Agglutination et oblitération du col

Cette variété de dystocie est très rare, c’est ce qui explique les erreurs de diagnostic auxquelles elle a donné lieu ; elle ue doit cependant pas être ignorée des praticiens, la reconnaître à temps, c’est éviter une intervention souvent funeste à la santé de la parturiente.

Le diagnostic, dans la variété d’obstruction du col que nous étudions, n’est et ne peut être fait qu’au cours du travail. La grossesse a ramolli le col, le travail doit l’effacer, puis dilater son orifice externe.

Nous ne parlerons pas de l’oblitération de l’orifice interne. Depaul seul en a signalé un cas ; les signes, absence d’effacement. du col, toucher cervical, sont purement théoriques et nous désirons avant tout rester sur le terrain clinique.

Que va donc devenir le col, si les bords de son orifice externe sont soudés entre eux? Deux cas se présentent : ou la tête est profondément engagée et coiffée par le segment inférieur, ou la présentation reste élevée, le segment inférieur plonge seul dans l’excavation.

Dans les deux cas les manifestations extérieures du travail ne paraissent pas modifiées, les contractions sont normales tant (jue l’utérus n’a pas à lutter contre l’obstacle. Dès que le col est complètement effacé, ou bien les douleurs peuvent devenir plus fréquentes, plus aiguës et le travail se prolonge, causes de fatigues pour la mère et de dangers pour la vie de l’enfant, surtout s’il se produit une véritable tétanisation de l’utérus, ou bien elles peuvent, après une phase d’exacerbation, s’atténuer, disparaître même pour réapparaître quelque temps plus tard.

Jusqu’à présent rien ne nous a permis de faire le diagnostic, le toucher vaginal va seul nous mettre sur la voie. Au début du travail il est incapable de donner le moindre renseignement sur l’oblitération cervicale ; il arrive un moment où le doigt ne sent plus de col ; la première pensée, qui se

THÉRAPEUTIQUE OIîSTETRICALE

présente à l’esprit, est que, reffacement étant achevé, la dilatation va commencer, et on attend. Les douleurs continuent sans se modifier ou elles augmentent de fréquence et d’intensité ; après un temps plus ou moins long, une ou deux heures, on pratique de nouveau le toucher vaginal pour se rendre compte de la dilatation et on ne trouve aucun o ri lice.

Si la tête est très engagée, le segment inférieur, augmenté de la cavité cervicale, coiffe l’extrémité céphalique; il peut être tellement aminci qu’il permet de sentir facilement les sutures et les fontanelles, aussi dans des cas de ce genre at-on pu croire à la dilatation complète.

Si la présentation n’est pas engagée ou l’est à peine, Je

segment inférieur et la cavité cervicale constituent une véritable coupe, qui va se laisser distendre sous l’influence de la poussée de la poche des eaux ; ses parois élastiques s’amincissent et sont refoulées dans le vagin à chaque contraction utérine ; elles pourront atteindre un tel degré de minceur qu’elles donneront au doigt explorateur la sensation d’une poche des eaux très descendue dans le vagin.

Pour faire le diagnostic positif et ne pas prendre le segment inférieur aminci et distendu pour les membranes appliquées sur la présentation ou pour une poche des eaux saillante, en boudin, il faut que le toucher vaginal ne se contente pas de recueillir les sensations de minceur ou de rénitence et (ju’il cherche les bords de l'orifice utérin. Pour cela le doigt est obligé de pénétrer au fond des culs-de-sac afin de les explorer ; est-on en présence d'une poche des eaux, le doigt, qui remonte en la suivant, arrive à un certain moment sur le bord de l’orifice externe de l’utérus accolé à la paroi

pelvienne. Si, au contraire, cette pseudo-poche des eaux est formée par la distension du segment inférieur et de la cavité cervicale, le doigt, qui suit le même trajet ascendant, est vite arrêté par un des culs-de-sac vaginaux ; ceux-ci sont profonds, étroits et entourent le boudin musculo-membraneux ou la présentation coiffée du tissu utérin aminci. Lorsque

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le toucher vaginal ne donne pas tous les renseignements cherchés, il ne faut pas hésitera pratiquer le toucher manuel en ayant recours, si c’est nécessaire, à l’anesthésie chloroformique.

Existe-t-i! d’autres causes d’erreur? Oui, mais elles sont peu nombreuses ; il faut penser à la déviation du col soit en arrière, la plus fréquente, soit en avant, soit latéralement, c'est l’exploration méthodique des culs-de-sac qui permet de la reconnaître. Depaul, dans un cas de déviation antérieure, crut à une oblitération du col, il créa un orifice à l’aide du bistouri au point le plus déclive, il tomba sur le placenta, et la parturiente mourut d’hémorragie. Certains cloisonnements transversaux, véritables diaphragmes à petite ouverture, peuvent parfois faire dévier le diagnostic.

Chaque fois par conséquent qu’on ne trouve pas le bord de l'orifice inférieur de l’utérus et qu’on constate la persistance des culs-de-sac vaginaux, on doit penser à une oblitéra l i « > n du col. Le diagnostic étant fait, il faut rechercher le point où se trouve l’orifice oblitéré; nous possédons pour cela deux moyens: le toucher et la vue.

Un loucher attentif permet le plus souvent de sentir au niveau du point le plus déclive un petit tubercule ou au contraire une dépression, signes (pie la vue peut également révéler en employant un spéculum ou deux grandes valves, au moyen desquels on peut même apercevoir un très fin pertuis. Cette recherche et cette découverte ont une grande importance, puisque c’est là qu’il va falloir agir.

Traitement. — Si la présentation est engagée, elle constitue un point d’appui utile, le doigt sera le seul instrument dont on devra se servir : c’est le moins aveugle et par conséquent le moins capable de déterminer des lésions. L’index, appliqué sur le point que l’on considère comme étant l’orifice externe du col, exerce avec la pulpe une pression en même temps qu’un léger mouvement de rotation, comme s'il voulait faire une perforation. Bientôt la résistance cède et l’orifice du col est entrouvert : dès ce moment on

THÉRAPEUTIQUE ORSTÉTRlCALE

[H' 1 1 1 considérer la partie comme gagnée. Une légère pression sur les bords de l’orifice agrandit rapidement la dilatation sur laquelle la poche des eaux intacte va commencer son travail dilatateur, la nature est donc chargée de terminer l'accouchement.

Si rien n’est engagé, il faut tenter la même manœuvre. On éprouve souvent un peu plus de difficulté à cause de l'absence du point d’appui offert par la présentation, mais avec un peu de patience on obtient le résultat désiré. Supposons cependant que, comme dans un cas qui s’est présenté à l’un de nous, le segment inférieur, fuyant sous la pression du doigt, ne permette pas de détruire les adhérences agglutinant le col, quelle technique pouvait-on appliquer? Employer les moyens les plus simples, c’est-à-dire introduire dans le vagin un spéculum ou deux valves, saisir un point du segment inférieur avec une pince de Museux pour l’empêcher de fuir et entr’ouvrir l’orifice en exécutant les mouvements de rotation et de pression avec une longue pince à pansement. Celle-ci peut également servira agrandir l’orifice rétabli en écartant ses mors, dont la face externe lisse prend point d’appui sur les bords de l'orifice externe du col.

Lorsqu’il est nécessaire de terminer rapidement l’accouchement par suite de fatigue exagérée de la mère ou de souffrance du fœtus, on peut accélérer la dilatation parles procédés habituels : ballon de Champetier de Ribes, dilatation manuelle, etc.

N’ayant en vue que l’agglutination du col, nous passons sous silence les différentes interventions sanglantes qui ont été proposées, comme l’opération césarienne vaginale.