sera permis qu’à la fin de la quatrième semaine après une exploration attentive de tout le système veineux des membres inférieurs.

Le traitement de la phlegmatia consiste à maintenir la femme au repos absolu au lit dans la position horizontale et à immobiliser le. membre malade. Celui-ci sera placé avec précau tion dans une gout tière bien matelassée de ouate ou sur un coussin de balle d’avoine, le pied dépassant le coussin et maintenu à un niveau plus élevé que la racine du membre.

Lorsque l’œdème est considérable, ou appliquera sur le membre des compresses imbibées de la solution suivante cl recouvertes d’un taffetas chiffon :

* Chlorhydrate d’ammoniaque à saturation.

Ces compresses seront renouvelées matin et soir et enlevées

thérapeutique obstétricale <583

dès que l'on verra apparaître sur les téguments des petites vésicules.

Ces compresses peuvent être remplacées par l’application surtout le membre d’une légère couche de pommade au collargol recouverte de coton hydrophile :

Argent colloïdal 10 grammes.

l;anolin,v ■ ! àà 2B -

On calmera la douleur pendant la période du début par des injections sous-cutanées de morphine ou par le chloral à l’intérieur, deux à trois cuillerées de sirop dans les \ ingtquatre heures.

Le régime lacté sera ordonné pendant la période fébrile, puis l’ alimentation sera normale, mais les aliments seront privés de sel, tant quel’œdème persistera.

On veillera au fonctionnement quotidien de l'intestin à l’aide de laxatifs et de lavements.

Le massage léger ne sera mis en œuvre que trois semaines après la disparition de toute élévation fébrile, la température étant prise trois fois par jour.

On permettra à la malade de laisser pendre les membres inférieurs hors du lit au bout d’un mois, d’abord pendant un quart d’heure, puis pendant une demi-heure, en évitant la flexion de la cuisse sur le bassin. On fera suivre chacune de ces séances d’un massage et de manipulations articulaires pour éviter les ankylosés. Ce n’est que du 35e au 40e jour qu’on commencera les mouvements de flexion de la cuisse sur le bassin et qu’on autorisera la position assise' dans le lit.

Avant de permettre le lever, on ordonnera à la malade de porter un bas élastique avec cuissard. La marche sera chaque jour plus longue et elle sera suivie d’une séance de massage plus accusé.

Pendant la convalescence les stations debout ou même assises trop prolongées seront interdites; l’alimentation sera surveillée : la viande ne sera permise qu’à un des repas, et

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on défendra Le café et l’alcool ; l’intestin devra fonctionner tous les jours.

Si la phlébite laisse des traces après plusieurs mois, on conseillera un traitement à Bagnoles de l’Orne, comprenant la cure thermale et l'effleurage des veines.