T HÉRAPEUTIOUE O B ST ET R I CA L E

dérable; le sérum seul est plus abondant, il y a donc hydrémie et non pléthore. Un cœur sain possède des réserves suffisantes d’énergie pour faire mouvoir cette masse sanguine ; il en est de même d’un grand nombre de cœurs porteurs de lésions organiques, c’est là ce qui constitue les phénomènes de compensation. Mais qu’une cause quelconque survienne pendant la grossesse soit du côté des viscères abdomi nothoraciques, soit du côté du développement utérin, et l’équilibre pourra être rompu.

Cet exposé physiologique ne s’applique qu’à la grossesse: le travail et les suites de couches ont une physiologie spéciale, car à ce moment il se produit, sans aucun doute, des modifications très importantes dans la circulation. L’hypertension artérielle est certaine pendant le travail et particulièrement au moment des efforts d’expulsion, elle apparaît de nouveau au moment de la délivrance et se prolonge pendant les jours qui suivent; ce sont là des faits précis, enregistrés grâce au sphygmomanomètre.

De ces données physiologiques il nous est facile de tirer dès maintenant des conclusions importantes: les périodes les plus fertiles en accidents chez les femmes atteintes

d’affections cardiaques seront, sans aucun doute, le travail et les premiers jours du post-partum. A ce moment le cœur doit faire donner ses réserves fonctionnelles; mais celles-ci ne seront pas toujours suffisantes, soit parce qu’elles étaient très restreintes, soit parce que l’effort demandé était trop considérable. Les accidents gravido-cardiaques peuvent aussi survenir pour les mêmes raisons pendant la grossesse vers le cinquième mois, époque à laquelle se produit l’augmentation de la masse sanguine dans le système circulatoire.

L’hypertension de la circulation pulmonaire existant d’une façon constante pendant la gravi dité, c’est de ce côté que se manifesteront d’abord les signes de l’insuffisance cardiaque ; ces troubles pourront rester localisés à ce niveau, ils y seront tout au moins plus accusés si la stase se généralise et s’étend à la grande circulation. Aussi les lésions les moins

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bien tolérées seront-elles celles qui retentissent le pins sur la circulation pulmonaire; il faut placer en première ligne le rétrécissement mitral, surtout le rétrécissement mitral serré, cl en seconde ligne T insuffisance mitrale.

La pathogénie de ces accidents ne doit pas être bornée uniquement à l’étude des modifications physiologiques de la circulation; dans un grand nombre de cas, et nous en verrons bientôt f importance au point de \ ne du pronostic a distance, il faut faire intervenir le fonctionnement des organes de défense de l’économie, foie, reins et peut-être même corps thyroïde et capsules surrénales. C’est souvent en effet après l’apparition des signes de f anto-intoxication gravidique qu’éclatent les accidents gravido-cardiaques ; l'insuffisance hépato-rénale précède fréquemment et commande l’insuffisance cardiaque. Il est rationnel d’admettre que les toxines retenues dans l’organisme puissent agir s iule système nerveux du cœur comme elles le font sur d’autres parties du système nerveux périphérique. L’insuffisance rénale peut exercer son action en déterminant non seulement la rétention des poisons, mais encore la rétention des chlorures, ainsi se comprend la pathogénie de l’œdème pulmonaire, si fréq lient chez les cardiaques gravides.

Ce court essai pathogénique était nécessaire pour bien comprendre la marche des accidents, qui surviennent chez les femmes enceintes atteintes de cardiopathies. Nous allons suivre dans cette exposition clinique une gamme ascendante, gamme pour ainsi dire ininterrompue, qui nous expliquera l’enchaînement des différents symptômes.

Accidents gravido-cardiaques. — Au degré le plus bas de l’échelle se placent les troubles de l’innervation du cœur caractérisés par de la tachycardie , car il est impossible de faire rentrer dans cette catégorie les palpitations et les tendances syncopales, qui se rencontrent assez fréquemment chez certaines femmes enceintes nerprésen tant aucune lésion cardiaque. Nous n’en dirons pas de même de la dyspnée ; celle-ci n’est au début que de la dyspnée d’effort, surtout

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lorsqu’elle se manifeste dès les premiers mois de la gestation. Cette dyspnée va d’ordinaire en s’accentuant pour devenir continue vers le quatrième ou le cinquième mois, époque à laquelle se produisent de véritables accès d’oppression et même d’angoisse constituant la crise d 'asthme cardiaque. Cetle dernière éclate pendant la grossesse soit a la suite d'une fatigue, d’un surmenage, soit brusquement au milieu du sommeil ; son apparition peut être plus tardive et n’avoir lieu qu’au moment du travail et même pendant les suites de couches. Ces manifestations sont l indice d’un véritable encombrement pulmonaire, aussi ne seronsnous pas étonnés de voir survenir presque en même temps de la I ou x et parfois une expectoration hémoptoïque et même des hémoptisies ; l’auscultation des poumons révèle du reste des râles congestifs aux deux bases.

Cetle asi/stolie pulmonaire n’est que le prélude des petits signes de Vasyslolie générale, <x\ dème péri-malléolaire, diminution de la quantité des urines éliminées dans les vingtquatre heures, congestion hépatique, caractérisée par une augmentation de la matité du foie et par une douleur épigaslrique. Puis apparaissent bientôt tous les symptômes de la grande asystolic, trop bien connus pour que nous les décrivions : « la cardiopathe enceinte brûle les étapes ».

Lorsque ces différents accidents se produisent, ils se suivcnl d’ordinaire très rapidement. Malgré leur gravité ils ne sont cependant pas toujours mortels : grâce à une thérapeutique active, grâce parfois à l’évacuation spontanée de l’utérus, ils peuvent s’amender aussi vile qu'ils sont survenus; le cœur semble retrouver une énergie nouvelle, qui fait tout rentrer dans l’ordre.

\ côté de cette forme aiguë, quelquefois même suraiguë, il faut placer une forme plus lente, qui évolue sans fracas, mais aussi sans rémissions. La femme enceinte, souvent aussi la femme accouchée s’affaiblit peu à peu; tous les organes paraissent touchés, aucun n’est capable de suppléer son voisin ; la réaction de l’organisme est nulle et la mort

survient doucement par asphyxie progressive. La malade s’éteint emportée par une véritable cachexie cardiaque , qui n’est qu’une variété d’asystolie sournoise, mais implacable.

Pouliot après Yinay a su distinguer dans les accidents grav ido-cardiaques une complication fréquente et grave, Y œdème aigu du poumon . Cette affection doit être mise sur le même plan que l’asystolie, mais elle ne doil pas être considérée comme une de ses manifestations ; nous ne voulons pas dire par là que l’asystolic ne s’accompagne pas d’œdème pulmonaire, il s'agit alors d’une exsudation séreuse accompagnant les congestions passives.

Ce qui caractérise l’œdème aigu ou suraigu du poumon, ([ne nous étudions en ce moment, c’est son apparition brusque soit en pleine santé apparente, soit an cours des malaises de peu d’importance constituant l’hyposystolie. Tout d’un coup la malade est prise d’une sensation d’angoisse, de suffocation, comparable à celle qu’on observe dans l’angine de poitrine, elle éprouve l'impression d’une mort imminente, et cependant les mouvements respiratoires ne sont pas gênés ; ils sont même précipités. Puis survient une toux légère, quinteuse, provoquée par un picotement pharyngien, toux bientôt suivie d'une expectoration pathognomonique. Celle-ci est d’abord difficile et constituée par de l’écume blanchâtre ou rosée ; elle devient ensuite plus facile, presque spontanée, c’est une sorte de régurgitation.

L’abondance de ce liquide albumineux est parfois tellenient considérable qu’il peut remplir rapidement une cuvette ; mis dans un vase transparent il se sépare en deux couches, l’une profonde, filante, gommeuse, l’autre superficielle, aérée, présentant l’aspect de l’écume et souvent colorée en rose par le sang qu’elle renferme. La percussion dénote de la matité des deux côtés de la poitrine, à l’auscultation on entend dans les deux poumons de nombreux râles crépitants et sous-crépitants.

L’accès est relativement court ; cet encombrement bronchique ne pourrait du reste pas se prolonger longtemps sans

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entraîner l’asphyxie complète: il esl suivi d'une sensation de bien-être et en même temps de courbature, parfois d'abattement, si la lutte a été vive.

La crise peut être mortelle, si, d'emblée très aiguë, elle se prolonge trop longtemps ou si le myocarde déjà affaibli est impuissant à faire les frais de cet assaut. Dans le premier cas la malade meurt d’asphyxie d’origine pulmonaire, dans le second cas la mort est d’origine cardiaque.

L’œdème aigu du poumon peu! se manifester sous une autre forme souvent méconnue ou plutôt étiquetée d’un autre diagnostic. Il s’agil alors d'accès moins accusés, mais répétés; ils sont souvent considérés comme des congestions ou des apoplexies pulmonaires multiples à cause de l’abondance du sang mélangé à l’expectoration.

\ côté de ces accidents classiques des affections du cœur compliquées de grossesse, il nous faut signaler sans insister des complications plus rares, mais d’ordinaire plus graves : la syncope, la thrombose cardiaque, la rupture du cœur, les embolies pulmonaires ou cérébrales suivies parfois d’hémiplégies, et la mort subite.

Le pronostic des cardiopathies de la grossesse est assez difficile à fixer d’une façon générale, car il est basé sur de nombreuses questions de détails et il varie avec chaque cas particulier. Il dépend en elfel du siège et du degré de la lésion, de l'état social de la femme, de la façon dont se comporte la grossesse elle-même, de l’intégrité des organes de défense de l’économie, et surtout du traitement hygiénique et thérapeutique institué dès le début de la gravidité ou dès l’apparition des accidents les plus légers. Des statistiques intégrales réunies par Pouliot, il esl permis de conclure que le plus grand nombre des cardiopathes enceintes supportent leur grossesse sans accidents; ceux-ci ne surviennent en effet que dans 7 à 8 p. 100 des cas. Nombreuses sont les observations de femmes atteintes d'affections cardiaques, qui ont pu mener à terme et sans incidents plusieurs grossesses.

Même lorsque J'alfection n’a jamais élé le point de départ

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du moindre trouble, ou n'a pas le droit d’affirmer qu’il ne s'en produira pas au cours de la grossesse. Ou devra les redouter au contraire, s'il en est survenu précédemment en dehors de la puerpéralité, si surtout ils se sont répétés à plusieurs reprises, si les reins sont eux-mêmes lésés, si la lésion est complexe ou 1res accusée, comme cela existe dans le rétrécissement mitral serré.

Le pronostic doit également être envisagé à un autre point de vue : la cardiopathie est-elle susceptible de retentir sur la grossesse elle-même, c’est-à-dire sur son évolution ou sur le fœtus? C’est là une question intéressant au plus haut poinl l’accoucheur, dont le devoir est de veiller sur les deux existences, mère et enfant. Les complications, qui ont leur contre-coup sur la grossesse, ne sont possibles que si l’ affection cardiaque s’accompagne des troubles de compensation : dans un grand nombre de cas ces complications gravidiques ne sont qu'indirectement d’origine.cardiaque. Elles relèvent beaucoup plus d’une insuffisance des organes de défense, dont nous avons déjà indiqué l’importance dans l’éclosion des troubles gravido-cardiaques ; souvent même les deux facteurs interviennent à la fois, et il est fort difficile d’attribuer à l’un plus qu’à l’autre un rôle prédominant. L interruption de la grossesse n’est pas rare, 41,12 p. 100 des cas ; elle est expliquée par la tendance congestive que présentent les femmes atteintes d’affections cardiaques mal compensées.

Ces fluxions localisées au système génital peuvent ne se manifester qu’au moment des périodes menstruelles sous formes d’écoulement sanguin, pris à tort pour des règles normales et pouvant pour cette raison tenir en suspens le diagnostic de grossesse. Dans d’autres cas ce sont de véritables métrorragies qui provoquent Y avortement ou Y accouchement prématuré. Plus limitées, ces hémorragies restent localisées au placenta et déterminent des hémorragies intraplacentaires, semblables à celles qu’on constate dans les toxemies de la grossesse et en particulier dans l'albuminurie,

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

des hémorragies sous-choriales ou encore des hémorragies rétro-placentaires. On a décrit du reste un placenta cardiaque caractérisé tantôt par une coloration foncée presque noirâtre de sa face utérine, tantôt au contraire par un aspect blanchâtre; le gâteau placentaire tout entier est épaissi et semble infiltré de sérosité.

L'accouchement prématuré a été également expliqué par l’action de la rétention dans le sang d’une trop grande quantité d’acide carbonique qui exciterait la fibre utérine et amènerait des contractions (Brown-Séquard). C’est probablement la même pathogénie qu’il faut invoquer comme explication de la mort du fœtus dans les cas où celle-ci 1 1 'est pas due à des noyaux hémorragiques du placenta ou à des hémorragies rétro-placentaires.

\u moment de l'accouchement et particulièrement pendant la délivrance peuvent apparaître des hémorragies plus ou moins abondantes, il en serait de même dans les premiers jours du post-partum.

Quant au sort de l’enfant né vivant, on a certainement exagéré son pronostic en prétendant qu’il mourait fatalement dans ses premières années. Souvent débile à sa naissance, il peut fort bien s’élever et se développer normalement.

Traitement. Le traitement doit être envisagé à différents points de vue: dans certaines circonstances nous n’aurons à mettre en œuvre que des mesures prophylactiques, dans d’autres au contraire nous sommes aux prises avec des accidents légers ou graves, (pie nous devons enrayer.

\. — Traitement prophylactique.

Au point de vue prophylactique, plusieurs cas se présentent : nous pouvons être consultés par une famille désirant savoir si une jeune fille atteinte de cardiopathie peut se marier, ou si une jeune femme se trouvant dans les mêmes conditions pathologiques doit chercher à éviter une gros-

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sesse. Notre réponse, grosse de conséquences sociales, ne devra donc pas être donnée à la légère; notre veto ne sera prononcé qu’après une enquête sérieuse et un examen niéd ical approfondi .

Nous n’hésiterons pas à interdire le mariage ou la maternité :

Si, au cours de notre interrogatoire, nous relevons dans les antécédents pathologiques de l’intéressée des troubles de compensation, crises asystoliques pulmonaires ou généralisées, ou même des signes de fatigue rapide dans le fonctionnement du muscle cardiaque, dyspnée d’effort, palpitations au moindre surmenage, etc. ;

Si, à l’examen du cœur, nous constatons une lésion complexe ou un rétrécissement mitral très serré ;

Enfin si le sujet présente d’autres altérations organiques, soit thoraciques : tuberculose, emphysème, déformations de laçage osseuse, cyphose en particulier; soit rénales : albuminurie, insuffisance urinaire, soit hépatiques.

La situation sociale doit aussi être envisagée, et, en cas d’hésitation, elle viendra peser dans la balance du côté de l'interdiction s’il s’agit d’une jeune fille ou d’une jeune femme obligée de travailler et par conséquent dans Fini possibilité de se soumettre au régime que nous allons bientôt indiquer.

Ce sont là les cas les plus fréquemment observés en pratique, mais il en existe d’autres plus rares qu’il faut également connaître. Nous défendrons toujours le mariage et la maternité s’il existe des altérations du myocarde, surcharge graisseuse par exemple, de la symphyse péricardique ou une affection congénitale incompatible avec un excès de travail à demander au cœur, comme dans la maladie bleue.

Appelés à surveiller la grossesse d’une femme chez laquelle nous constatons une lésion cardiaque, quelle sera notre ligne de conduite?

F — Pour rester sur le terrain prophylactique, nous supposons qu’il n’existe pas et qu’il n’a jamais existé de troubles

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déterminés par cette affection. Nos conseils donnés à titre préventif seront : 1° d’éviter toute cause de fatigue, en conseillant cependant un exercice modéré pendant les premiers mois, promenades quotidiennes, séjour à la campagne pendant la belle saison, repos à la chambre au contraire dans les deux derniers mois et pendant l’hiver ; 2° d'éviter les refroidissements dans la crainte des affections broncho-pulmonaires; d° de se soumettre à un régime alimentaire duquel seront bannis tous les aliments riches en toxines : viandes noires, viandes de conserve, parfois même viandes rouges, et dans lequel entrera le lait pour une grande part; 4° enfin, défaire fonctionner régulièrement l’intestin pour se mettre à l'abri de l'encombrement fécal et de la résorption de toxines, qui en est la conséquence; il sera prudent d'ordonner une lois par semaine un purgatif salin, qui agira à la fois comme évacuatcur du contenu intestinal et comme saignée blanche en provoquant une hypersécrétion des glandes de l’intestin et une diminution de la partie séreuse du sang; .> les urines devront être examinées fréquemment et régulièrement, tous les huit jours au début, deux fois par semaine dans les trois derniers mois ; cet examen portera sur la recherche de l’albumine et aussi de temps <m temps, tous les mois par exemple, sur la constitution chimique et sur la quantité éliminée dans les vingt-quatre heures.

II. — Toutes ces précautions devront être exagérées, s’il s’agit d’une femme ayant déjà présenté des accidents lors d’une grossesse antérieure ou en dehors de la gravidité. Dans ce cas le régime sera uniquement lacté ou lacto-végétarien, le repos sera exigé ; il sera même parfois nécessaire de recourir à mie médication cardiotonique, teinture de strophantus, théobromine à faible dose, pour empêcher le cœur de faiblir dans sa tâche.

Teinture de strophantus à 15.

todure de sodium ....

Eau distillée

XL gouttes.

r> grammes.

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Lue cuillerée à café au début des deux principaux repas pendant dix jours.

Puis :

Un cachet à chaque repas pendant les dix jours suivants.

, En restant toujours sur le terrain prophylactique nous devons aborder dès maintenant le traitement obstétrical, que quelques praticiens ont préconisé. Rémy, s’appuyant sur les mauvais résultats au point de vue maternel de l’accouchement prématuré provoqué, n’hésitait pas à recommander l'avortement prophylactique, qui est sans gravité pour la mère. Cette mesure radicale a ensuite été limitée aux cas où des accidents étaient survenus lors d’une grossesse antérieure. Considérée sous ce jour, elle est encore exagérée à notre avis, elle ne peut être admise, et encore après mûre réflexion, que dans le cas d’une cardiopathie ayant présenté à plusieurs reprises des troubles de compensation et compliquée d’une affection pulmonaire, d’une cyphose dorsale ou encore de lésions rénales.

Au cours du travail, qu’on surveillera avec beaucoup de soin, il sera prudent d’éviter à la parturiente les efforts de la période d’expulsion, pendant laquelle la tension artérielle est augmentée. Dès la dilatation complète, surtout chez les primipares, il ne faudra pas hésiter à faire une application de forceps ou toute autre intervention devant aboutir à l’extraction du fœtus, intervention basée sur les conditions obstétricales. Cette conduite sera d’autant plus rationnelle et sera d’autant plus indiquée qu’il existera une cause de dystocie quelconque capable de prolonger le travail.

Quant à Y allaitement maternel, il sera autorisé, si la femme atteinte de cardiopathie n’a jamais présenté des troubles de compensation avant et pendant la grossesse ; sinon la formule de Peter « mère, pas d’allaitement » conserve toute sa valeur.

Théobromine. . . .

Phosphate de soude .

Pour un cachet.

RUDAUX.

I). — Traitement curatif.

I. — Les premiers indices de l’insuffisance cardiaque apparaissent, les accidents sont encore légers, mais ils peuvent être enrayés, si une thérapeutique énergique est aussitôt instituée et continuée plus ou moins longtemps suivant les circonstances, Dans ce cas, le repos au lit devient nécessaire, le régime lacté doit être absolu, l’intestin doit être évacué fréquemment, le strophantus et la théobromine céderont le pas à la digitale , médicament à la fois diurétique et cardiotonique. Elle sera administrée sous une forme quelconque, macération ou infusion de feuilles, mais de préférence sous la forme de digitaline cristallisée à cause de la régularité de cette préparation :

Solution de digitaline cristallisée au millième ( Nativelle ), cinq à dix gouttes tous les jours pendant cinq jours.

On recourra également aux révulsifs thoraciques , ventouses scarifiées, pour amener une déplétion plus rapide de la masse sanguine. La poudre de Dower à doses fractionnées (un cachet de 0,25 centigrammes matin et soir) donne de bons résultats comme calmant dans les accidents légers uniquement localisés aux poumons.

II. — Enfin, les accidents peuvent être graves, soit qu’ils succèdent aux signes précurseurs après un temps plus ou moins long, soit qu’ils éclatent brusquement. Le traitement varie suivant les formes.

Dans la grande crise d'asystolie, la digitale doit être laissée de coté. On commencera par soulager le travail du cœur en recourant à une large saignée , dont les effets sont ordinairement rapides; on soutiendra les forces de la malade par des injections sous-cutanées de spartéine :

Sulfate neutre de spartéine.

Sulfate neutre de strychnine Eau distillée

0,50 centigrammes.

0 , 003 m i I ligramm e s .

10 centimètres cubes.

d'huile camphrée à 1 p. 10, d'éther, en alternant de deux heures en deux heures, et par des inhalations d'oxygène.

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Y a-t-il avantage dans celle variété d'accidents gravido-cardiaques à mettre en œuvre le traitement obstétrical, avortement ou accouchement prématuré provoqué? Au moment de la crise elle-même non seulement il n’y a rien à attendre de l'évacuation provoquée de l’utérus, tout au moins dans le dernier tiers de la grossesse, mais encore il y a un gros danger à faire affronter à la malade l’assaut qu’elle doit nécessairement supporter au cours du travail, si abrégé soit-il. Cette question ne doit cependant pas être tranchée d’une façon aussi radicale ; chez les femmes menacées de manifestations asystoliques répétées, il est nécessaire de discuter l’opportunité de l’accouchement provoqué. Celui-ci sera indiqué chaque fois que les crises d’asystolie se répéteront malgré une thérapeutique médicale énergique et chaque fois que, la crise terminée, la femme restera en état d’hyposystolie, mais il faudra toujours attendre une période d’accalmie pour intervenir. On commencera par la placer, grâce au traitement médical, dans les meilleures conditions pour supporter les fatigues du travail.

Quant à la question de l’accouchement dans le cas de mort de la femme enceinte, il n’y a guère lieu de l’étudier, car il ne faut pas songer à sauver l’enfant, qui, dans les cas d’asystolie, les seuls envisagés pour le moment, a cessé de vivre avant sa mère.

L'œdème pulmonaire réclame une thérapeutique spéciale; pendant la crise aiguë on s’adressera également aux injections sous-cutanées d 'huile camphrée , de spartéine , à' éther, mais surtout à la saignée générale et à la saignée locale. sous forme de ventouses scarifiées appliquées sur la région thoracique. Les Américains n’hésitent pas dans les formes suraiguës à recourir à la trinitrine et à la strychnine. Quant à la digitale , elle est formellement proscrite non seulement au cours de la crise, mais encore en dehors d’elle; sa contreindication doit être généralisée à tous les cas où la circulation pulmonaireest encombrée. Cette exclusion thérapeutique doit aussi être appliquée au tartre stibié qu’employait Peter

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et qui peut provoquer des syncopes, au nitrite d'amyle , (pii, vaso-dilatateur périphérique, peut déterminer des hémorragies du côté de l’utérus, enfin à Yergotine , dont l’action absolument opposée pourrait faire éclater une crise d’œdème pulmonaire.

Le traitement obstétrical n'existe pas dans V œdème du poumon chez les cardiaques. C’est là un point de pratique qu’on ne saurait trop mettre en relief. S’il est permis de le discuter dans l’asystolie, il n’en est plus de même dans cette forme d'accidents gravido-cardiaques ; la contre-indication d’une intervention provoquée se pose non seulement pour les cas d’œdème pulmonaire bien caractérisés, mais elle doit encore être généralisée à tous ceux qui ont présenté antérieurement des accidents de même nature et à ceux qui sont compliqués de lésions rénales ou pulmonaires et de malformations thoraciques.

L interruption de la grossesse dans les cardiopathies nécessite donc d’n ne part une enquête sérieuse sur les antécédents pathologiques de la malade, et d’autre part un examen organique méticuleux, afin de ne pas laisser passer le moindre indice pouvant faire craindre l’œdème du poumon.

Jusqu'ici nous n’avons envisagé que les accidents survenant pendant la grossesse, il nous reste à étudier notre conduite, lorsque ceux-ci existent ou qu’ils éclatent au moment du travail et lorsqu’ils apparaissent pendant les suites de

couches.

Pendant le travail , qu’il soit spontané ou provoqué, une indication formelle se pose : il faut l’accélérer. On s’adressera au ballon de Champetier de Ribes pour activer la dilatation et au forceps, à la version ou au basiotribe, suivant les circonstances, pour supprimer la période d’expulsion, la plus dangereuse à franchir pour les cardiopathes. Chez les multipares à col souple et dans les cas d’extrême urgence, on pourrait s’adresser à la dilatation forcée pour terminer l’accouchement plus rapidement.