CANCER DU COL ET PUERPÉRALITÉ

Le cancer du col de l’utérus est relativement rare pendant la grossesse, la fécondation n’est possible en effet qu’à la condition que les lésions soient à leur période initiale. Nous laisserons de côté ses caractères cliniques et les différentes formes qu’il peut revêtir, ce sont là des questions qu’on trouvera décrites dans tous les traités de pathologie interne.

Nous signalerons cependant certaines difficultés de diagnostic, qui peuvent se présenter dans la pratique, lorsqu’un utérus atteint de néoplasme du col devient gravide.

Les hémorragies intermittentes, qu’il n’est pas rare deconstater dans de telles conditions, peuvent être considérées comme des manifestations menstruelles irrégulières, aussi ne pense-t-on pas à la grossesse. L’augmentation de volume de l’utérus est alors prise pour une propagation du cancer au corps de l’organe. Ces erreurs de diagnostic ne sont possibles que dans les débuts de la gestation,

L’influence réciproque du néoplasme et de la grossesse est très importante à étudier au point de vue pratique ; c’est la connaissance des complications pouvant survenir, qui permet d’instituer la meilleure thérapeutique prophylactique ou curative soit pendant la grossesse, soit au moment du travail.

L’action de la gravidité sur le cancer n’est pas fatalement aggravante; nombreuses sont les observations signalées dans lesquelles la grossesse n’a en rien précipité révolution de la tumeur maligne, qui s’est comportée comme en dehors d’elle.

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Cependant on ne peut nier dans certains cas l’influence néfaste de la gravidité, lorsqu’on constate non seulement un développement considérable de la tumeur, mais encore son extension rapide aux régions voisines, ganglions, vagin, \essie, base du ligament large, tissu cellulaire du petit bassin. Cette marche galopante peut être expliquée à la lois par l’âge de la malade, car on sait que les néoplasmes évoluent d'autant plus vite que le sujet est plus jeune, et par les modifications importantes que la gravidité détermine dans toute la sphère génitale,

De ces modifications vasculaires et cellulaires, il résulte en même temps une diminution de résistance des tissus sains et une surproduction des éléments néoplasiques. Aussi est-on en droit d’affirmer que certains cancers à leur début, passés jusque-là inaperçus, ne sont sortis de leur période latente, qui aurait peut-être duré longtemps encore, que sous l’influence de l’évolution d’une grossesse.

Cette action néfaste explique également le caractère de gravité que prennent parfois certains symptômes. Le cancer pendant la grossesse peut en effet brûler les étapes. On voit alors les hémorragies devenir plus fréquentes et plus tenaces, les écoulements sanieux être plus abondants, des douleurs apparaître plus tôt ou s'accentuer et la cachexie faire de tels progrès que la mort survient avant la fin de la grossesse.

Celle-ci d’autre part peut, pour les mêmes raisons, subir l’influence du néoplasme, mais, heureusement pour le fœtus, il n’en est pas toujours ainsi. On paraît avoir exagéré en effet l’action du cancer sur la marche de la grossesse; les cas d’avortement ou d’accouchement prématuré ne sont certainement pas aussi fréquents qu’on pourrait le croire d’après les statistiques (l/d des cas). Il est probable que dans un grand nombre de ces interruptions le néoplasme n’était pas en cause.

Mais, si la grossesse évolue normalement, l’accouchement peut se ressentir de la présence du néoplasme sur le col.

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L’effacement et surtout la dilatation sont parfois retardés ou même entravés ; cette dystocie par rigidité pathologique doit toujours être prévue et il faut être armé pour y remédier. C’est le plus sur moyen d’éviter les accidents graves qui ont été signalés, mort du fœtus suivie de putréfaction, éclatement et déchirure du col, des culs-de-sacs vaginaux, de la cloison recto-vaginale, ruptures utérines, etc.

Le volume de la tumeur est moins important au point de vue dystocique que sa résistance ; aussi voit-on des accouchements se terminer spontanément, alors que le néoplasme a envahi tout le tissu cervical et semble mettre obstacle à la dilatation du col.

Pendant les suites de couches, la femme est plus exposée aux accidents infectieux par suite de la durée du travail, de la rupture prématurée des membranes, des examens répétés et des inlcrv entions souvent nécessaires ; enfin une cause de premier ordre est la présence de ce foyer septique à la porte de la cavité utérine.

La plupart des auteurs, qui se sont occupés de cette question, accusent un pronostic sombre pour l’enfant; à l’heure actuelle une telle opinion ne de\rait plus être émise, à notre avis du moins. Pendant le travail tout devrait être subordonné au fœtus et on ne doit pas attendre que sa \ie soit en danger ; d'autant plus que, si P accouchement ne paraît pas se terminer seul, les moyens employés pour avoir un enfant vivant sont aussi ceux qui sauvegardent le plus la vie de la mère.

Traitement. — La conduite a tenir en présence d’une femme chez laquelle on constate à la fois un cancer du col utérin et une grossesse varie suivant les circonstances. Si h1 néoplasme est inopérable, les avis sont unanimes, une seule voie nous est ouverte et nous devons la suivre aveuglément : il faut avant tout sauvegarder la grossesse, chercher à la mener à terme et tout faire à ce moment pour avoir un enfant vivant. Mais, lorsqu’on se trouve en présence d’un utérus gravide et qu’on diagnostique un cancer du col bien

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limite, on se trouve aux prises avec deux situations différentes : l’intérêt de la mère d’une part demande le sacrifice de la grossesse et par conséquent du foetus, tandis que l’intérêt de ce. dernier, en réclamant la conservation de 1 utérus, fait courir à la mère le risque d une évolution rapide du néoplasme qui devient inopérable.

Nous ne voulons pas rapporter les nombreux arguments invoqués par les partisans de ces deux méthodes opposées pour défendre leur opinion, ce serait rendre plus obscure une question déjà difficile à exposer clairement.

Raisonnons comme on doit le faire en pareil cas; supposons-nous pour un instant en présence de l’un des nôtres et voyons quelle conduite nous conseillerions.

Pendant la grossesse. — 1 .Le cancer esl jugé non seulement opérable, mais encore bien limité , ce qui permet, une fois l’hystérectomie faite, d’espérer la guérison.

Les récidives même dans ces cas favorables sont malheureusement fréquentes, mais aucun signe ne peut les faire prévoir. Avons-nous le droit d'enlever à celte femme les chances, si minimes soient-elles, d’une guérison complète ? Non, sans aucun doute. Si la grossesse est à son début, i’hystérectomie totale par la voie abdominale est nettement indiquée et elle doit être pratiquée le plus tôt possible.

Mais, si le même diagnostic est posé alors que la grossesse est plus avancée, dans les quatre derniers mois par exemple, notre réponse ne sera plus aussi affirmative et nous croyons avoir le droit d’attendre la fin de la gestation pour avoir un enfant vivant et pour pratiquer l’ablation de l’utérus soit au moment même de l'accouchement, opération césarienne suivie de l’hystérectomie abdominale totale, soit pendant les suites de couches, soit quelques semaines plus tard.

11. — Le cancer est jugé inopérable . Dans ces circonstances tous nos efforts devront avoir pour but de sauvegarder la grossesse et, par tous les moyens dont nous disposons, de la conduire à terme ou le plus près possible du terme. La mère esl fatalement condamnée, cherchons à sauver le fœtus.

RURAUX

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Le traitement sera palliatif, il sera dirigé uniquement par les symptômes existants.

Nous lutterons contre les hémorragies par clés injections vaginales chaudes, 18 à 50°, données sous faible pression (bock placé à .‘10 on 40 cent. J avec une canule munie de trous latéraux sans trou médian, le liquide employé sera antiseptique mais non toxique, permanganate de potasse à 1 p. 2.000, eau oxygénée coupée de deux fois Son volume d’eau bouillie, aniodol, lusoforme, liqueur de Labarraque, une cuillerée à potage pour deux litres d’eau. En cas d’insuccès nous pourrions avoir recours aux applications locales d’adrénaline, de ferripvrine, ou même de chlorure de zinc ou de carbure de calcium.

Ce n’est que comme dernière ressource qu’il faudra s’adresser à des moyens plus énergiques : destruction des bourgeons cancéreux au moyen de la curette ou du thermocautère, car il ne faut pas oublier que ces interventions sur le col peuvent déterminer des contractions de l’utérus et interrompre la grossesse.

Pour calmer les douleurs parfois fort vives, il ne faut pas craindre les injections sous-culanées de morphine ou d’héroïne.

II l. — Entre le cancer inopérable à cause de l'envahissement des organes voisins el le néoplasme bien limité, qui permet une fois enlevé d’espérer une guérison complète, il existe des cas intermédiaires. Nous rangeons dans cette catégorie les tumeurs, qui ne sont encore que cervicales en apparence, mais dont l’importance est telle qu’on est en droit de supposer un début de propagation à distance par la voie lymphatique.

Dans ces conditions incertaines il se trouvera des chirurgiens qui n’hésiteront pas à proposer l’intervention radicale, surtout si la grossesse ne fait que commencer. En présence de celle diversité d’opinions, le praticien peut être plongé dans un cruel embarras. Or, nous croyons que dans le cas particulier (pie nous venons d’envisager, la seule conduite à

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tenir est l'abstention, quelque soit l’âge de la grossesse. Gomme dans le cancer inopérable, notre rôle est de faire uniquement de la puériculture pour permettre à l’enfant do se développer et pour l’amener à terme.

Nous n’aurons donc qu’à instituer un traitement symptomatique contre les écoulements sanieux, les hémorragies, les douleurs, en suivant les prescriptions indiquées à propos du cancer inopérable.

Il se peut que des complications graves menacent la vie de la mère et par cela même celle du fœtus, dans ce cas, si celui-ci est viable, son intérêt doit l’emporter ; la seule voie qui lui fasse courir les risques les moins grands, c’est la voie abdorninale.il faudra donc sans hésiter pratiquer l’opération césarienne et non l'accouchement prématuré, opération césarienne suivie soit de l’hystéfectomie totale, si elle est possible, ce qui est rare dans l’hypothèse actuelle, soit l’opération de Porro ; nous aurons du reste à revenir sur ce sujet à propos du traitement pendant le travail.

Il est bien entendu qu’en cas de mort subite, par embolie par exemple, l’opération césarienne post-morlem est indiquée, si le fœtus est vivant.

Pendant le travail. — Dans tous les cas sans exception où l’on n’a pas été obligé d’interrompre la grossesse, il faut penser qu’au moment du travail une opération césarienne peut être nécessaire, même si les lésions minimes permettent d’escompter un accouchement facile par les voies naturelles. Aussi est-ce un devoir d’avoir tout prévu et tout préq )aré à l’avance, matériel opératoire, objets de pansement, en vue de cette intervention.

Deux cas bien distiucts se présentent en effet; ou bien les lésions sont telles, col complètement envahi, extension aux organes voisins, vagin, vessie, que l’accouchement parles voies naturelles est jugé impossible ou même seulement dangereux ; ou bien le néoplasme n’occupe qu’une portion du col, ol on est en droit d’espérer un accouchement normal.

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1° Dans le premier cas, accouchement jugé d’avance impossible , l’opération césarienne a été décidée au cours de la grossesse comme le seul mode d’accouchement possible pendant le travail.

Il y a alors intérêt pour l’enfanta la pratiquer, non pas, comme certains le conseillent, au terme de la grossesse, ce qui permet, il est vrai, de faire nue intervention à date et à heure fixes, mais dès le début du travail, annoncé par les premières contractions douloureuses*. Cette manière de faire a pour avantage de mettre à l’abri d’une erreur possible, car nous savons combien il est difficile, même avec une grossesse normale, de déterminer l’époque à laquelle celle-ci remonte ; les difficultés sont encore plus grandes dans le cas actuel, puisque des hémorragies, provoquées par le néoplasme, ont pu faire ignorer le début probable de la gestation. Tout devra donc être préparé d’avance, afin de ne pas perdre de temps au début du travail et de ne pas exposer l'enfant à des causes de souffrance.

2° Dans le second cas, accouchement jugé possible par les voies naturelles, il est nécessaire de suivre attentivement la marche du travail; si celui-ci traîne en longueur soit par insuffisance de contractions, soit par résistance du col, il est dangereux à la fois pour la mère et pour l’enfant de chercher à l’activer par la méthode instrumentale, dilatateurs, ballons, ou parla méthode manuelle. Une seule intervention se pose, aussi bien dans l’intérêt maternel que fœtal : l’opération césarienne, qui peut êtrepratiquée rapidement, puisque tout a du être préparé d’avance suivant les conseils déjà donnés. Les résultats seront d’autant meilleurs qu’on n’aura pas laissé le travail se prolonger trop longtemps.

Toujours guidé par l’intérêt de l’enfant, il faudra rejeter toute intervention de force, forceps ou version, surtout si le col n’est pas complètement dilaté ou s’il ne paraît pas dilatable, d’autant plus qu’une intervention faite dans ces conditions peut également provoquer des accidents graves pour la mère, déchirure du col et même du segment inférieur.

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(Quelle que soit rindication qui nous a conduit à recourir à la césarienne abdominale, après l’extraction du fœtus nous avons à prendre une détermination au sujet de l’utérus.

a) Si le néoplasme est opérable, il faut enlever l’utérus tout entier par l’hystérectomie abdominale totale. On aura la précaution de protéger le petit bassin par des compresses, qui seront changées dès que l’utérus aura été sorti de la cavité abdominale, et on ne craindra pas de faire une résection large du vagin.

L’hystérectomie abdominale totale est plus simple que les différents procédés en deux temps préconisés par certains chirurgiens étrangers : amputation du col par le vagin, puis césarienne suivie de l’ablation du reste de l’utérus (Mackcnrodt); hystérectomie sus-vaginale suivie de l’ablation du col par la voie vaginale (Zweifel). Elle est également préférable à la technique consistant à fermer l’utérus après la césarienne et à l’enlever par le vagin soit immédiatement (Olshausen), soit secondairement pendant les suites de couches.

Quanta l’opération césarienne vaginale (Dührssen), elle doit être complètement rejetée.

b) Si au contraire le néoplasme est inopérable, on fera suivre la césarienne de l’opération de Porro qui mettra la femme à l’abri d’une septicémie péritonéale probable.

L’opération césarienne suivie de l’hystérectomie totale ou subtotale avec pédicule externe est indiquée dans certains cas où l’enfant est mort, lorsque l’état du col ne permet pas d’extraire ce dernier, même au prix d’une intervention réductrice, basiotripsie ou embryotomie.

Suites de couches. — Lorsque l’accouchement s’est fait par les voies naturelles, il faudra exagérer les précautions antiseptiques et pratiquer l’hystérectomie abdominale ou vaginale quinze à vingt jours après, si le cancer est opérable, plus tôt s il survenait des menaces d’infection utérine.

Dans le cas où il est inopérable, il faudra ordonner des injections vaginales fréquentes et au besoin détruire les

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végétations, qui pourraient entraver l’écoulement des lochies.

CARDIOPATHIES ET PUERPÉRALITÉ

Le pronostic des affections cardiaques dans leurs rapports avec la puerpéralité a été jusqu’à ces derniers temps considéré comme grave, mais, grâce à des examens médicaux attentifs, on a pu constater qu’un certain nombre de femmes enceintes présentaient des lésions cardiaques et que cependant elles menaient à terme leur grossesse sans le moindre retentissement ni du côté de leur organisme, ni du côté du développement fœtal. L opinion de Peter n’est Maie <pie dans des cas très restreints. Nombreuses sont les observai ions de grandes multipares, qui ont supporté non seulement plusieurs grossesses, mais encore plusieurs allaitements sans (pic leur cœur ait cédé à aucun moment.

Les statistiques prouvent que les cardiopathes enceintes tolèrent le plus souvent leur affection, 7 à 8 p. 100 seulement présentent des accidents; mais lorsque ceux-ci apparaissent ils sont d’ordinaire fort graves, 30 à 40 p. 100 de mortalité ( Pouliot).

Ce sont ces accidents que nous désirons exposer particulièrement; nous nous efforcerons de rechercher si certaines cardiopathes y sont plus prédisposées que d’autres, et quels sont les facteurs de leur apparition. Cette étude nous conduira naturellement à fixer une règle de conduite soit au point de vue prophylactique, soit au point de vue curatif; nous verrons ainsi quelles sont les femmes atteintes d affections cardiaques auxquelles on peut permettre le mariage et la maternité, à quelles précautions elles devront se soumettre pendant leur grossesse, à quelle thérapeutique médicale ou obstétricale il faudra avoir recours en cas d’accidents gravido-cardiaques.

Action de la grossesse sur le cœur sain. — La grossesse

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normale no produit jamais de modifications anatomiques du cœur; Y hypertrophie n’existe pas pins que la dilatation qui fut considérée longtemps comme normale pendant la grossesse. La dilatation, qu’on rencontre parfois, est toujours « un accident pathologique; le pins souvent elle a besoin, pour se produire, de causes adjuvantes, maladies antérieures, fatigues exagérées, mais même dans ces cas, elle n’est pas très fréquente et elle reste habituellement modérée » (Vaquez et Millet).

Chaque fois qu’une affection cardiaque, péricardite, endocardite, ou myocardite, apparaît pendant la grossesse, ou bien elle était antérieure à cette dernière et non diagnostiquée, ou bien elle n’existait qu’à l’état latent et elle est mise en relief par les modifications circulatoires que provoque la gravidité, ou bien encore elle est déterminée par une infection quelconque, qui peut frapper la femme, mais qui est indépendante de son état, quoiqu’aggravée par l’existence de la puerpéral i té.

Action de la grossesse sur un cœur malade. — Si la grossesse n’a aucun retentissement sur le cœur sain, il n’en est pas de même sur le cœur malade ; mais là encore il est nécessaire d’établir des distinctions ; l’action est différente suivant que la lésion cardiaque a toujours été bien compensée, suivant que, l’affection étant connue, la femme aura été soumise à un traitement hygiénique spécial, suivant également que la grossesse est simple ou multiple, normale ou compliquée, suivant enfin le siège et le degré de la lésion.

La grossesse normale n’est pas en effet pour le cœur une cause d’augmentation de travail aussi importante qu’on l’a dit pendant fort longtemps; nos connaissances physiologiques actuelles ont démontré que l’hypertension artérielle de la grande circulation tout au moins n’existe pas plus que I hypertrophie et la dilatation du cœur. La seule modification, (pie détermine l’état de grossesse, c’est une augmentation de la niasse sanguine, non pas que tous les éléments du sang soient en quantité proportionnellement plus consi-