I. — Version externe

Indications. — D’une façon générale, on peut dire (411e les indications de la version externe sont moins pressantes, moins absolues que celles de la version interne. Il en existe une cependant qui vient en première ligne : c’est la présentation de l’épaule qu'il faut toujours s’efforcer de transformer en une présentation longitudinale et de préférence en sommet.

Quand il existe une présentation du siège, il vaut mieux tenter une version que d’abandonner la grossesse à ellemême.

Lorsque le bassin est légèrement vicié, P. S. P. égal ou supérieur à 10,5, il peut être intéressant, au moins chez les multipares, de rechercher les présentations du siège et dans ce but de pratiquer une version podalique externe alors même <pie la présentation primitive serait un sommet.

Enfin dans P accouchement gémellaire, elle permet de corriger après la naissance du premier enfant la présentation du second dans le cas où elle est vicieuse.

Contre-indications. — La version externe est contre-indiquée dans la grossesse gémellaire avant la sortie du premier enfant, dans l’hydrocéphalie, dans les affections douloureuses de l'abdomen, et en général toutes les fois que son exécution se heurte à des difficultés sérieuses. La force doit être absolument bannie de toute tentative de version.

Au cours de la grossesse, il faut encore éviter de faire une version externe lorsque l’utérus est le point de départ d’hé-

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

morragies plus ou moins importantes ou encore quand on redoute un accouchement prématuré; dans ces deux cas les pressions exercées sur l’utérus pourraient avoir pour conséquences soit une recrudescence des hémorragies, soit l’éveil prématuré des contractions utérines.

Pratique de la version externe. — La femme doit être à jeun, la vessie et le rectum à l’état de vacuité; elle est mise dans le décubitus horizontal, la tête à peine relevée par un coussin. Lxceptionnellcment on peut avoir recours à la position déclive dite de Trendelenburg pour désenclaver un siège déjà engagé. Les mains de l’opérateur ne doivent pas être froides. On engage la patiente à respirer librement, à relâcher complètement les muscles abdominaux et à rester aussi passive que possible. Cela fait, on vérifie le diagnostic de l’attitude du fœtus par le palper et on ausculte.

Le déplacement du fœtus nécessite d’abord le désenclavement de la présentation, si celle-ci a déjà franchi le détroit supérieur. On reconnaît l’enclavement à l'impossibilité de déplacer la partie fœtale vers Lune ou l’autre fosse iliaque. Si ce premier temps échoue, il faut renouveler la même tentative en mettant la femme dans une position fortement déclive.

Quand la présentation a pu être refoulée vers l’une ou l’autre fosse iliaque, on peut songer à tenter la version proprement dite. Généralement le déplacement du fœtus est obtenu plus facilement en agissant sur l’occiput de manière à augmenter la flexion. Quand la version est facile, il suffit de presser d’une façon soutenue sur l’occiput en le suivant dans le sens où il se déplace pour voir le fœtus tout entier évoluer progressivement, mais quand la version est difficile il faut agir en même temps sur le siège pour le refouler en sens inverse, vers le haut si on pousse la tête par en bas, vers la droite si on pousse la tête vers la gauche.

Le moment le plus difficile dans l’évolution du fœtus, quand il n’était pas primitivement en présentation de l’épaule, est celui où il doit franchir l’axe transversal de

l’ utérus. Si la tonicité cle cet organe est trop grande, cette attitude de transition ne peut être obtenue et la version reste impossible.

La version terminée, il faut ausculter à nouveau.

Quand l’opération est pénible, il est bon d’ausculter de temps en temps pendant qu’elle s’accomplit ; il serait prudent de renoncer à ces tentatives si l’on constatait une modification importante des bruits du cœur fœtal.

Une fois l’évolution du fœtus achevée, il faut maintenir la présentation obtenue ; on y réussit au moyen de la ceinture eutocique de Pinard ou encore en improvisant un bandage de corps muni de deux coussins cylindriques longitudinaux cousus au bandage, bourrés de balle d’avoine ou de coton ; ces coussins s’opposent à toute mutation de présentation spontanée.

Par rapport à l’âge de la grossesse, le moment de choix pour la version externe est la fin du huitième mois, mais on peut encore la faire avec succès beaucoup plus tard et même au moment du travail tant que les membranes sont intactes.

Quand on ne réussit pas la version externe, il ne faut pas y renoncer définitivement, mais recommencer à quelques jours d’intervalle. Il arrive ainsi que l’on exécute facilement une version qui peu de jours avant paraissait impossible. Si l’opération échoue encore et qu’on la juge cependant indispensable, on pourrait faire une nouvelle tentative sous anesthésie générale (chloroforme ou éther).