T H E RAP EUT IQ U E 0 1 ES T ET R I G A L E

sans instruments spéciaux. On mesure d’abord Je diamètre sous-sacro-sous-pubien qui s’étend de la pointe du sacrum au bord inférieur de la symphyse. Cette mensuration se fait en portant l'extrémité de l’index au contact de la pointe du sacrum et en marquant d’un coup d’ongle sur le bord radial de ce doigt le point où il prend contact avec le bord inférieur de la symphyse.

On évalue ensuite le diamètre bi-ischiatique. Pour cela on introduit les pouces dans Je vagin et on les écarte l’un de l'autre jusqu’à ce qu'ils rencontrent les branches ischio-pubiennes, puis, sans quitter celles-ci, on descend jusqu’à leur extrémité inférieure. Parvenus en ce point, on applique fortement les pouces sur le plan osseux et on fait mesurer par un aide la distance qui sépare leur surface unguéale. On ajoute à la longueur obtenue 1 centimètre et demi représentant l’épaisseur des doigts.

Les deux diamètres précités doivent mesurer normalement 1 1 centimètres; quand ifs ont moins de 9 centimètres, il tant craindre une dystocie d’autant plus sérieuse qu’ils sont plus courts.

Ces données doivent être complétées par la recherche de la mobilité désarticulations pelviennes qui chez les cyphotiques esl souvent assez marquée et permet au moment du passage de la tête un agrandissement notable des diamètres rétrécis.

Enfin le bassin n’est pas le seul point qui mérite de retenir l’attention chez les bossues. Par suite du tassement de la colonne vertébrale, la distance entre le diaphragme et le détroit supérieur se trouve parfois amoindrie à un tel degré <pie l’utérus ne trouve plus assez déplacé pour se développer dans l’intérieur de l’abdomen, il s’extériorise en quelque sorte, force la paroi et se place en antéversion plus ou moins accentuée. Il peut en outre par son accroissement déterminer une gêne considérable dans le fonctionnement des viscères thoraciques, surtout si ceux-ci sont malades. Cette complication nécessite parfois la provocation prématurée de l’accouchement.

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

Conduite à tenir pendant la grossesse. — Lorsqu’on examine la femme an début d’une première grossesse et (pie l'on constate un rétrécissement très marqué du détroit inférieur (bi-ischiatique ayant moins de 8 cm.), il faut la prévenir de l'éventualité d’une intervention sanglante au moment du travail. Si elle s'y refuse formellement, on devra provoquer prématurément l’accouchement en se basant d’une part sur les dimensions moyennes du bi-pariétal aux différentes époques de la grossesse (9 cm. 5 à terme, et environ 8 centimètres à huit mois, 7 centimètres à sept mois) et d'autre part sur l’âge présumé de la grossesse qu’il est malheureusement impossible d’évaluer avec précision.

Si au contraire la patiente accepte la perspective d’une opération à terme, on se borne à surveiller la marche de la grossesse, à soutenir la paroi abdominale par le port d’une ceinture large en tissu élastique de préférence ou à son défaut en flanelle. Si l’espace costo-iliaque est très réduit, l’antéversion est inévitable, la ceinture doit alors avoir pour but de la contenir sans violence et d’empêcher l’abdomen de devenir tout à fait pendulum.

Conduite à tenir pendant le travail. — Au moment du travail la présentation est en général profondément engagée. Si le détroit inférieur n’est que peu rétréci, le sommet (cas le plus commun) se dégage spontanément après un temps plus ou moins long, mais elle refoule le périnée en arrière, de (elle sorte que ce dernier est très menacé et se rompt souvent (possibilité de déchirures complètes et de déchirures centrales). Ce fait tient à ce que l’angle formé par les deux branches ischio-pubiennes devient très aigu. L’occiput se dégage non plus en rasant le bord inférieur de la symphyse, mais en restant à une distance plus ou moins grande de lui.

En pareil cas le seul moyen de prévenir une rupture centrale ou une déchirure complète du périnée, c’est de pratiquer sur ce dernier une ou deux incisions d’après la technique suivante : on sectionne toute l’épaisseur du périnée avec un

bistouri ou des ciseaux en se guidant sur un ou deux doigts glissés entre la tête et la paroi postérieure du vagin. La ou les incisions doivent être commencées sur la commissure postérieure de la vul\e à partir de la ligne médiane, et dirigées obliquement vers la tubérosité de l’ischion. On leur donne 2 à 3 centimètres de longueur environ.

II arrive souvent qu’elles s’agrandissent au moment du dégagement de la tête ou des épaules, mais elles gardent leur direction oblique et le sphincter anal reste indemne. Rien n’est plus facile (pie de les suturer immédiatement après l’accouchement, elles se réparent mieux et plus rapidement (pie les déchirures spontanées.

Lorsque la tête se cale au détroit inférieur sans progresser pendant plus de deux heures, on fait au bout de ce temps, sauf indication plus pressante, une application de forceps en tirant sans \iolence. Pour pratiquer cette intervention, il y a avantage à placer la femme sur une table dans la position de la taille (cuisses h\ perlléchies sur le ventre), cette attitude avant pour effet d’éloignerle coccyx delà symphyse permet de gagner en moyenne I cm. 3 sur le diamètre pubo-coccygien ; (>lle détermine également un écartement des deux ischions.

Si l’application de forceps échoue ou si l’on juge cette intervention inutile ou dangereuse, il faut pratiquer une symphyséotomie ou une pubiotomie. Ces opérations ont ici J’avantage de donner un agrandissement du détroit inférieur à peu près égal à l’écartement des pubis.

L’enclavement profond et précoce de la tête doit presque toujours faire rejeter l’opération césar ienne.

Enfin, si le fœtus est mort et retenu au détroit inférieur, la craniotomie est la seule opération (pii soit indiquée.

CYSTOCÈLE

La cystocèle est la hernie de la vessie, sa variété vaginale est assez fréquente chez la femme et particulièrement chez