Ligature et pansement du cordon ombilical

Le cordon ombilical doit être l’objet de soins tout particuliers soit au moment de la ligature, soit les jours suivants au moment des toilettes quotidiennes du nouveau-né. Le sillon de séparation de la tige funiculaire et la petite plaie < 1 1 1 i succède à la chute du moignon doivent être considérés comme des plaies véritables et pansés d’après la méthode antiseptique. En prenant toutes les précautions que nous allons indiquer, <>n mettra certainement l’enfant à l'abri des hémorragies immédiates ou tardives, qui peuvent être assez graves pour entraîner la mort, et des infections de la région ombilicale, qui déterminent parfois des accidents sérieux et même mortels.

Parmi les différents préparatifs que le praticien doit faire avant l’accouchement, il aura dû s'être procuré un plateau quelconque, une assiette creuse par exemple, dans laquelle il place deux pinces de Kocher et une paire de ciseaux. Ces instruments seront flambés quelques instants avant l’expulsion du fœtus. 11 aura dû également, s’il n’a pas à sa disposition un flacon de grosse soie stérilisée, faire bouillir pendant vingt minutes environ 50 centimètres de lil de Bretagne ou de grosse soie plate ; aussi sera-t-il toujours prudent d’avoir une bobine de cette soie dans la trousse obstétricale.

Dès que le nouveau-né est sorti de la vulve, on le couche entre les cuisses de sa mère sur une serviette chaude et on pratique aussitôt le lavage des yeux dont nous ne nous oceu-

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pons pas pour le moment (voir Nouveau-né). Celui-ci une fois termine, il ne faut pas se presser de lier le cordon, qui est encore animé de battements. On s en assurera en le saisissant entre la pulpe du pouce et de l'index, et en le comprimant très légèrement ; il est nécessaire de mettre dans cette exploration la même délicatesse que dans la recherche du pouls au niveau de l’artère radiale, c’est-à-dire qu’on évitera d'écraser les vaisseaux en serrant trop fortement. Le point où les battements doivent être recherchés n’est pas indifférent ; c’est la partie médiane de la tige funiculaire qu’il faut interroger, car il arrive parfois que dans la portion voisine de 1 ombilic les battements persistent alors qu ils ont disparu dans le reste du cordon.

En règle générale, on attendra 4 à 5 minutes avant de le lier et de le sectionner; c’est d’ordinaire au bout de ce temps que les battements deviennent plus faibles et plus espacés. Grâce à cette ligature tardive le nouveau-né bénéficiera de près de 100 grammes de sang, qui servira à l'établissement de sa circulation pulmonaire, il perdra moins de poids dans les jours qui suivent la naissance et il augmentera plus rapidement.

Dans certains cas cependant la section du cordon doit être faite plus tôt : c’est cl’abord lorsqu’il existe des circulaires autour du cou de l’enfant, circulaires suffisamment serrées pour qu’on ne puisse ni les dégager par-dessus la tête, ni les faire glisser le long du tronc. Le cordon est alors saisi entre les deux pinces à forcipressure et sectionné aussitôt avec les ciseaux. On agira de même au moment de l’extraction du fœtus si l’on constate que le cordon très tendu par brièveté probable empêche la sortie de l’enfant. La mort apparente n’est pas une indication à la section hâtive du cordon; tant que celui-ci est animé de battements, l’hématose fœtale continue à se faire au niveau du placenta maternel, il est donc naturel de la respecter et d’en profiter, puisque l’hématose respiratoire n’existe pas encore. Les connexions du nouveau-né avec la mère n’empêcheront pas de tout mettre

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en œuvre pour déterminer les mouvements respiratoires chez reniant, désobstruction de la bouche et du pharynx buccal et même insufflation (voir Mort apparente).

Dès ([ue les battements du cordon ont cessé ou se sont très ralentis, au bout de 4 à 5 minutes environ, on prend le lil à ligature dans le récipient qui a servi à le stériliser par l’ébullition ou dans le flacon destiné à le conserver asèptiquement, et on fait la ligature à 2 centimètres et demi ou 3 centimètres de l'ombilic après s’être assuré partie palper que cette portion du cordon ne renferme pas d’anse intestinale. La tige funiculaire est sectionnée avec les ciseaux déjà flambés à 1 centimètre au delà de l’application du lil. L’extrémité placentaire du cordon ne sera pas liée à moins qu’il ne s'agisse d’une grossesse gémellaire, certaine ou probable, et dans ce cas la ligature sur le bout placentaire ne sera appliquée que sur le cordon du premier né.

Le lil entourant le cordon esl serré lentement mais fortement et lié par un double nœud; pour plus de sûreté, les deux extrémités sont ramenées du côté opposé de la tige funiculaire, serrées de nouveau et arrêtées par nue deuxième ligature semblable à la première. Il sera prudent de ne sectionner les deux chefs du lil qu’à 10 centimètres du nœud, on conservera de cette façon de quoi faire rapidement une nouvelle ligature si la première se desserrait ou si elle coupait les tissus qui entrent dans la constitution du cordon. Avant de nettoyer l’enfant, ce qu’on ne fait en général qu’après avoir délivré la mère et lui avoir donné tous les soins consécutifs, injection, toilette, pansement vulvaire, on s’assure que l’extrémité sectionnée de la tige funiculaire ne saigne pas.

L’enfant baigné et séché, il faut faire le pansement du cordon ; celui-ci est saupoudré de dermatol stérilisé, puis passé à travers l’orifice qu’on aura créé avec les ciseaux dans un carré de gaze ou de coton aseptique, l’extrémité libre du cordon est ramenée du côté du thorax, les deux chefs de la compresse sont rabattus l un après I autre sur le moignon

TIIÉ RA PEUT [QUE O BST ÉTRICALE

funiculaire ot Je tout est maintenu par une bande de flanelle ou de toile modérément serrée. 11 est bien entendu que, pour faire ce pansement et ceux qui suivront, on devra prendre toutes les précautions antiseptiques habituelles, savonnage des mains et immersion dans un liquide antiseptique.

Tous les jours le sillon d’élimination sera lavé à l’alcool, puis saupoudré de dermatol et pansé comme nous 1 avons i ndic (uô précédera ment .

Pendant les suites de couches, reniant ne prendra pas de bain avant la chute du cordon et la cicatrisation complète de la plaie ombilicale. Le dessèchement sera rapide et la chute se fera en général du 7e au 10e jour; il n’est pas rare de constater à ce moment un léger suintement dû à la présence d’un bourgeon charnu souvent enfoui an fond de la cupule ombilicale et de volume variable. S’il est petit, il s'atrophie spontanément ; s’il est gros comme une lentille, il suffit de faire quelques applications de teinture d’iode fraîche ou des attouchements superficiels avec un crayon de nitrate d’argent pour le faire disparaître. Tant que l’ombilic n’est pas complètement cicatrisé, il faut continuer à traiter la plaie, quelque minime quelle soit, par des lavages à P alcool et par des pansements au dermatol et à la gaze aseptique et ne pas commencer les bains.

Nous n’avons envisagé que le cas où la ligature était facile ; mais il arrive parfois que le cordon, au lieu d’avoir le volume du petit doigt, est gros comme le pouce par surabondance du tissu muqueux de Wharton. La ligature ne tient pas, elle coupe ou elle est insuffisante, car elle ne comprime pas suffisamment les vaisseaux, et dans les heures qui suivent la naissance, une hémorragie peut se produire. Que faire en présence de ces cordons gras ? Tarnier avait conseillé la ligature avec un fil élastique, mais on n’en a pas toujours sous la main. Budin la ligature en bouchon de Champagne, mais elle est difficile à faire et à décrire. Nous avons à notre disposition deux procédés fort simples. Quand on sera en présence d'un gros cordon, au

lieu de faire la ligature avant la section, on se contentera d’appliquer une pince à forci pressure à 4 ou o centimètrcs de l’ombilic et on sectionnera à 1 centimètre de la pince du côté du bout placentaire. La constrietion exercée par J a pince refoulera le tissu muqueux, qui s’échappe au niveau de la tranche de section, et déterminera sur les vaisseaux ombilicaux une véritable angiotripsie ; on pourra laisser cette pince à demeure ou bien on appliquera une ligature au niveau de la dépression déterminée par la pince, véritable sillon de calibre restreint et facile à lier.

On peut aussi faire la ligature du cordon en deux fois, suivant la méthode employéeen chirurgie et que nous avonsintroduite en obstétrique (procédé de Rudaux) pour lier certains pédicules vasculaires. On se sert pour cela de l’aiguille, qui doit se trouver dans la trousse de tout médecin faisant des accouchements, ou au besoin d’une pince, on traverse la tige funiculaire suivant un de scs diamètres en évitant les vaisseaux toujours visibles par transparence, ou passe le fil en double dans le chas de J’aiguille et on lui fait traversera son tour toute l’épaisseur du cordon, on sectionne l’anse de fil, et ou entre-croise les deux chefs situés d’un même côté. Ou lie alors les deux bouts, qui appartiennent au même fil ; une moitié du cordon se trouve ainsi ligaturée. On agit de même pour la seconde moitié qui se trouve serrée avec les deux autres chefs qui étaient restés libres; par excès de précaution ou ramène ces deux derniers du côté opposé et on fait une nouvelle ligature. Ce procédé, beaucoup plus simple à faire qu’à décrire, u’est en réalité que la ligature isolée des deux moitiés de la tige funiculaire; il a de plus l’avantage d’empêcher tout glissement du fil, puisque celuici traverse l’épaisseur même du cordon.

Accidents et complications.

Un certain nombre d’accidents peuvent survenir au niveau du cordon soit immédiatement après sa ligature, soit au

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cours de sa dessiccation, soit au moment de sa chute. Ce sont d'une part des hémorragies et d autre part des inlections diverses.

Les hémorragies ombilicales ou omphàlorragies se produisent les unes dès la naissance ou dans les heures qui suivent, les autres surviennent parfois pendant la période de dessiccation, Je plus souvent lors de la chute de la tige funiculaire.

Au moment de la naissance, la région ombilicale peut être le siège d’une hémorragie plus ou moins abondante, lorsque le cordon a été arraché à ce niveau. Cet accident peut être occasionné par l'accouchement rapide dans la situation verticale ou même dans le décubitus dorsal, si le fœtus est expulsé avec force par des contractions utérines énergiques, il peut être dû à une brièveté naturelle ou accidentelle du cordon ou aux manœuvres que nécessite le dégagement de circulaires plus ou moins serrés.

Dans les heures qui suivent la naissance, les hémorragies tiennent à la fois à des troubles de la respiration pulmonaire et à une ligature insuffisante du cordon. Survenant plus tard, elles sont souvent déterminées par des lésions vasculaires (artérite ou phlébite) et elles se produisent à la chute du cordon et même quelques jours après.

Les infections sont devenues relativement rares depuis qu’on applique au pansement du cordon et de la plaie ombilicale les méthodes d’antisepsie et d’asepsie qui sont maintenant d’une pratique courante.

Cependant soit par suite de soins insuffisants, soit par suite de fautes commises, soit enfin par infection de voisinage, on peut encore voir des phénomènes infectieux se localiser au niveau de la région ombilicale. Grâce à une thérapeutique appliquée dès le début des accidents, on les enraye presque toujours assez rapidement et on évite les complications graves, souvent mortelles, qu’on rencontrait fréquemment avant la découverte de l’asepsie et de f antisepsie.

Ces phénomènes infectieux se produisent quelquefois

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avant la chute du cordon et frappent le moignon funiculaire dans sa totalité ; ils constituent la gangrène humide du cordon , Elle apparaît tantôt dans les jours qui suivent la naissance, tantôt plus tard, car dans ces cas la chute du cordon est presque toujours retardée. Elle se manifeste par une absence de dessiccation ou par un ramollissement de la totalité de la tige funiculaire, qui prend un aspect grisâtre et qui dégage souvent une odeur fétide.

Les signes généraux ne sont pas constants; la fièvre survient si l’infection ne reste pas localisée au cordon et gagne la région ombilicale du fœtus. On voit alors apparaître au niveau de l’ombilic et delà zone péri-ombilicale des manifestations inflammatoires soit seulement sous forme de rougeur, soit aussi sous forme de tuméfaction rouge et chaude, premier degré du phlegmon de cette région. La gangrène humide du cordon peut aussi être le point de départ d’infection vasculaire, phlébite et artérite , et même d’infection sanguine généralisée, septicémie. On l’a vue également être suivie de la gangrène de l’ombilic. Ces différents accidents n’étaient pas rares à l’époque où l’on ignorait la pratique antiseptique, surtout lorsque le cordon était enduit d’un corps gras, ordinairement de cérat. Actuellement ces formes graves sont exceptionnelles, mais on rencontre encore les infections bénignes surtout à l’époque des chaleurs de l’été et dans les cas d’infection amniotique précédant l’accouchement.

Après la chute du cordon il persiste assez souvent au niveau de la plaie ombilicale un bourgeon charnu plus ou moins gros ; si son volume est considérable, un pois en moyenne, il constitue le fongus du cordon. Ce bourgeon est parfois l’origine d’une véritable sécrétion purulente ou d’un suintement sanguinolent. Enfoui au fond d’un cratère plus ou moins creux, il est difficile à apercevoir, mais il révèle sa présence par l’écoulement d’un liquide sanieux, quelquefois fétide, qui sort de l’orifice externe et qui en

irrite les bords.