VAGIN (DÉCHIRURES DU

Le vagin est le siège fréquent de déchirures au cours de l’accouchement, terminé spontanément ou à l’aide d’une intervention. Souvent peu importantes, elles sont parfois très étendues ou très profondes et dans ce cas elles sont le point de départ immédiat d’une hémorragie, qui peut être abondante, ou d’accidents infectieux, qui éclatent pendant la période des suites de couches. C’est d’ordinaire à propos d’une de ces complications qu’elles sont reconnues.

Chaque fois qu’une plaie de vagin sera constatée, il ne faudra pas l’abandonner à elle-même. Il est nécessaire de la traiter aussitôt, mais le traitement varie selon le moment où elle est diagnostiquée, suivant son étendue en longueur et en profondeur et suivant son siège.

Il faut distinguer en effet les déchirures de l'orifice antérieur, qui se confondent le plus souvent avec les solutions de continuité du périnée (voir Périnée), les déchirures du corps du vagin et les déchirures des culs-de-sac.

Traitement. — Du traitement prophylactique nous dirons peu de chose; il repose, en partie du moins, sur le diagnostic exact de toutes les causes de dystocie pelvienne, vaginale ou péri-vaginale, de la présentation fœtale et sur la connaissance approfondie de toutes les interventions obstétricales. Celles-ci ne doivent être faites que si elles sont commandées par des indications bien précises et elles seront exécutées avec douceur et lenteur.

Le traitement curatif varie suivant la variété de déchirure, suivant son étendue et suivant les lésions voisines qui peuvent l’accompagner.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

I. — Dans les cas les plus simples, ceux où il n’existe que des déchirures superficielles de la muqueuse vaginale, il suffit le plus souvent d’exagérer les soins antiseptiques des suites de couches pour voir la réunion se faire par première intention. Si la lésion est plus profonde et qu’elle donne naissance à une hémorragie, on se contente souvent de lutter contre celle-ci soit par des injections vaginales chaudes à 48 ou 50°, soit par l’application de pinces à forcipressure qu’on laisse à demeure pendant plusieurs heures, soit par la compression digitale faite au moyen d’un ou de plusieurs doigts introduits dans le vagin et appliqués fortement sur la plaie pendant 5 à 10 minutes, soit encore par un tamponnement vaginal qu’on obtiendra en introduisant dans le vagin des tampons de coton ou de gaze aseptiques ou antiseptiques et qu’on laissera en place pendant douze heures.

II. — Le seul procédé vraiment chirurgical est la suture immédiate ; en rapprochant les deux bords de la plaie, elle permet d’assurer à la fois l’hémostase et la réunion aussi parfaite que possible des tissus. Elle fait aussi disparaître cette vaste porte d’entrée, point de départ fréquent des accidents infectieux du post-partum, et elle évite pour l’avenir la formation de tissu cicatriciel ou de brides, qui peuvent devenir un danger pour un accouchement ultérieur. La suture est donc sans aucun doute la méthode de choix ; elle peut paraître difficile à exécuter, lorsque la déchirure occupe un siège éle^sé, alors qu’elle devient très facile dans les solutions de continuité de l’extrémité inférieure du vagin. Celles-ci sont du reste presque toujours accompagnées de rupture du périnée et leur réparation constitue un des temps de la périnéoraphie immédiate.

Pour faire la suture d’une déchirure du vagin, il faut avoir à sa disposition deux valves, un porte-aiguille, une dizaine d’aiguilles courbes et un fd à ligature quelconque : soie, catgut ou même crins de Florence. Un seul aide est nécessaire pour tenir les valves.

Vvant de commencer l’opération, on préparera quelques

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

tampons de gaze ou de coton sec, ou encore des tampons trempés dans un liquide antiseptique et bien exprimés, puis on entilera le fil à ligature dans les aiguilles afin de les avoir toutes prêtes à servir ; on fera une injection vaginale chaude, 48°, et antiseptique pour entraîner les caillots, qui peuvent recouvrir la plaie, et pour arrêter l'écoulement sanguin.

Les valves, une fois placées par l’opérateur, seront confiées à l’aide, on se rendra bien compte de la longueur et de la profondeur du traumatisme. Le premier fil sera passé au niveau de l’angle supérieur de la plaie et noué immédiatement, le deuxième fil sera placé un centimètre environ audessous du premier et lié aussitôt, et ainsi de suite jusqu’au niveau de l’angle inférieur de la plaie. L’aiguille sera chaque fois introduite à un demi-centimètre du bord droit de la solution de continuité, elle saisira toute l’épaisseur de la paroi et ne ressortira qu’à un demi-centimètre au-dessous du bord gauche.

Lorsque tous les fils auront été placés et sectionnés, on fera une nouvelle injection antiseptique et on appliquera dans le vagin un tampon de gaze iodoformée ou salolée qui sera changée le lendemain en se servant d’une valve pour protéger la surface suturée. Ce pansement sera fait tous les jours pendant une semaine, les fils seront enlevés le dixième jour, à moins qu’on ait employé du catgut.

111. — La plaie peut n avoir pas été saturée volontairement ou par absence de diagnostic et té être reconnue qu'au cours d'un examen fait tardivement pour rechercher la cause dJ accidents fébriles apparus pendant les suites de couches. — Il faut alors la traiter d’une façon spéciale, on commencera parla désinfecter soigneusement par des applications de teinture d’iode, d’eau oxygénée coupée au I/o ou de glycérine créosotée au 1/5, puis on tamponnera le vagin à la gaze iodoformée. Si l’on se trouve en présence d’une plaie béante, nécessitant un temps trop long pour se consolider, on peut essayer d’en rapprocher les bords par

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

des points de suture ; cette réparation secondaire ne sera faite qu après une désinfection complète de la plaie et quelquefois après un léger grattage des bourgeons charnus.

IV. — La rupture supérieure et particulièrement la rupture des culs-de-sac vaginaux présentent une physionomie spéciale et réclament une intervention qui leur est propre. — Celle-ci varie suivant que le fœtus est encore dans la filière génitale et suivant que reniant est passé en totalité ou en partie dans la cavité abdominale. Dans les deux cas, il y a intérêt à terminer l'accouchement le plus vite possible. Dans le premier, la conduite à tenir dépend de l’état du fœtus qui peut être vivant ou mort et des dimensions du bassin.

Si l’enfant a succombé, on aura recours à la basiotripsie dans la présentation du sommet, à l’extraction dans la présentation du siège, à l’embryotomie dans la présentation de l’épaule.

Si au contraire l'enfant est vivant , si le bassin est normal ou peu rétréci et si le volume de la tête fœtale ne paraît pas exagéré, on s’adressera au forceps lorsque l’engagementest effectué, à la version lorsque le fœtus est au-dessus du détroit supérieur. Dans le cas où le bassin est rétréci avec un diamètre promonto-pubien minimum supérieur à 7 centimètres, c’est à la symphyséotomie qu’il faut avoir recours.

L’accouchement une fois terminé, on cherche à se rendre compte de la situation exacte, de l’étendue et des complications immédiates des lésions ; on se livre ensuite à leur réparation en suturant les lèvres de la déchirure suivant la technique déjà décrite et après avoir pris toutes les précautions antiseptiques habituelles. Si la plaie vaginale remonte jusque dans la cavité pelvienne, il peut être prudent de faire une suture incomplète et de placer un drain. On peut n’être pas outillé pour pratiquer la suture immédiate, on doit alors faire une antisepsie rigoureuse et bourrer le vagin de gaze iodoformée.

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

Dans les cas où le fœtus est passé en totalité ou en partie dans la cavité abdominale, on se trouve dans les memes conditions que s’il agissait d’une rupture utérine. L’enfant est toujours mort, le bassin est le plus souvent rétréci et même très rétréci, et c’est pour cette raison que le vagin a éclaté; il faut donc s’adressera l’intervention qui fait courir le moins de risques à la parturiente déjà épuisée par un travail long et par le traumatisme qui s’est produit.

La laparotomie est l’intervention de choix ; depuis l’ère antiseptique sa gravité s’est beaucoup atténuée et elle ne doit plus être taxée « d’affreuse opération », comme l’avait fait Mme Lachapelle qui lui préférait l’extraction directe.

Elle nécessite peu d’aides et d’instruments, elle permet d’extraire le fœtus envoyant ce qu’on fait et en évitant par conséquent d’entraîner ou de déchirer l’intestin, elle permet aussi de faire une toilette aussi complète que possible du péritoine, de constater l’étendue et l'importance des lésions et de drainer le cul-de-sac de Douglas. Enfin, grâce à elle, on peut se rendre compte de la nécessité d’enlever l’utérus si les lésions sont trop considérables ou si celui-ci paraît déjà infecté.

Le placenta a pu accompagner le fœtus dans la cavité abdominale, il sera alors extrait en même temps que ce dernier; sinon après avoir sectionné le cordon on devra aussitôt faire la délivrance artificielle en passant par les voies génitales. Les mains et les avant-bras seront savonnés et désinfectés de nouveau, comme on l’avait fait au début de l’opération. C’est alors seulement qu’on se livre au nettoyage du péritoine souillé de sang et de méconium et qu’on fait la suture partielle de la plaie de façon à drainer la cavité péritonéale soit avec deux gros drains de caoutchouc, soit, si on n’en a pas sous la main, avec de la gaze qu’on fera passer du péritoine dans le vagin.

Le pansement terminé, on fera des injections souscutanées de sérum artificiel qu’on pourra répéter les jours suivants.

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE