BLENNORRAGIE ET PUERPÉRAL1TÉ

Le mot blennorragie n’a pas par lui-même une signification très précise, cependant depuis la découverte du gono-

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

au(ue il sert à désigner l’ infection génitale ou génito-urinaire produite par ce microbe, qu’elle soit localisée ou généralisée.

Cette maladie est assez fréquente chez la femme enceinte, mais elle se confond cliniquement avec les infections qui n’ont pas le gonocoque pour origine, l’examen microscopique seul permet de la reconnaître. Au point de vue pratique ce diagnostic étiologique précis n'a pas une grande utilité, car la thérapeutique reste identique et il vaut mieux considérer tous les cas douteux comme étant dus au microbe de Neisser.

On sait le danger que fait courir à la femme la blennorragie, c’est une des grandes causes de la stérilité. Même quand elle touche l’appareil génital assez superficiellement pour ne pas annihiler sa fonction principale, elle peut encore déterminer un ou plusieurs avortements et rester un danger permanent d’infection ascendante pendant toute la période des suites de couches. Enfin elle est extrêmement dangereuse pour le nouveau-né, puisqu’elle est la cause la plus fréquente des formes graves de l’ophtalmie purulente.

Cliniquement, la blennorragie chez la femme donne lieu à un symptôme banal mais qui force l’attention : c’est un écoulement jaune ou jaune-verdâtre qui tache et empèse le linge. Ces « pertes blanches » frappent la malade par leur abondance, elles l’obligent à se « garnir » comme au moment des règles, elles sont la cause d’une irritation prurigineuse du vagin et de la vulve, et, humectant constamment le sillon génito-crural, elles y entretiennent un intertrigo permanent, surtout chez les femmes qui ne sont pas d’une propreté méticuleuse.

L’écoulement a une consistance variable, il peut être liquide ou au contraire très glaireux et filant, tout en gardant sa coloration spéciale. Ces différences tiennent à l’origine variable du suintement : si le vagin seul est malade, l’écoulemenl est liquide avec des grumeaux blancs caillebotés ; si le col utérin est atteint, il devient le point de départ d’une leucorrée glaireuse, parfois 1res abondante.

RCDAUX.

TilÉRAPEUTIOUK OBSTET H ICA LE

Los troubles fonctionnels ne sont pas très marqués ; les malades accusent le plus souvent de la pesanteur, des picotements, du prurit vagino-vulvaire. A ces malaises peuvent s’ajouter de violentes douleurs, si l’affection se complique de cystite; on observe alors tous les symptômes propres à cette maladie, envies fréquentes et irrésistibles d’uriner se répétant jour et nuit et suivies de l’émission douloureuse d’une très petite quantité d’urine à la fois, ténesme, douleurs irradiées vers l’hypogastre, le périnée et les cuisses.

A l'examen, on constate la coloration rouge vif de la vulve plus ou moins souillée de pus, l’intertrigo génitocrural, parfois un œdème soit léger, soit intense des grandes lèvres et en outre, assez souvent, des végétations ‘très variables en nombre et en dimensions, depuis celles d’un grain de chènevis jusqu’à celles d’une grosse fraise; quand elles sont très abondantes elles prennent l’aspect d’un chou-fleur.

Vu toucher ou sent que la muqueuse vaginale est chaude, épaissie, veloutée, et on la trouve fréquemment parsemée de granulations râpeuses qui peuvent constituer des masses volumineuses, comparables à celles que l’on rencontre autour de l’orifice vulvaire.

Le col est parfois énorme, entr’ouvert; au spéculum il apparaît baigné dans un liquide filant et, quand on le déterge avec des tampons de coton, on aperçoit les bords de l’orifice externe tapissés par une muqueuse rouge vif en ectropion.

La gravidité favorise le développement des végétations vulvaires et vaginales, qui se flétrissent et disparaissent souvent avec rapidité après l accouchement sous 1 influence du traitement.

A côté de ces formes intenses de la blennorragie, il eu existe d’autres où elle reste presque latente, ce sont celles qui préexistent à la grossesse et dont la virulence a eu le temps de s’atténuer avant l’apparition de celle-ci.

On trouve enfin entre les formes avérées et les formes latentes tous les intermédiaires possibles.

Nous devons signaler une complication locale dangereuse

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

par sa ténacité, c’est la bartholinite qu’on reconnaît facilement à son siège précis en dehors et un peu au-dessus de la fourchette vulvaire. Elle est tantôt simple, tantôt bilatérale, l’expression de la tumeur fait sourdre du pus (quand il y en a) par l'orifice de la glande.

L’état général est touché dans les formes intenses de la blennorragie qui s’accompagnent de fièvre légère et souvent d’arthropathies.

Quand la maladie a été abandonnée à elle-même, de graves complications sont à redouter pendant toute la période des suites de couches : métrite aiguë, salpingite, périmétrite, péritonite localisée ou généralisée, septicémie même. Le pronostic de toutes les interventions obstétricales s’aggrave considérablement.

Par contre, si la gonococcie est traitée en temps utile, c’est-à-dire au moins un mois avant l’accouchement, elle devient beaucoup moins dangereuse et d’autant moins qu’elle a été mieux et plus longtemps soignée.

Traitement. — Tout écoulement leucorréique chez la femme enceinte doit être considéré comme gonococcique et rigoureusement traité.

En général, il n’est pas nécessaire de maintenir les malades au lit, à moins qu’elles n’aient de la fièvre et de la dépression avec une leucorrée très abondante ou une complication telle que la cystite, la bartholinite ou l’œdème vulvaire; mais il faut leur prescrire immédiatement des injections vaginales antiseptiques. L’antiseptique de choix est le permanganate de potasse.

11 est indispensable de leur indiquer la manière dont les injections doivent être prises sous peine de perdre toute efficacité. Ce n’est que par un contact prolongé avec la muqueuse du vagin et du museau de tanche que le liquide antiseptique peut avoir une action utile. Aussi doit-on rejeter absolument les injections prises dans l’attitude assise ou accroupie en l’espace de deux à trois minutes au plus.

Les objets nécessaires sont :

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1° Un bock stérilisable en tôle émaillée d’une contenance de deux litres.

2° Un tuyau de caoutchouc de 1 m. 50.

3° Une canule en verre, droite, à embout olivaire el trous multiples.

4° Une solution préparée à l’avance de permanganate de potasse :

Permanganate de potasse 60 gr.

Eau distillée 1 litre

Cette solution renferme un gramme de permanganate par cuillerée à soupe el permet de préparer 62 litres de solution au 1 p. 1OO0. elle esl d’un emploi plus pratique et moins coûteux que les paquets.

5° 250 grammes de solution, dite commerciale, de bisulfite de soude qui servira à enlever les taches brunes que le permanganate laisse sur la peau, le linge ou les récipients. Il faut éviter de la mettre' en contact avec les muqueuses, car elle est caustique.

6° l n bassin plat en lôlc émaillée.

7° De l’eau bouillie refroidie préparée à l'avance el conservée dans une bouteille d’un litre bien rincée préalablement à l’eau bouillie.

Pour l’injection on commence par faire bouillir un demilitre d’eau, puis on mélange dans le bock eau bouillante et eau bouillie froide de manière à obtenir un litre d'eau chaude à 40° environ, l’appréciation à la main appliquée sur le bock suffit. On verse ensuite avec une cuiller en métal flambée une cuillerée à soupe de la solution de permanganate et on se sert de la cuiller pour bien mélanger la solution. Puis on place le bock à côté du lit à une très faible hauteur, 20 à 30 centimètres seulement.

La malade doit alors se coucher, glisser sous le siège le bassin et prendre l’injection. La durée de celle-ci a une importance capitale, elle doit varier entre 10 minutes et un quart d’heure. 11 faut réaliser un véritable bain local et

thérapeutique obstétricale

dans cc but régler l’écoulement du liquide de maniéré qu il se produise presque goutte à goutte, dans ces conditions un litre de permanganate suffit amplement pour 1 injection.

Il faut prescrire au moins deux irrigations semblables par vingt-quatre heures avec douze heures d’intervalle entre chaque lavage. 11 devient nécessaire de les répéter trois et même quatre fois par jour dans les formes graves ou si la femme est très près du terme de sa grossesse.

D’autres antiseptiques que le permanganate peuvent êlre utilisés, mais aucun ne lui est supérieur, et, comme il n’est ni toxique ni irritant pour les muqueuses, nous conseillons son emploi exclusif pour ces injections prolongées et réitérées.

Si la solution au 1/1.000° était mal supportée (le fait est exceptionnel), il suffirait de la diluer au 1 1.500e, au 1/2.000° ou même au 1/ 4.000e.

Sous l'influence des lavages on voit en général la leucorrhée diminuer rapidement et perdre sa coloration jaune verdâtre pour devenir presque blanche, mais il ne faudrait pas croire que la blennorragie est guérie à ce moment et qu’on peut cesser le traitement, celui-ci doit être prolongé au moins six semaines, et repris rigoureusement à la moindre récidive d’écoulement vaginal. C’est le seul moyen de se mettre à l’abri des complications pour la période des suites de couches.

Les injections peuvent être à elles seules insuffisantes, on <‘st alors obligé de séparer les parois du vagin par un tamponnement lâche à la gaze imprégnée d’iodoforme ou mieux de peroxyde de zinc. Ce pansement fait à l’aide du spéculum doit être renouvelé tous les jours; avant de changer le tampon il faut donner une injection d’eau bouillie et déterger la surface du vagin et du col, puis toucher les culsde-sac vaginaux, le col et l’entrée du canal cervical avec une boulette do coton imbibée de nitrate d’argent en solution au 1/20*.

Il faut prendre garde de n’exercer aucune violence sur le

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

canal cervical dans la crainte d’éveiller des contractions utérines. Si celles-ci se produisaient, on cesserait les tamponnements et on prescrirait le repos au lit et les suppositoires suivants :

Extrait d’opium 3 milligrammes.

Beurre de cacao Q. S.

pour un suppositoire n° 12. Un toutes les deux heures.

Les suppositoires peuvent dans un but d’économie être remplacés par les lavements suivants donnés avec une seringue ou une poire en caoutchouc :

Laudanum de Sydenham . . . XV gouttes.

Eau bouillie GO grammes.

pour un lavement à garder. Donner un lavement semblabe à intervalles réguliers d’au moins deux heures.

Cette manière de prescrire les lavements laudanisés n’est pas conforme aux règles classiques dont elle s’écarte parla fréquence et la quantité de laudanum donnée en vingtquatre heures. C’est cependant la seule manière d’obtenir un résultat durable pour immobiliser l’utérus. On fait absorber ainsi au maximum en vingt-quatre heures douze fois 15 gouttes, soit 180 gouttes ou 4 gr. 20 pro die le maximum étant de G grammes pour ce laps de temps. Nous considérons cette dose comme un maximum qu’on peut atteindre sans hésitations, mais au-dessous de laquelle il est toujours préférable de rester, surtout si l’on ignore ta tolérance de la malade pour ce médicament.

S’il y a des végétations, outre les moyens thérapeutiques ci-dessous, il faut employer les badigeonnages avec :

Nitrate d’argent 10 grammes.

Eau distillée 100 —

ou encore les toucher légèrement avec de l’eau oxygénée pure, ou bien avec la solution :

Acide chromique 10 grammes.

Eau distillée 20 —

Ces divers procédés sont insuffisants lorsque les végéta-

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tions sont très volumineuses et suintantes, il est alors nécessaire de les enlever. Comme cette opération comporte des risques d’accouchement prématuré, le mieux est de ne la pratiquer que dans le cours du neuvième mois ; elle consiste dans la destruction des masses végétantes au thermocautère seul ou à l’aide de la curetle et du thermo-cautère combinés. L’anesthésie générale s’impose dans ce cas.

La bartholinite , lorsqu’elle est suppurée, doit être incisée de préférence au thermo-cautère, il est rare qu’une simple ouverture suffise, même si elle est largement faite ; presque toujours la bartholinite récidive ou reste à l’état de petite tumeur rouge, indurée, fistuleuse, foyer d’infection limité, mais dangereux, dont il est bon de se débarrasser par l’excision au bistouri et aux ciseaux après avoir circonscrit la petite tumeur par une incision elliptique. Une fois la glande extirpée, il est nécessaire de faire une hémostase très soigneuse avant de suturer la peau, sous peine d’avoir des hématomes parfois volumineux. Si la vulve est parsemée de varices très développées, il est préférable de s’en tenir à l’incision simple au thermo-cautère et de différer l'excision jusqu’après la période puerpérale.

Si la blennorragie est compliquée de cystite, on doit prescrire :

1° Le repos horizontal ;

2° Le régime lac to-végéta rien avec une eau alcaline comme boisson ;

3° Des grands bains tièdes prolongés, une demi-heure à trois quarts d'heure, tous les jours ou tous les deux jours;

4° De boire dans la journée quatre ou cinq tasses de tisane de queues de cerises et mettre dans chacune d'elles une demicuillerée à café de :

Bicarbonate de soude 150 grammes.

o° De prendre avant les deux principaux repas un cachet d’

U ro trop in e

0,50 centigrammes.

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b° Des applications de compresses chaudes sur la région sus-pubienne ; en cas de douleurs, verser sur celles-ci une cuillerée à café de laudanum de Sydenham et les recouvrir de taffetas chiffon. Si les douleurs ne s’atténuent pas suffisammenl parce procédé, on aura recours aux suppositoires opiacés ou aux lavements laudanisés (Voir plus haut les formules et le mode d’emploi).

Nous avons insisté au début de ce chapitre sur les graves dai îgers que la blennorragie maternelle fait courir aux yeux de l’enfant, il nous resle donc maintenant à exposer la prophylaxie de l’ ophtalmie purulente. Le traitement de la blennorragie gonococcique de la femme enceinte diminue les chances de contamination pour le nouveau-né, mais elle ne les supprime pas, aussi est-il nécessaire de détruire les gonocoques. (pii ont pu être inoculés au niveau de la conjonctive.

Pour cela, immédiatement après l’expulsion de l’enfant, on le place sur le dos entre les jambes de la mère et aussi loin d'elle (pie le permet la longueur du cordon. Avec des tampons de coton hydrophile préparés à l’avance et bouillis on fait un nettoyage minutieux des paupières, des cils, de l’angle interne de l’œil et des régions environnantes, on écarte ensuite les paupières au moyen du pouce et de l’index de la main gauche et on laisse tomber sur la conjonctive quelques gouttes du collyre :

Nitrate d’argent 0,15 centigrammes.

Eau distillée 15 grammes.

Il nous paraît inutile de donner d’autres formules de collyres, celui-ci est le plus facile à se procurer et il doit faire partie de la trousse obstétricale d’urgence du praticien. Notons ici que le jus de citron, s’il peut suffire dans les cas où les voies génitales paraissent saines, devient absolument insuffisant lorsqu’elles sont infectées par le gonocoque.

Au moment où l’on donnera à l’enfant son premier bain, il faudra éviter la faute fréquente qui consiste à laver le

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visage du nouveau-né avec l'eau du bain. La toilette de la figure sera donc faite séparément avec de l’eau bouillie et un gros tampon d’ouate hydrophile (l’éponge doit être proscrite) .

Pendant les huit premiers jours il faudra, malgré tousces soins, examiner quotidiennement les yeux de l’enfant pour dépister l’infection gonococcique dès son apparition. Si les circonstances rendent impossible des visites aussi fréquentes, on recommandera à l’entourage de prévenir dans le cas où surviendrait le moindre gonflement des paupières ou le plus léger suintement agglutinant la fente palpébrale. Il faut savoir que le nitrate d’argent détermine fréquemment une exsudation de la conjonctive, mais cette réaction cesse au bout de 48 heures, tandis que la conjonctivite purulente apparaît à ce moment.

BOSSE SÉRO-SANGUINE

La bosse séro-sanguine est constituée par un épanchement séro-sanguin non seulement du tissu cellulaire sous-cutané, mais encore des régions sous-jacentes. Au crâne en elfet l’infiltration existe entre l’aponévrose péri-cranienne et le périoste et même entre ce dernier et l’os.

Son siège varie avec les différentes présentations : localisée à la région crânienne dans la présentation du sommet, elle occupe la région située entre la fontanelle bregmatique et la racine du nez dans la présentation du front, les joues dans la présentation de la face, les fesses dans celle du siège décomplété mode des fesses, les fesses et les membres inférieurs dans le siège complet, la région deltoïdienne et même tout le membre supérieur dans la présentation de l’épaule.

Elle se produit toujours au niveau des parties les plus déclives et elle est déterminée par une constriction locale avec gêne de la circulation en retour. Sur une même partie fœtale il peut existe]- plusieurs bosses séro-sanguines de

TTIÉKAPEUTIOUE OBSTETRICALE

volume différent mais fusionnées, la plus accusée correspond à celle qui s’est produite la dernière. Dans la présentation du sommet, par exemple, on peut en rencontrer trois, 1 une siégeant sur le pariétal postérieur, elle s’est constituée au niveau du détroit supérieur, une autre siégeant sur le pariétal antérieur, elle date du séjour de la lête au niveau du détroit inférieur, la troisième se forme sur l’occipital au moment où le sommet cherche à forcer l’orifice vulvaire.

L’existence d’une bosse séro-sanguine volumineuse est parfois une cause de retard dans l’accouchement el même une cause de dystocie, car, en modifiant la forme de la partie fœtale, (‘lie peut entraver le mécanisme normal de l’accouchement et particulièrement la rotation qui tient sous sa dépendance la descente.

Elle présente encore d’autres inconvénients, son volume peut faire croire à l’engagement alors que la tête osseuse est encore au-dessus du détroit supérieur, elle peut faire prendre une face pour un siège et réciproquement, elle peut être une difficulté dans le diagnostic de la position et de la variété de position en voilant les points de repère crâniens, enfin (die a été parfois confondue avec la poche des eaux et par cela même traumatisée par des instruments piquants ou coupants.

Traitement. — En règle générale, il n'v a aucun Iraitement à appliquer à la bosse séro-sanguine qui se résorbe spontanément dans l’espace de quelques heures ou au plus d’un à deux jours. Il faut éviter les massages et la compression qui ont été préconisés et qui ne peuvent avoir que des inconvénients.

Lorsque la bosse séro-sanguine siège sur une région dont l’épiderme est mince, à la face par exemple, il peut se produire des phlyctènes et même des ulcérations; dans ce cas, il faudra laver avec soin les plaies avec une solution boriquée tiède et appliquer ensuite un pansement humide qui sera remplacé au bout de vingt-quat re ou de quarante-huit heures par un pansement sec après avoir saupoudré les ré-

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gious traumatisées de poudre de talc stérilisé ou y avoir appliqué une légère couche de vaseline stérilisée.