I. — Conduite a tenir pendant la délivrance normale

Après l’expulsion du fœtus un deuxième travail commence ; il a pour but :

1° De décoller le placenta et les membranes (délivre ou arrière-faix ) ;

2U De les expulser de l’utérus;

3° De les chasser du vagin.

Voilà pour la délivrance normale; mais, pendant cel acte comme pendant celui qui l’a précédé, il peut survenir des difficultés, véritable dystocie de la délivrance qui nécessite une intervention : la délivrance artificielle, dont nous étudierons prochainement les principales indications.

Supposons-nous en présence d’une femme qui vient d’accoucher, le cordon a été lié, l’enfant a été placé bien enveloppé dans un berceau, mais toujours à la portée des yeux qui le surveillent.

ï. — Restons auprès de la parturiente et voyons ce qui va se passer. Plaçons la main sur l’abdomen, nous sentirons l’utérus dur, contracté (globe de sûreté), ce qui correspond anatomiquement à la rétraction du segment supérieur ; si nous mesurons la hauteur ulérine, nous constatons (pie son

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

fond esl à peu près au niveau de l’ombilic. Quelques instants plus tard le fond de l’utérus, qui a conservé sa consistance, est remonté, il est à 3 ou 4 centimètres au-dessus de la cicatrice ombilicale, car le placenta est passé du segment supérieur dans le segment inférieur, qui a dû se déplisser pour le loger dans sa cavité.

Nous ne devons pas nous contenter de palper souvent l' abdomen, nous devons aussi pendant toute cette période prendre souvent le pouls , regarder souvent la vulve.

En même temps que nous exercerons celte surveillance constante, nous donnerons une injection vaginale chaude et antiseptique ; après avoir coupé le cordon à 1 centimètre en deçà de la vulve, nous appliquerons sur celle-ci une nappe de coton hydrophile, de préférence stérilisé.

Tel est le premier temps de la délivrance, caractérisé anatomiquement par le décollement du placenta el par son engagement dans le segment inférieur, et cliniquement par l’élévation du fond utérin et par la réapparition des contractions (arrière-douleurs).

II. — Environ trente minutes après la sortie du fœtus, en recourant de nouveau à la mensuration, nous constatons que le fond de l’utérus s’est abaissé au-dessous de l’ombilic ; c’est que le placenta a quitté le segment inférieur pour passer dans le vagin (deuxième temps de la délivrance). Nous pourrons du reste nous en assurer en faisant un toucher vaginal : après une antisepsie rigoureuse des mains, on écarte les bords de l’orifice vulvaire avec les doigts de la main gauche pour ouvrir une voie à l’index droit; celui-ci une fois introduit, servons-nous de notre main gauche rendue libre pour saisir le cordon et le tendre, car il va ser\ ir de guide à l’index droit. Ce dernier arrive bientôt sur le placenta, dont il sent le plus souvent la face fœtale, quelfois la lace utérine ou le bord. Il n’y a donc aucun doute, le délivre est dans le vagin, il faut alors intervenir.

Après avoir placé le siège de l’accouchée sur le bassin, la main droite saisit le cordon avec une compresse de gaze

THERAPEUTIQUE OBSTETRICALE

slérilisée ou un carré de coton, et la main gauche empaume le fond de l’utérus qu’elle redresse.

En combinant l’expression à la traction (méthode française), nous verrons bientôt apparaître à l’orifice vulvaire, qui s’entr’ouve, une masse violacée, le placenta. A ce moment, suspendons les tractions et modérons l’expression pour éviter la sortie trop brusque du gâteau placentaire et la déchirure des membranes de l’œuf, qui sont encore retenues dans la cavité utérine.

II I . — Le placenta sera saisi dans la main droite et soutenu, de crainte que son propre poids ne l’entraîne sans les membranes. C’est pendant cet acte qu'il faut s’armer de patience et savoir attendre ; très souvent la sortie du placenta hors de l’utérus est suivie d’une contraction énergique de cet organe, contraction qui retient les membranes. Après quelques instants, parfois plusieurs minutes, on le sent se relâcher et aussitôt on voit les membranes glisser rapidement au niveau de la fourchette et sortir tout entière de la \ulve. Il faut souvent pour obtenir ce résultat accrocher l’utérus au-dessus de la symphyse e| le redresser lentement .

Dans le cas où l’on craint une déchirure des membranes à cause de leur friabilité, on les tord plusieurs fois sur ellesmêmes pour constituer un cordon plus solide qui supportera mieux les tractions; s’il y a une amorce de déchirure, il est prudent d’appliquer un til sur le bout utérin el do sectionner en aval.

IV. — Le placenta el ses annexes sonl sortis; plaçons-les dans une cuvette et mettons-les de côté pour les examiner soigneusement dans un instant. Pour le moment nous devons nous livrer aune toilette savonneuse et a un examen de toute la région vulvaire ; la toilette sera l aite en employant des tampons de coton hydrophile et un liquide antiseptique tiède; ce nettoyage local sera suivi d’une injection vaginale chaude, 45° à 48°, el antiseptique, sublimé, lusoforme, aniodol. C’est alors seulement qu’on réparera les différents

THERAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

dégâts vulvo-périnéaux rencontrés au cours l’examen précédent. La vulve est alors recouverte d’une nappe de coton hydrophile stérilisé. Les draps et alèzes souillés sont enlevés et remplacés par des linges propres et le coton vulvaire est maintenu en place par un bandage en T.

La délivrance est terminée en fait, mais notre surveillance doit continuer à s’exercer pendant une heure au moins. Tout en nous livrant à d’autres occupations, soins a donner au nouveau-né, examen du placenta, nous ne devons pas perdre de vue la nouvelle accouchée. Revenons souvent auprès d’elle prendre son pouls, palper son utérus, qui doit rester dur et globuleux et qui ne doit pas dépasser l’ombilic, et regarder le coton, qui recouvre la vulve, et le drap sur lequel elle repose et qui doit être placé sur une toile imperméable. Ces précautions sont nécessaires, car tout danger d’hémorragie n’est pas disparu.

Y. — Après s’être occupé de l’enfant, qui habillé est couché dans son berceau, on doit examiner T arrière-faix. On apprécie son poids, sa couleur, sa consistance et l’aspect de sa face utérine, tous les renseignements, qu’on peut tirer de cet examen, ont une grande valeur. Son poids comparé à celui de fœtus peut mettre sur la piste d’une syphilis inconnue ou soupçonnée, constatation qui peut avoir son importance à propos du choix de l’allaitement ; son aspect extérieur permet de reconnaître la rétention certaine ou possible d’un ou de plusieurs cotylédons.

Les membranes doivent également être l’objet d’une inspection attentive : sont-elles complètes? Si elles ne le sont pas, quelles sont les portions retenues, caduque seule ou caduque, chorion et amnios? Chaque fois que les membranes sont incomplètes ou seulement déchirées, il faut regarder avec soin la tranche de la partie restée en contact avec le placenta pour voir s’il n’y a pas trace de vaisseaux. Ce serait là l’indication qu’avec les membranes il est resté dans la cavité utérine un cotylédon ou une masse placentaire accessoire ; ceux-ci peuvent déterminer des hémorra-

TI I ER A P EIITIOUE OBST ET R I CA L E

gies immédiates ou secondaires, nécessitant l’introduction de la main dans l’utérus, ou des accidents fébriles par putréfaction au cours du post-partum, commandant aussitôt un curage digital ou un curettage.

Cet examen terminé, après un dernier coup d’œil jeté sur la mère et sur l’enfant, vous pouvez vous retirer si tout est normal.