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reuse, il est presque toujours nécessaire d’anesthésier la patiente. Celle-ci est placée de préférence en position obstétricale sur le bord de son lit garni d’une toile caoutchoutée ou sur une table; les membres inférieurs sont maintenus fléchis el écartés par deux aides. Dans certains cas cependant, menaces syncopales déterminées par une hémorragie grave, elle doit être laissée dans sa position normale et ne pas être endormie.
La vessie et le rectum seront évacués, la vulve savonnée, le vagin irrigué au moyen d’un liquide antiseptique.
Si le col n'est pas suffisamment perméable, il aura dû être dilaté préventivement soit avec des tiges de laminaires, soit à l’aide du petit modèle du ballon de Champetier de Kibes. Le curage pouvant être une opération d’urgence, la dilatation sera obtenue dans ce cas extemporanément avec des bougies de Hégar.
Vprès une antisepsie rigoureuse des mains, le dos de la main droite est enduit de vaseline stérilisée ou de préférence de savon antiseptique; les doigts rapprochés en forme de cône pénètrent avec douceur dans le vagin jusqu’à ce que la main soit tout entière dans cet organe. Ce premier temps, facile à exécuter lorsqu’il s’agit d’une multipare, rencontre parfois de grosses difficultés chez la primipare en raison de la résistance de l’anneau vulvaire.
Dès que la main droite est tout entière dans la ca\ité vaginale, la main gauche est appliquée à travers la paroi abdominale sur le fond de F utérus quelle est chargée de maintenir. C’est à ce moment-là seulement que l’index et le médius droit abandonnant les autres doigts franchissent le canal cervical et pénètrent dans l’intérieur de 1 utérus. Ils font d’abord une exploration complète de la cavité pour se rendre compte de l’importance et du siège des débris ovulaires qu’ils sont chargés de décoller. La pulpe et l’ongle vont entrer en jeu, tandis que la main placée sur l’abdomen maintiendra le corps utérin et luttera en sens oppose aux pressions digitales. Son rôle est également actil, car elle
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doit ollï'ir aux doigts internes les différentes régions de l’utérus.
Lorsque les débris ont été détachés, les doigts cherchent à saisir les plus volumineux et les entraînent au dehors. Quant aux débris moins importants, ils seront en grande partie chassés de l’utérus par une irrigation intra-utérine pratiquée alors (jiie les doigts sont maintenus dans la cavité de l’organe.
Dans bien des cas le curage digital devra être suivi d’un écouvillonnage ou d’un curettage, qui achèveront le travail des doigts.
Les soins postérieurs ne diffèrent pas de ceux qu’il est d’usage d’appliquer après un avortement ou un accouchement. Ils varieront du reste suivant la cause qui a déterminé l’intervention : hémorragie, rétention simple du placenta, phénomènes infectieux.
Indications. — L’indication principale du curage digital est constituée par la rétention du placenta après Y avortement (voir ce mot); le curage est à ce dernier ce qu’est la délivrance artificielle à l’accouchement à terme ou avant terme; il faut y recourir non seulement quand des complications viennent à éclater, mais encore lorsque vingtquatre heures après l’expulsion du fœtus le placenta est retenu dans l’utérus.
D’une façon générale, celle intervention doit être pratiquée chaque fois qu’il reste quelque chose dans la cavité utérine, rétention de débris placentaires, rétention membraneuse, rétention de caillots, et que ces rétentions sont le point de départ d’accidents, hémorragie ou infection. Cette règle s’applique aussi bien à l’avortement qu’à l’accouchement prématuré ou à terme. Le curage digital est le meilleur procédé d’évacuation utérine; l'écouvillonnage et le curettage ne seront toujours que des méthodes opératoires complémentaires.
C’est encore à lui qu’il faudra s’adresser dans la grossesse molaire, lorsque des grappes de vésicules seront retenues ou seront supposées rester dans la cavité utérine.
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CURETTAGE
L’opération, à laquelle on a donné le nom de curettage, a pour but de gratter à l’aide d’un instrument spécial la surface interne de l’utérus, afin d’en enlever soit des débris ovulaires, soit une muqueuse malade. Il est bien entendu que nous nous n’envisageons que le curettage obstétrical pratiqué après l’avortement ou après l'accouchement.
Instruments. — l ne ou deux curettes, celles-ci doivent être mousses el munies d’une longue tige, s’il s’agit d’un curettage post-partum, les curettes imaginées par Wallich sont les meilleures :
L n e ca 1 1 u le i n tra-utér i ne ;
Deux larges valves ou un spéculum de Collin;
Lue pince à deux grilles pour le col;
Deux pinces à pansements;
Bougies de Hégar ;
L ne sonde vésicale;
l ne paire de ciseaux ;
Un rasoir;
l ne paire de gants de caoutchouc;
Des écouvillons en crins,, quoique n’étant pas indispensables, rendront cependant de grands services.
Accessoires. — Un bock laveur et une canule vaginale en verre, deux ou trois cuvettes, une brosse, un savon, deux ou trois grandes serviettes bouillies à défaut de champs stérilisés, de l’eau bouillie froide et chaude.
Objets de pharmacie. — 1° Une solution de sublimé pour les mains; 2° une solution antiseptique non toxique poulies lavages intra-utérins, lusoforme, formol, liqueur de Labarraque ou eau oxygénée; 3° de la teinture d’iode; 4° de la gaze antiseptique en bande; 5° du coton hydrophile.
Aides et anesthésie. — Un aide quelconque peut suffire, si on n’emploie pas l’anesthésie; dans le cas contraire un médecin est absolument indispensable.
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Soins préparatoires. — Chaque lois que le curettage est prévu un certain temps à l'avance, il est nécessaire de faire donner un lavement quelques heures avant l'opération pour débarrasser le rectum et éviter l’issue de matières lerales au cours de l'intervention. La région péri-vulvaire sera rasée, puis savonnée el lavée. C'est à ce moment qu’on pratiquera le cathétérisme vésical, si le malade n’a pas pu uriner spontanément .
Après une première injection vaginale destinée à entraîner les liquides contenus dans le vagin, on savonne celui-ci au moyen d'un tampon humide frotté sur du savon et on fait une nouvelle irrigation vaginale.
Intervention. — La femme est placée en position obstétricale de préférence sur une table solide (à la rigueur dans son lit), le siège débordant légèrement l'extrémité de la table; les membres inférieurs fléchis reposent chacun sur une chaise ou sont maintenus par deux personnes (méthode nécessaire si la malade est endormie).
L’opérateur dispose à sa droite la boîte d’instruments et à sa gauche une cuvette flambée pleine de sublimé, le bock a été rempli du liquide destiné au lavage de l’utérus et placé à portée de la main.
Après lavage et antisepsie des mains, on recouvre la région péri-vulvaire décompresses ou de serviettes bouillies, on pratique une exploration intra-utérine pour enlever tous les corps étrangers flottants et même adhérents qu’on y rencontre et pour se rendre compte du siège des débris que la curette va être chargée de décoller. Grâce à cette précaution, on évitera à coup sûr de curetter une- surface utérine tout en laissant un lambeau placentaire libre au centre de l’organe. Cette exploration est très douloureuse et elle n’est guère praticable que si la malade est anesthésiée.
Ce premier temps terminé on introduit dans le vagin la valve postérieure ou le spéculum de Collin, on saisit la lèvre antérieure du col avec la pince à griffes, et on fait un premier lavage intra-utérin. Ouoiqu’en disent la plupart des
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auteurs, il est préférable de ne pas abaisser un utérus infecté, car il faut toujours supposer qu’il existe de la lymphangite et de la phlébite péri-utérine.
Après le lavage on maintient la pince fixée sur le col avec la main gauche, on nettoie le canal cervical avec un tampon imbibé de teinture d’iode et on introduit la curette tenue de la main droite jusqu’au fond de l’utérus. On racle méthodiquement chaque face et chaque bord de haut en bas en ramenant au dehors les débris qu’elle entraîne; les laces bien curettées, on agit de même au niveau du fond et des cornes en employant dans ce cas une curette plus petite. 11 faut pratiquer ce grattage avec beaucoup de douceur surtout dans les utérus mous, et ne jamais chercher le cri utérin.
Le nettoyage instrumental sera suivi d’une injection intra-utérine chaude pour entraîner les débris détachés et favoriser les contractions de l’utérus, et d’un écouvillonnage. Celui-ci est pratiqué de préférence avec des écouvillons en crins trempés dans de la teinture d’iode fraîche ou à leur défaut avec des écouvillons en gaze qu’on obtient en entourant une pince à pansement de gaze aseptique ou antiseptique; ceux-ci seront également imbibés de teinture d’iode ou de glycérine créosotée à 1 p. 3. Une fois introduits dans la cavité utérine, on leur imprime un mouvement de rotation pour les faire entrer en contact avec toute la surface de l’organe, ils imprègnent cette dernière du liquide dans lequel ils onl été trempés et ils accrochent les débris flottants qui n’ont pas été complètement détachés par la curette. Il est souvent nécessaire d’écouvillonner deux ou trois fois, on ne cesse qu’après avoir constaté que le dernier écouvillon ne ramène plus aucun débris.
Après une dernière injection vaginale on introduit dans l’utérus une mèche de gaze antiseptique ou de gaze stérilisée trempée dans de la teinture d’iode dont une extrémité est laissée dans le vagin. Dans certains cas la mèche est avantageusement remplacée par un drain rigide. La vulve est
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nettoyée et recouverte d’un pansement ouaté maintenu par un bandage en T.
La femme est replacée dans son lit, dont on aura changé les draps et qui aura été réchauffé par des boules d’eau chaude.
Soins post-opératoires. — Dans la journée il sera parfois nécessaire de pratiquer le cathétérisme de la vessie, si la miction est impossible; cette éventualité se rencontre surtout lorsqu'on a fait un tamponnement trop volumineux du vagin.
La mèche utérine sera enlevée le lendemain de l’intervention; on pratiquera à ce moment une injection vaginale antiseptique qu’on continuera les jours suivants matin et soir.
Difficultés et complications. — Les difficultés seront rares, si l’on a eu soin de faire précéder le curettage d'une exploration de la cavité utérine avec un ou deux doigts de la main droite, tandis que la main gauche est appliquée sur le fond de l’organe. Cette manœuvre fait disparaître les flexions du corps sur le col et les contractures de l’anneau de Bandl; elle a l’avantage également de fournir des renseignements précieux sur la profondeur de la cavité et sur l’intégrité des parois de l’utérus. On évitera aussi d’introduire une curette dans un organe rompu ou seulement fissuré. 11 est bien probable que dans un grand nombre de cas de perforations utérines, dont le curettage a été rendu responsable, il s’agissait de déchirures incomplètes' préexistantes.
S’il existait une rupture utérine , constatée par l’exploration ou reconnue au cours du curettage, il faudrait s’abstenir de tout lavage intra-utérin et abandonner le raclage instrumental de la cavité. Une simple mèche de gaze serait introduite dans l’utérus, la malade serait replacée dans son lit avec précaution et une ou plusieurs vessies de glace seraient appliquées sur l’abdomen après interposition d’un grand carré de flanelle. Dans le cas où il existerait des
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symptômes de péritonite l’hystérectomie vaginale on abdominale serait indiquée.
Une autre complication, qui peut survenir au cours du curettage, est V hémorragie ; on en vient rapidement à bout en faisant des injections intra-utérines chaudes et en pratiquant un tamponnement serré de la ca\ité.
Quant an \ frissons et aux grandes élévations de température qui succèdent au curettage, il ne faut pas les considérer comme des accidents, car ils sont à peu près constants.
Indications du curettage obstétrical. — Bien que le curettage ait été employé pour évacuer le contenu de l’utérus au cours de la grossesse, nous laisserons de côté cette méthode peu recommandable au point de vue pratique et nous ne passerons en \ucque les indications qui peuvent se poser soit après l'accouchement, soit après l’avortement.
Après l'accouchement l’indication principale est constituée par l’apparition d’accidents infectieux d'origine utérine (voir Infection puerpérale) ; la température s’élève dans le courant de la première semaine, habituellement vers le troisième jour, clic atteint, puis dépasse 38°, le pouls est rapide, 100 et au-dessus, les lochies sont épaisses et fétides et elles ont une teinte anormale; l’utérus est douloureux, et son col est largement entrouvert.
-Deux cas se présentent en pratique :
1° L’accouchement a été fait par nous et par conséquent l’état de la délivrance nous est connu. Si elle était incomplète, rétention certaine ou probable de débris placentaires, rétention de membranes, il n’y a aucune hésitation possible, le curettage doit être pratiqué.
2° Nous sommes appelés auprès d’une femme qui présente le tableau clinique résumé précédemment, mais qui n’a pas été accouchée par nous. Dans ce cas, il ne faut tenir qu’un compte relatif des renseignements fournis sur l’état de la délivrance, ils sont souvent erronnés ou faux. On commencera par pratiquer soi-même une injection intra-utérine ;
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si le liquide ramène des débris ou si la température ne s’abaisse pas dans Ja soirée, le curettage est indique. C est dans ces circonstances que l’exploration digitale de l’utérus, suivie au besoin d’un curage, s’impose d’une façon formelle.
Certains auteurs prétendent qu’après le 6e jour toute thérapeutique intra-utérine est dangereuse et qu’elle doit être proscrite, parce que les germes infectieux ont dépassé les limites de la muqueuse. Cette règle est, à notre avis, beaucoup trop absolue; les rétentions annexielles ne déterminent parfois des accidents infectieux qu’après la première semaine. Il nous est arrivé plusieurs fois de n’être appelés que vers le 10e jour auprès d’une femme profondément infectée, chez laquelle le curettage, quoique pratiqué très tardivement, a ramené de nombreux débris et a été suivi de guérison.
Le meilleur moment pour pratiquer cette intervention est sans aucun doute du 3e au 6e jour, mais il ne faudrait pas hésiter à y recourir plus tardivement, si, appelé après la première semaine, on constate qu’il s’écovde de l’utérus des lochies épaisses, noires et fétides et si on reconnaît par l’exploration digitale la présence de débris placentaires ou m e m b r an eux adhérents.
Enfin il existe une dernière indication au curettage pendant les suites de couches, c’est l’apparition d’une hémorragie abondante ou la persistance d’un suintement sanguin qui ne cèdent pas aux injections vaginales chaudes (48°) et qui ne sont pas expliquées par l’état général. Il faut toujours penser dans ce cas aux polypes placentaires que la curette seule peut faire disparaître.
Après U avortement . — La rétention placentaire totale ou partielle et les rétentions membraneuses sont plus fréquentes après l’avortement qu’après l’accouchement. Les accidents qu’elles déterminent, phénomènes infectieux et hémorragies immédiates ou tardives, réclament une intervention qui sera toujours le curage digital; il sera souvent nécessaire de le compléter par un curettage. Celui-ci en tout cas serait
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formellement indiqué si les accidents ne cédaient pas au curage.
L’expulsion d'une môle hydatiforme doit être suivie d’un curettage, si l’on constate qu’il reste dans l'utérus des villosités adhérentes que le doigt ne peut détacher. L’intervention sera pratiquée avec prudence si le muscle utérin est envahi.
CYSTITE
11 n’existe pas de cystite gravidique proprement dite en dehors de la cystite gangréneuse déterminée par l’utérus gravide retroversé, mais la grossesse peut réveiller des cystites anciennes par suite de l’état congestif qu’elle détermine dans tout le petit bassin. D’autre part, un cathétérisme septuple et une infection banale par le gonocoque, le streptocoque, le coli-bacille peuvent engendrer de la cystite soit pendant la grossesse, soit après l’accouchement. Nous n'insisterons pas sur les symptômes de cette affection, douleur spontanée ou provoquée, ténesme vésical, mictions fréquentes mais peu abondantes, pus dans les urines, etc. En présence de ces symptômes, décrits dans tous les traités de pathologie, le traitement suivant devra être appliqué:
1° Garder le repos horizontal ;
2° Suivre le régime blanc avec le lait el une eau alcaline comme boisson ;
11° Prendre un grand bain tiède prolongé tous les jours ou tous les deux jours ;
4° Boire dans la journée quatre à cinq tasses de tisane d’uva ursi dans laquelle on mettra une cuillerée à café de lactose et une demi-cuillerée à café de bicarbonate de soude.
Prendre aux deux principaux repas un cachet de
Urotropine 0,50 centigrammes
h° Vpplications de compresses humides chaudes sur la région vésicale;
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7° Faire, si c’est nécessaire, des lavages vésicaux avec une soin lion de permanganate de potasse à 1 p. 4.000.
