DE LA DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

La délivrance artificielle consiste à aller chercher le délivre (Mi totalité ou (Mi partie dans la cavité utérine. Il ne faut pas la confondre avec la délivrance manuelle dans laquelle la main va cueillir le placenta dans le canal vaginal.

Pour bien comprendre les indications de la délivrance artificielle, il est nécessaire de rappeler en quelques mots la physiologie (fi* la délivrance normale. Ce sont en effet les complications ou les anomalies se présentant au cours de cette dernière qui commandent le plus souvent l’extraction du placenta retenu dans l’utérus.

Que se passe-t-il donc normalement ? Après l’expulsion du fœtus l’utérus est dur, globe (le sûreté, et son fond est à peu près à hauteur de l'ombilic. Bientôt apparaissent de nouvelles contractions douloureuses (arrière-douleurs), en même temps qu'un écoulement sanguin généralement peu abondant se produit. L’utérus s’élève alors peu à peu et son fond dépasse l’ombilic, indice du passage du placenta de la cavité utérine dans le segment inférieur. Enfin l’utérus s’abaisse et son fond est au-dessous de la cicatrice ombi-

THÉRAPEUTIQUE OBSTETRICALE

lira le, le placenta étant passé du segment inférieur dans le

vagin.

Pendant toute cette période l’utérus est resté dur, bien contracté et le pouls a persisté à être régulier comme nombre et comme intensité.

Tels sont les phénomènes (pi on constate dans toute délivrance normale. Certains d’entre eux peuvent manquer, et alors apparaissent des faits nouveaux qui constituent la délivrance dystocique.

L’utérus après l’expulsion du fœtus peut ne pas se contracter.

Ces cas se rencontrent lorsqu’il y a eu distension exagérée de l’utérus pendant la grossesse, hydramnios, gros œuf, grossesse multiple; cette inertie hâtive 11e s’accompagne pas d'hémorragie, car le placenta n’est pas encore décollé. Il n’en est plus de même si /' utérus se relâche après s'être contracté ; dans ce cas, il y a eu un commencement de décollement ou même décollement total, les sinus utérins, qui s’ouvrent au niveau de l'aire placentaire, sont largement béants et le sang coule, il y a hémorragie plus ou moins considérable.

Parfois au contraire l’utérus tout entier se contracte à un tel point qu’il emprisonne le délivre; il s’agit alors d’une véritable contracture permanente de tout le muscle utérin empêchant l’arrière-faix de quitter la cavité de l’organe. Ces faits étaient fréquents lorsqu’il était d'usage courant d’employer l’ergot de seigle pendant le travail pour faciliter, croyait-on, et pour activer l’expulsion du fœtus.

Dans d’autres circonstances, ce n’est plus le muscle entier, mais une partie du muscle qui se contracture et qui retient le placenta, enchatonnement ou incarcération: la délivrance normale est de ce fait rendue impossible.

Quelquefois ce sont des adhérences , le plus souvent pathologiques, entre l’arrière-faix et l’utérus qui entravent son décollement total ou partiel et qui sont cause d’une anomalie de la délivrance.

THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE

Enfin le placenta peut n’être expulsé qu'en partie et il \ a rétention d'un ou de plusieurs cotylédons.

La délivrance artificielle est donc un acte d’urgence ou un acte de nécessité ; c’est un acte d'urgence dans les cas d’hémorragie, c'est un acte de nécessité dans l’absence de décollement ou d’expulsion et dans certains accidents du travail, rupture de l’utérus, inversion utérine ou vaginale, etc.

Dans quelques cas la délivrance artificielle n’est que le complément d'un acte opératoire, il en esl ainsi au cours de la césarienne ou de la symphyséotomie.

Étudions chacune de ces indications, dont la plus importante et la plus fréquente est Y hémorragie. De la rapidité du diagnostic et de la rapidité de l’iutervenlion dépend en effet la \ie de l’accouchée. Le devoir de toul praticien est de ne pas quitter cette dernière pendant toute la durée de la délivrance, il doit à tout moment interroger la consistance du globe utérin par h; palper, l’état de la nappe de coton placé devant la vulve et du drap sur lequel repose la femme, enfin et surtout il doit soment prendre le pouls. En n’omet- I a n t aucune de ces précautions il évite de ne diagnostiquer l’hémorragie qu’à l'apparition des signes graves qui sont la conséquence des perles sanguines abondantes, tendance sMicopale, soif intense, besoin d'air, agitation, etc. Attendre (*es symptômes c’est s’exposer à intervenir trop lard. Les hémorragies de la délivrance ne se présentent presque jamais sous le même aspect, tantôt le sang s’écoule à Ilot de la vulve, dans ce cas on en est toujours averti par la parturiente elle-même. Tantôt l’écoulement esl moins dramatique, il est continu et, si le lit n’a pas été recouvert d’une toile imperméable, le sang peut s’infiltrer peu à peu dans le matelas en ne laissant qu'une tache de petites dimensions sur l’alèze: on a vu parfois le sang traverser matelas et sommier et tomber sur le parquet. Tantôt enfin l’hémorragie peut rester interne, la femme saigne dans son utérus qui se laisse distendre et dont le fond remonte bientôt jusqu’à l’appendice xvphoïde.