RUPTURE DE L’UTÉRUS

Si la rupture de l’utérus n’est pas le plus fréquent des traumatismes obstétricaux (1 à 2 sur 3.000 accouchements), elle en est sans aucun doute le plus grave, puisque les meil-

RUDAUX.

leurcs statistiques accusent encore 44 à 50 p. J 00 de mortalité.

Rare pendant la grossesse, au cours de laquelle elle est presque toujours d’origine traumatique, elle est le plus souvent une complication du travail, c’est cette variété que nous allons particulièrement étudier. Elle siège le plus habituellement sur le segment inférieur de l’utérus, on peut même ajouter qu’elle débute presque toujours par cette région, la moins résistante de l’organe, lorsqu’elle se produit spontanément. Les ruptures que l’on constate sur le corps ne sont dans ce cas que des propagations ascendantes d’éclatements du segment inférieur.

Elles se rencontrent surtout chez les multipares ; celles-ci y sont prédisposées à la fois par l’affaiblissement du muscle utérin, qui s'accentue avec le nombre des grossesses, et par la fréquence des mauvaises présentations, conséquence du relâchement de l’utérus et de la paroi abdominale.

A côté de cette cause prédisposante, il faut citer tous les obstacles à l’engagement du fœtus, que cet obstacle soit d’origine maternelle : bassin rétréci, tumeurs pelviennes, rigidité ou déviation du col, ou d’origine fœtale : présentation de l’épaule irréductible, de la face, du front, hydrocéphalie.

Ces différentes causes ne suffisent pas, il faut avant tout des contractions utérines énergiques qui cherchent à vaincre un obstacle infranchissable ; la riche musculature du corps utérin chasse le fœtus en totalité ou en partie dans le segment inférieur. Celui-ci finit par éclater non seulement parce qu’il est trop distendu, mais encore parce qu'il se produit dans sa paroi des modifications anatomiques diminuant sa résistance. Très souvent, en elTet, pour ne pas dire toujours, il existe dans cette zone une véritable infiltration œdémateuse par gêne de la circulation en retour, comme on en constate au niveau du col dans la rigidité dite anatomique.

Quant aux déchirures traumatiques, elles sonl délermi-

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nées par des interventions pratiquées maladroitement à l aide de branches de forceps, perforateur quelconque, ciseaux de Dubois, ou dans des conditions défectueuses, version dans un utérus rétracté, extraction à travers un col insuffisamment dilaté. Dans ce dernier cas, la déchirure de l’utérus n’est que l’irradiation d’une rupture cervicale.

La rupture de l’utérus se produit bien rarement d'une façon brusque ; elle est d’ordinaire précédée de certains signés qu’il faut bien connaître. Leur apparition doit en effet attirer aussitôt l’attention sur le danger qui menace la parturiente, et par cela meme dicter une ligne de conduite destinée à le parer.

Il faudra la redouter dans tous les cas de dystocie d’origine maternelle ou fœtale, surtout lorsque l’utérus se contracte vigoureusement. Elle est souvent précédée d’une distension anormale du segment inférieur qui semble contenir la totalité ou une grande partie du fœtus ; l’utérus prend alors la forme d'un sablier dont la partie supérieure est constituée par le corps utérin fortement contracté et de consistance ligneuse. Il n’est pas rare aussi de constater audessus du pubis un empâtement mollasse qui va en s’accentuant et qui est du à une sorte d’infiltration œdémateuse du tissu utérin.

Au moment où la rupture se produit, la parturiente accuse le plus souvent une douleur qui est habituellement suivie d’un arrêt des contractions. En même temps le faciès s’altère rapidement : il est grippé, pâle et couvert de sueurs froides; le pouls devient plus fréquent et souvent plus faible, la respiration est plus rapide, le venlre se ballonne ; on peut aussi noter des vomissements et des tendances syncopales.

Les principaux signes que révèle l’examen sont les suivants: le palper abdominal^ est douloureux, parfois même la douleur est tellement aiguë que la femme ne supporte pas le contact de la main ; lorsqu’il peut être pratiqué, les sensations perçues sont différentes suivant que le fœtus est resté

THERAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

dans l’utérus ou qu’il est passé en lotalité ou en partie dans la cavité abdominale. Dans le premier cas, on réveille générâlement une douleur très aiguë dans une zone fixe et limitée au bord utérin ; dans Je deuxième, le globe utérin généralement refoulé dans une des fosses iliaques, souvent la droite, consti tue une tumeur plus ou moins globuleuse, à côté de laquelle on sent d’autres masses mobiles et superficielles constituées par les différentes parties fœtales d’autant plus faciles à percevoir que la paroi est plus mince. Au niveau de la vulve il y a presque toujours un écoulement sanguin, souvent noirâtre, épais et plus ou moins considérable.

Le toucher vaginal donne des renseignements variables : tantôt les doigts arriveront sur la présentation, mais à la condition d’être poussés très profondément, ils devront alors s’abstenir d’aller plus loin; tantôt ils ne sentiront aucune partie fœtale ; dans ces conditions il est absolument nécessaire de pratiquer le toucher manuel. C’est le seul mode d’exploration, qui permette non seulement de poser un diagnostic ferme, mais encore de se rendre compte du siège et de l’importance de la déchirure. La main poussée avec douceur dans les voies génitales pénètre parfois directement dans la cavité abdominale et elle ne s’en aperçoit qu’en se trouvant au contact des anses intestinales au milieu desquelles elle rencontre une région fœlafe quelconque.

C’est encore au toucher manuel qu'il faut avoir recours lorsque après l’accouchement on est en droit de redouter une rupture utérine ; on devrait même ériger en principe l’exploration manuelle de toute la surface interne de l’utérus après un travail long et laborieux terminé artificiellement. On éviterait ainsi de laisser passer inaperçues des fissures qui sont un danger non seulement pour le présent (infection, péritonite) mais encore pour l’avenir, car un grand nombre de ruptures graves se produisent sans aucun doute dans des utérus qui avaient présenté lors d'un accouchement antérieur une légère solution de continuité guérie spontané-

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

ment, mais avec formation de tissu cicatriciel et amincissement de la paroi. Dans ces conditions il faut une causeminime pour déterminer l’éclatement du point de moindre résistance qui s’agrandira très facilement.

En présence d’une rupture utérine, il faut agir le plus rapidement possible, car la femme est menacée d’un danger immédiat, mort parshock, par hémorragie interne ou mixte, ou d’un danger plus tardif, mort par septicémie péritonéale.

Traitement. — Traitement prophylactique. — 1° Savoir pendant la grossesse ou au cours du travail reconnaître une cause de dystocie quelconque, soit maternelle comme un rétrécissement pelvien, un kyste ou un fibrome enclavés dans le petit bassin, une rigidité primitive ou secondaire du col, soit fœtale, comme une présentation de l’épaule, une présentation du front, une hydrocéphalie, pour ne citer que les cas les plus fréquents et les plus dangereux, c’est le commencement de la prophylaxie. En effet , un grand nombre de ruptures utérines sont dues à l’ignorance d’un obstacle qu’on aurait pu éviter ou surmonter, s’il avait été reconnu à temps. Une surveillance intelligente de la femme enceinte qu de la parturiente permettra donc de prévenir cet accident en applicpiant à chaque variété de dystocie le traitement, qui lui convient, en temps voulu.

2° Rester fidèle aux indications et aux contre-indications de toutes les interventions obstétricales est un autre moyen de mettre en vigueur le traitement prophylactique; c’est ainsi qu’on ne devra jamais ni tenter la version dans un utérus trop rétracté ni chercher à faire passer de force un foetus à travers un col non suffisamment dilaté et indilatable, etc. S’il y a nécessité pour la mère ou pour l’enfant de terminer l’accouchement, c’est à un autre mode opératoire qu’il faut avoir recours : embryotomie ou laparotomie suivant les circonstances.

3° Enfin intervenir dès l’apparition des signes avant-coureurs de la rupture, c’est l’éviter à coup sur. Dans le plus