T 1 1 ÉRAEEUTJOU E O U ST ET R 1 CALE

frissons, vomissements, et par des signes locaux : fétidité des lochies, absence de rétraction et mollesse de l'utérus, sensibilité au niveau du fond, des cornes et des bords de cet organe, parfois même douleur abdominale généralisée, météorisme, etc.

Hémorragies et phénomènes infectieux ne s’excluent pas l’un l’autre, ils coexistent fréquemment, c’est là un fait qu’il ue faut pas oublier.

Enfin il existe une troisième variété clinique, dans laquelle la rétention placentaire est tolérée et qui ne se manifeste par aucun signe immédiat. Le placenta ou plus ordinairement des débris placentaires restés adhérents à la paroi utérine ne saignent pas et ne s'infectent pas. Ce n’est que plus tard, parfois très longtemps après l’accouchement ou l’avortement, que des accidents éclatent : métrorragies le plus souvent. Il s’est constitué un polype placentaire ou un décidubme malin.

En présence de pertes utérines rebelles et persistantes il faut toujours penser à un avortement qui peut remonter à plusieurs mois et même être passé inaperçu ; l'interrogatoire révèle en effet que la femme n’a eu qu’un retard dans sa menstruation. N’ignorons pas non plus les cas où la femme se gardera bien de signaler un avortement déterminé par des manœuvres criminelles.

Traitement. — En clinique plusieurs cas se présen-

tent.

I. — La rétention placentaire est connue, la délivrance est incomplète : un ou plusieurs cotylédons manquent à la masse placentaire on les membranes sont déchirées et au niveau de la section s’aperçoit la tranche d’un ou de plusieurs vaisseaux. Dans la même catégorie doit être rangée la rétention

totale du placenta dans l’avortement, lorsqu’on a assisté à l’expulsion du fœtus. Eaut-il dans tous ces cas attendre l’expulsion spontanée ou l’apparition d’accidents qui forcent la main ? Non, sans aucun doute, l’intervention s'impose ; le curage digital sera pratiqué avec d’autant plus de

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succès qu’on aura tout son temps pour prendre les précautions d'usage.

II. — La rétention est ignorée, mais elle paraît probable par suite des accidents hémorragiques ou infectieux qui éclatent peu de temps après l’accouchement et l'avortement. Le premier temps de l'intervention sera l'exploration digitale de la cavité utérine, suivie de curage digital, si l’on reconnaît la présence de débris placentaires. Il est parfois nécessaire dans ce cas de terminer par un curettage ou un écouvillonnage et par un badigeonnage delà surface interne de l’utérus à la teinture d’iode.

III. — - Enfin les hémorragies tardives supposées dues à la rétention de débris placentaires anciens réclament une dilatation lente avec des tiges de laminaires ou rapide avec des bougies de Hégar suivie d’un curettage.

Nous laissons de côté le traitement général qui n’offre ici rien de particulier et qui est nécessité par l’état d’anémie ou par l’infection.

RETOUR DECOUCHES

Le retour de couches est la réapparition de la menstruation après un accouchement. Pour que cette fonction se rétablisse, il faut que la réfection de la muqueuse utérine soit complète. Celle-ci en effet a constitué pendant la grossesse la caduque maternelle, une partie de cette dernière est entraînée avec les membranes au moment de la délivrance et une autre partie a été éliminée peu à peu pendant les suites de couches en entrant dans la composition des lochies. La muqueuse totalement détruite en surface se reconstitue peu à peu pendant le post-partum, grâce à la persistance de cellules muqueuses au fond des culs-de-sac glandulaires. Celles-ci prolifèrent et se comportent comme de véritables greffes ; ce n’est qu’au bout de cinq à six semaines qu’elles ont recouvert toute la surface interne de l’utérus. A ce mo-

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ment la muqueuse utérine a donc retrouvé sa structure anatomique normale avec son fin plexus capillaire. Cette reconstitution anatomique est bientôt suivie de la réapparition de la menstruation.

C’est aux premières règles, qui surviennent après l’accouchement, qu’on donne le nom de retour de couches. Celui-ci apparaît d’ordinaire vers la sixième semaine, quelquefois beaucoup plus tard, deux mois et même plus. Dans certains cas, nous avons vu la menstruation ne se rétablir qu'au bout de cinq à six mois chez des femmes qui n’avaient cependant pas allaité et dont les suites de couches avaient été normales; chez les nourrices en effet la menstruation est habituellement absente chez les unes pendant toute la durée de l’allaitement, chez d’autres pendant cinq ou six mois. Certaines nourrices cependant sont normalement réglées et leur retour de couches peut survenir à la date habituelle.

Le retour de couches se distingue des règles normales par une perte plus abondante et plus longue, qui peut parfois revêtir les caractères d’une véritable hémorragie. Aussi estil prudent, lorsqu’on abandonne une nouvelle accouchée, de lui conseiller le repos horizontal, lit ou chaise-longue, pendant les premiers jours de son retour de couches, on diminue ainsi la quantité de sang perdu.

11 ne faut pas confondre le retour de couches véritable avec le petit retour de couches, qui survient souvent dans le courant ou à la fin de la troisième semaine et qui se caractérise par un léger écoulement sanguin, habituellement de courte durée.

Le plus souvent le retour de couches est le prélude d’une menstruation normale, qui surviendra d’une façon régulière ; chez les nourrices, cependant, le retour de couches peut n’être pas suivi d’autres périodes menstruelles pendant plusieurs mois. C’est là un petit détail qu’il est bon de connaître pour rassurer les femmes qui allaitent et qui se croient de nouveau enceintes.

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RÉTROVERSION DE L’UTÉRUS GRAVIDE

La rétroversion (le l’utérus gravide est tantôt un accident

Iaign des premiers mois, dans ce cas c’est un véritable déplacement traumatique, tantôt le développement d’une grossesse dans un utérus normalement rétrofléchi et souvent retenu dans cette position anormale par des adhérences, tantôt enfin l'utérus se rétrofléchit en se développant, parce qu’il rencontre un obstacle qui l’empêche de quitter le pelvis.

Vers le troisième ou le quatrième mois de la grossesse vous pourrez être consultés soit parce qu’une femme est dans l’impossibité d’uriner ou que la miction est difficile et pénible, soit au contraire parce qu’elle perd ses urines d’une façon continuelle sans éprouver le besoin d’uriner. Ces mictions involontaires peuvent déterminer une irritation des organes génitaux externes et de là face interne des cuisses, irritation qui s’accompagne quelquefois de véritables excoriations. Ne vous laissez pas tromper par cette incontinence, qui est une fausse incontinence, et recherchez la rétention, qui en est la cause la plus fréquente; la perte des urines est dans ce cas une miction par regorgement.

Découvrez votre cliente si elle est au lit, faites-la déshabiller et étendre sur un divan, si elle vient vous consulter, et examinez-la avec soin. Dans les deux cas, qu’il s'agisse d’une rétention véritable ou d’une fausse incontinence, vous constaterez au niveau de la région hypogastrique et sur la ligne médiane une tumeur, qui fait saillie et qu’à première vue vous pourriez prendre pour l’utérus, d’autant plus qu’elle se durcit quelquefois sous l’influence delà palpation. En général, cette tumeur lisse et régulière présente un volume qui n’est pas en rapport avec l’âge de la grossesse ; de pins, elle est fluctuante ; enfin le doute disparaîtra si

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vous avez recours au cathétérisme et au loucher vaginal.

Par le cathétérisme, vous verrez cette tumeur fondre peu à peu sous vos yeux ; mais sachez que l’introduction de la sonde dans l’urèthre n’est pas toujours facile, le méat est quelquefois entraîné dans le vagin, il faut alors placer la femme en position obstétricale et attirer vers la vulve la paroi vaginale antérieure saisie avec deux doigts ou avec une pince tire-balle pour trouver le méat et y introduire avec douceur une sonde molle. Il est inutile de vons dire que ce cathétérisme ne devra être pratiqué qu’après avoir employé les précautions antiseptiques habituelles : stérilisation delà sonde par l’ébullition, lavage soigneux de toute la région vestibulaire, désinfection des mains.

Par le toucher, vous trouverez dans l’excavation une tumeur plus ou moins volumineuse suivant l’âge de la grossesse, lisse, régulière et rénitente ; le col n’occupe pas sa situation normale, il est plus antérieur, caché derrière la symphyse pubienne, quelquefois même difficile à atteindre. Lorsque la vessie aura été vidée, vous pourrez vous rendre compte du volume de celte masse, de sa consistance et de ses connexions avec le col en combinant le palper abdominal au toucher vaginal, et vous ferez le diagnostic de rétroversion de l’utérus gravide.

Lorsque les troubles vésicaux existent depuis un certain temps, il vous arrivera de retirer de la vessie une urine trouble, fétide, pouvant même renfermer des débris membraneux : c’est qu’il existe une cystite gangréneuse, qui s’accompagne toujours de troubles généraux, fièvre et frissons. Ce sphacèle de la muqueuse vésicale, qui est déjà par lui même très grave, a pu, dans quelques cas heureusement rares, se compliquer d'uue rupture du réservoir urinaire qui s’est produite soit spontanément, soit sous l’influence d’un cathétérisme brutal.

Traitement. — 1. — Traitement de la rétroversion. — a) Maintenez la femme au lit et recommandez-lui de se tenir le plus possible dans le décubitus latéral.

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b) Videz régulièrement ses réservoirs : la vessie sera cathétérisée trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures en employant la sonde molle en caoutchouc rouge et eu prenant les plus grandes précautions antiseptiques ; l’intestin sera évacué en recourant aux laxatifs doux et aux lavements d’huile donnés à l'aide d'une longue canule molle qui devra être portée au-dessus de l’obstacle.

c) Si la réduction spontanée ne se produit pas, si des phénomènes généraux surviennent, si les urines deviennent purulentes, hématuriques ou fétides, vous devez intervenir.

La réduction brusque devra toujours être manuelle et la voie sera vaginale. Vous commencez par vider la vessie et le rectum, puis vous placez la femme en position obstétricale, le siège plus élevé que le tronc; pour cela vous glissez entre le sommier et le matelas une planche (rallonge de table) et un coussin dur. La main droite, dont les doigts seront réunis en cône, est vaselinée sur sa face dorsale et introduite avec douceur dans le vagin. Une fois dans cette cavité, la face palmaire est dirigée en avant et les doigts écartés vont prendre contact avec la portion de l’utérus la pins déclive. Vous cherchez d'abord à mobiliser le fond de cet organe et à le refouler vers la gauche pour éviter la saillie du promontoire; c’est à ce moment là seulement que vous pressez de bas en haut en agissant sur toute la surface utérine abordable par le vagin, vous pouvez avec la main gauche placée au-dessus du pubis appuyer de haut en bas sur la portion cervicale de l’utérus.

Le redressement est brusque ou lent; dès qu’il est obtenu, vous replacez la femme dans son lit et vous lui faites aussitôt une injection sous-cutanée d’un centigramme de morphine. Le repos au lit sera prescrit pendant quinze jours, et pendant toute cette durée vous veillerez au fonctionnement régulier et facile de la vessie et de l’intestin pour éviter tout effort.

Si la réduction n’a pas été obtenue, vous devrez la tenter de nouveau le lendemain, il sera bon alors d’avoir recours à

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l'anesthésie chloroformique ou à la position génu-pectorale.

En cas d’insuccès répétés et de menaces de complications, cystite purulente et gangréneuse, phénomènes d’enclavement, vous devez conseiller la laparotomie. Celle-ci faite en position de Trendelenburg permet de voir et de détruire les obstacles à la réduction, puis de redresser l’utérus; on assurera la réduction en faisant le raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds par le procédé de Doléris. Il faut toujours, avant d’intervenir, faire une injection sous-cutanée d’un centigramme de morphine, qu’on continuera une fois par jour pendant les trois ou quatre premières journées.

II. — Traitement des complications. — La cystite purulente sera combattue par des lavages l’eau boriquée tiède, un demi-litre d’une solution à 20 p. 1.000, ou au permanganate de potasse, un demi-litre d’une solution à 1 pour 10.000.

La cystite gangréneuse sera traitée par la taille vaginale qui permettra d’extraire la membrane exfoliée ; la fistule devra être entretenue jusqu’à la guérison complète pour laisser reposer la vessie et pour faire des lavages avec une des deux solutions indiquées ci-dessus.

III. — Traitement prophylactique post-puerpércil. — Lorsqu’une femme aura présenté de la rétroversion pendant sa grossesse, il sera prudent de prendre des mesures prophylactiques pour éviter que cette déviation ne se reproduise au moment où l’utérus rentre dans la cavité pelvienne. Pour cela on applique un pessaire de Hodge dès que le fond utérin aborde le plan du détroit supérieur, pessaire qu'on devra laisser en place pendant toute la durée de l’involution utérine, c’est-à-dire pendant au moins six semaines. On se trouvera bien de ne le retirer définitivement qu'à la fin du troisième mois, après s’être assuré que la rétrodéviation est par fa i t e m en t réduite.

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